ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO (AVEI)

DEFINIÇÃO
Obstrução parcial ou total de uma artéria, gerando queda do fluxo sanguíneo em uma
área do cérebro, causando isquemia, seguido de necrose e perda do tecido cerebral. Os
sintomas persistem por mais de 24 horas.

FATORES DE RISCO
-História familiar
-Idade avançada
-Sexo masculino
-Negros
-Dieta pobre em vegetais e grãos e rica em carnes, ovos e frituras
-Estresse e depressão
-Sedentarismo
-Obesidade
-Alcoolismo
-Hipertensão arterial
-Diabetes mellitus
-Dislipidemia
-Contraceptivos e Reposição hormonal
-Cardiopatias emboligênicas
-Hipercoagulabilidade
-Fibrilação atrial
-Anemia

ETIOLOGIA
1.Embolia Cardíaca
-A causa consiste em um êmbolo de origem cardíaca.
-Pode ocorrer embolia paradoxal, que é causada por um trombo da circulação venosa,
que passa para a circulação arterial devido a um defeito na parede cardíaca (forame oval)
ou shunt intrapulmonar.

Trombo no Átrio ou IAM recente (<4 Endocardite infecciosa

Fibrilação Atrial
Ventrículo esquerdo semanas)

Insu ciência cardíaca

Acinesia ventricular
Valvulopatias Miocardiopatia dilatada congestiva com fração
esquerda
de ejeção <40%

Válvula protética
Mixoma atrial Doença de Chagas Forame oval patente
mecânica ou biológica

2.Infarto de Pequenos Vasos (Lacunar)

-Quando ocorre lipo-hialinose e formação de microateroma em ramos perfurantes, ramos
da A.Cerebral Média, A.Cerebral posterior e A. Basilar, gerando isquemia pequena
(<15mm), conhecida como lacunar.
-Os fatores de risco são HAS, DM, envelhecimento e tabagismo.
fi
3.Aterosclerose de Grandes Artérias
-Os mecanismos que geram hipoperfusão, são causados por estreitamento de vaso,
hemorragia da placa levando a estenose progressiva ou embolização distal, causada pela
ruptura da placa aterosclerótica.
-Os fatores de risco são HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, etilismo e aterosclerose.
-Acomete a A. Carótida, Vertebral, Cerebral anterior, Cerebral média e a Junção
Vertebrobasilar.

4.Outras causas
-Vasculites
-Dissecção arterial
-Hipercoagulabilidade
-Leucemia
-Trombose
-Policitemia
-Anemia falciforme
-Doença de Moyamoya

5.Causas indeterminadas
-Etiologia indefinida mesmo após extensa investigação diagnóstica

QUADRO CLÍNICO
-Consiste no aparecimento de sinais neurológicos focais, de instalação súbita

Sinais/Sintomas gerais
-Hemiparesia (paralisia/fraqueza de um lado do corpo)
-Hemi-hipoestesia (diminuição da sensibilidade de um lado do corpo)
-Hemianopsia (perda do campo visual)
-Diplopia (percepção de duas imagens de um único objeto)
-Disartria (perda da capacidade de articular as palavras)
-Afasia (perda da capacidade de se comunicar de forma adequada - linguagem verbal e
escrita)
-Disfagia (dificuldade de ingerir alimentos e líquidos)
-Perda de coordenação
-Alteração na consciência
-Marcha parética ou atáxica
-Motricidade ocular anormal
-Campo visual anormal
-Cefaleia

1.Artéria cerebral anterior

-Hemiparesia
-Hemi-hipoestesia do membro inferior contralateral
-Monoparesia crural (perda de força em uma perna)
-Apraxia contralateral (incapacidade para realizar tarefas que exijam recordar padrões ou
sequências de movimento)
-Plegia (perda total de movimentos)

2.Artéria cerebral média

-Hemiparesia
-Hemi-hipoestesia contralateral
-Heminegligência contralateral
-Desvio conjugado do olhar ipsilateral
-Anosognosia (negação e falta da consciência da própria doença)
-Afasia de Wernicke (comprometimento da fala, sem perceber ou notar que há algo de
errado, o paciente inverte palavras e fala frases sem sentido)
-Afasia de Broca (redução ou desaparecimento da fluência verbal e incapacidade de
escrever)

3.Artéria cerebral posterior

-Hemianopsia homônima contralateral (perda de campo visual)

4.Artéria vertebral
-Paresia dos nervos cranianos ipsilateral
-Vertigem

5.Artéria basilar
-Hemiparesia contralateral com predomínio de membro superior e face
-Hemi-hipoestesia contralateral
-Rebaixamento do nível de consciência/coma
-Síndrome do cativeiro (paralisia completa com estado mental normal - não consegue
realizar expressões faciais, mover-se, falar ou comunicar)
-Tetraparesia (dormência/formigamento/redução de força nos quatro membros)
-Vertigem, ataxia e disartria

6.Artéria oftálmica
-Amaurose fugaz

DIAGNÓSTICO
1.Tomografia Computadorizada sem contraste
-Pode não ter alteração de imagem de imediato, podendo demorar para
aparecer
-Utilizado para descartar AVE hemorrágico e tumores
-Achados comuns: desaparecimento da diferenciação da substância branca e
cinzenta, apagamento dos sulcos, obscurecimento da substância cinzenta, sinal
da ACM densa (trombo na parte proximal da ACM) e hipodensidade.

