Câncer de esôfago

INTRODUÇÃO *Atenção: Ultimamente vem se notando uma alteração na

incidência dos tipos histológicos de câncer de esôfago, havendo
O câncer de esôfago corresponde ao oitavo tipo de câncer uma tendência de equilíbrio entre os casos de CEC e
mais frequente no mundo, representando a sexta causa de adenocarcinoma. Nesse contexto, os casos de CEC vêm
morte por neoplasia maligna globalmente. Quanto à sua decrescendo, devido a diminuição da incidência de fatores de
distribuição, o câncer de esôfago predomina no sexo risco como o tabagismo e o etilismo. Já os casos de
masculino (3 a 5:1) – sendo 6º tipo de câncer mais comum nos adenocarcinoma vêm aumentando em função da influência de
homens no Brasil – e apresenta pico de incidência entre a 5ª e fatores de risco como o sobrepeso e a obesidade.
a 6ª década de vida. Seu prognóstico em geral é reservado,
sendo a sobrevida ao longo de 5 anos de 15 a 25%.
QUADRO CLÍNICO
TIPOS HISTOLÓGICOS  Em seus estágios iniciais, o câncer de esôfago é em geral
assintomático, o que leva ao diagnóstico tardio. Por conta
Os principais tipos histológicos do câncer de esôfago são o disso, indica-se a realização periódica de EDA com biópsia
carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma. nas populações de maior risco (ex: pacientes com esôfago
de Barrett e displasia).
→ Carcinoma epidermoide ou espinocelular (CEC)
 Nos estágios avançados, o sintoma mais frequente é a
• Definição: É o tipo histológico mais frequente. Afeta o
disfagia rapidamente progressiva (sólidos → pastosos →
epitélio estratificado pavimentoso, manifestando-se
líquidos ao longo de meses), que leva à perda de peso
tipicamente no terço médio (torácico) do esôfago. Cabe
importante. Além disso, também podem estar presentes
destacar que ele tem uma melhor resposta à radioterapia.
manifestações que incluem odinofagia, sialorreia,
• Fatores de risco específicos: sexo masculino, residência em regurgitação, dor retroesternal, tosse e expectoração
área urbana, más condições socioeconômicas, tabagismo, (devido à formação de fístula traqueobrônquica), rouquidão
etilismo, consumo de alimentos quentes ou muito e dor torácica (por invasão do N. laríngeo recorrente e
condimentados, doenças esofágicas prévias [acalasia, paralisia das cordas vocais) e hematêmese e melena (devido
megaesôfago chagásico, estenose cáustica], infecção pelo à erosão da aorta ou vasos broncopulmonares).
HPV e tilose palmoplantar (= síndrome caracterizada por
hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago).

*Atenção: ACALASIA E MEGAESÔFAGO X CEC

O risco de CEC em pacientes com megaesôfago aumenta em
até 30x. Isso se deve ao fato de que a estase alimentar
resultante da acalasia implica em um estado de inflamação
crônica e em proliferação bacteriana, constituindo, portanto,
uma predisposição para metaplasia epitelial.

→ Adenocarcinoma
• Definição: Afeta o epitélio glandular, sendo típico do terço
distal (abdominal) do esôfago. Cabe destacar que ele tende
a se comportar de maneira menos agressiva que o CEC.
• Fatores de risco específicos: sexo masculino, raça DIAGNÓSTICO
caucasiana, tabagismo, etilismo, obesidade, síndrome
O diagnóstico do câncer de esôfago é confirmado por meio de
metabólica e DRGE de longa data.
biópsia realizada através de EDA.
EXAMES COMPLEMENTARES
*Atenção: DRGE X ADENOCARCINOMA
O adenocarcinoma tem uma associação bem definida com a ❖ EDA com biópsia: permite o diagnóstico histopatológico
DRGE avançada e o esôfago de Barrett, que corresponde à do câncer de esôfago e a exclusão de outras hipóteses.
substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago Macroscopicamente, as lesões malignas costumam se
por epitélio intestinal colunar com células tubulares (= apresentar na forma de lesões polipóides exofíticas (60%
metaplasia intestinal). Essa condição está presente em 7 a 10% dos casos) ou úlcero-vegetantes (25%) de aspecto
dos portadores de DRGE e é considerada uma lesão pré- estenosante e friável. As lesões planas ou infiltrativas se
neoplásica devido ao seu potencial de malignização: estima-se associam com pior prognóstico.
que dos pacientes com esôfago de Barrett, 5 a 10% ao ano
progridem para displasia; e 0,1 a 0,5% ao ano evoluem para *Atenção: A endoscopia digestiva alta deve ser o primeiro
adenocarcinoma, o que representa um risco de câncer 40x exame a ser solicitado na ocasião de queixa de disfagia.
maior que a população normal.
Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
 ESTADIAMENTO TNM

