DRGE

INTRODUÇÃO (> 10s) e não são seguidos por peristalse esofagiana

eficaz; e acredita-se que eles sejam mediados por um
A DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico) consiste em reflexo vasovagal anômalo.
uma condição crônica ocasionada pelo refluxo de conteúdo (2) Hipotonia do EEI – a pressão normal de repouso do EEI
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, varia entre 10 e 30 mmHg. Uma minoria dos pacientes
caracterizando-se clinicamente por um espectro variável de com DRGE apresenta hipotonia severa do EEI (< 10
manifestações esofágicas e/ou extraesofágicas, as quais podem mmHg), que resulta no aumento do volume do
ou não se associar a lesão tecidual. refluxo. Essa alteração pode ser idiopática ou decorrer de
condições como esclerose sistêmica e lesão iatrogênica.
EPIDEMIOLOGIA Além disso, fatores como tabagismo e o consumo de
certos alimentos (gordura, cafeína, chocolate, álcool)
o A DRGE corresponde ao distúrbio do TGI alto mais comum no
também podem contribuir para a redução do tônus.
Ocidente, apresentando uma prevalência de 10 a 20%. No
Brasil, estima-se que ela acomete aproximadamente 12% (3) Diminuição do clareamento esofágico – o clareamento
da população. esofágico corresponde ao conjunto de mecanismos que
levam à depuração intraluminal do conteúdo ácido que
o Essa doença é mais frequente no sexo masculino e na faixa
chega ao esôfago, resultando, portanto, sobretudo do
etária > 40 anos, embora possa se manifestar em qualquer
peristaltismo esofágico e da ação neutralizante da saliva.
idade. Deve-se destacar que na infância, a DRGE predomina
Dessa forma, alterações na qualidade desses mecanismos
nos lactentes e costuma desaparecer em 60% dos casos até
(falha ou hipotensão peristáltica e/ou redução da
os 2 anos de idade e em quase todo o restante até os 4 anos
salivação ou da capacidade neutralizante salivar)
de idade, fenômeno explicado pela melhora da imaturidade
favorecem a ocorrência de refluxo.
do EEI presente ao nascimento.
(4) Disrupção anatômica da junção esofagogástrica – as
ETIOPATOGENIA alterações anatômicas da JEG podem ter repercussão
FISIOPATOLOGIA importante sobre os mecanismos antirrefluxo. Destaca-se
nesse contexto a hérnia de hiato: nesse caso, o EEI passa
▪ O refluxo de conteúdo gástrico é, até certo ponto, considerado
a não contar mais com a ajuda da musculatura
fisiológico. Entretanto, a incompetência dos mecanismos
diafragmática como reforço mecânico à sua função de
antirrefluxo pode resultar na exacerbação desse processo,
barreira, favorecendo a ocorrência do refluxo. Além disso,
levando à instalação de sinais e sintomas importantes. Sendo
há também o re-refluxo a partir do material contido no
assim, o desenvolvimento da DRGE decorre da quebra do
saco herniário.
equilíbrio entre os fatores de agressão (refluxo, acidez do
material do refluxo, hipersensibilidade esofágica) e de
*Atenção: HÉRNIA DE HIATO
proteção (produção de saliva, peristaltismo esofágico,
A hérnia de hiato é definida como a protrusão de uma porção
pressão do EEI, integridade da mucosa, ângulo agudo de do estômago para dentro do tórax – acima do pinçamento do
entrada do esôfago no estômago, esvaziamento gástrico) da hiato diafragmático –, constituindo um importante fator de risco
mucosa esofágica.
para a DRGE. Anatomicamente, a hérnia hiatal pode ser
classificada em três tipos:

• Tipo I (por deslizamento) = deslocamento da JEG para o

mediastino
▪ Existem 4 mecanismos fisiopatológicos predominantes que • Tipo II (por rolamento ou paraesofágica) =
levem à incompetência da junção esofagogástrica (JEG): deslocamento do fundo gástrico para o mediastino
(1) Relaxamento transitório do EEI* – corresponde ao • Tipo III (mista) = deslocamento da JEG e do fundo gástrico
mecanismo patogênico mais comumente observado, para o mediastino
consistindo no aumento da frequência e/ou da duração
dos relaxamentos transitórios do EEI. Ao contrário dos
relaxamentos desencadeados pela deglutição, os
relaxamentos patológicos do EEI são mais duradouros
(> 10s) e não são seguidos por peristalse esofagiana Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
eficaz; e acredita-se que eles sejam mediados por um
 *Atenção: É importante destacar que além do refluxo ácido, DIAGNÓSTICO
existe também o refluxo alcalino ou não-ácido O diagnóstico da DRGE é clínico. Deve-se suspeitar dessa
(duodenogástrico), o qual se caracteriza pelo retorno de hipótese na ocasião de sintomas típicos (pirose e/ou
conteúdo biliar do duodeno para o esôfago. Essa condição deve regurgitação) que se manifestam no mínimo 2x/semana há pelo
ser suspeitada na presença de pacientes com sintomatologia menos 1 a 2 meses. Deve-se lembrar que esses sintomas
compatível com DRGE que apresentam refratariedade ao tipicamente se manifestam após as refeições, pioram com o
tratamento clínico. decúbito e aliviam com o uso de antiácidos.
EXAMES COMPLEMENTARES
FATORES DE RISCO
Dentre os principais fatores de risco para DRGE, merecem destaque Os exames complementares, embora não sejam necessários para
os seguintes: o diagnóstico de DRGE, auxiliam no diagnóstico diferencial e são
fundamentais na avaliação pré-operatória.
❖ História familiar positiva
→ Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
❖ Hérnia de hiato
 É o exame complementar de primeira escolha,
❖ Obesidade apresentando alta sensibilidade e especificidade para a
❖ Tabagismo identificação de complicações associadas à DRGE
❖ Consumo de álcool (incluindo esofagite, estenoses, esôfago de Barrett e
adenocarcinoma). Além disso, esse exame permite a exclusão
❖ Gravidez
de diagnósticos diferenciais (ex: tumores), a realização de
❖ Fatores alimentares (dieta rica em gorduras, chocolate, biópsias e a detecção de complicações que possam influenciar
cafeína, hortelã, etc) na conduta terapêutica.
❖ Uso de certos fármacos (estrogênios, anticolinérgicos,  A realização de EDA é indicada nas seguintes condições:
nitratos, antidepressivos tricíclicos, opioides, diazepam,
▪ Idade > 40 anos
barbitúricos)
▪ Quadro com manifestações atípicas
QUADRO CLÍNICO ▪ Refratariedade ao tratamento
O quadro clínico da DRGE é bastante variável, podendo envolver ▪ Sinais de alarme → dispepsia súbita em pacientes > 60
manifestações típicas e/ou atípicas. Esses sintomas podem ser anos, evidências de hemorragia digestiva alta, anemia
classificados em discretos, moderados e severos com base no grau ferropriva, anorexia, perda ponderal, disfagia/odinofagia,
de comprometimento da qualidade de vida. vômitos persistentes, história de câncer em parentes de
1º grau
 Manifestações típicas:
 Pirose (azia) = sensação de queimação retroesternal que ▪ Fatores de risco para esôfago de Barrett → sexo
começa no epigástrio e irradia para cima (se estende do masculino, obesidade, tabagismo, hérnia hiatal, refluxo
manúbrio até a base do pescoço). Em geral se manifesta noturno, DRGE com duração mínima de 5 a 10 anos,
de 30-60 minutos após as refeições e é agravada pelo história de Barrett em parentes de 1º grau
consumo de alimentos condimentados, gordurosos, café,  É fundamental destacar que 25-40% dos pacientes com
chocolate e álcool; além de piorar em decúbito e melhorar sintomas típicos apresentam EDA normal, ou seja: a
com o uso de antiácidos ausência de alterações endoscópicas não exclui DRGE.
 Regurgitação = retorno sem esforço do conteúdo
*Atenção: ESOFAGITE DE REFLUXO
gástrico ácido ou amargo para o tórax, faringe ou boca
A esofagite de refluxo corresponde à presença de DRGE em
 Manifestações atípicas (extraesofágicas): incluem tosse, associação com alterações histopatológicas (= alterações
rouquidão, pigarro, halitose, laringite, soluços, sialorreia, endoscópicas) não devendo ser entendida como sinônimo de
globus faríngeo (= sensação de “bola na garganta”), dor refluxo gastroesofágico.
torácica, aftas, lesões dentárias, inflamação da mucosa
orofaríngea, broncoaspiração, pneumonia recorrente,
*Atenção: CLASSIFICAÇÕES ENDOSCÓPICAS
asma, sibilância, sinusite crônica, otalgia, etc. Além disso, a
laringoscopia também pode evidenciar sinais indiretos de  Classificação de Los Angeles (mais utilizada)
refluxo (ex: eritema, edema, estase salivar).
→ Considerações:
 Até 10% dos casos de DRGE apresentam-se apenas com
sintomas atípicos.
 A intensidade e a frequência dos sintomas são preditores
fracos da presença ou da gravidade de esofagite de refluxo,
bem como não refletem a gravidade da DRGE.
 Quanto maior o tempo de duração dos sintomas, maior o risco
de complicações (ex: esôfago de Barrett e adenocarcinoma).