2.Ressonância Magnética (Padrão Ouro)

-Na fase aguda, sequências (difusão, perfusão, gradiente, flair) podem ser realizadas em
15 a 20 minutos e auxiliar no diagnóstico. Entretanto, sua utilidade durante a fase aguda é
limitada devido sua indisponibilidade na maioria dos serviços e devido o período de tempo
prolongado para as imagens. É recomendado após a decisão terapêutica, para auxiliar na
confirmação do diagnóstico, na identificação do local específico e na provável etiologia.
*Difusão: visualiza o tecido morto
*Perfusão: visualiza o tecido que está em risco

3.Angiotomografia Computadorizada (Estudo dos vasos)

Possibilita a avaliação da anatomia dos vasos, permitindo planejamento antes dos
procedimentos endovasculares. Identifica a localização e extensão do coágulo, presença
de estenose e alterações isquêmicas no parênquima encefálico. Além disso, auxilia na
seleção de pacientes indicados para trombectomia mecânica, direcionando a intervensão
apenas para o vaso ocluído, evitando a realização da angiografia nos vasos não alvos.
Foi verificado que realizar a angiografia computadorizada, acarreta apenas pequeno
aumento de tempo e custo, quando comparado a ressonância magnética.
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
-Quando maior a pontuação, maior a gravidade

0 = Acordado: responde corretamente

1 = Sonolento, mas acorda com um pequeno
estímulo, obedece, responde ou reage
2 = Estuporoso: acorda com estímulo forte, requer
1a – Nível de consciência
estimulação repetida ou dolorosa para realizar
movimentos (não estereotipados)
3 = Comatoso: apenas respostas re exas motoras
ou autonômicas, ou sem qualquer tipo de resposta

0 = Ambas corretas
1b – Orientação: idade e mês 1 = Uma questão correta
2 = Ambas incorretas

0 = Realiza ambos
1c – Comandos: abrir e fechar os olhos, apertar e
1 = Realiza apenas um
abrir a mão
2 = Não realiza ambos

0 = Normal
2 – Motricidade ocular (voluntária ou olhos de
1 = Paresia do olhar conjugado
boneca)
2 = Desvio do olhar conjugado

0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial, quadrantopsia e extinção
3 – Campos visuais 2 = Hemianopsia completa
3 = Cegueira cortical

0 = Normal
1 = Paresia mínima
4 – Paresia facial
2 = Paresia/segmento inferior da face
3 = Paresia/segmento superior e inferior da face

0 = Sem queda
1 = Queda, mas não atinge o leito
2 = Força contra a gravidade, mas não sustenta
5 – Motor: membro superior
3 = Sem força contra a gravidade, mas qualquer
movimento mínimo é considerado
4 = Sem movimento

0 = Sem queda
1 = Queda, mas não atinge o leito
2 = Força contra a gravidade, mas não sustenta
6 – Motor: membro inferior
3 = Sem força contra a gravidade, mas qualquer
movimento mínimo é considerado
4 = Sem movimento

0 = Sem ataxia
7 – Ataxia apendicular 1 = Ataxia em membro superior ou inferior
2 = Ataxia em membro superior e inferior

0 = Normal
1 = Dé cit unilateral, mas reconhece o estímulo
8 – Sensibilidade dolorosa
2 = Paciente não reconhece o estímulo; coma ou
dé cit bilateral

0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada (compreensível)
9 – Linguagem
2 = Afasia grave
3 = Mudo, afasia global e coma
fi
fi
fl
 0 = Normal
10 – Disartria 1 = Afasia leve a moderada
2 = Grave, inintelegível ou mudo x = Entubado

0 = Normal
1 = Negligência ou extinção em uma modalidade
11 – Extinção/negligência sensorial
2 = Negligência em mais de uma modalidade
sensorial

