Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
DECLARAÇÃO PARA COMPARTICIPAÇÃO DA SEGURANÇA SOCIAL Guia prático
Este formulário destina-se a declarar a composição do agregado familiar do utente e respetivos rendimentos
para apuramento da comparticipação da Segurança Social ao utente, pelos encargos decorrentes dos cuidados
de apoio social.
O direito à comparticipação da Segurança Social aos utentes das Unidades e Equipas de Cuidados Continuados
Integrados, depende do valor do património mobiliário do seu agregado familiar não ser superior a 240 vezes o
Indexante dos Apoios Sociais que corresponde a 122.222,40 euros.
As falsas declarações sobre a composição do agregado familiar e respetivos rendimentos impedem o acesso do
utente a qualquer prestação durante o período de 24 meses.
Dados do utente
1
Nome completo
N.o de Identificação de Segurança Social N.o de Identificação Fiscal Data de nascimento
- -
ano mês dia
Morada (preencha apenas no caso de não ter Cartão de Cidadão)
Localidade Código Postal
-
Freguesia Concelho Distrito
Telemóvel ou telefone E-mail
Documento de identificação válido
Cartão de Cidadão Bilhete de Identidade Autorização de Residência Passaporte
Numero Validade
- -
ano mês dia
Dados do representante do utente na assinatura do termo de aceitação
2
Assinale quem é a pessoa que representa o utente:
Representante legal Mãe/Pai do menor Acompanhante no âmbito do Regime Jurídico do Maior Acompanhado 1
Pessoa que o representa e tem intenção de propôr ação no âmbito do Regime Jurídico do Maior Acompanhado
Pessoa que propôs uma ação para ser nomeada acompanhante no âmbito do Regime Jurídico do Maior Acompanhado
Nome completo
N.o de Identificação de Segurança Social N.o de Identificação Fiscal
Telemóvel ou telefone E-mail
1
Se for acompanhante no âmbito do Regime Jurídico do Maior Acompanhado indicado por Instituição, passe ao quadro 3
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Dados do acompanhante indicado por instituição (preencher apenas quando for o caso)
3
Nome da Instituição
N.o de Identificação de Segurança Social N.o de Identificação Fiscal
Telemóvel ou telefone E-mail
Nome do acompanhante indicado pela Instituição
Cargo
No caso de optar por não apresentar documentos de prova ou por não declarar os rendimentos solicitados, passe ao
quadro 8 e seguintes.
Habitação do utente
4 Reside numa casa de habitação social? Sim Não
Reside e tem despesa com casa arrendada ou prestação com habitação própria e permanente?
Se assinalou Sim, indique o valor mensal da renda ou da prestação da casa €
Sim Não
Composição do agregado familiar 1
5
Designação
N.º de Identificação Relação Motivo da Data da
N.º Nome completo do país
de Seg. Social 2 familiar 3 ausência 4 ausência 4
estrangeiro4
1 Utente
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
1
Considera-se que fazem parte do agregado familiar a(s) pessoa(s) que viva(m) em economia comum.
2
Caso desconheça, preencha o Modelo, RV 1017, e junte os elementos de prova nele solicitados.
3
Ex.: Cônjuge, pai, mãe, filho, avô, genro, nora, irmão, etc.
4
Preencher se o elemento do agregado familiar estiver ausente do território nacional por motivo de doença, trabalho, estudo ou
formação profissional.
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Rendimentos do agregado familiar 1
6
Rendimentos anuais ilíquidos do ano anterior ao da apresentação da declaração.
Rendimentos de trabalho dependente recebidos em Portugal e não
Apoios à habitação
declarados à Segurança Social
N.º2
Com descontos para a Caixa Geral Com descontos para outro Subsídios de Residência ou
Subsídios de Renda de Casa (€)
de Aposentações (€) sistema de proteção social (€) outros Apoios públicos (€)
10
Valor das prestações pagas por outras entidades 3
Valor de outros
2 Rendimentos de
N.º Rendimentos Prediais (€) rendimentos
Capitais (€) regulares (€) 6
Pensões (€) 4 Prestações Sociais (€) 5
10
1
Nos termos da legislação em vigor, os rendimentos relevantes para apurar a comparticipação da Segurança Social, quer sejam
os abrangidos pela interconexão de dados entre os serviços da Administração Fiscal e as instituições da Segurança Social, quer
as prestações sociais atribuídas pela Segurança Social, serão obtidos oficiosamente para efeitos de decisão sobre a presente
declaração.
