LIGIA MAXWELL PEREIRA

TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E

AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DO
LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE(LEFS):
LEFS-BRASIL

Londrina
2011
 LIGIA MAXWELL PEREIRA

TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E

AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DO
LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE (LEFS):
LEFS-BRASIL

Dissertação de mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação Associado em
Educação Física – UEL/UEM para obtenção do
título de mestre em Educação Física.

Orientador: Prof. Dr. Jefferson Rosa Cardoso

Londrina
2011
Catalogação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca Central da
Universidade Estadual de Londrina.

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

P436t Pereira, Ligia Maxwell.

Tradução, adaptação transcultural e avaliação das propriedades psicométricas do
Lower Extremity Functional Scale (LEFS) : LEFS-Brasil / Ligia Maxwell Pereira. –
Londrina, 2011.
xiii, 51 f. : il.

Orientador: Jefferson Rosa Cardoso.

Dissertação (Mestrado em Educação Física)  Universidade Estadual de Londrina,
Centro de Educação Física e Esporte, Programa de Pós-Graduação Associado em Educação
Física, 2011.
Inclui bibliografia.

1. Membros inferiores – Avaliação funcional – Teses. 2. Propriedades psicométricas

– Teses. 3. Membros inferiores – Fisioterapia – Teses. 4. Questionários – Testes de
validação – Teses. I. Cardoso, Jefferson Rosa. II. Universidade Estadual de Londrina.
Centro de Educação Física e Esporte. Programa de Pós-Graduação em Educação Física.
III. Universidade Estadual de Maringá. IV. Título.

CDU 796:61
 LIGIA MAXWELL PEREIRA

TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E AVALIAÇÃO DAS

PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DO LOWER EXTREMITY
FUNCTIONAL SCALE (LEFS):
LEFS-BRASIL

Dissertação de mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação Associado em
Educação Física – UEL/UEM para obtenção do
título de mestre em Educação Física.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________
Prof. Dr. Jefferson Rosa Cardoso
Orientador
UEL – Londrina - PR

____________________________________
Prof. Dr. Fabio de Oliveira Pitta
UEL – Londrina - PR

____________________________________
Prof. Dra. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela
UFMG – Belo Horizonte - MG

Londrina, 31 de Março de 2011.

 DEDICATÓRIAS

Aos meus pais Benedito e Alice

por abdicar dos seus sonhos em prol dos meus.
E ao meu irmão Hugo pelo incentivo.

Ao meu orientador e amigo Jefferson.

Pela dedicação e confiança em mim.
 AGRADECIMENTOS

Ao professor e amigo Jefferson pelos valiosos ensinamentos, conselhos e

paciência. Sua dedicação à profissão é um exemplo a ser seguido. Obrigada por
investir em minha formação e pelos puxões de orelha. Não posso deixar de
agradecer a Ana Paula pela compreensão nos dias de trabalho, até mesmo nos
finais de semana, em sua casa e pela ótima convivência.
Aos integrantes do grupo de pesquisa PAIFIT. Este trabalho tem um pouco de
todos vocês. Luiza, nosso filho está pronto! Saudades sempre das nossas
discussões sobre o tema e da convivência maravilhosa com você. Josi, obrigada
pela sua colaboração! E a todos os outros do grupo que me ajudaram nas coletas e
nas eternas pontuações dos questionários. A convivência com todos me
engrandeceu e me trouxe valiosos ensinamentos. Muitos de vocês se tornaram
grandes companheiros. Impossível não agradecer ao grande amigo Márcio pelas
horas e horas de explicações, conversas, apoio, desabafos e dadinhos consumidos.
À Maria pelas conversas e cuidados de mãe.
Aos meus pais. O investimento, exemplo, apoio e amizade de vocês são os
fatores determinantes das minhas conquistas. Minhas não, nossas conquistas. Ao
meu irmão Hugo, pelo incentivo e inabalável paciência. E a toda minha família.
Vocês são os meus grandes incentivadores.
Às clínicas de fisioterapia e ortopedia Uniorte e Instituto Elo pela parceria nas
coletas. Em especial aos ortopedistas Jonas Blanco e César Martins por abrirem as
portas de suas clínicas. Aos colegas de profissão pela compreensão, ajuda e
amizade. E às secretárias por conferirem diariamente as agendas dos
fisioterapeutas com tamanha paciência.
A todos os pacientes participantes das coletas por responderem a tantas
vezes os mesmos questionários. A compreensão de vocês foi imprescindível para a
realização deste estudo.
Às amigas e irmãs Juliana, Natália e Catarine. Vocês compartilharam suas
casas, famílias e me deram todo apoio e carinho. Na companhia de vocês eu
encontrei forças quando achei que não iria conseguir, conselhos, tardes de
gargalhadas terapêuticas e muitas histórias. Tio Sérgio e Tia Cata, os ensinamentos
e conselhos de vocês foram e são extremamente importantes. E aos “manos”,
Manja, Raul, Urso, Kemi e Victor. Os finais de semana com vocês são renovadores.
 Ao CNPq pela concessão da bolsa de estudos (Edital MCT/CNPq n.º
70/2009).
“A ciência e a religião são duas alavancas da
inteligência humana:uma revela as leis do
mundo material e a outra as do mundo moral.
Tendo essas leis o mesmo princípio, que é
Deus, não podem contradizer-se.”

(O Evangelho Segundo o Espiristismo)

PEREIRA, Ligia Maxwell. Tradução, adaptação transcultural e avaliação das
propriedades psicométricas do Lower Extremity Functional Scale (LEFS):
LEFS-Brasil. 2011. 51 folhas. Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Centro
de Educação Física e Esporte. Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2011.

RESUMO

O objetivo do estudo foi traduzir para o português, adaptar transculturalmente e

avaliar as propriedades psicométricas do Lower Extremity Functional Scale (LEFS),
questionário que avalia a funcionalidade dos membros inferiores. Foram incluídos
pacientes com diagnóstico médico de lesão ortopédica de membros inferiores, que
realizavam fisioterapia com idade entre 18 e 60 anos. Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (CEP 241/06). O estudo
seguiu as recomendações do guidelines for the process of cross-cultural adaptation
of self-report measures. Na etapa de adaptação transcultural o questionário foi
aplicado em 20 pacientes. Para avaliação das propriedades psicométricas o
instrumento foi aplicado em 100 pacientes por quatro semanas. Para avaliação da
confiabilidade o LEFS foi administrado duas vezes durante a avaliação inicial dos
pacientes, por dois entrevistadores independentes (A e B) e reaplicado entre 24 a 48
horas depois pelo entrevistador A. Para analisar a validade de construto o
questionário Medical Outcomes Study 36-item from Health Survey (SF-36) foi
utilizado como método critério e aplicado durante quatro semanas junto com o LEFS.
Para avaliar a responsividade o LEFS foi aplicado semanalmente, por quatro
semanas. Uma sugestão de modificação do questionário foi aceita na fase de
adaptação transcultural. A consistência interna foi de α = 0,96. A confiabilidade intra-
avaliador CCI (coeficiente de correlação intraclasse) = 0,96 e CCI interavaliador =
0,98; e Bland e Altman, por meio da diferença da média ( d ) intra-avaliador = -1,52 e
d interavaliadores = 0,46. As correlações encontradas entre LEFS e SF-36 na
primeira semana de aplicação foram: domínios capacidade funcional r = 0,82,
aspectos físicos r = 0,57, saúde mental r = 0,43 e aspectos emocionais r = 0,33. Na
quarta semana as correlações encontradas foram entre LEFS e SF-36: domínios
capacidade funcional r = 0,89, aspectos físicos r = 0,56, saúde mental r = 0,58 e
aspectos emocionais r = 0,43. O LEFS foi responsivo quando a média da primeira
pontuação foi comparada com a média da segunda, terceira e quarta semana. E
quando comparadas a segunda com a quarta semana. O ponto de corte foi 11
pontos e a área abaixo da curva ROC associada a esse valor foi 0,96 [0,88;0,99] e a
sensibilidade e 1-especificidade foram 0,96 e 0, respectivamente e erro padrão =
0,02. A frequência dos valores do LEFS durante as quatro semanas variaram entre 3
e 4,9% (efeito Ceiling) e 5 e 11,7 (efeito Floor). Conclui-se que a versão brasileira do
LEFS é confiável, válida e responsiva, o que permite seu uso na prática e pesquisa
clínica.