❖ Esofagograma contrastado (EED): permite avaliar a extensão

do tumor, sendo útil quando há estenose intensa (neoplasia
obstrutiva) que dificulta a realização de EDA.
❖ Outros exames: uma vez confirmado o diagnóstico de câncer
de esôfago, outros exames complementares podem ser
solicitados para melhor avaliar a extensão do tumor e o
comprometimento de outras estruturas, incluindo:
▪ TC cervical, torácica e abdominal: é essencial para o
estadiamento do quadro, permitindo avaliar
acometimento local, linfonodal e à distância
▪ USG endoscópica: permite avaliar acometimento local e
linfonodal, sendo considerada o método mais eficaz para
definir a profundidade da lesão (mais sensível que a TC)
▪ Laringobroncoscopia: sua realização está indicada na
ocasião de tumores dos terços superior e médio do
esôfago, visando avaliar possível invasão da árvore
traqueobrônquica ou fistulização
▪ PET-CT: permite avaliar a existência de lesões à distância
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os principais diagnósticos diferenciais para o câncer de esôfago
são a estenose por refluxo, a acalasia e o divertículo
faringoesofágico.

ESTADIAMENTO CLÍNICO (cTNM)

ESTADIAMENTO
Uma vez confirmado o diagnóstico pela EDA com biópsia, o
estadiamento do câncer de esôfago é feito através do sistema
TNM (T = Tumor, N = linfonodo, M = metástase), o qual é
fundamental para o planejamento terapêutico. O principal exame
utilizado nesse contexto é a TC, que deve avaliar as regiões
cervical, torácica e abdominal. Outros exames podem ser
indicados conforme a necessidade, conforme mencionado
anteriormente.
Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
  Esofagectomia

Taxa de sobrevivência por estágios (slide aula): 0 = 95% / I = 65% / IIa =

45% / IIb = 25% / III = 20% / IV = 3%

*Atenção: A maioria dos tumores são diagnosticados apenas ▪ A esofagectomia consiste na remoção do esôfago seguida
nos estágios III e IV. da confecção de um tubo gástrico para substitui-lo. Ela é
considerada uma cirurgia de grande porte, exigindo
condições clínicas favoráveis para sua realização, de forma
TRATAMENTO que é necessário avaliar cuidadosamente as funções pulmonar
A abordagem terapêutica no câncer de esôfago depende e cardíaca do paciente antes da cirurgia, bem como avaliar
sobretudo do estadiamento do tumor e do estado geral do necessidade de suporte nutricional por sonda enteral
paciente. (indicado durante no mínimo 15 dias se perda ponderal > 20%
do peso basal, queda dos níveis de albumina e/ou linfopenia).
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
▪ A técnica preferível para a esofagectomia é o acesso em
Doença precoce três campos (= acesso cervical por cervicotomia esquerda,
Mucosectomia endoscópica
(Tis N0 M0) acesso torácico por toracotomia direita e acesso abdominal
por laparotomia mediana), que permite uma ressecção
Tumor não-avançado ampla do esôfago, bem como a dissecção completa das
Esofagectomia
(T1-T2 N0 M0) cadeias linfonodais. Uma outra alternativa é a esofagectomia
transmediastinal (= acesso cervical por cervicotomia e acesso
Tumor localmente abdominal por laparotomia), que tem como vantagem
Terapia trimodal =
avançado principal o fato de não necessitar de toracotomia, evitando
quimiorradioterapia pré-operatória
não-metastático e suas potenciais complicações. Em contrapartida, ela pode
(neoadjuvante) seguida de
ressecável inviabilizar a retirada total do tumor e a ressecção completa
esofagectomia
(T3 M0 com ou sem das cadeias linfonodais.
linfonodos / T4a M0)