2
Número pelo qual o elemento do agregado familiar foi referenciado no quadro 5.
3
Não incluir prestações sociais pagas pela Segurança Social.
Incluir prestações da Caixa Geral de Aposentações, empresas, sindicatos, Caixa de Previdência dos Advogados e Solicitadores, fundos
de pensões, instituições bancárias, seguradoras e organismos estrangeiros, entre outros.
4
Não incluir pensões pagas pela Segurança Social.
Incluir Pensões de Sobrevivência, de Velhice, de Invalidez, de Aposentação ou outras de natureza idêntica e rendas temporárias ou
vitalícias, pensões a cargo de companhias de seguros ou fundos de pensões, pagas por organismos nacionais ou estrangeiros.
5
Incluir prestações da Caixa Geral de Aposentações, empresas, sindicatos, Caixa de Previdência dos Advogados e Solicitadores, fundos
de pensões, instituições bancárias, seguradoras e organismos estrangeiros, entre outros.
6
Incluir outros rendimentos regulares, não declarados neste quadro e no anterior, designadamente rendimentos do trabalho auferidos
no estrangeiro e subsídios/prestações pagos por organismos de Segurança Social estrangeiros.
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Património mobiliário do utente e do agregado familiar
7
O utente e o agregado familiar possuem, na presente data, valores depositados em contas bancárias, ações, obrigações,
certificados de aforro, títulos e unidades de participação em instituições de investimento coletivo ou outros valores mobiliários,
cujo montante total seja superior a 122.222,40 € ?
Sim Não Se assinalou Sim, passe ao quadro 8
Indique o valor do património mobiliário em 31 de dezembro do ano anterior ao da apresentação do pedido.
Títulos e unidades
Depósitos em
Certificados de participação em Outros ativos
N.º1 contas Ações (€) Obrigações (€)
de aforro (€) instituições de financeiros (€)
bancárias (€)
investimento coletivo (€)
10
1
Número pelo qual o elemento do agregado familiar foi referenciado no quadro 5.
Preencher, no caso de optar por não apresentar meios de prova, não declarar os
rendimentos ou o valor do património mobiliário ser superior a 122.222,40 euros 1
8 Assinale a situação aplicável
Declaro que estou informado de que a recusa do preenchimento deste formulário e da apresentação dos documentos
que forem considerados necessários à atribuição e/ou manutenção da comparticipação da Segurança Social, previstos
no Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho, versão atualizada, impede o acesso à comparticipação da Segurança Social,
no âmbito das Unidades e Equipas da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Perante esta recusa o utente
assume a totalidade dos encargos devidos pela prestação dos cuidados de apoio social.
Declaro que, na presente data, o valor do património mobiliário do agregado familiar é superior a 122.222,40 euros.
Perante esta situação o utente assume a totalidade dos encargos devidos pela prestação dos cuidados de apoio social.
Data Assinatura do utente ou do representante
- -
ano mês dia
Assinatura conforme a do documento de identificação válido
1
É obrigatório o preenchimento do quadro 1 e, também, do quadro 2, no caso de existir um representante.
Autorização para comunicações através da Segurança Social Direta
9
Autoriza receber, através da Segurança Social Direta, todas as comunicações para os fins relacionados com os cuidados de apoio
social no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados?
Sim Não
Se respondeu Sim e ainda não esteja inscrito, deve aderir à Segurança Social Direta, em www.seg-social.pt, e indicar
obrigatoriamente o seu e-mail.
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Autorização e certificação do utente
10
Declaro que:
a informação que prestei é completa e verdadeira;
estou informado que a Segurança Social pode consultar a minha informação fiscal para confirmar os rendimentos
declarados (Decreto-Lei nº 92/2004, de 20 de abril).
Autorizo a Segurança Social a obter junto das entidades externas toda a informação que comprove as declarações por
mim prestadas.
Comprometo-me:
a apresentar os documentos de prova que forem necessários;
se me for pedido, a entregar à Segurança Social, as declarações de autorização que permitem pedir informação ao
Banco de Portugal e que comprovem o património mobiliário que estou a declarar (Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de
junho, art. 14.º, n.º 1, versão atualizada). Estas informações podem ser, entre outras, as que respeitem às entidades
bancárias e financeiras em que tenha conta, saldos de conta e valores mobiliários patrimoniais. Este compromisso é,
igualmente válido para as declarações que sejam necessárias apresentar pelos restantes membros do meu agregado
familiar.
