NJ Gastroenterologia

Abdome agudo
Introdução ✦ De uma gastroenterite viral à isquemia
mesentérica
• Abdome agudo é definido como toda condição
• Avaliação e terapêuticas raposas e adequadas:
dolorosa de inicio súbito ou evolução
✦ Contexto clínico de emergência
progressiva, localizada no abdome, que requer
✦ Qual a etiologia?
decisão terapêutica rápida, preferencialmente
✦ Tratamento clínico ou cirúrgico?
após definição diagnóstica
‣ Mais importante
✦ Tem que ter dor, de inicio súbito e abdominal
que requer decisão terapêutica rápida
• Refere-se a sintomas e sinais de uma doença Fisiopatologia da dor abdominal
intra-abdominal, cujo melhor tratamento em • Dor somática:
geral é cirúrgico ✦ Peritônio parietal e raiz do mesentério
✦ Aderência por fibras A delta, mielinizadas
com alta velocidade de condução
✦ Características:
‣ Maior intensidade, bem localizada
➡ Ex. Apendicite no hipocôndrio direito
‣ Relação topográfica com o órgão
acometido
➡ Ex. Apendicite, encurvado e não se mexe,
Dor abdominal
porque piora
• Sintoma cardinal no abdome agudo:
‣ Continua e piora com a movimentação
✦ Aforisma: não existe abdome agudo sem dor
• 5-10% dos atendimentos no setor de
• Dor visceral:
emergência - prevalente
✦ Peritônio visceral e vísceras abdominais
• Etiologia:
✦ Aderência por fibras tipo C, através do SNA,
✦ Com espectro desde doenças simples e auto-
não mielinizadas com baixa velocidade de
limitadas até doenças potencialmente fatais
condução

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✦ Sensíveis a distensão, tração, isquemia e Anamnese e exame físico
torção
• Parte mais importante
✦ Dor na região mediana, mal localizada
• Exames complementares dirigidos e que não
(intestino anterior, médio e posterior),
retardem o tratamento definitivo
intermitente (cólica), paciente mais agitado
• O diagnóstico precoce é essencial para diminuir
‣ Ex. Cólica nefrética, quando o ureter faz
morbimortalidade
uma contração, paciente agitado e com dor
• Perguntas: qual a etiologia? Qual a conduta?
e a movimentação não piora a dor
• Analgesia: quando fazer?
✦ Só fazer a analgesia quando tiver a conduta
• Dor referida ou irradiada:
estabelecida, se fizer a analgesia antes, pode
✦ Dor de origem intra-abdominal que se
falsear
manifesta em área anatomicamente distante,
por compartilhar os mesmos circuitos
neurais centrais
Anamnese
✦ Acometimento do diafragma esquerdo, sub- • Dados gerais: idade, sexo
diafragmática ( perto baço, pâncreas) • Avaliação da dor e sintomas associados
✦ Sinal de Kher: dor no ombro • História de crises semelhantes
✦ Dor em região dorsal: Patologias • Hábitos: alcoolismo, etilismo, drogas ilícitas
biliopancreáticas • Antecedentes cirúrgicos, comorbidades
• Uso de medicações: opióides(constipação,
megacólon), AINES, anticoagulantes,
imunossupressores, ACOH
• Data da última menstruação, gravidezes,
informações sobre os ciclos menstruais,
antecedentes ginecológicos, corrimento vaginal
(purulento), disparemia(dor na relação sexual,
sugere DIP)
• A dor:
✦ Tipo, duração, evolução
✦ Localização, intensidade, irradiação
✦ Relação com funções orgânicas
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✦ Fatores desencadeantes/agravantes • Percussão:
✦ Fatores que aliviam ✦ Distensão gasosa, ascite, peritonite localizada
✦ Manifestações associadas e cronologia: ou difusa, sinal de Jobert (fígado timpânico:
náuseas, vômitos, constipação, diarréia, pneumoperitônio ou xilaidite - alça de cólon
febre, melena, hematúria, disúria, colúria, interposta entre o fígado e a parede
tontura, sudorese e anorexia torácica, benigno) e sinal de Giordano
✦ Cirúrgico: geralmente a dor aparece primeiro ( condição inflamatória no retroperitônio,
✦ Clinicas: normalmente dor abdominal vem pielonefrite)
depois dos sintomas associados

Exame físico
• Geral: estado geral, icterícia, febre, palidez
cutâneo-mucosa, desidratação, PA, pulso,
padrão respiratório, nível de consciência
• Atenção aos sinais de comprometimento • Palpação:
sistêmico/instabilidade hemodinâmica/sepse - ✦ Localização da dor, massas, visceromegalias
taquicardia, taquipnéia, hipotensão, sonolência ✦ Massa pulsátil (aneurisma de aorta
• Exame cardiopulmonar para descartar causas abdominal)
não abdominais ✦ Descompressão brusca (sinal de Blumberg)
✦ Crianças e idosos: condições cardíacas ou ✦ Sinal de Rovinsg - empurrar o lado esquerdo
pneumonias que causam dor abdominal para empurrar o gás para o outro lado,
• Inspeção: apendicite
✦ Distensão, abaulamentos, cicatrizes, hérnias, ✦ Sinal de Murphy
equimoses, sempre expor da região tóraco- • Mobilização:
abdominal até região inguinal ✦ Sinal do obturador ( rotação interna da perna
‣ Hérnia igual encarcerada inflamação pélvica)
• Ausculta: ✦ Sinal do Psoas ( decúbito lateral e faz
✦ RHA ausentes, aumentados, metálicos extensão da perna, sensível para apendicite,
(obstrução intestinal) mais rara, apenas 3% inflamação
retroperitoneal, qualquer coisa que inflama o
psoas pode dar positivo - psoíte, pielonefrite..
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✦ Toque retal e toque vaginal
✦ Exame perineal ( fístulas- doença de Crohn, Abdome agudo
necrose - síndrome de furnier, pode pegar inflamatório
períneo, bolsa escrotal, vulva, grave) e da
bolsa escrotal (orquite e epididimite)
• Tipo mais comum de abdome agudo
• Início insidioso, sintomas iniciais vagos
Exames complementares • Dor inicialmente mal localizada (visceral) com
• Exames laboratoriais: hemograma completo, posterior localização (somática)
uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia, amilase, • Comum a palpação de massa abdominal
lipase, Beta-HCG, TGO, TGP, bilirrubinas, FA e
(plastrão)
GGT
• Apendicite constitui a causa mais comum de
✦ Observar cetoacidose diabética porque
abdome agudo cirúrgico
simula abdome agudo
• Causas:
• Radiografia de abdome agudo (tórax PA
✦ Apendicite
ortostase, abdome AP ortostase e decúbito
dorsal) ✦ Colecistite, colangite
✦ Abdome agudo perfurativo e obstrutivo pelo ✦ Pancreatite
acúmulo de gás ✦ Diverticulite (cólon e Meckel)
• Ecografia: abdome agudo inflamatório e ✦ DIP
hemorrágico - pelo líquido ✦ Linfadenite mesentérica - (principalmente em
• Tomografia: uso criterioso, pancreatite e crianças, diagnostico diferencial de
diverticulite aguda, usada também na apendicite apendicite, dor no mesentério, clinica,
• RNM: uso criterioso, avaliação de doenças das basicamente tratar a dor)
vias biliares ✦ Peritonite bacteriana espontânea
✦ Tiflite
✦ Pielonefrite
Diagnostico sindrômico
✦ Gastrenterite
• Inflamatório
• Exames:
• Perfurativo
✦ Colecistite aguda -> vesícula grande + cálculo
• Obstrutivo
✦ Tomografia -> pâncreas crescido + áreas
• Vascular
hipodensas + áreas de necrose
• Hemorrágico
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✦ Doença inflamatória intestinal (Doença de
Crohn)
Abdome agudo ✦ Megacólon tóxico
Perfurativo ✦ Latrogênica - secundaria ao ato médico, ex.
Colonoscopia e endocospia
• Dor de inicio súbito e intensa -EVA 9/10 • Exames:
• Perfuração de víscera oca com ✦ Pneumoperitônio - bolha de gás
extravasamento de conteúdo contido no TGI ✦ Endoscopia- úlcera gástrica
• Exame físico abdominal exuberante (abdome
em “tábua”) - rigidez da musculatura abdominal
• Piora clinica rápida, sepse
• Rx com pneumoperitônio: 80% dos casos Abdome agudo
✦ Gás livre fora da alça intestinal, Obstrutivo
principalmente abaixo do diafragma
• Úlcera péptica é a principal causa
• Indicar cirurgia co maior brevidade possível
✦ Evoluem rapidamente para sepse • Obstrução de víscera oca
• GIPBUS( do que irrita mais ao que irrita menos): • Dor abdominal tipo cólica
1. Gástrico • Distensão, parada na eliminação de flatos e
2. Intestinal fezes, náuseas e vômitos
3. Pancreático • Obstrução de delgado X cólon: diferenças
4. Bile clinicas
5. Urina ✦ Nível de delgado e acima: menos o paciente
6. Sangue distende e mais vomita
• Causas: ✦ A nível do cólon: grande distensão abdominal
✦ Úlcera péptica e pode não ter vomito, e a valva ileo cecal
✦ Neoplasia não deixa o acumulo de fezes retornar ao
✦ Corpo estranho (deglutido ou introduzido - íleo
entalamento, ânus) • Tardiamente: isquemia e perfuração
✦ Perfuração espontânea de vísceras • Bridas e aderências são a causa mais comum

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• Raio X com níveis hidroaéreos:
✦ “empilhamento de moedas” - austrações de
Abdome agudo
um lado para outro (delgado)
Vascular
✦ Distensão de cólon X delgado
✦ “U invertido” - volvo de sigmoide • Doença grave com alta mortalidade (80%)
✦ Fecaloma • Lesão isquêmica inicial (arterial ou venosa)

• Causas: • Dor abdominal inicialmente muito intensa

✦ Bridas e aderências (principal de delgado) • Exame abdominal inespecífico

✦ Hérnias parietais e internas • Piora clínica rápida, sepse, instabilidade

✦ Neoplasia (principal causa em cólon) hemodinâmica - pode fazer choque

• Fatores de risco:
✦ Volvo (volvo de sigmoide, mega sigmoide)
✦ Idosos, doença aterosclerótica, IAM recente,
✦ Estendes (doença de Crohn, actínica)
arritmias cardíacas (fibrilação atrial- principal
✦ Interssucepção (crianças até o segundo ano
por formar trombo), fenômenos
de vida)
tromboembólicos prévios, tabagismo,
✦ Íleo biliar ( calculo biliar que entrou no
neoplasias, uso de ACO, doenças
intestino)
hematológicas trombofílicas
✦ Corpo estranho, benzoares(fito bezoar- • Arteriografia ( padrão-ouro), diagnóstica e
caroço de acerola, tricobenzoar- arrancar o terapêutica,
cabelo e comer), bolo de áscaris ‣ Contraindicada em casos de peritonite
✦ Funcional: Íleo paralítico ( hipocalemia, com instabilidade hemodinâmica
tratamento clinico, hidratar, sonda ➡ Indicadores de necrose, não adianta mais

nasograstri para aspiração), síndrome de revascularizar, tem que retirar a parte

Olgivie ( paralisia só do cólon, secundaria a do intestino necrosado
cirurgias, colonoscopia descompressiva) • Angiotomografia e angioressonância

• Causas:

✦ Embolia da artéria mesentérica superior -

catástrofe (INCOMPATÍVEL COM A VIDA)
✦ Trombose da artéria mesentérica superior
✦ Trombose da veia mesentérica superior
✦ Isquemia mesentérica aguda não oclusiva
✦ Colite isquêmica ( sem causa vascular

definida)
✦ Torção ovariana, torção do omento

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Abdome agudo Causas não cirúrgicas de dor abdominal

Hemorrágico

• Dor de início súbito, de intensidade variável

• Sinais de perda volêmica: taquicardia, palidez,
hipotensão arterial, agitação, torpor
• Exame físico abdominal com discreta peritonite
• Causas mais comuns:
✦ Trauma, pós-operatório e complicação pós
procedimentos (ex: biópsia hepática)
• Mulheres em idade fértil: gravidez ectópica
rôta ( gravidez tubária)
• Exames: queda de Hb/Ht (caem só um tempo
depois), imagem com líquido livre, B-HCG +
• Tratamento:
✦ Cirurgia imediata na maioria dos casos
• Causas:
✦ Trauma
✦ Gravidez ectópica rôta
✦ Pós-operatório e pós procedimentos
✦ Rotura espontânea de vísceras
parenquimatosas (fígado- adenina, baço e
ovário)
✦ Rotura vascular espontânea (aneurisma de
aorta e seus ramos viscerais)