Palavras-chave: Questionários. Reprodutibilidade dos testes. Extremidade inferior.

LEFS.
PEREIRA, Ligia Maxwell. Translation, cross-cultural adaptation and analysis of
the psychometric properties of the Lower Extremity Functional Scale (LEFS):
LEFS- Brasil. 2011. 51 pages. Master Dissertation (Master in Physical Education) –
Physical Education and Sport Center. Universidade Estadual de Londrina, Londrina,
2011.

ABSTRACT

The aim of this study was to translate into the Portuguese language, to cross-
culturally adapt to the Brazilian environment, and to evaluate the psychometric
properties of the Lower Extremity Functional Scale (LEFS). The questionnaire
assesses the lower extremity functionality. The inclusion criteria were patients in the
age range of 18 to 60 years, with a medical diagnosis of a lesion in a lower extremity,
who were undergoing physical therapy. The study followed the recommendations of
the guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. 20
patients answered the questionnaire in the cross-cultural adaptation phase. For the
evaluation of psychometric properties 100 patients answered the questionnaire every
week for four weeks. To evaluate the reliability, the LEFS was applied twice during
the first session of physical therapy by two independent interviewers (A and B) and
readministred to patients 24 to 48 hours following the initial assessment in order to
examine the reliability of interviewer A. To evaluate the construct validity, the Medical
Outcomes Study 36-item from Health Survey (SF-36) was applied in four consecutive
weeks together with the LEFS. To evaluate the sensitivity to change, the LEFS was
also applied for four weeks consecutively. A suggested change was accepted in the
cross-cultural adaptation. The internal consistency was α = 0.96. The intra-observer
reliability was CCI (Intraclass correlation coefficient) = 0.96 and CCI interobserver =
0.98; Bland and Altman: mean difference ( d ) intra-observer = -1.52 and d
interobserver = 0.46. The correlation between LEFS and SF-36 in the first week was:
physical function r = 0.82, physical role r = 0.57, emotional role r = 0.43 and mental
health r = 0.33. In the fourth week it was: physical function r = 0.89, physical role r =
0.56, emotional role r = 0.58 and mental health r = 0.43. The LEFS was responsive
when comparing the mean of the first week to the second, third and the fourth weeks
and when comparing the second to the fourth weeks. The cutoff point was 11 and the
area under the receiving operator curve was 0.96 95% CI [0.88;0.99], the sensibility =
0.96, 1-specificity = 0 and standard error = 0.02. The frequencies of the values of the
LEFS in the four consecutive weeks were 3 and 4,9% (ceiling effect) and 5 and 11,7
(floor effect). These results suggest that the LEFS is reliable, valid and responsive
and can be used to measure function in Brazilian patients and in clinical research.

Key words: Questionnaires. Reproducibility of results. Lower extremity. LEFS.

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Características da amostra (n = 20) ....................................................... 26

Tabela 2 – Características sobre o preenchimento do LEFS ................................... 27
Tabela 3 – Grau de escolaridade dos participantes ................................................. 28
Tabela 4 – Local das lesões em tratamento ............................................................ 28
Tabela 5 – Teste de confiabilidade CCI e Bland e Altman (n = 100) ....................... 29
Tabela 6 – Correlação entre LEFS e SF-36 (n = 100) ............................................. 29
Tabela 7 – Valores do LEFS durante as quatro avaliações (n = 100) ...................... 30
Tabela 8 – Efeito Floor e Ceiling .............................................................................. 30
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Item from Health Survey

LEFS - Lower Extremity Functional Scale
DASH - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
AOFAS - Orthopaedic Foot and Ankle Society
FHSQ-BR - Foot Health Status Questionnaire
WOMAC - Western Ontario and McMaster Universities
CCI - Coeficiente de Correlação Intraclasse
NPRS - Numeric Pain Rating Scale
TLFIM - Transfer and Locomotion Items of the Functional Independence
Measure
AKPS - Anterior Knee Pain Scale
DP6 - Distância Percorrida em 6 minutos
ANOVA - Análise de Variância
ROC - Receiver Operating Characteristic
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
EVA - Escala Visual Análoga
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 13

2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 15

3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................... 18

4 OBJETIVOS ..................................................................................................... 19
4.1 Objetivo Geral ................................................................................................... 19
4.2 Objetivos Específicos........................................................................................ 19

5 HIPÓTESES ..................................................................................................... 20

6 MÉTODO........ .................................................................................................. 21
6.1 Amostra............................................................................................................. 21
6.2 Adapatação Transcultural.... ............................................................................. 21
6.3 Cálculo do Tamanho da Amostra...................................................................... 21
6.3.1 Avaliação das Propriedades Psicométricas.. .................................................. 21
6.4 Delineamento .................................................................................................... 22
6.4.1 Tradução e Back Translation (Tradução Retrógrada) ..................................... 22
6.4.2 Adaptação Transcultural ................................................................................. 22
6.4.3 Avaliação das Propriedades Psicométricas .................................................... 23
[Link] Confiabilidade ............................................................................................... 23
[Link] Validade de Construto .................................................................................. 23
[Link] Responsividade (Sensibilidade às Mudanças) ............................................. 23
6.5 Análise Estatística............................................................................................. 24

7 RESULTADOS ................................................................................................. 26
7.1 Adaptação Transcultural ................................................................................... 26
7.2 Avaliação das Propriedades Psicométricas ...................................................... 27
7.2.1 Confiabilidade ................................................................................................. 28
7.2.2 Validade de Construto .................................................................................... 29
7.2.3 Responsividade (Sensibilidade às Mudanças) ............................................... 29
8 DISCUSSÃO..................................................................................................... 31

CONCLUSÃO ........................................................................................................... 36

REFERÊNCIAS......................................................................................................... 37

ANEXOS ................................................................................................................... 40
ANEXO A – Autorização do autor para realização do estudo .................................. 41
ANEXO B – Lower Extremity Functional Scale (LEFS) ............................................ 42
ANEXO C – Diagnóstico dos pacientes avaliados durante a avaliação das
propriedades psicométricas ................................................................. 43
ANEXO D – Lower Extremity Functional Scale (LEFS): LEFS-Brasil ....................... 44