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➢ Grau A: uma ou mais rupturas da mucosa ≤ 5 mm a impedanciometria com pHmetria, já que ele permite
quantificar melhor as propriedades do refluxo, mas sua
➢ Grau B: pelo menos uma ruptura de mucosa > 5 mm,
indicação se restringe aos casos refratários.
restrita ao fundo das dobras da mucosa (não abrange a
extensão entre duas dobras subsequentes)
TRATAMENTO
➢ Grau C: erosões contínuas que abrangem a extensão entre
duas dobras subsequentes e acometem < 75% da O tratamento da DRGE é normalmente empírico, não havendo
circunferência luminal do esôfago necessidade de EDA ou outros exames complementares para
➢ Grau D: erosões contínuas que acometem ≥ 75% da confirmação se paciente com idade < 40 anos + sintomas típicos
circunferência luminal do esôfago + ausência de sinais de alarme.
--------------------------------------------------------------------- TRATAMENTO CLÍNICO
 Classificação de Savary-Miller O tratamento clínico da DRGE tem como objetivos a remissão dos
➢ Grau I - uma ou mais lesões não-confluentes, lineares ou sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas
ovaladas que ocupam apenas uma prega longitudinal e complicações.
➢ Grau II - várias lesões ocupando mais de uma prega, a) Medidas comportamentais
podendo ser confluentes ou não, mas não circunferenciais
✓ Cessação do tabagismo
➢ Grau III - erosões confluentes que se estendem por toda a ✓ Estimular perda de peso
circunferência do órgão
✓ Elevar a cabeceira do leito (em torno de 15 a 20 cm)
➢ Grau IV - ulcerações profundas ou estenoses, isoladas ou
✓ Consumir refeições fracionadas e pouco volumosas e
associadas a lesões de grau I a III
evitar ingerir líquidos durante as refeições
➢ Grau V - epitélio de Barrett com confirmação histológica ✓ Evitar deitar-se nas 2h após as refeições
circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou
✓ Orientações dietéticas → evitar alimentos gordurosos,
não a lesões de grau I a IV
chocolate, café, álcool, bebidas gasosas, condimentos, menta,
hortelã e alimentos não tolerados
*Atenção: INDICAÇÕES DE BIÓPSIA ✓ Evitar uso de cintas modeladoras e cintos apertados
A biópsia guiada pela EDA deve ser realizada na ocasião de
✓ Evitar uso de drogas que relaxam o EEI (AINEs,
úlceras, estenoses ou esôfago de Barrett. É necessário
anticolinérgicos, teofilina, BCC, nitratos, etc)
biopsiar os 4 quadrantes da JEG, a cada 1 a 2 cm.
b) Tratamento farmacológico
→ pHmetria ✓ Inibidores de bomba de prótons (IBP)
 A pHmetria é um exame capaz de dosar o pH da transição ▪ São os fármacos de primeira linha para o tratamento
gastroesofágica ao longo de 24h, sendo considerada o da DRGE, sendo os mais potentes inibidores da secreção
padrão-ouro para a detecção de refluxo ácido (pH < 4 em gástrica ácida. Seu mecanismo de ação envolve a inibição
>4% do tempo / índice de DeMeester > 14,7 = DRGE). das bombas H+/K+-ATPase presentes nas células
 Em geral a pHmetria é indicada na ocasião de quadro com parietais do estômago.
sintomas atípicos ou refratariedade ao tratamento clínico ▪ Posologia: dose plena em jejum (30 minutos antes da
(que pode indicar possível refluxo alcalino). primeira refeição do dia) durante 4 a 8 semanas. Se boa
→ Impedanciometria resposta, tentar suspender a medicação após o
 A impedanciometria é um exame capaz de avaliar a presença tratamento inicial. Se recidiva, considerar utilizar os IBP
e o movimento do bolo no interior do esôfago, podendo sob demanda, em ciclos alternados ou manter
ser realizada em conjunto com a pHmetria para dosar o pH do indefinidamente. *Em quadros atípicos, casos graves (C e
