AVC isquêmico
Nível fácil
1. Paciente feminina 80 anos, hipertensa, diabética, fibrilação atrial crônica, dá
entrada na UPA acompanhada da filha referindo perda súbita de força no braço
e na perna esquerda que começou há 3 horas. Filha refere ainda que notou mãe
com fala estranha. Nega eventos semelhantes antes. Faz uso irregular de
rivaroxabana e sinvastatina. Ao exame PA 200x100mmHg, FC 94bpm, FR 19irpm,
SpO2 94% em ar ambiente, hemiparesia grau III, proporcionada, em dimídio
esquerdo, disartria leve, sem alteração em motricidade ocular, sem alteração de
equilíbrio e marcha, sem alteração de visão.
a. Cite o diagnóstico mais provável para esse caso.
R: Acidente vascular cerebral ou encefálico.
b. Cite o principal fator de risco presente nesta paciente para o diagnóstico
mais provável.
R: fibrilação atrial.
c. Cite 2 exames obrigatórios que devem ser solicitados a essa paciente.
R: Tomografia de crânio sem contraste (aceitar somente TC de crânio) e
HGT.
d. Cite o principal tratamento imediato neste caso.
R: Alteplase (r-TPA) ou trombólise ou trombolítico.
Nível médio
1. Paciente feminina 80 anos, hipertensa, diabética, fibrilação atrial crônica, dá
entrada na UPA acompanhada da filha referindo perda súbita de força no braço
e na perna esquerda que começou há 3 horas. Filha refere ainda que notou mãe
com fala estranha. Nega eventos semelhantes antes. Faz uso irregular de
rivaroxabana (última dose há 5 dias) e sinvastatina. Ao exame PA 200x100mmHg,
FC 94bpm, FR 19irpm, SpO2 94% em ar ambiente, Glasgow 15, hemiparesia grau
III, proporcionada, em dimidio esquerdo, disartria leve, sem alteração em
motricidade ocular, sem alteração de equilíbrio e marcha, sem alteração de
visão, NIHSS 13. Realizado TC de crânio sem alterações e HGT 102 mg/dl.
Avaliada pela neurologia e indicado trombólise após ter checado que não há
contraindicações.
a. Cite os níveis pressóricos alvo para a paciente antes e após a trombólise.
R: Antes da trombólise: PAS menor que 185mmHg ou PAD menor que
110mmHg. Após a trombólise: PAS 180 ou PAD 105mmHg.
Foi iniciado nitroprussiato em BIC para controle pressórico e iniciado infusão
do trombolítico. 30 minutos após a infusão, paciente apresenta Glasgow 12,
disartria moderada e perda de forca grau I proporcionada a esquerda.
b. Cite a complicação mais provável nesse cenário e o exame que deve ser
solicitado.
R: Transformação hemorragia ou sangramento intracraniano. TC de
crânio.
2. Paciente masculino 72 anos, encontrado pela vizinha caído no chão da cozinha
por volta das 10 horas da manhã, inconsciente. Na abordagem do SAMU,
realizado intubação orotraqueal em sequência rápida e levado ao hospital de
referência. Filhos referem ter visto o pai bem pela última vez na noite anterior
por volta das 23 horas. Desconhecem comorbidades. Na chegada, paciente com
PA 200x100mmHg, FC 94bpm, FR 19irpm, SpO2 94%, intubado em Glasgow 3T,
RASS -5, com sedação contínua, presença de pequeno ferimento em região
frontal, pupilas mióticas simétricas e fotorreagentes, ausculta pulmonar e
cardíaca sem alterações, abdome flácido, sem sinais de peritonite. Realizados
exames laboratoriais, ECG (abaixo) e TC de crânio (imagem abaixo). Sobre o caso
clínico, responda:
a. Cite a principal hipótese diagnóstica. R: AVC isquêmico.
b. Cite a alteração eletrocardiográfica encontrada acima. R: Fibrilação atrial.
c. Cite a principal conduta em relação a pressão arterial do paciente. R:
Hipertensão permissiva (tolerar PAS até 220mmhg e/ou PAD até
120mmHg).
d. Cite quais exames de imagem devem ser solicitados para elucidar
etiologia da principal hipótese diagnóstica. R: AngioTC cerebral e de
pescoço ou angioressonancia intracraniana, ECOTT ou ECOTE.
Sepse
Nível fácil
1. Paciente masculino 72 anos da entrada no PS sonolento, sudoreico, taquipneico
e com queixa de disúria e polaciúria há 5 dias. Ao exame, PA 80x60mmHg, FR
28irpm, FC 115bpm, temperatura de 37,9º, SpO2 85% em ar ambiente, MV+
bilateral sem ruídos adventícios, BCRNF taquicardicas em 2T sem sopros
audíveis. Abdome plano, RHA+, flácido, dor a palpação de fossa ilíaca esquerda,
Giordano positivo a esquerda, sem edema de MMII, sem empastamento de
panturrilhas. TEC 4s, pele fria e pegajosa. Sobre o caso clínico, responda:
a. Cite a principal hipótese diagnóstica e o foco mais provável. R:
pielonefrite complicada com sepse de foco urinário.
