TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Gisele Camara – 6º Semestre – Monitoria de Vertical III

Definição
• É a obstrução aguda ou episódica da circulação arterial
pulmonar por um trombo (coágulo) sanguíneo, com
súbita redução ou cessação do fluxo arterial sanguíneo à
zona pulmonar distal.
• Trombos do sistema venoso – TEP trombótico
• Membros inferiores
• Membros superiores
• Gordura
• Ar
• Células tumorais
• Dispositivos médicos
Sobre a fisiopatologia da embolia pulmonar, assinale a alternativa INCORRETA:

a) O aumento da resistência vascular pulmonar pode ser desproporcional à

extensão da oclusão vascular.
b) A origem da embolia está mais associada a câncer quando ocorre nas veias
dos membros superiores.
c) A embolia pulmonar periférica está associada ao infarto pulmonar com
hemorragia intra-alveolar.
d) A hipoxemia pode ser decorrente de distúrbio ventilação/perfusão ou por
shunt.
e) Com o aumento da pressão na artéria pulmonar, há dilatação e disfunção
ventricular esquerda.
Localização da Trombose Primária
• 90% do sistema venoso profundo dos Membros Inferiores:
• Femorais
• Ilíacas
• Membros superiores:
• Subclávias
• Axilares
• Câncer
• Cateteres centrais
Localização de Êmbolos
• Trombos centrais x periféricos
• Embolia periférica:
• Infarto pulmonar (10%):
• Hemorragia Intra-alveolar
• Necrose
• Circulação brônquica
• Aumenta para 30% em pacientes com
doença de via aérea ou disfunção
ventricular esquerda
Fisiopatologia
• O impacto clínico depende:
• Tamanho e localização do êmbolo
• Taxa de resolução do êmbolo
• Liberação secundária de mediadores
• Doença cardiovascular subjacente
Consequências Hemodinâmicas
1. Redução da secção transversal do leito arterial pulmonar  aumento
da resistência vascular pulmonar
2. Aumento da pressão do VD e da artéria pulmonar
3. Aumento da pós-carga e do trabalho do VD  Aumento de frequência
cardíaca e contratilidade; Aumento da pressão atrial direita; Queda da
SvO2; Acidose láctica
4. Dilatação do VD  Aumento de pressão na parede (Pró-BNP); Isquemia
(Troponina I)
5. Redução do fluxo de saída de VD
6. Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo
7. Redução do débito cardíaco
8. Hipotensão e hipoperfusão
Agudo ≠ Crônico: adaptação do VD
Anormalidades de Troca Gasosa
Hipoxemia: Serotonina e tromboxanos:
• Aumento do gradiente
alvéolo-arterial Inibem os pneumócitos tipo II:
Redução do surfactante
Aumento do distúrbio V/Q: Broncoconstricção
• Shunt (direita-esquerda
intrapulmonar) Aumento do espaço morto alveolar:
• Queda da SvO2 • Hemorragia
Taquipneia: • Atelectasia
• Receptores J
alveolares • Perda do surfactante
• Hiperventilação reflexa • Hipocapnia geralmente
(hiperventilação)
Sobre a fisiopatologia da embolia pulmonar, assinale a alternativa INCORRETA:

a) O aumento da resistência vascular pulmonar pode ser desproporcional à

extensão da oclusão vascular.
b) A origem da embolia está mais associada a câncer quando ocorre nas veias
dos membros superiores.
c) A embolia pulmonar periférica está associada ao infarto pulmonar com
hemorragia intra-alveolar.
d) A hipoxemia pode ser decorrente de distúrbio ventilação/perfusão ou por
shunt.
e) Com o aumento da pressão na artéria pulmonar, há dilatação e disfunção
ventricular esquerda.
Mulher de 25 anos, obesa, em uso de anticoncepcional oral, teve episódio de
tromboembolismo pulmonar durante viagem aérea prolongada. Fez choque
cardiogênico secundário e parada cardiorrespiratória respondendo ao tratamento
imediato. Encaminhada, após estabilização, para leito de terapia intensiva.
Com relação à etiologia do tromboembolismo em questão, qual a alternativa
correta?

a) Mesmo com os fatores de risco citados é mandatória a pesquisa de

trombofilias.
b) Existem vários fatores de risco e, portanto, a causa da embolia é a soma dos
mesmos.
c) O uso do anticoncepcional é o principal fator de risco do caso.
d) A probabilidade é mais alta de trombos fontes nos membros superiores.
e) Os fatores de risco acima citados representam os três critérios da tríade de
Virchow.
 Fatores de Risco
Trauma ou cirurgia
Dano ao Venopunção/Cateter
Irritante Químico
Endotélio
Doença valvar cardíaca/troca valvar
Vascular Aterosclerose
Trauma ou cirurgia pélvica, MMII e abdome

Fibrilação atrial
Disfunção ventricular esquerda
Imobilidade
Insuficiência venosa ou veias
varicosas
Obstrução venosa Tríade de
Anestesia
Viagem longa Virchow
Tendência a
Estase Hipercoagulabilidade
Sanguínea
Malignidade
Gestação e puerpério
Terapia com estrógeno
DM 2, Sd. Nefrótica, Sepse, Trombofilia
Quando Investigar?
• TEV antes de 50 anos
• História de TEV sem causa aparente ou recorrente
• Evento tromboembólico em sítio incomum (ex. membro
superior)
• História familiar de TEV, sobretudo em jovens.
Mulher de 25 anos, obesa, em uso de anticoncepcional oral, teve episódio de
tromboembolismo pulmonar durante viagem aérea prolongada. Fez choque
cardiogênico secundário e parada cardiorrespiratória respondendo ao tratamento
imediato. Encaminhada, após estabilização, para leito de terapia intensiva.
Com relação à etiologia do tromboembolismo em questão, qual a alternativa
correta?

a) Mesmo com os fatores de risco citados é mandatória a pesquisa de

trombofilias.
b) Existem vários fatores de risco e, portanto, a causa da embolia é a soma dos
mesmos.
c) O uso do anticoncepcional é o principal fator de risco do caso.
d) A probabilidade é mais alta de trombos fontes nos membros superiores.
e) Os fatores de risco acima citados representam os três critérios da tríade de
Virchow.
Quanto ao diagnóstico de embolia pulmonar, marque a alternativa correta:

a) O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é liberado devido à distensão

miocárdica.
b) Elevações de troponina I ou T ocorrem por infarto pulmonar associado.
c) O eletrocardiograma frequentemente altera com o padrão S1Q3T3.
d) O ecocardiograma transtorácico pode detectar shunt esquerda-direita em
hipertensão pulmonar grave.
e) A arteriografia pulmonar é realizada quando há instabilidade hemodinâmica.
Paciente de 69 anos, chega à emergência com taquidispneia súbita iniciada há 10
horas. Estava em casa após cirurgia por fratura de quadril há 03 semanas. SpO2:
89% com máscara de venturi (FiO2:50%). O plantonista que o atendeu solicitou uma
radiografia de tórax que foi normal. Suspeitando de embolia pulmonar no caso
citado, a melhor arbodagem diagnóstica está em que alternativa?

a) Tomografia de Tórax de Alta Resolução (TCAR)

b) Dosagem D-Dímero
c) Angiotomografia de Tórax
d) Dosagem de D-Dímero e Arteriografia Pulmonar
e) Ecocardiograma Transesofágico
Manifestações Clínicas
• Sintomas mais comuns:
• Dispneia (inespecífico)
• Dor torácica pleurítica TEP maciço (cor
• Sinais e Sintomas de TVP (edema...) pulmonale agudo):
• Manifestação mais
grave
• Achados do exame físico: • Choque cardiogênico
• Taquipneia
• Hipotensão
• Estertores
• Palidez
• Atrito Pleural
• Sibilos • Sudorese fria
• Febre • Turgência jugular
• Hiperfonese da Segunda Bulha • Terceira bulha
• Cianose
Diagnóstico É só pra saber
que existe, favor
não memorizar!