refluxo e avaliar sua extensão. É considerada o padrão-ouro D de Los-Angeles / III e IV de Savary Miller) e/ou na
para a detecção do refluxo alcalino. Entretanto, esse exame presença de úlceras e/ou estenose, está indicada a terapia
é caro e pouco disponível. com IBP em dose dobrada (2x a dose plena), com
 Em geral a impedanciometria é indicada na ocasião de quadro duração de 2 a 6 meses para os casos atípicos e de 12
com sintomas atípicos de difícil controle, refratariedade ao semanas para casos graves, úlceras ou estenoses.
tratamento clínico e falha no tratamento cirúrgico.
→ Manometria
 A manometria é capaz de avaliar a função motora do
esôfago e a pressão dos esfíncteres, permitindo a exclusão
de distúrbios da motilidade esofágica (ex: acalasia).
 A manometria permite avaliar o grau de incompetência do EEI,
sendo indicada para a avaliação pré-operatória dos
candidatos para cirurgia e determinante para a escolha do
tipo de válvula antirrefluxo a ser utilizada. Também serve
▪ Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, dor abdominal
para auxiliar o posicionamento correto do eletrodo no EEI para
*À longo prazo: aumento do risco de enterocolite
a realização de pHmetria.
infecciosa e pneumonias, gastrite, atrofia, pólipos,
*Atenção: Os dois exames complementares essenciais para a deficiência na absorção de cálcio, magnésio e vit B12.
avaliação pré-operatória são a EDA e a manometria. Já o
exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico é a
impedanciometria com pHmetria, já que ele permite Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
quantificar melhor as propriedades do refluxo, mas sua
✓ Outros fármacos: → Complicações: óbito (< 5%), disfagia transitória e discreta
▪ Antiácidos (ex: hidróxido de alumínio e/ou magnésio) – (com duração em geral de 2 a 12 semanas; 10% dos casos
atuam neutralizando a acidez da secreção gástrica de resolvem após 3 meses e 2% após 12 meses), incapacidade de
forma direta. Podem ser utilizados para alívio vomitar e eructar, flatulências e diminuição do esvaziamento
imediato de sintomas, mas não são úteis para o gástrico
tratamento prolongado da DRGE. → Prognóstico:
▪ Bloqueadores H2 (ex: ranitidina, cimetidina, nizatidina, ▪ Verifica-se alívio dos sintomas típicos em 90% dos
famotidina) – atuam bloqueando os receptores H2 de pacientes; e dos sintomas atípicos em 75% dos casos.
histamina presentes nas células parietais gástricas, Pode haver recidiva dos sintomas após 8 a 10 anos do
promovendo inibição da secreção gástrica de forma procedimento.
menos potente que os IBP. ▪ Fatores de bom prognóstico cirúrgico: indivíduos
▪ Procinéticos (bromoprida, metoclopramida, jovens, IMC < 35, sintomas típicos, melhora sintomática
domperidona) – atuam facilitando o esvaziamento com medicação, escore anormal de pH de 24h.
gástrico, podendo ser indicados como adjuvantes aos IBP ▪ Fatores de prognóstico cirúrgico ruim: IMC > 35,
para pacientes que além dos sintomas típicos de sintomas atípicos sem documentação do refluxo,
refluxo, apresentam queixas dispépticas sugestivas de vomitadores, pHmetria normal, desordem motora severa.
gastroparesia associada (ex: náuseas, saciedade
precoce, plenitude pós-prandial). COMPLICAÇÕES
TRATAMENTO CIRÚRGICO ÚLCERAS ESOFÁGICAS
As principais indicações para o tratamento cirúrgico na DRGE são
as seguintes:
 Refratariedade ao tratamento clínico
 Necessidade de tratamento contínuo de manutenção
com IBP, especialmente em indivíduos jovens (< 40 anos)
 DRGE complicada (úlceras, estenose, esôfago de Barrett,
adenocarcinoma, complicações respiratórias)
 Grandes hérnias hiatais (> 2 cm) sintomáticas

