Suporte Avançado de vida Cardiovascular

Instrutor:
Felipe Anaissi - Médico
 ▪ Escore News

Parâmetro / escore 3 2 1 0 1 2 3
Frequência respiratória (irpm) ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
Saturação de oxigênio (%) ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
Suplementação de oxigênio SIM NÃO
Temperatura (ºC) ≤ 35 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥ 39,1
Pressão arterial sistólica (mmHg) ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
Frequência cardíaca (bpm) ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Nível de consciência ALERTA ALTERADO

SOMA DAS ALTERAÇÕES ≥ 5

PONTUAÇÃO = 3 EM QUALQUER CATEGORIA
▪ 100 a 120 compressões por minuto
▪ Profundidade entre 5 e 6 cm em adultos
▪ Permitir retorno total do tórax
▪ FCT de pelo menos 60%
▪ Minimizar as interrupções
▪ Evitar ventilação excessiva
▪ Capnografia quantitativa com forma de onda: Se PETCO2 < 10 mmHg, melhorar RCP
▪ Alternar o responsável pela compressão a cada 2 minutos
▪ Superfície rígida
▪ Pressão Arterial invasiva: Se PAD < 20 mmHg, melhorar RCP
▪ DOR TÍPICA OU EQUIVALENTE

▪ Emergência + MOV + ECG 12 derivações

▪ AAS 300 mg VO

▪ C.I.: Alergia, sangramentos e hepatopatia grave

Exame físico:
Aferir PA em MMSS: divergência acima de 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD
▪ Considerar Síndrome Aórtica Aguda
▪ DIAGNÓSTICO:
▪ IAM com Supra de ST
▪ Seguimento ST > 1 mm em duas derivações contíguas

▪ Excessão: V2 – V3
▪ Mulher > 1,5 mm
▪ Homem ≥ 40 anos: > 2 mm
▪ Homem < 40 anos: > 2,5 mm

▪ Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo

▪ IAM sem Supra de ST
▪ Troponina +

Convencional Ultrassensível
0h / 6h / 12h 0h / 2h / 4h Curva de troponina: Variação > 20%

▪ Angina instável
▪ Troponina -
▪ Infarto do Ventrículo direito
▪ Tríade: Hipotensão, aumento da pressão venosa jugular, ausculta pulmonar normal

Supra de ST em: V3R

DIII V4R
AVF
DII SupraST ≥ 0,5 mm

▪ Não usar: Morfina, Nitrato, B-bloqueador

▪ ALÍVIO DE DOR

▪ 1. NITRATO

• ISORDIL – 5mg SL 5´/5’ (máximo 15mg); ou

• NITROGLICERINA EV – 1 ampola (10 mL) + SG 240 mL – iniciar 5ml/h ou 5

microgotas/minuto. Podendo subir até 60 ml/h (ideal para hipertensos e
pacientes com edema agudo no pulmão)
▪ NÃO MELHOROU A DOR:

▪ 1. β – BLOQUEADOR

• Metoprolol – 5mg EV lento, podendo repetir 3x

• Propanolol – 20 mg VO dose única

• Atenolol – 25 mg VO dose única

▪ 2. MORFINA (somente em caso de dor refratária)

• 2mg EV 5´/5’ – Diminui a absorção do CLOPIDOGREL

OBS: Não usar AINE

 1. DESOBSTRUÇÃO CORONARIANA

Antiplaquetários
AAS Ataque: 162 – 325 mg
Manutenção: 81 a 100 mg/dia
Clopidogrel Ataque: 300 mg em < 75 anos (fibrinólise)
600 mg (ICP primária)
≥ 75 anos: não realizar
Manutenção: 75 mg/dia
Prasugrel Ataque: 60 mg
Manutenção: 10 mg/dia
Contraindicação: AVC/AIT prévios
Ticagrelor Ataque: 180 mg
Manutenção: 90 mg 12/12h
 TRATAMENTOS ACESSÓRIOS
Enoxaparina IAM com SST: 30 mg EV bólus + 1mg / Kg SC 12/12h
Pacientes > 75 anos: não utilizar o bólus. Apenas 0,75 mg/kg SC 12/12h
ICP primária: 0,5 mg/kg EV em dose de ataque
IAM sem SST: 1 mg / kg SC 12/12h
ClCr < 30 mL/min: metade da dose diária
HNF ICP primária: 70 a 100 UI/Kg em Bolus EV; 50 a 70 UI/Kg em uso de IGP IIb/IIIa
INIBIDORES DA Feita pelo Cardiologista Intervencionista para pacientes com alta carga
GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA trombótica e baixo risco de sangramento

OXIGÊNIO SUPLEMENTAR Se SATO2 < 90%

DESOBSTRUÇÃO CORONARIANA
FIBRINÓLISE (IAM com SST)

Alteplase (rt-PA) Tenecteplase (TNK)

15 mg EV em Bolus Uso em Bolus: 30 mg se < 60 kg; 35 mg
0,75 mg / Kg em 30’ (máx. 50 mg) se 60 kg a 69 kg; 40 mg se 70 kg a 79 kg;
45 mg de 80 kg a 89 kg; 50 mg se > 90
0,50 mg / Kg em 60’ (máx. 35mg) kg; metade da dose se paciente ≥ 75
anos
 ▪ CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE FIBRINOLÍTICOS

ABSOLUTAS RELATIVAS
Qualquer hemorragia cerebral prévia História de HAS crônica grave e não controlada
Lesão vascular cerebral conhecida (MAV) PAS > 180 e PAD > 110 apesar do alívio da dor
Neoplasia intracraniana AVE isquêmico > 3 meses
AVE isquêmico < 3 meses (exceto < 4,5h) Demência
Suspeita de dissecção de aorta Doença intracraniana (excluindo as C.I. absolutas)
Sangramento interno ativo ou diátese hemorrágica Reanimação cardíaca traumática ou prolongada > 10’
Traumatismo craniano ou facial significativo < 3 meses Trauma ou cirurgia de grande porte ≤ 3 semanas
Cirurgia intracraniana ou medular < 2 meses Sangramento interno recente (2 a 4 semanas)
Hipertensão grave não controlada Punção vascular não compressível
Para estreptoquinase, utilização prévia < 6 meses
▪ IAM COM SUPRA DE ST
ICP em até 90’*? (tempo porta-balão)
* 120’ se transferência para outro hospital com hemodinâmica
a. SIM: Faz somente o AAS + Alívio da dor
Obs: Na ICP, Ticagrelor é o melhor.
b. NÃO: Fibrinólise em até 30’ (tempo porta-agulha)
CLOPIDOGREL - 300 mg VO
ENOXAPARINA - 30 mg EV Bolus + 1 mg / Kg SC de 12/12h
ALTEPLASE ou TENECTPLASE
Foi eficiente? Em até 90’ o Supra ST tem que ter diminuído 50%
IAM
 ▪ IAM SEM SUPRA DE ST (Troponina +)

▪ Estratificação de risco insquêmico: Escores TIMI e GRACE

▪ Estratificação de risco de sangramento: CRUSADE e o proposto por Mehran Roxana e colaboradores

CATE > 24h CATE > 2 h < 24h 3. CATE < 2h:
Clopidogrel 300 mg VO + 75 mg/dia Enoxaparina 1mg/kg 12/12h Ø
Enoxaparina 1mg/kg 12/12h

• ANGINA INSTÁVEL (TROPONINA NEGATIVA)

▪ Quando encaminhar: Escore HEART

▪ CASO CLÍNICO 1
▪ Homem, 35 anos, triatleta
▪ Queixa principal: Dor abdominal
▪ História da doença atual: Relata início de dor abdominal em cólica, difusa,
associada à diarreia. Nega febre e eliminação de sangue nas fezes. Nega outros
sintomas.
▪ Antecedentes: Nega comorbidades, nega uso de medicamentos. Viroses comuns
da infância
▪ CASO CLÍNICO 1
▪ Exame físico: Lúcido e orientado no tempo e espaço. Eupneico em ar ambiente.
Anictérico, acianótico, afebril, corado. PA: 110X60 mmHg, FC 38 BPM, SatO2 98%,
FR 17 IRPM.
▪ AP MV + SRA
▪ AC BCNF, RCR 2T sem sopros
▪ Abdome flácido, doloroso à palpação difusa. Descompressão brusca negativa
▪ Extremidades sem edemas, panturrilhas sem empastamentos e perfusão normal
▪ CASO CLÍNICO 1
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ 4) Quais exames complementares?
▪ CASO CLÍNICO 1
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
R: Estável
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
R: Bradicardia sinusal
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
R: Nenhuma conduta inicial
▪ 4) Quais exames complementares?
R: Nenhum exame complementar
▪ CASO CLÍNICO 2
▪ Mulher, 65 anos, professora
▪ Queixa principal: Desmaio
▪ História da doença atual: Relata perda da consciência durante episódio de intensa
dor abdominal. Alega escurecimento da visão e sudorese antes do episódio.
Apresentou recuperação espontânea após poucos minutos.
▪ Antecedentes: HAS, etilista, tabagista. Usa anlodipino 10 mg/dia e hidroclorotiazida
25 mg/dia
▪ Exame físico: Orientada no tempo e espaço. anictérica, acianótica, corada e afebril.
Eupneica em ar ambiente. Assintomática
▪ PA 116X74 mmHg, FC 72 BPM, SatO2 96%, FR 19 IRPM
▪ AP MV + SRA
▪ AC BCNF RCR 2T sem sopros
▪ Abdome flácido, indolor à palpação, descompressão brusca negativa
▪ Extremidades sem edemas, panturrilhas sem empastamentos, perfusão normal
▪ CASO CLÍNICO 2
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ 4) Quais exames complementares?
▪ 5) Você internaria esse paciente?
▪ CASO CLÍNICO 2
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ R: estável
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ R: BAV de 1º grau
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ R: nenhuma conduta inicial
▪ 4) Quais exames complementares?
▪ R: não
▪ 5) Você internaria esse paciente?
▪ R: Não
▪ CASO CLÍNICO 3
▪ Homem, 75 anos, aposentado
▪ Queixa principal: Cansaço
▪ História da doença atual: Há 2 semanas vem apresentando cansaço progressivo aos
esforços, sem outros sintomas associados. Nega dor torácica, nega perda de peso e
nega febre.
▪ Antecedentes: HAS. Usa anlodipino 20 mg/dia
▪ Exame físico: Orientado no tempo e espaço. anictérico, acianótico, corado e afebril.
Eupneico em ar ambiente. Assintomático em repouso.
▪ PA 192X98 mmHg, FC 40 BPM, SatO2 94%, FR 20 IRPM
▪ AP MV + SRA
▪ AC BCNF RCR 2T sem sopros
▪ Abdome flácido, indolor à palpação, descompressão brusca negativa
▪ Extremidades sem edemas, panturrilhas sem empastamentos, perfusão normal
▪ CASO CLÍNICO 3
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ 4) Quais exames complementares?
▪ 5) Você internaria esse paciente?
▪ CASO CLÍNICO 3
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ R: estável
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ R: BAV de 2º grau Mobtz II
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ R: monitorização invasiva e conduta expectante
▪ 4) Quais exames complementares?
▪ R: Sim
▪ 5) Você internaria esse paciente?
▪ R: Sim
▪ CASO CLÍNICO 4
▪ Mulher, 68 anos, blogueira
▪ Queixa principal: Desmaio
▪ História da doença atual: Apresentou desmaio após tentar subir um lance de
escadas. Recuperou a consciência, mas permaneceu desorientada. Está há 1
semana com quadro de cansaço aos esforços. Nega dor torácica ou febre no
período.
▪ Antecedentes: IAM há 5 anos. HAS e dislipidemia, Usa atenolol 100 mg/dia, AAS
100 mg, Sinvastatina 40 mg/dia, Enalapril 20 mg/dia.
▪ Exame físico: Desorientada, sonolenta. Facilmente despertável.
▪ PA 104X66 mmHg, FC 38 BPM, SatO2 94%, FR 15 IRPM
▪ AP MV +, crepitações bibasais
▪ AC BCNF RCR 2T sem sopros
▪ Abdome flácido, indolor à palpação, descompressão brusca negativa
▪ Extremidades sem edemas, panturrilhas sem empastamentos, perfusão normal
▪ CASO CLÍNICO 4
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ 4) Quais exames complementares?
▪ 5) Você internaria esse paciente?
▪ CASO CLÍNICO 4
▪ 1) Esse paciente está estável ou instável?
▪ R: instável
▪ 2) Qual é a arritmia que o paciente apresenta?
▪ R: BAV total ou de 3º grau
▪ 3) Qual sua conduta inicial?
▪ R: atropina. Se ineficaz: Marcapasso transcutâneo, dopamina, adrenalina
▪ 4) Você solicitaria exames complementares?
▪ R: Sim
▪ 5) Você internaria esse paciente?
▪ R: Sim
▪ PRÉ-REQUISITOS:

▪ Bom nível de consciência e cooperativo

▪ Estabilidade hemodinâmica

▪ Bom acoplamento à face

▪ INDICAÇÕES PRINCIPAIS - Insuficiência respiratória aguda – tipo 2 (hipercapnia)

▪ Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

▪ DPOC exacerbado

▪ OUTRAS INDICÃÇÕES: Profilaxia pós extubação para pacientes de alto risco (idade >
65, hipercapnia, ICC, doenças neuromusculares, obesos e tempo de VM > 72h
▪ CONTRAINDICAÇÕES
▪ ABSOLUTAS: Necessidade de Intubação / PCR
▪ RELATIVAS: Incapacidade de cooperar, de proteger via aérea, secreção abundante,
rebaixamento de consciência (exceto DPOC com hipercapnia), falências orgânicas
não respiratórias, cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial,
obstrução de vias aéreas superiores, etc
▪ ESCORE HACOR
▪ Se > 5 em 1 hora de VNI (falha > 80%)
S ET UP
Assegurar ambiente adequado para a conversa

P ERCEPTION
“O que você sabe sobre a doença?”

I NVITATION
“Você quer saber todos os detalhes do seu problema?”

K NOWLEDGE
“Sinto muito em ter que dizer isso, mas...”

E MOTIONAL
Seja empático com os sentimentos do paciente e da família

S TRATEGY AND SUMMARY

Coloque todos a par dos próximos passos
▪ Estável: Sulfato de Magnésio 2mg + SG 5% 100 mL - Fazer EV em 20 minutos
▪ Instável: Desfibrilação
▪ 150 MG DE AMIODARONA + 100 ML DE SG 5%
CORRER DE 10 A 30 MINUTOS

▪ APÓS ISSO, DOSE DE MANUTENÇÃO:

▪ 1MG/MIN NAS PRIMEIRAS 6 HORAS
▪ 0,5 MG/MIN NAS PRÓXIMAS 18 HORAS

▪ SOLUÇÃO: 6 AMPOLAS DE AMIODARONA (900 MG) + 250 ML SG5%

▪ PRIMEIRAS 6 HORAS: 16,6 ML/H
▪ PRÓXIMAS 18 HORAS: 8,3 ML/H
▪ ANALGESIA + SEDAÇÃO
▪ FENTANIL 1MCG/KG (1-2ML LENTO)
▪ ETOMIDATO 0,1 MG/KG (2,5 A 5 ML)
▪ MORFINA 1 A 2 MG
▪ PROPOFOL 1 MG/KG
▪ MIDAZOLAN 0,1 MG/KG