SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - SAIS
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE - CATES
DIRETORIA DE ASSITÊNCIA FARMACÊUTICA - DIASF
GERÊNCIA DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCA - GCEAF
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Portaria SAS/MS nº 100, de 7 de fevereiro de 2013,
Retificada em 22 de março de 2013
Ligar para o número 160 (opção 03) ou 0800 644 0160 para usuários não residentes no DF e agendar
horário para entrega dos documentos abaixo. Somente o paciente pode fazer a solicitação inicial de
medicamentos no CEAF, com exceção daqueles declarados incapazes (campo 13 do LME).
Informações Gerais
Azatioprina 50 mg (comprimido)
Ciclofosfamida 50 mg (comprimido revestido de liberação retardada)
Ciclosporina 25mg, 50 mg e 100mg (cápsula para micro emulsão ou
modificada)
Medicamentos
Ciclosporina 100mg/ml (solução oral – frasco 50 ml com doseador)
Danazol 100mg (cápsula gelatinosa com microgrânulos)
Hidroxicloroquina 400 mg (comprimido)
Metotrexato 2,5 mg (comprimido)
L93.0 - Lúpus discóide
L93.1 - Lúpus cutâneo subagudo
CIDS contemplados M32.1 - Lúpus eritematoso disseminado (sistêmico) com
comprometimento de outros órgãos e sistemas
M32.8 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado (sistêmico)
Azatioprina: dose máxima 3 mg/kg/dia, até 248 comprimidos/mês;
Dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral, aumentando 0,5 mg/kg a cada 4
semanas até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado
por resolução das alterações clínicas e laboratoriais apresentadas pelo
paciente.
Posologia e quantidade
máxima mensal Ciclofosfamida: dose máxima 3 mg/kg/dia, até 186 comprimidos/mês;
Dose de 1-3 mg/kg/dia, por via oral, 1 vez /dia, ou infusão de 0,5-1,0 g/m2
por via endovenosa a cada 4 semanas. Para prevenir cistite hemorrágica,
recomenda-se a administração de Mesna por via endovenosa ou oral (1 mg
para cada 1 mg de CCF) dividida em 4 administrações: 30 minutos antes da
infusão e 2, 4 e 6 horas após o término da infusão. Sugere-se administração
de soro fisiológico a 0,9%, 1.000 ml endovenoso, 1 hora antes da infusão,
Atualizado em: 30/03/2021 1
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - SAIS
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE - CATES
DIRETORIA DE ASSITÊNCIA FARMACÊUTICA - DIASF
GERÊNCIA DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCA - GCEAF
bem como o uso de diuréticos. Hidratação oral deve ser estimulada ao
longo do tratamento com CCF.
Ciclosporina:
Dose inicial de 3-4 mg/kg/dia, dividida em 2 doses até a dose máxima de 6
mg/kg/dia, por via oral, até:
Posologia e quantidade
máxima mensal Ciclosporina 25mg: até 496 comprimidos/mês,
Ciclosporina 50mg: até 480 comprimidos/mês,
Ciclosporina 100mg: até 240 comprimidos/mês,
Ciclosporina sol. oral 100mg/ml: até 5 frascos/mês.
Danazol: 400 mg, 2 vezes/dia, até 248 comprimidos/mês;
Dose inicial de 100 mg, 2 vezes/dia, por via oral, durante 30 dias,
aumentando progressivamente até 400 mg, 2 vezes/dia. Quando a dose
terapêutica for alcançada, manter o danazol por mais 30 dias e iniciar a
retirada de glicocorticoide (GC). Quando a dose de GC atingir 10 mg/dia e
as plaquetas estiverem em níveis adequados (acima de 100.000/mm3)
durante 2 meses consecutivos, iniciar a redução da dose de danazol até 100
mg/dia. Esta dose pode ser mantida por 2-3 anos de acordo com a evolução
clínica.
Hidroxicloroquina: 4-6 mg/kg/dia, por via oral, até 93 comprimidos/mês;
Metotrexato: dose máxima 25 mg/semana, até 50 comprimidos/mês.
Dose inicial de 10 mg/semana, por via oral ou subcutânea, podendo ser
aumentada para até 25 mg/semana.
Documentos e exames obrigatórios necessários para solicitação do medicamento
1ª Solicitação
EXAMES OBRIGATÓRIOS
PARA AZATIOPRINA E CICLOFOSFAMIDA:
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil (válido por 30 dias) ou relatório médico
informando sobre impossibilidade de gestação ou declaração de não gravidez da paciente (idade acima de 55
anos).
PARA CICLOSPORINA:
Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica (válido por 1 ano);
Atualizado em: 30/03/2021 2
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - SAIS
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE - CATES
DIRETORIA DE ASSITÊNCIA FARMACÊUTICA - DIASF
GERÊNCIA DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCA - GCEAF
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil (válido por 30 dias) ou relatório médico
informando sobre impossibilidade de gestação ou declaração de não gravidez da paciente (idade acima de 55
anos).
PARA DANAZOL:
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP) (válido por 1
ano);
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO) (válido
por 1 ano);
Cópia do exame de contagem de Plaquetas (válido por 1 ano);
Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica (válido por 1 ano).
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil (válido por 30 dias) ou relatório médico
informando sobre impossibilidade de gestação ou declaração de não gravidez da paciente (idade acima de 55
anos).
PARA METOTREXATO:
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP) (válido por 1
ano);
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO) (válido
por 1 ano);
Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica (válido por 1 ano);
Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil (válido por 30 dias) ou relatório médico
informando sobre impossibilidade de gestação ou declaração de não gravidez da paciente (idade acima de 55
anos).
EXAMES CONDICIONADOS À SITUAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE, caso possua devem ser apresentados
(facultativos):
Cópia do exame do Fator anti-nuclear (FAN) (sem validade);
Cópia do exame de eletrocardiografia (válido por 1 ano);
Cópia do exame de Hemograma completo com contagem de plaquetas (válido por 1 ano);
Cópia do exame de dosagem de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP) (válido por 1
ano);
Cópia do exame de dosagem de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO) (válido
por 1 ano);
Cópia do exame de dosagem de Fosfatase alcalina sérica (válido por 1 ano);
Cópia do exame de dosagem de Creatinina sérica (válido por 1 ano);
Atualizado em: 30/03/2021 3
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - SAIS
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE - CATES
DIRETORIA DE ASSITÊNCIA FARMACÊUTICA - DIASF
GERÊNCIA DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCA - GCEAF
Cópia do exame Qualitativo de urina (EQU) (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-DNA (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-Sm (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-cardiolipina IgM (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-cardiolipina IgG (válido por 1 ano);
Cópia do exame de sorologia para LUES (VDRL) (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-FTA Abs (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-Ro/SSA (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-La/SSB (válido por 1 ano);
Cópia do exame de anti-RNP (válido por 1 ano);
Cópia do exame de sorologia para LUES (VDRL);
Cópia do exame de HBsAg;
Cópia do exame de anti-Sm;
Cópia do exame de anti-HIV;
Cópia do exame de anti-HCV;
Cópia do laudo de Rx de tórax;
Cópia do teste de Mantoux;
Cópia do laudo do exame oftalmológico.
DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS:
Cópia do documento de identidade ou Certidão de Nascimento (RG) ou demais documentos com foto
aceitos como identificação civil (exceto para indígena ou penitenciário);
Cadastro de Pessoas Físicas do paciente (CPF);
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
Cópia do comprovante de residência, exceto para indígena ou penitenciário.
Cópia do documento de identidade do responsável, em caso de paciente incapaz;
Relatório médico padronizado, preenchido por serviços especializados em Reumatologia, com descrição
clínica detalhada dos sinais e sintomas, conforme classificação pela American College of Rheumatology (ACR),
e tratamentos prévios – disponível relatório padronizado da Farmácia. (válido por 1 ano) *se for marcado
algum exame no relatório, a apresentação deste é obrigatória;
Atualizado em: 30/03/2021 4
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - SAIS
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE - CATES
DIRETORIA DE ASSITÊNCIA FARMACÊUTICA - DIASF
GERÊNCIA DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCA - GCEAF
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)
adequadamente preenchido (válido por 90 dias);
Prescrição médica devidamente preenchida (válida por 90 dias);
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade – TER.
Renovação de Continuidade de tratamento
SEMESTRAL
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)
adequadamente preenchido (válido por 90 dias);
Prescrição médica devidamente preenchida (válida por 90 dias).
Solicitação de Adequação de tratamento
AUMENTO DE DOSE:
Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)
adequadamente preenchido (válido por 90 dias);
Prescrição médica devidamente preenchida (válida por 90 dias);
Relatório médico justificando aumento de dose (válido por 90 dias).
Atualizado em: 30/03/2021 5