• Quadro clínico
inespecífico
• Utilizar escalas de
probabilidade pré-teste
(Escore de Wells)
• Comprovar, com
evidências, as
indicações dos exames
complementares
• Julgamento clínico é
mais importante
Escore de Wells
D-Dímero
• Produto de degradação da fibrina
• 85%-98% de sensibilidade para embolia pulmonar
• Alto valor preditivo negativo
• Solicitar em casos de pouca probabilidade:
• Excluem com muita segurança a embolia pulmonar (< 500
ng/mL)
Exames Inespecíficos
Radiografia de Tórax
• Normal Eletrocardiograma
• Comuns: • Mais comum: Taquicardia sinusal
• Cardiomegalia • Sobrecarga de VD:
• Atelectasia • Desvio do eixo QRS para direita
• Derrame pleural • Inversão de onda T nas precordiais de
• Infiltrados parenquimatososo V1-V3
• Bloqueio do ramo direito
• Clássicos: • Onda P pumonale
• Alargamento da artéria • Clássico:
pulmonar descendente • S1Q3T3
direita (Palla)
• Áreas de oligoemia • Principal função: exclusão de outras
(Westermark) entidades (IAM, pericardite)
• Infiltrado em forma de cunha
(Hampton)
 Exames Inespecíficos
Gasometria arterial Ecocardiograma Transtorácico
• Hipoxemia • Indispensável nos doentes com
• Hipocapnia Instabilidade Hemodinâmica
• Alcalose respiratória • Dilatação ou hipocinesia de VD
• Aumento de regurgitação do
Gasometria venosa central jato da valva tricúspide
• Queda da SvO2 • Shunt D-E por um forame oval
PaO2 normal em 12-24% dos casos patente
• Trombos intracavitários
Troponina I (infarto de VD) • Aumento da PSAP
Pró-BNP (estiramento das fibras) • Dilatação da artéria pulmonar

• Importância prognóstica
Quanto ao diagnóstico de embolia pulmonar, marque a alternativa correta:

a) O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é liberado devido à distensão

miocárdica.
b) Elevações de troponina I ou T ocorrem por infarto pulmonar associado.
c) O eletrocardiograma frequentemente altera com o padrão S1Q3T3.
d) O ecocardiograma transtorácico pode detectar shunt esquerda-direita em
hipertensão pulmonar grave.
e) A arteriografia pulmonar é realizada quando há instabilidade hemodinâmica.
Exames Específicos
Cintilografia V/Q:
• Análise de Ventilação e Perfusão
• TEP  defeitos segmentares de perfusão com preservação da
ventilação
• Exame é limitado na presença de outras doenças pulmonares
(inconclusivo)
• Substituída pela Angio TC de Tórax
• Usada:
• Insuficiência renal
• Alergia ao contraste iodado
• Gestantes
Exames Específicos
Angio TC de tórax: Angioressonância:
• Grande disponibilidade • Gadolíneo
• Facilidade dos resultados • Fibrose nefrogênica sistêmica
• Fornece o diagnóstico e • Similar eficácia à angio TC
ajuda no diferencial • + cara
• Multidetectores • - disponível
• Boa sensibilidade e • Tecnicamente mais demorada
especificidade e de maior dificuldade de
interpretação
Exames Específicos
Arteriografia pulmonar:
• Exame realizado em sala de hemodinâmica
• Cateterização com injeção de contraste IV
• Mortalidade: 0,2% (invasivo)
• PADRÃO-OURO
• Indicações:
• Demais exames normais diante de alta probabilidade
• Tratamento invasivo:
• Embolectomia
• Trombólise intra-arterial
Cintilografia V/Q Angio TC de tórax Arteriografia pulmonar
Paciente de 69 anos, chega à emergência com taquidispneia súbita iniciada há 10
horas. Estava em casa após cirurgia por fratura de quadril há 03 semanas. SpO2:
89% com máscara de venturi (FiO2:50%). O plantonista que o atendeu solicitou uma
radiografia de tórax que foi normal. Suspeitando de embolia pulmonar no caso
citado, a melhor arbodagem diagnóstica está em que alternativa?