ATENDIMENTO INICIAL/TRATAMENTO
-Encaminhar a sala de emergência
-Monitorização de sinais vitais
-Dois acessos periféricos calibrosos
-Encaminhar a TC de crânio sem contaste
-Solicitar dextro, eletrocardiograma, tempo de protrombina/RNI, teste de gravidez
(mulheres) e exames de rotina.
-Manutenção da via aérea, ventilação e circulação
-Controle da pressão arterial se > 220/120mmHg. Reduzir 15-25% nas primeiras 24
horas, com nitroprussiato de sódio.
-Controle glicêmico, mantendo a glicemia entre 140-180 mg/dL
-Controle da temperatura, utilizando antitérmicos, se necessário
-Terapia antiplaquetária: AAS dose de 75 a 300mg/dia nas primeiras 48 horas
-Anticoagulação na fase aguda não é recomendado, devido ao risco de hemorragia
intracraniana. Entretanto, realizar profilaxia de TVP em pacientes com mobilidade
reduzida.
-Hidratação com soro fisiológico 0,9%
-Manter o paciente em jejum até avaliação fonoaudiológica
-Iniciar estatinas se aterosclerose
-Resolução com Trombólise endovenosa, Trombectomia mecânica ou Craniectomia
-Admitir paciente em UTI

1.Trombólise endovenosa
-Antes de realizar o procedimento, deve-se tratar níveis pressóricos > 185/110
-Não é recomendado realizar antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes nas
primeiras 24 horas.
-Não usar sonda nasogástrica e vesical ou cateter intra-arterial nas primeiras 24 horas
-Infundir 0,9mg/kg (dose máxima 90mg) sendo 10% em bolus e o restante em 60 minutos
em bomba de infusão
-Se paciente desenvolver cefaleia, hipertensão aguda, náuseas ou vômitos, interromper a
admnistração da medicação e obter TC de urgência.Em caso de suspeita de
sangramento: suspender a infusão de alteplase, solicitar TC de crânio, coagulograma e
solicitar avaliação neurocirúrgica
-Realizar escala de NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas 6
horas seguintes e a cada hora até 24 horas do tratamento

Critérios de Inclusão
-Sinal neurológico focal
-Diagnóstico de AVEI
-Início de sintomas < 4,5 horas (na ausência de neuroimagem avançada)
-Idade ≥18 anos
Critérios de exclusão
-Traumatismo craniano significativo ou AVCi em ≤3 meses
-Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóideo
-Punção arterial em local não compressível nos 7 dias anteriores
-Neoplasia, malformações intracranianas
-Cirurgia intracraniana ou intraespinal recente
-Suspeita de endocardite infecciosa ou dissecção de aorta
-Pressão arterial elevada (sistólica > 185 mmHg ou diastólica > 110 mmHg)
-Sangramento ativo interno
-Diátese hemorrágica aguda, incluindo: contagem de plaquetas < 100.000/mm3
-Uso de heparina nas últimas 48 horas, resultando em elevação do TTPa acima dos
níveis de normalidade
-Uso de anticoagulante com INR > 1,7 ou TP > 15 segundos
-Uso atual de inibidores diretos da trombina ou inibidores do fator Xa com elevação de
testes laboratoriais
-Concentração sérica de glicose < 50 mg/dL

Critérios de exclusão relativos

-Gravidez
-Crises epilépticas no início dos sintomas
-Grandes cirurgias ou traumas nos últimos 14 dias
-Sangramento gastrintestinal ou urinário recente
-IAM recente
-Aneurisma intracraniano

2.Trombectomia mecânica
-Indicado em oclusões próximas de grandes vasos da circulação anterior (Artéria cerebral
média e Artéria carótida interna)

Critérios de indicação na janela de 6 horas

-Escala de Rankin modificada prévia ao AVC de 0 ou 1
-Oclusão sintomática da porção proximal da ACM ou artéria carótida interna
-Idade ≥ 18 anos
-NIHSS ≥ 6
-ASPECTS ≥ 6
-Visto bem pela última vez há menos de 6 horas
-Pode-se considerar indicado em casos selecionados, na artéria basilar, artérias
vertebrais e porções próximas de artérias cerebrais posteriores.

3.Craniectomia descompressiva
-Procedimento cirúrgico, que retira parte da capta craniana, permitindo a expansão do
cérebro, gerando redução imediata da pressão intracraniana.
-Indicado em pacientes com edema cerebral secundário e Infarto maligno da A.Cerebral
Média (50% do território da ACM na TC de crânio)
-Complicações frequentes: contusões, sangramentos, infecção da ferida operatória e
hérnia cerebral
-Indicações para a realização do procedimento (Infarto maligno da ACM): período de até
48 horas do ictus, idade entre 18-60 anos, pontuação no NIHSS > 15 e rebaixamento do
nível de consciência.
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
1.Vasos sanguíneos (Intracranianos)
-Ultrassom doppler transcraniano
-Arteriografia

2.Vasos sanguíneos (Extracranianos)

-Ultrassonografia com doppler de carótidas e vertebrais
-Angiotomografia
-Angiorressonância cervicais
-Arteriografia

3.Cardioembólica
-Eletrocardiograma
-Holter 24 horas
-Ecocardiograma transtorácico/transesofágico
-Ressonância cardíaca
-Escala de CHA2DS2-VASc (Baixo risco = 0, Moderado
risco = 1, Alto risco ≥ 2)

ESCALA DE CINCINNATI
-Avaliação pré-hospitalar