Tenho conhecimento que:
a falta da entrega da declaração de autorização ou da apresentação dos documentos bancários relevantes, quando
exigida e no prazo dado para esse efeito, é motivo para que seja suspenso o procedimento de atribuição da
comparticipação, até à sua entrega (Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho, art. 14.º, n.º 2, versão atualizada);
todas as informações e autorizações por mim prestadas têm efeito na decisão de atribuição, cálculo e manutenção da
comparticipação da Segurança Social;
os efeitos das autorizações terminam com o fim da atribuição da comparticipação, não podendo ser revogadas sem o
consentimento expresso dos serviços da Segurança Social, sob pena da suspensão do procedimento de atribuição ou
do pagamento da comparticipação em curso, com a consequente perda do direito a esta e a outras prestações sociais;
caso a situação familiar se altere, devo, logo que se verifique, comunicar a mesma à Segurança Social;
as falsas declarações são punidas nos termos da lei.
Data Assinatura do utente ou do representante
- -
ano mês dia
Assinatura conforme a do documento de identificação válido
Informações
11
Composição do agregado familiar
Fazem parte do agregado familiar as pessoas que vivam em economia comum (em comunhão de mesa e habitação)
e tenham estabelecido, entre si, uma vivência comum de entreajuda e partilha de recursos, tendo o utente, à data da
apresentação do requerimento, as seguintes ligações familiares:
Cônjuge ou quem viva com o utente em união de facto há mais de dois anos.
Parentes e afins, maiores em linha reta e em linha colateral até ao 3.º grau, (Ex: filhos, netos, bisnetos, irmãos, pais,
tios, avós e bisavós).
Parentes e afins, menores em qualquer grau da linha reta e da linha colateral.
Adotantes, tutores e pessoas a quem o requerente esteja confiado, por decisão judicial ou administrativa de entidades
ou serviços, legalmente competentes para o efeito.
Adotados e tutelados pelo utente ou qualquer um dos elementos do agregado familiar e crianças e jovens, confiados
por decisão judicial ou administrativa de entidades ou serviços, legalmente competentes para o efeito ao utente ou a
qualquer dos elementos do agregado familiar.
Considera-se que a situação de economia comum se mantém nos casos em que o utente ou algum dos elementos do
agregado familiar se desloque por um período igual ou inferior a 30 dias ou por um período superior a 30 dias, por
motivo de saúde, estudo, formação profissional ou de relação de trabalho, ainda que a ausência se tenha iniciado em data
anterior ao da apresentação do requerimento. A composição do agregado familiar para estes efeitos, é aquela que se
verificar à data da presente declaração.
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Informações (continuação)
11
Não fazem parte da composição do agregado familiar, as crianças e jovens que estejam em situação de internamento em:
Estabelecimentos de apoio social, públicos ou privados sem fins lucrativos, cujo funcionamento seja financiado pelo
Estado ou por outras pessoas coletivas de direito público ou de direito privado e utilidade pública.
Centros de acolhimento, centros tutelares educativos ou de detenção.
Documentos Local de entrega
Apresentar documento de identificação válido (Cartão A declaração deve ser preferencialmente apresentada
de Cidadão, Bilhete de Identidade, Autorização na Segurança Social Direta (SSD) em www.seg-social.
de Residência ou Passaporte) do utente ou do pt, uma vez que permite uma maior rapidez na
representante. análise e decisão da mesma.
Entregar documento comprovativo da nomeação ou Se optar pela entrega em suporte de papel, a
designação do representante legal, se for o caso. declaração deve ser entregue ou enviada pelo correio
para um serviço da Segurança Social. Para esse efeito
Entregar recibo da renda da casa ou documento
utilize o formulário que se encontra disponível em
comprovativo da entidade bancária do encargo
www.seg-social.pt./formularios
mensal com a aquisição da habitação própria e
permanente.
Proteção de dados
Os dados pessoais recolhidos serão objeto de tratamento pelos serviços da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P.,
Instituto da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A. e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) e serão conservados pelo
prazo necessário para cumprir a finalidade a que se destinam.
Os serviços da Segurança Social comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da
proteção de dados.
Para mais informações sobre a proteção de dados consulte o site da Segurança Social em www.seg-social.pt
A preencher pela Segurança Social
Confirmo que a assinatura do/a Utente Representante está em conformidade com o seguinte
documento de identificação:
Cartão de Cidadão Bilhete de Identidade Passaporte Outro
Número Validade Assinatura e carimbo
- -
ano mês dia
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