a) Tomografia de Tórax de Alta Resolução (TCAR)

b) Dosagem D-Dímero
c) Angiotomografia de Tórax
d) Dosagem de D-Dímero e Arteriografia Pulmonar
e) Ecocardiograma Transesofágico
Em relação à embolia pulmonar, marque a alternativa correta:

a) A aspirina é utilizada como profilaxia secundária, semelhante ao que

acontece em infartos e acidentes vasculares encefálicas.
b) A cintolografia ventilação/perfusão é o padrão ouro no diagnóstico de
embolia pulmonar.
c) A ocorrência comum do quadro clínico facilita o diagnóstico.
d) O tratamento base é realizado com anticoagulantes (ex: heparina não
fracionada).
e) A embolia maciça é definida quando há obstrução de ambas as artérias
pulmonares.
 Tratamento
Anticoagulação: • Fondaparinux
• Inibidor da Xa
• Impedir o processo • Warfarin:
trombótico • Antagonista da Vitamina K
• Dar tempo ao nosso • Mais usado no SUS
• Interação com muitas
sistema fibrinolítico medicações e alimentações.
• Heparinas: • INR
• De Baixo Peso Molecular
• Monitoração  Anti-Fator Xa
• Não fracionada
• Monitoração  TTPa
• Antídoto: protamina
Tratamento
Trombolíticos:
• Estreptoquinase
• t-PA:
• Ativador de plasminogênio tecidual
• Indicação: instabilidade hemodinâmica

Filtro de Veia Cava

• TVP persistentes
• Quando anticoagulação contraindicada
• Profilaxia

Terapia intervencionista
• - Trombólise por Arteriografia
Profilaxia Primária
• Todos os pacientes hospitalizados devem ser avaliados e
classificados para o risco de Tromboembolia Venosa
• Sangramento ativo
• Úlcera péptica ativa
• Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mm Hg)
• Coagulopatia (plaquetopenia <100.000 ou INR >1,5)
• Cirurgia craniana ou ocular há menos de 2 semanas
• Coleta de líquido cefalorraquidiano há menos de 24
horas.
Profilaxia Primária
Recursos Físicos:
• Deambulação precoce
• Elevação e movimentação dos MMII
• Uso de Meias Elásticas de Compressão Graduadas
• Compressão Pneumática Intermitente Externa
• Quando há contraindicação à profilaxia com fármacos

Farmacológicos
• Doses baixas fixas de HNF
• HBPM em doses baixas ou intermediárias fixas
• Fondaparinux em dose baixa fixa
• Warfarin
• Inibidores direto da Trombina (Dabigatran)

Filtro de Veia Cava Inferior

Em relação à embolia pulmonar, marque a alternativa correta:

a) A aspirina é utilizada como profilaxia secundária, semelhante ao que

acontece em infartos e acidentes vasculares encefálicas.
b) A cintolografia ventilação/perfusão é o padrão ouro no diagnóstico de
embolia pulmonar.
c) A ocorrência comum do quadro clínico facilita o diagnóstico.
d) O tratamento base é realizado com anticoagulantes (ex: heparina não
fracionada).
e) A embolia maciça é definida quando há obstrução de ambas as artérias
pulmonares.
• BARRETO, S. S. M. Tromboembolia Pulmonar. PEREIRA, Carlos A.; HOLANDA,
Marcelo A. In: MEDICINA RESPIRATÓRIA. São Paulo: Editora Atheneu, 2014.
Volume 2, Página 909.
• RAMOS, R. P. STANZANI, F. FERREIRA, E. V. M. ARAKAKI, J. S. O.
Tromboembolismo Pulmonar. FARESIN, S. M. [et al]. In: Guia de Pneumologia
(Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar). 2ª Ed. Barueri, SP:
Manole, 2014. Página 289.
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