Tumor metastático
Quimiorradioterapia ou
ou irressecável
radioterapia isolada + cuidados
(qualquer T + M1 /
paliativos
T4b)

TRATAMENTO CURATIVO
O tratamento curativo pode se dar através de endoscopia
(mucosectomia), cirurgia (esofagectomia) ou quimiorradioterapia.
 Mucosectomia endoscópica

▪ Está indicada para o tratamento de pacientes com tumores

não avançados (T1-T2 N0 M0) ou tumores localmente
avançados não-metastáticos e ressecáveis (T3 M0 com ou
sem linfonodos / T4a M0).

*Atenção: CONDIÇÕES DE INOPERABILIDADE

A presença de tumor com extensão > 6 cm, mau estado geral,
caquexia, metástases, invasão de estruturas nobres (aorta,
▪ A mucosectomia é uma técnica que permite a remoção corpo vertebral, via aérea), fístula e/ou disseminação ganglionar
completa, em segurança e em bloco de lesões superficiais extensa contraindicam a realização de esofagectomia.
(limitadas à mucosa) da parede do tubo digestivo.
▪ Está indicada para o tratamento de displasias de alto grau
(Tis N0 M0). Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
 *Atenção: CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT TUMORES BENIGNOS
A classificação de Siewert é aplicada para os adenocarcinomas
localizados à nível da junção esofagogástrica, sendo de ✓ Os tumores benignos do esôfago são raros,
grande utilidade para guiar a conduta cirúrgica. representando 0,5 a 0,8% do total dos tumores do
esôfago. Dentre eles, os mais comuns são os leiomiomas,
que são mais frequentes nos terços médio e distal do
esôfago. Eles são em geral assintomáticos, podendo
evoluir com disfagia e/ou dor se tumores grandes (> 5 cm)
✓ À endoscopia, os leiomiomas geralmente correspondem a
abaulamentos sem lesão da mucosa. Seu diagnóstico é
Esofagectomia total confirmado mediante USG endoscópica, que evidencia
presença de tumoração em camadas mais profundas.
✓ O tratamento dos leiomiomas consiste em excisão
cirúrgica, que só está indicada para tumores
sintomáticos ou > 2 cm. Caso não haja indicação para
remoção, deve-se fazer seguimento com EDA ou USG
endoscópica.

 Radioterapia
▪ A radioterapia tem papel importante no tratamento do câncer
esofágico – tanto na redução do tamanho do tumor quanto
no alívio da disfagia –, sendo seus resultados superiores
quando em associação com a quimioterapia.
▪ Quando realizada no pré-operatório (neoadjuvante), a
radioterapia promove redução do volume do tumor, controla
a invasão local e reduz o risco de disseminação na cirurgia. Já
quando realizada no pós-operatório (adjuvante), ela
possibilita a destruição de células residuais se margens
positivas.
▪ Está indicada em associação com a quimioterapia ou de
forma isolada no pré-operatório de tumores localmente
avançados não-metastáticos. Também pode ser realizada de
forma paliativa, associada ou não à quimioterapia, em
tumores avançados.
 Quimioterapia
▪ A quimioterapia é mais utilizada no pré-operatório
(neoadjuvante) em associação com a radioterapia para
tratar micrometástases e melhorar a ressecabilidade do
tumor.
▪ Quando isolada, a quimioterapia é a técnica considerada
de menor eficácia para o tratamento do câncer de esôfago,
trazendo melhoras insignificantes como paliação.
TRATAMENTO PALIATIVO
• O tratamento paliativo está indicado para tumores
irressecáveis e/ou inoperáveis (qualquer T + M1 / T4b /
pacientes sem condições clínicas para suportar cirurgia). Seus
objetivos principais são: aliviar disfagia, garantir nutrição
adequada e limitar a hospitalização.
• Baseia-se sobretudo em radioterapia (alivia a disfagia em
até 80%) e/ou em cirurgias paliativas, como a colocação de
prótese esofágica (stent metálico autoexpansivo inserido via
EDA), que entretanto deve ser indicada com parcimônia
devido aos seus riscos (perfuração, compressão de estruturas
adjacentes e migração do stent).
Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL