PARTE I

ASPECTOS CLÍNICOS E
PROCESSO DIAGNÓSTICO

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 1
Aspecto histórico e evolução
nosológica dos transtornos do humor
na infância e adolescência
Lee Fu-I

Durante muito tempo, acreditava-se que os transtornos do humor, principal-

mente a depressão e o transtorno bipolar (TB), eram condições clínicas que
não ocorreriam em crianças e raramente surgiriam em adolescentes.
No entanto, estudiosos da psiquiatria da infância observaram que, desde
1
a Grécia Antiga, já havia relatos de melancolia e/ou de mania em crianças.
Atualmente, há consenso, por parte tanto dos clínicos como dos pesquisadores,
de que as crianças e os adolescentes podem ficar deprimidos e com período de
elação excessiva do humor. Todavia, há menos concordância em relação à es-
trutura e à expressão dos sintomas que compreendem as síndromes depressivas
e os episódios de euforia com início antes da idade adulta.
A análise sobre possibilidade de ocorrência de depressão e TB na infância se-
gue um caminho semelhante ao da história da apreciação das demais categorias
nosológicas na infância e adolescência. Isto é, médicos começaram a observar
a presença de sinais e sintomas inesperados em crianças e adolescentes; não sa-
bendo inicialmente do que se tratava, buscaram quadros similares em categorias
já bem definidas em adultos. No caso de depressão e TB de início precoce (< 18
anos) ou precocíssimo (< 13 anos), eles conseguiram caracterizar os sintomas e
2
sinais “inesperados” como semelhantes em adultos com depressão e TB.
Grande parte dessa resistência inicial para a aceitação consensual sobre a
possibilidade da incidência de depressão e TB em crianças e adolescentes se
deve à forte influência de crenças teóricas e preceitos nas pesquisas e na prática
clínica dos profissionais da área de saúde mental. A inferência teórica influen-
te até a década de 1970 era a teoria psicanalítica. Com base nessa doutrina,
supunha-se que as crianças eram incapazes de desenvolver depressão devido

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à falta de desenvolvimento completo do superego (a estrutura intrapsíquica

tradicionalmente ligada à melancolia/depressão). A suposição era a de que os
bebês e as crianças pequenas não poderiam ficar deprimidas em razão de suas
limitações cognitivas e emocionais, pois ainda não havia ocorrido a formação
completa do superego. Muitos anos se passaram até que a noção de que uma
2
criança poderia estar deprimida fosse aceita e ensinada.

INVESTIGAÇÃO SOBRE DEPRESSÃO EM CRIANÇAS

Logo após a Segunda Guerra Mundial, em 1946, Spitz já deduziu a existência
3
de sofrimento psíquico em bebês. Esse médico observou que, independente-
mente da disponibilidade de cuidados básicos, de comida e de abrigo, em casos
extremos, a dor psíquica pode levar à morte do bebê. Ele descreveu a existência
de uma síndrome depressiva em lactentes institucionalizados. Esses bebês ex-
perimentaram a separação de seus pais e demonstraram apatia, expressão facial
triste e falta de capacidade de resposta a cuidadores alternativos. Insuficiência
no crescimento físico e no desenvolvimento cognitivo e atraso psicomotor gra-
3
ve eram a regra. A síndrome de “depressão anaclítica” de Spitz sugeriu que
a privação psicossocial precoce e persistente afetaria o sistema emocional em
desenvolvimento de uma criança. A importância e o significado fundamen-
tal (de que a dor psíquica pode incidir também em crianças muito pequenas)
3
das observações de Spitz passaram despercebidos por décadas – possivelmente
porque foram observações realizadas em um grupo muito específico de crianças
de situações sociais extremas e trágicas, como aquelas vivendo em orfanatos e
2
que perderam os pais na guerra, não sendo avaliadas em outras condições.
Em 1971, Cytryn4 foi o primeiro a reportar sintomas depressivos (tristeza,
abstinência, prejuízo no funcionamento, isolamento social, desamparo e deses-
perança) em adolescentes com algum tipo de doença crônica (p. ex., diabetes ju-
venil, artrite reumatoide juvenil). Esses relatos clínicos foram, inicialmente, en-
tendidos como uma reprodução emocional dos adolescentes doentes por longa
data, espelhando a tristeza e a desesperança de adultos também acometidos por
doenças crônicas; mais tarde, compreendeu-se que se tratava de uma entidade
patológica com características, curso e resposta distintos das reações emocionais
5
dos adultos, não podendo ser interpretada apenas como reativa ou simulada.
O mesmo percurso de explorar o significado dos sintomas e sinais “dife-
rentes do habitual” da criança e que remetem “à similaridade com adultos de-

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primidos” continuou a instigar pesquisadores na investigação de uma possível

ocorrência de depressão “primária” ou “espontânea, não reativa” em crianças.
6
Em 1978, Puig-Antich e colaboradores publicaram um estudo-piloto que foi
um passo importante no processo de validação de episódios depressivos em
7,8
crianças pré-púberes. Kovacs e colaboradores, anos depois, investigaram e
demostraram a existência de sintomas e sinais agrupados em períodos de vida
que caracterizam episódios depressivos em crianças a partir dos 6 anos de ida-
de. Os autores consideraram esses episódios como uma doença potencialmente
grave e com impacto disfuncional em longo prazo.
9
Em 1980, Bowlby trouxe novamente a ideia de depressão em crianças
pequenas consequente à separação dos cuidadores dos bebês. Ele descreveu
três estágios: 1) ansiedade, protesto, choro, problemas de sono e alimentação;
2) síndrome depressiva completa, com apatia, retardo psicomotor e perda de
interesse pelo ambiente; e 3) apatia permanente apesar do retorno do cuida-
9
dor. Bowlby mostra, dessa forma, que corrobora a observação e a conclusão
3
de Spitz, pois afirma que a existência de sintomas depressivos em bebês seria
9
reativa à separação (“permanente ou não”) de seus cuidadores.
10
Em 1985, Lebovici acrescentou a dimensão intergeracional ao desenvolvi-
mento do self do bebê e demonstrou, por meio de observações clínicas, a capa-
cidade do bebê de perceber conflitos familiares dolorosos e inconscientes. Em
11
1987, Kreisler foi um dos primeiros médicos a associar distúrbios alimentares
com risco à vida a sintomas de depressão na infância. Ele descreveu vários casos de
vômitos psicogênicos fatais em lactentes com menos de 24 meses e usou o termo
11
à percepção de expressão de aparentes sinais de “não quero viver” para bebês.
Paralelamente a esses relatos clínicos expressivos, mas considerados ainda
um tanto anedóticos, um passo importante foi alcançado ao combiná-los com
dados de pesquisa provenientes de estudos sobre o desenvolvimento das emo-
ções e das competências socioemocionais na infância. Em 1980, Izard e colabo-
12
radores demonstraram a capacidade de uma criança de produzir, aos 2 meses,
algumas emoções, como interesse, contentamento e angústia, que se ampliam,
aos 8 meses, para um repertório maior, como alegria, contentamento, raiva,
nojo, surpresa e tristeza.
13
Posteriormente, ficou bem estabelecido por Denham que, a partir dos
3 anos, as crianças são capazes de identificar e nomear alguns de seus estados
emocionais discretos com precisão, o que significa que crianças podem rela-
tar tristeza, identificar estados emocionais a partir de desenhos de expressões

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faciais e vinculá-los a situações sociais apropriadas, o que reflete o desenvolvi-

14
mento de uma teoria da mente.
Finalmente, em 2003, Luby e colaboradores15 encontraram dados empí-
ricos que validaram a existência de depressão em crianças pré-escolares. Já em
16
2004, Luby e colaboradores investigaram se um tipo melancólico de depres-
são, semelhante ao diagnosticado em adultos deprimidos, poderia ser iden-
tificado em 156 crianças pré-escolares com idade entre 3 e 5 a 6 anos. Essas
crianças já manifestavam claramente anedonia, com perda de iniciativa para
as brincadeiras e do interesse por atividades e jogos que antes apreciavam, e se
queixavam sempre de estarem entediadas por não saberem do que brincar. Os
autores concluíram que esse subgrupo de depressão é semelhante à depressão
melancólica dos adultos e poderia se manifestar em crianças a partir dos 3 anos.
A inclusão de depressão como uma entidade nosológica que deve ser con-
siderada para lactentes, crianças pequenas e adolescentes foi um passo signifi-
cativo no processo de conceituação dos casos que os clínicos de saúde mental
infantil enfrentam diariamente em vários contextos ao redor do mundo e no
17
desenho das pesquisas em transtornos do humor na infância.
Em 1980, devido ao aumento do interesse pela depressão infantil e que
exacerbou a confusão sobre a nosologia desse transtorno, alguns pesquisadores
tentaram sintetizar o pensamento elaborado pelos vários grupos que trabalha-
vam nessa área. Eles apresentaram uma comparação ponto a ponto entre os cri-
térios diagnósticos aplicados em vários centros de pesquisa e pelos seus instru-
mentos criados para mensuração de sintomas depressivos, como o Inventário
de Depressão Infantil, o Child Depression Inventory (CDI), criado e aplicado
7,8
nas pesquisas por Kovac e colaboradores, e os critérios do Manual diagnós-
tico e estatístico de transtornos mentais, da American Psychological Association
18
(APA), em sua 3ª edição (DSM-III). Foi observada uma notável sobreposição
entre esses critérios, com pequenas exceções. Essa comparação levou os autores
a concluírem que os critérios diagnósticos para transtornos do humor infantis
e adultos são muito semelhantes, e o DSM-III poderia ser um instrumento
5
válido para fazer o diagnóstico em crianças.
Estudos bem desenhados ainda são extremamente necessários, devido às
inúmeras questões que ainda não foram respondidas, como se esse quadro seria
reativo a acontecimentos extremos da vida ou se ocorreria de maneira espontâ-
nea, sendo geneticamente determinado.

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O reconhecimento de sintomas depressivos pode ser mais difícil na infância

e adolescência; um estudo tem sugerido que a síndrome depressiva pode variar
de acordo com o funcionamento cognitivo, a habilidade social e o grau de
desenvolvimento biológico de cada indivíduo. Com isso, uma criança pode ter
dificuldade em reconhecer, nomear e demonstrar seus próprios sentimentos.
7,8
Kovacs e colaboradores consideram especialmente importante a investigação
de anedonia e de mudanças de humor desproporcionais ao estímulo (disforia)
para diagnóstico de depressão nessa faixa etária.
19
Em 1987, Puig-Antich já atestava que “pesquisar a forma pura de trans-
tornos do humor de início precoce pode ser perda de tempo, pois os sintomas
coexistentes, considerados como comorbidade, podem ser uma característica
intrínseca de doenças afetivas ocorridas na infância”.

INVESTIGAÇÃO SOBRE TRANSTORNO BIPOLAR EM

CRIANÇAS
O TB é uma doença mental caracterizada por recorrência de períodos de de-
20,21
pressão e de euforia/mania. A maioria dos adultos com TB relata o início
dos sintomas ainda na infância. No entanto, provavelmente devido ao desco-
nhecimento da real dimensão de incidência e prevalência, as investigações de
TB de início precoce (< 18 anos) só obtiveram maior importância nas últimas
décadas.
O TB em crianças e adolescentes tem sido menos estudado, o que se deve,
em parte, ao fato de que por muitas décadas o TB foi considerado raro ou ine-
xistente nessa faixa etária. A forma clássica de TB, com ocorrência de episódios
de alteração de humor que permanecem por vários dias, em geral tem início na
adolescência e raramente foi observada em crianças pequenas. No entanto, na
prática clínica, não havia como negar a existência de crianças que se apresenta-
vam com evidentes períodos de depressão, alternando com períodos de euforia
22-24
e aumento de energia.
Pesquisadores suspeitavam que crianças e adolescentes com TB eram fre-
quentemente subdiagnosticados ao longo de quase todo o século XX. Desde a
década de 1980, estudiosos da área de psiquiatria da infância têm dado ênfase
às investigações de manifestações precoces de TB e têm clamado pela atenção
dos profissionais da área de saúde mental para o diagnóstico precoce.