b. Cite quais exames devem ser solicitados para comprovar sua hipótese
diagnóstica. R: hemograma completo ou com contagem de plaquetas,
creatinina, bilirrubina total e frações, gasometria arterial (todos
anteriores exames que compõem o SOFA), lactato arterial, EAS e
urocultura (pensando na pielonefrite causa da sepse), TC de abdome com
contraste ou USG de rins e vias.
c. Descreva o tratamento inicial deste paciente. R: oxigenioterapia,
antitérmico, expansão volêmica com 30 ml/kg e antibioticoterapia
dirigida em até 1h.
d. Paciente não apresentou resposta satisfatória inicial. Cite qual medicação
de escolha nesses casos e a via de administração inicial. R: noradreanalina
em via periférica (até estabelecer linha central).
Nível médio
2. Paciente masculino 72 anos da entrada no PS sonolento, sudoreico, taquipneico
e com queixa de disúria e polaciúria há 5 dias. Ao exame, PA 80x50mmHg, FR
28irpm, FC 115bpm, temperatura de 37,9º, SpO2 94% em CNO2 5L/min (FiO2
40%), GCS 14, MV+ bilateral sem ruídos adventícios, BCRNF taquicardicas em 2T
sem sopros audíveis. Abdome plano, RHA+, flácido, dor a palpação de fossa ilíaca
esquerda, Giordano positivo a esquerda, sem edema de MMII, sem
empastamento de panturrilhas. TEC 4s, pele fria e pegajosa. Realizada
estabilização clínica com oxigenioterapia, antitérmico e expansão volêmica
30ml/kg. Labs: Creatinina: 2,2 mg/dL; Plaquetas: 155.000/mm3; Bilirrubina total:
1,1 mg/dL; Lactato: 30 mg/dL; pH: 7,37; Bicarbonato: 18 mEq/L; pCO2: 30 mmHg,
pO2 112mmHg. EAS com leucocitúria maior que 4 milhões, nitrito positivo,
bacilos gram negativos +++. Urocultura em andamento. Sobre o caso clínico,
responda:
a. Cite quais disfunções orgânicas pontuam nesse paciente de acordo com
o escore SOFA. R: pulmonar (PaO2/FiO2 < 300), cardiovascular (PAM <
65mmHg. Lembrar: PAM = (PAS + 2xPAD)/3), neurológico (GCS 14), renal
(creatinina > 1,2).
b. Exemplifique um antibiótico indicado para o paciente, via de
administração, dose e o melhor momento de administrar. R: ceftriaxona
1g 12/12h EV ou 2g 1x ao dia EV, meropenem 1g 8/8h EV, piperacilina-
tazobactam 4,5g 8/8h EV. O melhor momento é o mais precoce possível
depois das coletas das culturas direcionadas. Considerar quem colocar
até 1h, desde que especifique ser após coleta de culturas.
Nível médio
3. Paciente feminina 85 anos, hipertensa, diabética, acamada há 5 anos devido a
sequela de AVC em território de artéria cerebral média esquerda, deu entrada
no pronto atendimento com sonolência excessiva, períodos de confusão mental,
tosse secretiva de início há 3 dias. Familiares negam sintomas gastrointestinais e
urinários, negam febre. Sinais vitais: PA 110x67mmHg, FR 24irpm, FC 105bpm,
temperatura de 36,8º, SpO2 90% em ar ambiente. No exame físico, paciente
confusa, com abertura ocular aos estímulos físicos, hemiplégica á direita com
paralisia espástica, obedece a comandos a esquerda, MV + bilateral com
estertores creptantes em terço médio e basal a esquerda, com leve retração de
fúrcula, abdome plano, escavado, rha+, flácido e indolor, descompressão brusca
negativa. Foi solicitado exames laboratoriais (tabela abaixo) e TC de tórax sem
contraste (imagem abaixo).
Imagem A
Ureia 30 mg/dL
Creatinina 1.20 mg/dL
Sódio 138 mEq/L
Potássio 4,1 mEq/L
Plaquetas 158.000 /mm3
Hb 11.8 g/dl
Leucócitos 16.000 /mm3
Bastões 9%
Bilirrubina total 1.0 mg/dL
pH arterial 7.36
pO2 arterial 55 mmHg
pCO2 34 mmHg
Lactato 12 mg/dL
PCR 356 mg/L
a. Cite a principal hipótese diagnóstica e conduta inicial. R: Pneumonia
bacteriana. Oxigenioterapia, antibioticoterapia e internamento
hospitalar.
No 3º dia de internamento em enfermaria, a equipe de enfermagem aciona a equipe
médica após alteração de sinais vitais. Ao avaliar, você observa os achados abaixo.
Imagem B
Imagem C
b. Cite a principal hipótese diagnóstica após estes novos achados. R: choque
séptico.
c. Cite o nome do achado semiológico demonstrado na imagem C. R:
Moteamento, mottling.
d. Cite a conduta imediata após estes novos achados. R: solicitar vaga de
UTI, escalonar antibioticoterapia, antitérmico, expansão volêmica,
otimizar oxigenioterapia, iniciar vasopressor (noradrenalina primeira
escolha).