→ Técnica: O procedimento padrão para o tratamento da DRGE

é a fundoplicatura por via laparoscópica. Essa cirurgia
envolve dois tempos: (1) hiatoplastia, que consiste na o As úlceras esofágicas ocorrem em cerca de 5% dos pacientes
aproximação dos braços do pilar diafragmático por meio de com DRGE e normalmente se localizam na transição
sutura com fio inabsorvível com pontos em ”U” ou “X”; e esofagogástrica, devendo ser biopsiadas para afastar hipótese
(2) valvuloplastia, que corresponde à confecção de uma de neoplasia.
válvula antirrefluxo a partir do envolvimento circunferencial do
o Quadro clínico: Do ponto de vista clínico, costumam se
esôfago distal utilizando-se o fundo gástrico.
manifestar na forma de anemia crônica por sangramento
insidioso. Podem complicar com hemorragias agudas
(raramente), perfuração e estenose.
o Tratamento: IBP por no mínimo 8 semanas + controle de
cura com EDA.
ESTENOSE ESOFÁGICA

*Atenção: TIPOS DE VÁLVULAS ANTIRREFLUXO

o A estenose esofágica ocorre em 7 a 23% dos pacientes com

DRGE, sendo definido pela diminuição da luz do esôfago
secundária à inflamação com ou sem fibrose associada.
o Quadro clínico: As principais manifestações associadas à
estenose esofágica são a disfagia a sólidos e obstruções
esofágicas esporádicas.
o Tratamento: IBP em dose dobrada + dilatação
endoscópica. Se ausência de resposta, fundoplicatura.
*A mais utilizada é a de Nissen (360º)
Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL
 ESÔFAGO DE BARRETT o Seguimento:

BARRETT EDA e biópsias seriadas

SEM DISPLASIA a cada 3 a 5 anos

EDA a cada 6 meses com biópsias

seriadas + tratamento antirrefluxo
BARRETT
clínico ou cirúrgico. *Se localizado, a
COM DISPLASIA DE
abordagem cirúrgica deve ser a
BAIXO GRAU
mucosectomia; se circunferencial,
deve-se optar pela radioablação

IBP em dose dobrada durante 3 meses

seguida de repetição de EDA +
BARRETT COM
biópsia. Se a displasia permanecer
DISPLASIA
indeterminada, tratar cirurgicamente
INDETERMINADA
da mesma forma que na displasia de
o O esôfago de Barrett ocorre em cerca de 7 a 10% dos baixo grau.
pacientes com DRGE, sendo mais comum em homens (2:1)
BARRETT COM
e por volta da 5ª década de vida. Ele corresponde ao estágio Esofagectomia (ou mucosectomia se
DISPLASIA
final da DRGE, sendo definido histopatologicamente pela área bem definida)
DE ALTO GRAU
substituição do epitélio estratificado escamoso do esôfago
por epitélio colunar com células de padrão intestinal (=
metaplasia intestinal).

*Atenção: O esôfago de Barrett apresenta grande importância

clínica, uma vez que essa alteração é considerada uma lesão
pré-neoplásica devido ao seu potencial de malignização
(evolução: metaplasia → displasia → neoplasia intraepitelial de
baixo / alto grau). Estima-se que 5 a 10% dos casos de Barrett
ao ano progridem para displasia; enquanto que 0,1 a 0,5% dos
casos ao ano progridem para adenocarcinoma, o que
representa um risco de câncer esofágico 40x maior quando
comparado a população normal.

o Diagnóstico: os principais exames para o diagnóstico do

esôfago de Barrett são a EDA, que evidencia mudança da cor
do epitélio pálido escamoso para o róseo colunar (róseo
salmão ou vermelho-róseo) acima da JEG; e a biópsia, que
confirma a metaplasia intestinal.
*Observação: De acordo com a extensão do processo
metaplásico, é possível classificar o Barrett em curto (< 3 cm;
mais frequente) ou longo (> 3 cm).
o Tratamento: não há tratamento especifico eficaz para o
esôfago de Barrett. Entretanto, a terapia com IBP e o
tratamento cirúrgico são eficazes para controlar o refluxo,
diminuindo o processo inflamatório, e, consequentemente, a
evolução do quadro. *A maioria dos autores defende
indicação de tratamento cirúrgico.

RESUMO TRATAMENTO DRGE

✓ Paciente < 40 anos com sintomas típicos e sem sinais de alarme = teste terapêutico com IBP em dose plena durante 4 a 8 sem
✓ Paciente > 40 anos, sintomas atípicos ou presença de sinais de alarme = solicitar EDA para avaliar complicações
o Quadro atípico = IBP em dose dobrada durante 2 a 6 meses
o Úlceras, estenoses, quadros graves (C e D Los Angeles e III e IV Savary-Miller) = IBP em dose dobrada durante 12 sem e
em seguida repetir a EDA
o Esôfago de Barrett = em geral indicação de tratamento cirúrgico
✓ Refratariedade ao tratamento clínico = tratamento cirúrgico

Bruna Larissa → MED 52 UNCISAL