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Não é raro que o TB com início na infância e adolescência tenha como pri-
meira manifestação um quadro depressivo. Entre as crianças e os adolescentes
deprimidos, 20 a 30% têm a possibilidade de desenvolver episódios maníacos
25
em até 24 meses subsequentes. Em um artigo publicado em 1995, Akiskal
levantou uma hipótese polêmica, sugerindo que grande parte, se não a maioria,
dos casos de depressão na infância evolui para TB. Findling e colaboradores
investigaram, em 2001, pacientes de 5 a 17 anos com TB tipo I e confirmaram
as hipóteses de Akiskal. Eles observaram que aproximadamente metade dos
26
pacientes já havia tido episódio de depressão. Geller e colaboradores também
observaram que grandes proporções de crianças em tratamento por quadro de-
pressivo desenvolviam sintomas de TB variado e com frequência de episódios
27
maníacos.

ANTES DO DSM-5 E DA CID-11

Tanto o DSM-IV28 quanto a Classificação internacional de doenças, em sua 10ª
29
edição (CID-10), citam o fato de que os quadros clínicos podem ser diferen-
tes de acordo com a faixa etária e sugerem sintomas equivalentes ou substituti-
vos para crianças e adolescentes, mas essas medidas não parecem ser suficientes
para o diagnóstico de TB na infância e adolescência. Em um debate promovido
pelo National Institute of Mental Health (NIMH), considerou-se que, na prá-
tica clínica, de fato encontram-se crianças que apresentam todos os sintomas
28
e características exigidos pelo DSM-IV para diagnóstico de TB tipo I ou
22
tipo II, mas também há crianças que apresentam apenas alguns sintomas de
TB e não preenchem os critérios de diagnóstico (principalmente de tempo de
episódio, intensidade ou quantidade de sintomas), porém têm funcionamento
global gravemente comprometido, devido à importante oscilação de humor.
Este último geralmente recebe diagnóstico de TB sem outras especificações
22,23
(TB-SOE), termo utilizado por pesquisadores para o diagnóstico opera-
cional (“working diagnostic”), que seria uma descrição sindrômica para casos
atípicos, com alguns sintomas de mania que não têm duração ou intensidade
22,23
para serem caracterizados como um episódio de mania.
Devido à dificuldade de reconhecimento de sintomas de humor em crian-
ças pequenas e às controvérsias acerca da existência ou não de um fenótipo
específico de TB para crianças, desde o ano 2000, o mundo acadêmico tem
reagido com publicações abundantes sobre investigação de fenômenos clíni-

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cos de crianças com TB e ensaios clínicos para seus tratamentos. No entanto,

30
Youngstrom, Birmaher e Findling, em um artigo de revisão para definir di-
retrizes diagnósticas da International Society of Bipolar Disorder (ISBD) para
diagnóstico de TB em crianças, apontaram uma nova preocupação, isto é, não
somente com o subdiagnóstico, mas também com o exagero da aplicação des-
se diagnóstico em crianças e adolescentes com dificuldades variadas e grave
prejuízo de adaptação psicossocial.
Como nos 1980 a 2000 o construto sintomatológico e o conceito de TB
em adultos também foram alvos de controvérsias e como o diagnóstico de TB
em crianças está diretamente relacionado aos critérios diagnósticos para adul-
tos, a perspectiva de traçar um perfil clínico dessa doença nas diferentes fases de
1,31
desenvolvimento ficou muito mais difícil.
Discussões em relação ao construto de TB ou aos critérios de diagnóstico
31,32
de espectro bipolar para adultos parecem estar longe de acabar. Enquanto
isso, pesquisadores que estudam TB de início precoce ainda recorrem ao con-
senso de adaptar os critérios de diagnóstico de acordo com diferentes fases de
desenvolvimento, com sintomas equivalentes ou substitutivos para crianças e
adolescentes, e buscam nos textos antigos respaldos para a possibilidade de a
1,33,34
doença ocorrer ainda na infância.
A partir do século XVII, surgiram algumas publicações de descrições clínicas
mais estruturadas e sobre as diferentes combinações e formas de alternância das
condições de depressão e de mania, não somente em adultos, mas também em
1
crianças. Há textos do século XVIII que relatam casos de manifestação de me-
lancolia e de mania em crianças. Ainda que os relatos da época evoquem dúvida
sobre a etiologia do quadro descrito (p. ex., se reativo à lesão no sistema nervoso
central ou à intoxicação exógena), os fenômenos clínicos descritos assemelham-
-se aos descritos hoje para adultos e crianças com TB. O trecho a seguir repro-
1
duz a descrição de um psiquiatra do século XIX sobre um menino de 13 anos:

Ele era uma criança pouco ativa, que tinha sido repetidas vezes repre-
endido na escola por pouco aproveitamento e lentidão de aprendiza-
gem e ficou profundamente triste e tentou se matar. Esses momentos
de melancolia alternavam com períodos de mania, no qual ele assobia-
va e cantarolava o dia inteiro e, ao anoitecer, não se limpava e rasgava
suas roupas.