APÊNDICES ............................................................................................................. 46
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................... 47
APÊNDICE B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos ............................................................................. 48
APÊNDICE C – Teste de concordância de Bland e Altman Interavaliadores .......... 49
APÊNDICE D – Teste de concordância de Bland e Altman Intra-avaliadores ......... 50
APÊNDICE E – Curva ROC .................................................................................... 51
 13

1 INTRODUÇÃO

A avaliação funcional tem um importante significado, pois ao

descrever o comprometimento da qualidade de vida ou do estado de saúde de um
indivíduo, pode-se demonstrar o quanto sua doença tem relevância sobre o aspecto
social ou físico1. Esta análise pode ser feita por meio de testes clínicos de
desempenho ou questionários auto-aplicáveis para classificar ou medir as variáveis
que relatam o estado geral do paciente2. Um teste clínico deve avaliar as
capacidades funcionais do paciente em relação ao diagnóstico em questão e
fornecer resultados reprodutíveis e sensíveis suficiente para detectar mudanças
significativas ao longo do tempo3.
A utilização de questionários como parâmetros de avaliação é útil,
pois padroniza e uniformiza a reprodutibilidade das medidas a que se propõe e
permite uma avaliação objetiva de sintomas subjetivos como dor, ansiedade,
depressão entre outros4. É uma medida de baixo custo e seu uso na prática clínica
identifica as necessidades dos pacientes e avalia a efetividade da intervenção. Em
ensaios clínicos servem como instrumento de medida dos desfechos e também são
importantes como componente da análise custo-benefício do tratamento5.
A escolha do instrumento deve levar em conta se seus componentes
são claros e simples, de fácil compreensão e aplicação e se possui tempo de
preenchimento apropriado. Para isso, é importante a adaptação fidedigna do
questionário às características socioculturais da população a ser analisada. Isto
permite uma avaliação mais realista6. No entanto, na maioria das vezes, os
questionários são formulados em língua inglesa e direcionados para a população
deste idioma. Para utilizá-los em outro idioma normas pré-estabelecidas devem ser
seguidas na literatura para sua tradução e, posteriormente, suas propriedades de
medida devem ser demonstradas7. Com o desenvolvimento dos métodos de
tradução e adaptação transcultural é plenamente possível que instrumentos possam
ser usados em outras línguas e em outros contextos culturais. Entretanto, este
processo não garante a manutenção das propriedades psicométricas e, portanto,
novos testes devem ser conduzidos para análise destas propriedades9.
No Brasil, existem vários instrumentos autoaplicáveis adaptados à
prática clínica e que apresentam propriedades adequadas. Entretanto, por não haver
um questionário específico para lesões do membro inferior, é comum o uso de
 14

instrumentos genéricos como, por exemplo, o Medical Outcomes Study 36-Item

Form Health Survey (SF-36)10. Porém, é difícil a interpretação e aplicação dos
resultados obtidos, pois o instrumento não foi formulado especificamente para
avaliar o impacto das lesões osteomioarticulares
O Lower Extremity Functional Scale (LEFS) é um questionário
autoaplicável desenvolvido por Binkley et. al.11 em 1999 e tem por objetivo avaliar o
estado funcional de pacientes com qualquer lesão em membros inferiores. O
instrumento é composto por vinte itens, que devem ser graduados por meio de uma
escala Likert em categorias que variam de extremamente difícil para realizar até
nenhuma dificuldade. Permite ainda uma pontuação entre 0 e 80. A pontuação mais
elevada significa menor comprometimento funcional. Originalmente, o instrumento
pode ser preenchido pelo paciente em menos de dois minutos. Não há necessidade
do uso de calculadoras ou programas computacionais para se pontuar.
 15

2 REVISÃO DE LITERATURA

Existem diversos instrumentos auto-aplicáveis que apresentam

propriedades psicométricas adequadas disponíveis em língua portuguesa.
Avaliações dos membros superiores podem ser feitas por meio do Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand (DASH), um instrumento específico para membros
superiores, porém genérico por ter a capacidade de avaliar todas as articulações e
disfunções deste segmento corporal. Contém 30 questões relacionadas à
capacidade funcional e restrições a atividades de lazer e de trabalho. Os itens são
graduados quanto à dificuldade de realização em uma escala Likert e a pontuação
varia de 0 a 100. O valor maior indica maior incapacidade funcional12.
Apesar das lesões ortopédicas em membros inferiores
representarem grande parte dos atendimentos em clínicas de fisioterapia, os
questionários formulados para esta região do corpo adaptados culturalmente e
testados para a língua portuguesa são específicos para uma determinada
articulação e disfunção13. Alguns exemplos são:
- Lysholm Knee Scoring Scale tem a finalidade de avaliar as lesões
ligamentares do joelho, é composto por oito questões e a capacidade funcional é
categorizada da seguinte forma: "excelente" de 95 a 100 pontos; "boa", de 84 a 94
pontos; "regular", de 65 a 83 pontos e "ruim", quando os valores forem iguais ou
inferiores a 64 pontos14;
- American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-
Hindfoot Scale avalia especificamente a região do tornozelo e retropé, é composto
por nove itens, distribuídos em três categorias: dor (40 pontos), aspectos funcionais
(50 pontos) e alinhamento (10 pontos) e totaliza 100 pontos (quanto menor a
pontuação melhor estado funcional)15;
- Foot Health Status Questionnaire (FHSQ-BR) avalia a
funcionalidade dos pés em pacientes com artrite reumatóide. É dividido em três
tópicos (saúde dos pés, saúde geral e dados demográficos) com oito domínios no
total (dor, função, calçados, saúde dos pés, saúde em geral, atividades físicas,
aspectos sociais e vigor). As respostas precisam ser pontuadas em um programa de
computador e o escore varia de 0 a 100 (quanto maior a pontuação melhor a
funcionalidade)16;
 16