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Desde meados do século XIX, estudiosos como Esquirol e, posteriormente,

Kraepelin também mostraram sua preocupação com a possibilidade de crian-
ças e adolescentes apresentarem TB. Kraepelin, por exemplo, fazia referência à
manifestação de psicose maníaca depressiva por crianças pequenas, mas ressal-
tava que era extremamente rara. Contemporâneo a Kraepelin, Theodor Ziehen
(1862-1950) dedicou, em seu livro Doenças mentais da infância, várias páginas
1
para o TB, porém também considerou sua ocorrência muito rara na infância.
Ziehen foi um dos médicos que mais deixou registradas informações sobre
TB em crianças. Suas descrições impressionam até hoje pela precisão e riqueza
de detalhes, não deixando dúvida para quem estiver lendo o texto de que se
35
tratava de crianças com TB tipo I.
A seguir, é apresentado um trecho do seu livro, reproduzido por Glovinsky
1,24,35
em um estudo sobre história de TB em crianças:

A característica mais proeminente de uma criança em mania é a jocosida-

de patológica. Essa característica fica evidente na expressão facial da crian-
ça: os olhos brilham, a face é sempre sorridente, e, muitas vezes, a criança
não consegue parar de gargalhar por horas. A jocosidade continua mesmo
quando a criança se machuca, queixa-se de dor ou quando é repreendida.
No entanto, não é rara a manifestação de fúria/raiva seguida de momen-
tos de jocosidade, e, em casos graves, podem ocorrer explosões violentas.
O pensamento acelerado, com afrouxamento de associações de
ideias, pode ser observado pelo discurso logorreico, quando a criança
fala rapidamente e sem parar. Frequentemente, os pais e professores
não conseguem conversar com a criança. Na escola, durante as aulas, a
criança continua tagarela e parece sem foco.
As alterações de distração e estado de hipervigilância patológica ge-
ralmente acompanham alteração de pensamentos. Qualquer barulho,
ou qualquer mudança no meio ambiente, parece fazer surgir uma série
de ideias e faz aumentar associações acessórias de pensamento.
As alterações de sono também parecem estar diretamente relacio-
nadas ao aumento de atividade psicomotora e fuga de ideias. Em casos
graves, observa-se que a criança fica praticamente com insônia total.
Delírios e alucinações são variáveis nesses casos, mas delírio pa-
rece ser mais comum do que alteração de sensopercepção em criança

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em mania. Esses delírios são caracterizados pelas ideias de grandeza,

em muitos casos, no entanto, esses delírios se manifestam de maneira
sutil, apenas como uma mudança de autoconfiança. Esse aumento de
autoconfiança leva a audácia, atitude impertinente e rebeldia contra a
autoridade dos pais e dos professores.

Nos seus textos, Ziehen afirmava que a ocorrência do primeiro episódio de

mania era preocupante, pois, na sua experiência clínica, este geralmente era re-
1,35
corrente, se não seguido de um episódio de melancolia. Na ocasião, Ziehen
nomeou esse quadro como doença de “psicose composta ou psicose periódica”,
mas reconheceu ser muito semelhante aos casos descritos por um médico fran-
cês como “folie-circulare”. Por alguns anos, Ziehen explorou a possibilidade de
esse tipo de manifestação estar associado à epilepsia ou a outros fenômenos
23
paroxísticos, mas não obteve dados conclusivos.
Ao descrever o transtorno apresentado por seus pacientes, Ziehen afirmou
que o início dos sintomas de mania muitas vezes é súbito, a instalação do qua-
dro completo é rápida, e a duração geralmente é de semanas ou meses. Ziehen
resistia em diagnosticar TB em crianças, pois via essa condição patológica como
sendo um continuum do desenvolvimento normal de uma criança. Contudo,
a sintomatologia apresentada correspondia a uma mudança brusca e exagera-
da de comportamento habitual dessa criança para um nível que comprometia
1
adaptações sociais e acadêmicas.
Para distinguir essa síndrome das outras psicoses descritas na época (p. ex.,
demência precoce), Ziehen ressaltava que “quase todos os casos podem ser
curados”. Provavelmente, o autor referia-se à “cura” como sendo os intervalos
entre um episódio de mania e o episódio de depressão subsequente, períodos
1
de eutimia.