- Western Ontário and McMaster Universities (WOMAC) avalia a

funcionalidade do quadril e joelho em indivíduos com osteoartrite. É composto por 24
itens, divididos em três domínios. O domínio dor, apresenta cinco questões, o
domínio rigidez articular duas questões e o domínio incapacidade física têm 17
questões. Cada uma conta com cinco alternativas de resposta em uma escala Likert.
Somadas as pontuações, cada domínio recebe um escore, que é transformado em
uma escala de zero a 100 pontos (zero é o melhor estado de saúde e 100 o pior
possível)17;
- Questionário Algofuncional de Lequesne para osteoartrite de
joelhos e quadris é composto por 11 questões sobre dor, desconforto e função. Seis
são sobre dor e desconforto (uma destas distintas para joelho e outra para quadril),
uma sobre distância a caminhar e quatro distintas para quadril ou joelho sobre
atividades da vida diária. As pontuações variam de 0 a 24 (sem acometimento até
extremamente grave, respectivamente)18.
Devido à carência de instrumentos genéricos para avaliação
funcional dos membros inferiores em 1999, Binkley et. al. formularam o Lower
Extremity Functional Scale (LEFS). O instrumento foi aplicado em 107 pacientes que
estavam em tratamento de fisioterapia para qualquer lesão dos membros inferiores.
O LEFS apresentou um alto valor quanto sua consistência interna ( = 0,96) e
confiabilidade teste-reteste (Coeficiente de Correlação Intraclasse - CCI = 0,94). Sua
validade de construto obteve uma alta correlação com o domínio da função física do
SF-36 (r = 0,80) e uma moderada correlação com o domínio capacidade funcional (r
= 0,64). Baixa correlação foi encontrada com os domínios saúde mental (r = 0,23) e
aspectos emocionais (r = 0,32)11.
Originalmente, o LEFS foi desenvolvido para avaliar o estado
funcional de pacientes ambulatoriais com qualquer lesão em membros inferiores11.
Yeung et. al. avaliaram a confiabilidade, validade e responsividade do instrumento
em pacientes hospitalizados. Para isto, 142 indivíduos responderam ao questionário
em três momentos: na admissão no hospital; no 7°-10° dia de internação e no
momento da alta. Para testar a confiabilidade 24 destes pacientes responderam ao
questionário um dia após a internação. As mudanças nos escores do LEFS foram
comparadas aos testes Timed Up and Go, Numeric Pain Rating Scale (NPRS)– 11
points, Transfer and Locomotion Items of the Functional Independence Measure
(TLFIM) e The Global Functional Change Survey. O LEFS mostrou confiabilidade de
 17

0,88 IC 95% [0,74;0,95] e erro associado a medida de ± 5,8 pontos. Porém a

validade de construto foi parcialmente assumida por valores baixos de correlação
entre o LEFS e os testes aplicados. Como conclusão, o LEFS pode ser usado para
avaliar a progressão dos pacientes que saem da enfermaria e vão para atendimento
ambulatorial, porém os resultados podem ser comprometidos se o paciente
apresentar grande restrição funcional19. Cacchio et. al., traduziram o instrumento
para a língua italiana. Os autores avaliaram 250 pacientes e encontraram valores de
consistência interna de 0,94 IC 95% [0,91;0,96], confiabilidade intra-avaliador 0,91
IC 95% [0,86;0,93] e inter-avaliador 0,89 IC 95% [0,83;0,91]. Para a validade de
construto o SF-36 foi utilizado como método critério. No inicio do tratamento foram
encontradas correlações entre LEFS e SF-36 de: r = 0,61 para o domínio
componente físico e r = 0,26 para o domínio saúde mental. No momento da alta
foram encontradas correlações de: r = 0,72 e r = 0,22 respectivamente. A área
abaixo da curva ROC foi de 0,97 IC 95% [0,94;0,99], sensibilidade de 0,96 e
especificidade de 0,8020.
 18

3 JUSTIFICATIVA

Os acometimentos dos membros inferiores representam grande

parte dos distúrbios ortopédicos encontrados nos ambulatórios médicos e,
consequentemente, nos ambulatórios e clínicas de fisioterapia. Apesar da alta
incidência dos acometimentos de membros inferiores apenas instrumentos
específicos para a extremidade inferior (ou seja, articulações ou determinadas
lesões) estão disponíveis, traduzidos e adaptados para a língua portuguesa25.
A tradução, adaptação transcultural e avaliação das propriedades
psicométricas do LEFS para a língua portuguesa permitirá avaliar o estado funcional
e a eficácia das intervenções em fisioterapia em pacientes ambulatoriais com lesão
musculoesquelética em membros inferiores e contribui para o desenvolvimento de
uma prática clínica baseada em evidência.
 19

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Traduzir, adaptar transculturalmente e avaliar as propriedades

psicométricas do LEFS.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Traduzir para língua portuguesa o LEFS, bem como realizar a

adaptação transcultural para uma amostra de pacientes brasileiros;
Testar a confiabilidade intra (24 a 48 h) e interavaliadores (uma
hora) do LEFS;
Verificar a validade de construto do questionário por meio da
correlação com o SF-36;
Analisar a responsividade em quatro semanas (ou até a alta) do
LEFS.
 20

5 HIPÓTESES

H0-1: Não há confiabilidade forte e diferença da média baixa entre

intra e interavaliadores.
H0-2: Não haverá correlação forte (r ≥ 0,8) entre a pontuação do
LEFS-Brasil e do SF-36 nos domínios: componente físico e funcionalidade.
H0-3: Não haverá correlação fraca-moderada (r < 0,8) entre a
pontuação do LEFS-Brasil e do SF-36 domínios: saúde mental e aspectos sociais;
H0-4: Não se encontrará diferenças entre as pontuações do LEFS-
Brasil durante as quatro semanas de avaliação.
 21

6 MÉTODO

O autor do instrumento enviou uma autorização para a realização do

estudo (Anexo A).

6.1 AMOSTRA

Foram incluídos os pacientes encaminhados para tratamento de

fisioterapia com diagnóstico médico de lesão ortopédica em qualquer articulação do
membro inferior, com idade entre 18 e 60 anos. Houve exclusão quando os
participantes não conseguiram entender as perguntas que lhe foram apresentadas
ou se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice
A). (CEP = 241/06 – Apêndice B)

6.2 ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL

A versão em português do questionário (LEFS-Brasil) foi aplicada

em uma amostra de conveniência com 20 pacientes com os diagnósticos acima
mencionados.

6.3 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

6.3.1 Avaliação das Propriedades Psicométricas

Para avaliar as propriedades psicométricas do LEFS-Brasil foram

necessários 100 pacientes com disfunções de membros inferiores. O cálculo do
tamanho da amostra levou em consideração uma prevalência esperada de
aproximadamente 93% das lesões em membros inferiores em ambulatórios
ortopédicos26, intervalo de confiança (z/2 = 1,96) e margem de erro considerada
aceitável de 5% (0,05) (n total = (z/2)2 x p(1-p)/e2) 27.
 22

6.4 DELINEAMENTO

A tradução para a língua portuguesa foi realizada de acordo com as

etapas propostas por Beaton et. al28.

6.4.1 Tradução e Back Translation (Tradução retrógrada)

Dois tradutores bilíngues e cientes da finalidade da tradução

produziram duas versões independentes do instrumento a partir do original (Anexo
B). Estas duas versões foram analisadas por membros da equipe de pesquisa e as
discrepâncias foram analisadas e discutidas para que uma versão consensual do
questionário em português (V1) fosse feita.
A V1 foi submetida à nova tradução (V2) para a língua inglesa por
outro tradutor nativo norte-americano, fluente na língua portuguesa e que
desconheça o questionário original. Este procedimento permitiu maior controle sobre
o processo de tradução e análise das concordâncias semânticas e idiomáticas. A V2
foi comparada ao instrumento original pelos membros da equipe de pesquisa com o
intuito de se obter uma versão única em português do questionário.

6.4.2 Adaptação Transcultural

Após comparação da V2 com o instrumento original pelos membros

da equipe de pesquisa obteve-se uma versão em português do questionário que foi
testada na população alvo para avaliação da equivalência cultural (pré-teste). Os
participantes deste processo relataram as dúvidas e sugestões em relação ao
instrumento. Todos os relatos foram analisados pela equipe e, quando necessário,
alterações foram feitas. Somente então foi obtida a versão definitiva em português
do instrumento (V3).
 23

6.4.3. Avaliação das Propriedades Psicométricas

[Link] Confiabilidade

O LEFS foi aplicado aos participantes elegíveis para esta fase do

estudo. Para a análise da confiabilidade três aplicações do LEFS-Brasil foram
necessárias: No primeiro dia dois avaliadores (A e B) aplicaram o questionário com
intervalo de uma hora (avaliação interavaliador). Entre 24 e 48 horas após a
aplicação inicial o avaliador A aplicou o questionário novamente (avaliação intra-
avaliador).

[Link] Validade de Construto

Esta parte do estudo foi realizada com os mesmos participantes

anteriormente selecionados. O questionário genérico de qualidade de vida (SF-36),
cujas características permitem sua aplicabilidade em pacientes com disfunção do
membro inferior, foi usado como método critério. A validade de construto foi aceita
se:
- A pontuação do LEFS-Brasil e do SF-36 domínios: componente
físico e funcionalidade apresentassem uma correlação forte (r ≥ 0,8);
- A pontuação do LEFS-Brasil e do SF-36 domínios saúde mental e
aspectos sociais do SF-36 apresentassem correlação entre fraca e moderada (0 > r
< 0,8);

[Link] Responsividade (Sensibilidade às Mudanças)

Foi examinada por meio de uma escala de prognóstico com as

seguintes opções de resposta: melhora ou não melhora. Dois fisioterapeutas,
independentes e não envolvidos com o estudo responderam esta escala. A resposta
deveria ser baseada nas informações dos pacientes, como: diagnóstico, idade,
tempo de lesão (aguda ou crônica), número de comorbidades, tipo e tempo de
cirurgia. Os fisioterapeutas responderam as questões: “Qual mudança você
esperaria encontrar em uma semana a partir da avaliação inicial?” e “Qual mudança
você esperaria encontrar em três semanas a partir da avaliação inicial?”.
 24

6.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

O teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a distribuição

normalidade. As variáveis que assumiram os pressupostos foram apresentadas em
média e desvio padrão, enquanto as variáveis que não apresentaram, em mediana e
seus respectivos quartis (1° e 3°).
A consistência interna foi estimada pelo Coeficiente alfa de
Cronbach. Para o teste de confiabilidade intra e inter-avaliadores foram utilizados:
Coeficiente de Correlação Intraclasse - CCI (efeito aleatório – um fator) e seus
respectivos intervalos de confiança de 95% para cada valor do CCI e o teste de
concordância de Bland e Altman. Incluem-se no teste de concordância de Bland e
Altman: a diferença média entre as medidas ( d ) e seus respectivos intervalos de
confiança de 95% (IC 95% para d ), o desvio padrão da diferença da média (DP da

d ) e os limites de concordância.
Para avaliação da validade de construto, foi utilizado o Coeficiente
de Correlação de Spearman e seus respectivos intervalos de confiança de 95%
correlacionando a pontuação do LEFS-Brasil e domínios: componente físico,
funcionalidade, saúde mental e aspectos sociais do SF-36.
Para se obter a sensibilidade à mudança quando comparados os
diferentes escores do LEFS a Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas
foi utilizada. O teste de esfericidade de Mauchly foi aplicado e, como este foi violado,
correções técnicas foram realizadas utilizando o teste de Greenhouse-Geisser.
Como o teste F foi significante, a análise pelo teste de comparações múltiplas de
Bonferroni foi usada.
A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) foi utilizada para se
obter o ponto de corte do instrumento. Esta curva é construída por meio da
representação gráfica da taxa de sensibilidade e da especificidade. A área abaixo da
curva representa a acurácia do teste e, quanto mais próxima de um, maior a
acurácia. A sensibilidade de um teste é definida pela proporção de pessoas com a
doença de interesse que têm o resultado do teste positivo (verdadeiro-positivos). A
especificidade de um teste é a proporção de pessoas sem a doença que tem o teste
negativo. Enquanto que 1 - especificidade é a taxa de falso-positivos (ou seja, % da
amostra de ser incorretamente identificada como positiva). Além disso, a curva
 25

fornece o ponto de corte do instrumento, dado pelo equilíbrio entre a maior

sensibilidade e a menor 1 - especificidade e seus respectivos intervalos de
confiança.
Os efeitos Floor e Ceiling foram apresentados descritivamente por
meio dos percentis 5 e 95 nas quatro semanas de aplicação do instrumento. A
significância estatística foi estipulada em 5% (P ≤ 0,05). As análises foram realizadas
nos programas SPSS® (Statistical Package for Social Sciences versão 15.0) e
MedCalc® (versão [Link]).
 26

7 RESULTADOS

7.1 ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL

As características clínicas e demográficas dos 20 pacientes inclusos

na adaptação do LEFS para a língua portuguesa são apresentadas na tabela 1. O
tempo de preenchimento em segundos e a pontuação do questionário estão
expostos na Tabela 2.
Oito pacientes relataram dúvidas relacionadas à graduação da
dificuldade. Diversas vezes foi questionado, se caso o paciente não fosse capaz de
executar a atividade específica ou se não possuísse autorização médica para tal,
qual alternativa deveria marcar. Eles foram orientados a assinalar o item que
correspondia à extrema dificuldade ou incapacidade de realizar a atividade.
Houve apenas uma sugestão de alteração no questionário referente
ao item “pular/saltitar” por apenas “pular” de acordo com a sugestão dada por um
paciente. A sugestão foi aceita devido à similaridade do significado entre as duas
palavras e por não oferecer risco de mudança na interpretação do questionário.

Tabela 1 - Características da amostra (n = 20)

Características
Idade (em anos)
x 33,5
DP 10,8
Gênero (n,(%))
Feminino 8 (40)
Masculino 12 (60)
Tempo de diagnóstico (semanas)
Mediana 59,9
1° quartil 10,5
3° quartil 94,0
Tempo de tratamento (semanas)
Mediana 38,5
1°quartil 1,2
 27

3°quartil 81,0
Sessões fisioterapia (semanas)
Mediana 2,3
1°quartil 2,0
3°quartil 3,0
Cirurgia (n,(%))
Sim 16 (80)
Não 4 (20)
Diagnóstico (n, (%))
Fratura 12 (60)
Lesão meniscal 2 (10)
Ruptura tendão 3 (15)
Ruptura ligamentar 1 (5)
Tendinite 2 (10)

Tabela 2 - Características sobre o preenchimento do LEFS

Mediana 1°quartil 3°quartil x (DP)

Tempo de preenchimento LEFS (s) 166,5 111,0 217,5 ---

Pontuação LEFS --- --- --- 39,5 (13,5)

̅ = média; DP=desvio padrão.

7.2 AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS

Foram avaliados 69 homens e 31 mulheres com mediana de idade

31,5 anos (1° quartil = 25 e 3° quartil = 40 anos). Na tabela 3 pode-se observar o
grau de escolaridade dos participantes. O tempo de tratamento em semanas teve
mediana de zero (1° quartil = 0 e 3° quartil = 1 semana). A frequência semanal de
tratamento teve mediana três (1° quartil = 3 e 3° quartil = 5 vezes por semana) e 53
participantes realizaram procedimento cirúrgico. Os locais anatômicos em tratamento
estão descritos na tabela 4 e os diagnósticos dos pacientes avaliados estão
descritos no anexo C.
 28

Tabela 3 - Grau de escolaridade dos participantes

Grau de escolaridade n

Ensino fundamental incompleto 4

Ensino fundamental completo 5

Ensino médio incompleto 1

Ensino médio completo 26

Ensino superior incompleto 16

Ensino superior completo 48

Total 100

Tabela 4. Local das lesões em tratamento.

Local n
Quadril 1
Coxa 4
Joelho 64
Perna 7
Tornozelo 19
Pé 5
Total 100

7.2.1 Confiabilidade

A consistência interna foi α = 0,96. Os valores da confiabilidade intra

e interavaliadores são apresentados na tabela 5. Os valores se mostraram com alta
confiabilidade por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI)interavaliador = 0,98
e CCIintra-avaliador = 0,96; e Bland e Altman (Apêndices C e D), por meio da diferença
da média ̅ interavaliadores = 0,46 e ̅ intra-avaliador = -1,52.
 29

Tabela 5 - Teste de confiabilidade CCI e Bland e Altman (n = 100)

CCI
Bland e Altman
(efeito aleatório–um fator)
CCI [IC 95%] ̅ IC 95% da ̅ DP da ̅ LC 95%

Intra-avaliador 0,96 [0,94;0,97] -1,52 -2,64;-0,39 5,64 -12,59;11,47

Interavaliador 0,98 [0,97;0,99] 0,46 -0,23;1,15 3,5 -6,42;8,54

CCI = Coeficiente de Correlação Intraclasse; IC 95% =intervalo de confiança de 95%; ̅ = diferença da

média; DP da ̅ = desvio padrão da diferença; LC = limites da concordância.

7.2.2 Validade

As correlações encontradas entre LEFS e SF-36 nos domínios

capacidade funcional, aspectos físicos, saúde mental e aspectos emocionais estão
descritas na tabela 6.

Tabela 6 - Correlação entre LEFS e SF-36 (n = 100)

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
LEFS X
0,82 0,88 0,90 0,89
SF-36Capacidade Funcional
LEFS X
0,57 0,64 0,54 0,56
SF-36Aspectos Físicos
LEFS X
0,43 0,41 0,36 0,58
SF-36Saúde Mental
LEFS X
0,33 0,50 0,40 0,43
SF-36Aspectos Emocionais

7.2.3 Responsividade

As médias, desvios padrão e respectivos intervalos de confiança das

pontuações das quatro semanas do LEFS estão descritos na tabela 7. O
questionário se mostrou responsivo quando o LEFS inicial foi comparado com a da
2ª., 3ª. e 4ª. semanas (P < 0,0001), a 2ª foi estatisticamente significante quando
 30

comparada a 4ª. (P = 0,001) e não houve diferença com significância quando

comparadas as 2 ª e 3 ª semanas e 3ª e 4ª semanas.

Tabela 7 - Valores do LEFS durante as quatro avaliações.

Média DP [IC 95%]

LEFSsemana1 (n = 100) 39,3 20,6 31,2;42,1

LEFSsemana2 (n = 94) 45,5 20,9 38,2;49

LEFSsemana3 (n = 76) 48,2 20,1 42,1;52,88

LEFSsemana4 (n = 71) 49,2 20,1 44;54,3

DP = Desvio Padrão; IC 95% = intervalo de confiança de 95%.

O ponto de corte do questionário foi 11 pontos, com a área abaixo

da curva ROC (Apêndice E) associada a este valor de 0,96 [0,88;0,99], P < 0,0001.
A sensibilidade encontrada foi 0,96 e 1 - especificidade 0 e erro 0,02. A frequência
dos valores dos LEFS durante as quatro semanas variaram entre 3 e 4,9% (efeito
Ceiling) e 5 e 11,7 (efeito Floor) (Tabela 8).

Tabela 8 - Efeito Floor e Ceiling

Efeito Ceiling Efeito Floor Total
(5%) (95%)
n % n % n %
LEFS 1 3 3 5 5 8 8
(n=100)
LEFS 2 4 4,2 11 11,7 15 15,5
(n=94)
LEFS 3 3 3,9 3 10,5 6 7,8
(n=76)
LEFS 4 3 4,9 5 8,1 8 11,2
(n=71)
 31

8 DISCUSSÃO

O presente estudo teve por objetivo traduzir, adaptar

transculturalmente e avaliar as propriedades psicométricas do LEFS11. Na etapa de
adaptação transcultural as unidades de medida foram modificas e assim como na
versão italiana do instrumento milhas foram convertidas em quilômetros cuja regra é
uma milha correspondente a 1,6 Km20. Entretanto, para facilitar a interpretação
optou-se por questionar a dificuldade em andar 1,5 Km. Ainda, o item do
questionário sobre a dificuldade em pular/saltitar foi modificado por apenas pular,
segundo a sugestão de um paciente. A consistência interna da versão brasileira do
LEFS apresentou valor α = 0,96. Isto assegura que a modificação não alterou o
objetivo do questionário. Este valor ainda é semelhante à versão original11 (α = 0,96)
e italiana20 (α = 0,94).
Segundo Binkley et al.11, o LEFS pode ser preenchido pelos
pacientes em menos de dois minutos e, no presente estudo, a média de
preenchimento foi de três minutos. A versão italiana20 não fornece o tempo de
preenchimento. No estudo original11 os pacientes que não eram capazes de ler
foram excluídos da amostra assim como na versão brasileira. No entanto, no estudo
de Cacchio et. al.20 o questionário foi aplicado por meio de entrevista.
Os resultados deste estudo rejeitam a hipótese sobre a
confiabilidade do instrumento. Os valores encontrados indicaram alta confiabilidade
intra e interavaliadores. A análise da confiabilidade deste estudo foi diferente das
versões original11 e italiana20 que avaliaram a confiabilidade apenas pelo CCI.
Entretanto esta análise necessita de dois testes estatísticos (CCI e Bland e
Altman29), pois o CCI isoladamente não promove informação suficiente sobre a
confiabilidade das medidas devido: à influência da magnitude da variação entre-
sujeitos; por não demonstrar a indicação do valor medido ou suas variações e do
erro da medida e impossibilidade de ser interpretado clinicamente. Por outro lado, o
teste de Bland e Altman31 fornece uma figura na qual o tamanho e a amplitude das
diferenças nas medidas podem ser interpretadas facilmente, erros ou outliers. Além
disso, este método apresenta os valores do intervalo de confiança para a diferença
da média e os limites de concordância. Estes dados, respectivamente, indicarão os
erros nas medidas e podem indicar uma interpretação clínica30.
 32

A segunda hipótese foi parcialmente aceita. Foram encontradas

correlações fortes entre o LEFS11 e SF-3610 domínio componente físico e moderadas
com o domínio capacidade funcional. Assim como a versão original que obteve
correlação com o domínio do SF-36 componente físico r = 0,80 e capacidade
funcional r = 0,64. A versão italiana apresentou correlações semelhantes às
encontradas na versão brasileira com o domínio do SF-36 componente físico r =
0,78 e capacidade funcional r = 0,62. Com relação aos domínios saúde mental e
aspectos sociais a hipótese foi rejeitada. Foram encontradas correlações fraca-
moderada (r < 0,8) com o LEFS. As versões original e italiana encontraram
correlações fracas com os componentes mentais (r = 0,30 e r = 0,33
respectivamente).
Foram encontradas diferenças entre as pontuações da primeira
semana de aplicação do LEFS quando comparadas às outras três semanas
seguintes e entre a segunda semana e a quarta semana de aplicação. Neste estudo
a responsividade foi avaliada por meio da análise de variância de medidas repetidas
visto que as mesmas pessoas responderam ao questionário em quatro momentos
diferentes. A versão original11 analisou este item por meio do teste t de Student entre
o LEFS e a escala de prognóstico e encontrou diferenças estatísticas nos valores na
primeira semana (P = 0,05) e na quarta semana (P = 0,002). Cacchio et. al.20
avaliaram a responsividade pelo tamanho do efeito a resposta média padronizada e
encontrou valores de 1,26 (P < 0,001) e 1,38 (P < 0,001) respectivamente.
A área abaixo da curva ROC encontrada por Binkley et. al.11 foi de
0,76 com uma sensibilidade 0,81 e especificidade 0,70 e um ponto de corte de nove
pontos e o intervalo de confiança estimado em 90% não foi apresentado. Cacchio et.
al.20 encontraram área abaixo da curva 0,97 IC 95% [0,94;0,99] sensibilidade 0,96 e
especificidade 0,80 e um ponto de corte de 9 pontos. A versão brasileira apresentou
um ponto de corte de 11 pontos, com a área abaixo da curva associada a este valor
de 0,96 IC 95% [0,88;0,99] sensibilidade 0,96, 1 - especificidade 0 e erro de 0,02.
Yeung et. al.19 testaram as propriedades psicométricas do LEFS em
pacientes hospitalizados e encontraram valores de confiabilidade de 0,88 IC 95%
[0,74;0,95], mínima mudança detectável de 8,2 pontos e erro associado a medida de
± 5,8 pontos [IC 90%].
Watson et. al. testaram a confiabilidade e a responsividade do LEFS
em 30 pacientes com dor anterior de joelho. Os participantes do estudo
 33

responderam a dois questionários: Anterior Knee Pain Scale (AKPS), instrumento

específico para dor anterior de joelho, e o LEFS. Os autores encontraram
confiabilidade teste-reteste 0,95 para o AKPS e 0,98 para o LEFS. A área abaixo da
curva ROC foi de 0,77 IC 95% [0,57;0,97] para o LEFS e 0,69 IC 95% [0,47;0,91]
para o AKPS21.
Stratford et. al. realizaram um estudo para avaliar as características
psicométricas do LEFS para avaliar pacientes submetidos à artroplastia total de
quadril ou joelho. As capacidades funcionais de 59 pacientes foram avaliadas por
meio do LEFS, escalas de dor e testes funcionais como a Distância Percorrida em 6
minutos (DP 6). Os autores concluíram que o LEFS é confiável e válido quando
aplicado para este grupo. Ainda, apresentou consistência interna de 0,93 e
confiabilidade de 0,9522.
Stratford et. al. avaliaram a consistência interna, confiabilidade teste-
reteste e validade do LEFS em 102 pacientes com artroplastia de quadril. Os
instrumentos LEFS E WOMAC foram aplicados 16 dias antes da cirurgia e 20 dias
após o processo cirúrgico. Valores de 0,93 para consistência interna e 0,85 na
confiabilidade teste-reteste foram encontrados para o LEFS. Isto confirma que o
instrumento apresentou capacidade de ser reproduzido ao longo do tempo em
pessoas que são submetidas à artroplastia de quadril23.
No estudo de Pua et. al., as propriedades psicométricas do LEFS
foram testadas em 100 indivíduos com osteoartrite de quadril. Os participantes
responderam ao LEFS, WOMAC, SF-36 e Global Disability Rating Scale e em alguns
testes físicos como o Timed Stair Test, Step Test e Gait Speed Test. Mesmo sendo
genérico o LEFS se mostrou mais responsivo para detectar a incapacidade CCI =
0,92, IC 95% [0,85;0,96], enquanto o WOMAC apresentou valores de CCI = 0,90 IC
95% [0,81;0,94]24.
Orfale et. al.12 traduziram adaptaram e validaram o DASH para a
língua portuguesa. Para isto avaliaram 65 pacientes de 18 a 60 anos. O instrumento
foi aplicado por meio de entrevista e duas questões precisaram ser modificadas. A
confiabilidade foi testada pelo CCI e pela correlação de Spearman. Os valores
encontrados para confiabilidade intra-avaliador 0,90 e interavaliador 0,99 (os
intervalos de confiança não foram apresentados) r = 0,99 e r = 0,93 respectivamente.
A escala visual análoga (EVA) e o Ritchie Index foram usados como método critério
 34

e os autores encontraram correlações de 0,61 e 0,39 respectivamente. Neste estudo

não foram descritos o ponto de corte e a sensibilidade às mudanças.
Para a avaliação funcional de pacientes com dor lombar esta
disponível em língua portuguesa o questionário Roland-Morris. Para a tradução,
adaptação transcultural e validação deste instrumento os autores avaliaram 30
pacientes que responderam ao Roland-Morris e uma escala visual análoga (EVA). O
tempo médio de preenchimento das 24 questões foi de quatro minutos e 53
segundos. A confiabilidade intra-avaliador encontrada foi de 0,94 e interavaliador
0,95. E as correlações entre Roland-Morris e EVA foram 0,54 na primeira aplicação,
0,65 na segunda aplicação e 0,73 na terceira31.
Terwee et. al.8 encontraram 24 definições para responsividade e as
dividiram em três grupos: O primeiro grupo a define como a capacidade em detectar
mudanças em geral. O segundo como a capacidade em detectar mudanças clínicas
importantes. Enquanto que o terceiro a define como a capacidade em detectar
mudanças reais no contexto medido. Os autores também revisaram os diferentes
testes estatísticos utilizados para se determiná-la e encontraram 31 cálculos
estatísticos diferentes (incluso os testes utilizados neste estudo). Os autores
concluíram que todos os testes encontrados revelaram uma validade longitudinal ou
uma medida do efeito do tratamento. E ainda, que não existe um método padrão
para esta medida.
Stratford et. al.32 publicaram um manual de interpretação do LEFS e
descreveram a necessidade de 16 respostas no mínimo de um total de 20 perguntas
para se confiar no escore do instrumento. Neste estudo foram descritos os
procedimentos em caso de o paciente não responder a uma ou mais questões. Para
isto os autores dividiram as questões em quatro grupos de acordo com a dificuldade
de realizar as tarefas propostas. Também orientaram que dentro de cada grupo
apenas uma questão poderia ter ficado sem resposta. No caso do paciente não
responder apenas uma pergunta dentro do grupo deve-se repetir a resposta do item
mais próximo.
A utilização do SF-36 como método critério para validação do LEFS
é uma limitação deste estudo. Sabe-se que este instrumento foi elaborado para
avaliar qualidade de vida em pacientes com artrite reumatoide e posteriormente
traduzido e adaptado para o Brasil10. E por não haver um instrumento genérico para
avaliação do impacto das lesões em membros inferiores no Brasil este instrumento
 35

tem sido utilizado. Diversas limitações são encontradas na adoção de escalas

genéricas para condições específicas, pois a administração da escala torna-se difícil
pela falta de compreensão dos participantes em relação ao objetivo de responder
tais questões e a interpretação dos seus escores devido a diferentes locais
anatômicos questionados11. Entretanto, no Brasil não há um instrumento disponível
para avaliar os membros inferiores que possa ser utilizado como método critério.
Outra limitação do estudo foi a falta de controle sobre uso de medicação dos
pacientes avaliados. Os escores do questionário podem ter sofrido alteração em
razão do uso de analgésicos. E ainda, durante as quatro semanas de avaliação da
responsividade houve perdas na amostra como demonstrado na tabela 7.
Futuras pesquisas devem comparar o LEFS-Brasil com instrumentos
para condições específicas e pacientes com grande e pequena incapacidade
funcional. E populações especiais como, por exemplo, atletas. Deve-se também
avaliar as propriedades psicométricas em pacientes hospitalizados.
 36

9 CONCLUSÃO

A versão brasileira do Lower Extremity Functional Scale apresentou

confiabilidade forte e diferença da média baixa intra e interavaliadores. Ainda
correlações forte-moderadas com os domínios componente físico e funcionalidade e
fraca-moderada com os domínios saúde mental e aspectos sociais do SF-36.
Também foi capaz de detectar mudanças quando comparadas a semana inicial com
as três semanas seguintes de tratamento. Isto torna possível sua aplicação na
prática clínica e em pesquisas no Brasil.
 37

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2004;25:311-17.
 39

26. Leadbetter WB. In: Fu F, Stone D, editors. Soft tissue athletic injury. Sports
injuries. Baltimore, MD: Williams e Wilkins, 1994.

27. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. Pacific Grove, CA: Duxbury Thomson

Learning, 2000.

28. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of
cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000;25:3186-91.

29. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurements. Lancet 1986;1:307-10.

30. Rankin G, Stokes M. Reliability of assessment tools in rehabilitation: an

illustration of appropriate statistical analyses. Clin Rehabil 1998;12:187-99.

31. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and

validation of the Roland-Morris questionnaire - Brazil Roland-Morris. Braz J Med
Biol Res 2001;34:203-10.

32. Stratford PW, Hart DL, Binkley JM. Kennedy DM, Alcock G, Hanna SE.
Interpreting Lower Extremity Functional Status Scores. Physiother Can
2005;57:154-62.
 40

ANEXOS
 41

ANEXO A
Autorização do autor para realização do estudo
 42

ANEXO B
Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
 43

ANEXO C
Diagnóstico dos pacientes avaliados durante a avaliação das propriedades
psicométricas.

Diagnóstico n

Fêmuro patelar 16

Lesão do ligamento cruzado anterior 23

Fratura de patela 1

Fratura de fêmur 2

Fratura de tíbia 7

Fratura de tornozelo 4

Ruptura do tendão de Aquiles 3

Fasceíte plantar 2

Tendinite do tendão de Aquiles 1

Periostite tibial 1

Lesão do ligamento cruzado posterior 1

Bursite patelar 1

Contratura do sóleo 1

Tendinite do tendão patelar 3

Pubeíte 1

Fratura de fíbula 2

Entorse de tornozelo 8

Lesão Reto femoral 1

Esporão de calcâneo 1

Fratura de calcâneo 1

Lesão condral 2

Lesão de menisco 18

Total 100
 44

ANEXO D
Lower Extremity Functional Scale (LEFS)- Brasil

Estamos interessados em saber se você tem tido alguma dificuldade para realizar as atividades listadas abaixo,
devido aos problemas com os seus membros inferiores. Por favor, marque uma resposta para cada atividade.
Hoje, você tem ou teria alguma dificuldade com:
Extrema
dificuldade ou
Bastante Moderada Pouca Nenhuma
Atividade incapacidade
dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade
de realizar a
atividade.
Qualquer um do seu trabalho normal,
tarefas domésticas ou nas atividades
escolares.

Seu passatempo predileto, atividades

recreacionais ou esportivas.

Entrar ou sair do banho

Caminhar entre os quartos

Calçar seus sapatos ou meias.

Agachar-se.

Levantar um objeto, como uma sacola de

compra do chão.

Realizar atividades domésticas leves

Realizar atividades domésticas pesadas.

Entrar ou sair do carro.

Andar dois quarteirões.

Andar aproximadamente 1,5 Km.

Subir ou descer 10 degraus

(aproximadamente um lance de escadas)

Ficar em pé durante uma hora.

Ficar sentado durante uma hora.

Correr em terreno plano.

Correr em terreno irregular

Mudar de direção enquanto corre

rapidamente.
 45

Pular.

Rolar na cama

Pontuação:_____________
 46

APÊNDICES
 47

APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Estimado participante,
Este projeto de pesquisa, intitulado como TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO
TRANSCULTURAL E AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DO
LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE (LEFS) PARA A LÍNGUA
PORTUGUESA: LEFS-Brasil, visa traduzir e preparar o questionário citado para que
profissionais brasileiros possam utilizar durante a avaliação dos seus pacientes.
Os participantes deste projeto serão questionados sobre as condições
atuais de saúde, principalmente sobre os pés, pernas e/ou quadril. O horário e local
serão estabelecidos conforme a conveniência do participante e dos pesquisadores.
Estes procedimentos serão feitos pelos autores da pesquisa. Ressalta-se que estes
procedimentos são gratuitos, as informações são sigilosas e utilizadas apenas com
fins de estudos e que em qualquer momento, você tem direito de recusar-se ou
retirar-se do estudo.
Os resultados obtidos com as respostas serão apresentados tanto aos
participantes quanto para a comunidade científica, e no caso desta última, sempre
serão resguardados os nomes. O presente termo de consentimento é feito de livre e
espontânea vontade, sendo que o mesmo, é assinado nesta data, para que produza
seus efeitos éticos, jurídicos e legais.
Eu, _____________________________________________________________
Residente à R./Av.________________________________Bairro:______________
Cidade_________________________Estado_________Cep:________________
Fone:________________________

Estou de acordo com os esclarecimentos acima e quero participar

dessa pesquisa.
___________________________
Participante

___________________________
Prof. Jefferson R. Cardoso/Ligia Maxwell Pereira/ Josilainne M. Dias/Maryela O.
Menacho/Luiza G. Castanhas
Membros do Projeto
Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia – HU
(43) 3371.2649

Londrina ,_____ de ___________________ de 20____ .

 48

APÊNDICE B
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
 49

APÊNDICE C
Teste de concordância de Bland e Altman Interavaliadores
 50

APÊNDICE D
Teste de concordância de Bland e Altman Intra-avaliadores
 51

APÊNDICE E
Curva ROC

Ponto de
Área (IC 95%) Sensibilidade 1-Especificidade
Corte
LEFS
Brasil
0,96 [0,88;0,99] 96% 0% 11