NO PREPARO DO DSM-5 E DA CID-11

É importante ressaltar que a visão atual sobre TB deve ser compreendida como
resultante da compreensão clínica e científica aplicada aos transtornos mentais
na Europa e nos Estados Unidos ao longo do século XX. Anos de pesquisas se
passaram, algumas dificuldades foram solucionadas, ao passo que outras es-
pecíficas foram percebidas. Diversos aspectos sobre TB de início na infância e
adolescência ainda merecem discussões e aguardam o consenso de especialistas.

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No início do século XX, tiveram início as publicações relatando casos de

crianças com TB. Diversos pesquisadores, como Strecker, Barret e Kassanin,
cada um a seu modo, investigavam a apresentação clínica de TB na infância,
revisando os prontuários para redefinir o diagnóstico ou recorrendo à inves-
tigação da história pregressa dos pacientes adultos para examinar a idade de
1,24
início da doença.
Na primeira metade do século XX, nos Estados Unidos, Meyer predomi-
nou no cenário, destacando a importância da interação de características bio-
lógicas, predisposição genética e ambiente social, isto é, a condição biológica
(p. ex., condição perinatal precária) e/ou a predisposição genética (p. ex., fami-
liar com transtorno mental) criam uma vulnerabilidade que pode ser atingida
por determinados fatores sociais ou psicológicos (p. ex., condição precária de
moradia; falecimento de um ente querido) e iniciar uma manifestação reati-
1
va. Nota-se que essa perspectiva influenciou inclusive a primeira versão do
DSM, na qual poderiam ser encontrados os critérios de diagnóstico para reação
36
maníaco-depressiva.
Seguindo a tendência da época, Leo Kanner empregou as ideias de manifes-
tações reativas de Meyer e descreveu as manifestações clínicas de crianças como
síndrome hyperthymergasia, quando a criança apresenta alegria exagerada, risos
incontidos, aceleração de pensamentos, fuga de ideias e aumento de atividade
psicomotora, e síndrome hypothymergasia, quando a criança manifesta tristeza
profunda, postura cabisbaixa, abatimento, lentificação do pensamento e dimi-
1
nuição da atividade psicomotora. Nos seus registros de experiências clínica e
nas primeiras edições do seu livro, Kanner descrevia cinco padrões diferentes
de evolução da síndrome hyperthymergasia-hypothymergasia que observou em
24
crianças:

1. fase de mania → fase depressiva → intervalo de eutimia;

2. fase depressiva → fase de mania → intervalo de eutimia;
3. fase de mania → intervalo de eutimia → fase depressiva;
4. fase depressiva → intervalo de eutimia → fase de mania;
5. fase depressiva → intervalo de eutimia → fase depressiva.

Deve-se destacar aqui que, independentemente da etiologia que Kanner

atribuiu para a síndrome que ele observou nos seus pacientes (se reativa ou se
biológica ou interação psicobiológica), a descrição clínica feita por ele seria,
sem sombra de dúvida, de casos de TB.

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 Transtornos do humor na infância e adolescência 13

Nos Estados Unidos, o campo da psiquiatria foi fortemente influenciado

pela teoria psicanalítica e pelas teorias de Adolf Meyer. A maioria dos pesqui-
sadores estadunidenses dava grande ênfase aos mecanismos psicodinâmicos na
patogenia das doenças mentais e, acreditando que as crianças não tinham es-
trutura cognitiva para tais vivências internas, defendiam a posição de que as
fases de vulnerabilidade para a manifestação de depressão ou de mania seriam
após a puberdade; portanto, a melancolia e/ou mania não poderiam ocorrer na
infância. Até a década de 1970, a compreensão do desenvolvimento psicodi-
nâmico, segundo a teoria psicanalítica, manteve a sua influência na literatura
psiquiátrica. Credita-se a influência psicanalítica à ausência de descrições sobre
1
TB em crianças nas últimas edições do Psiquiatria infantil, de Leo Kanner.
Para estudiosos da área da psicanálise, a ocorrência de hipomania ou mania
reflete o uso excessivo de mecanismo de defesa psicodinâmica, e os mecanis-
mos de defesa psicodinâmica atribuídos à manifestação de hipomania e mania
incluem onipotência, identificação com o superego, introjeção, triunfo manía-
co e idealização extrema.
Esforços posteriores foram feitos a fim de descrever e estabelecer critérios
clínicos e operacionais (isto é, sem referência de bases teóricas psicodinâmicas)
para o TB de início muito precoce, destacando-se os trabalhos de Antony e
37 38 39
Scott, Weinberg e Brumback e Davis.
Deve-se ressaltar que já na década de 1950 a discussão sobre os critérios a
serem aplicados a crianças, caso estas apresentassem sintomas que se asseme-
lhassem à mania, teria o mesmo significado de quando a doença ocorria em
adultos. Nessa época, haviam sido publicados alguns relatos de casos, e, como
a ocorrência de casos típicos de TB em crianças ainda era considerada mui-
to rara, sugeriu-se a possibilidade de uma forma alternativa de TB, isto é, as
manifestações psicopatológicas de TB na infância poderiam ser traduzidas em
comportamentos e fenômenos típicos da infância.
Vários pesquisadores começaram a investigar se determinado comporta-
mento exacerbado de uma determinada criança não deveria ser reconsiderado
como TB. Alguns (p. ex., Emest Harms) consideravam diversos comportamen-
tos comuns de crianças e adolescentes como sintomas “embrionários” de ma-
nia. Em contrapartida, outros pesquisadores (p. ex., Charles Bradley) afirma-
vam que os casos de TB em crianças e adolescentes publicados até então seriam
erro de observação ou interpretações distorcidas de alteração psicomotora ou
impulsos e consideravam o diagnóstico de TB em crianças inapropriado.

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 14 Fu-I & Boarati (Orgs.)

Em 1960, Anthony e Scott,37 com a intenção de extinguir a controvérsia,

tentaram estruturar critérios para o diagnóstico de mania na infância para, em
seguida, revisar os casos já publicados na literatura. Os critérios aplicados por
eles incluíam, além de evidências de sintomas clássicos de TB, evidência de
história familiar para TB e evidência de periodicidade ou recorrência das crises.
Casos com mínimo indício de estressores ambientais, sintomas psicóticos, his-
teria, infecção ou uso de medicação eram descartados. Nessa revisão de casos,
foram encontrados cinco casos entre uma amostra de 28 pacientes e, apesar de
esses critérios serem considerados excessivamente exigentes, para os pesquisa-
37
dores, esse seria o indício definitivo da raridade de TB na infância.
Antes da década de 1970, surgiram estudos que tentaram utilizar lítio, sem
sucesso, para tratamento de crianças com diagnóstico de transtorno de déficit
de atenção/hiperatividade (TDAH) por reconhecerem as semelhanças deste
com episódios de mania. Essa situação reproduz a difícil trajetória da aceitação
da ocorrência de depressão e TB na infância durante as décadas de 1960 a
1990, anteriores ao consenso adquirido entre clínicos e pesquisadores da área
de psiquiatria.
39
Davis, em 1979, publicou um estudo com descrição de uma síndrome
maníaco-depressiva da infância caracterizada por cinco critérios primários e
um ou mais critérios secundários. Os critérios primários de Davis incluíam:
tempestades afetivas (affective storms), definidas como momentos de perda de
controle muito intensos, perturbadores e passageiros; irritabilidade; raiva, his-
tória familiar de transtornos afetivos; aumento de fala, pensamento e ativida-
de; aumento de distratibilidade; aumento de interesse por atividades que antes
não interessavam. Com essa sintomatologia, as crianças descritas por Davis
têm grande dificuldades de socialização. Os critérios secundários incluíam:
alterações de sono; possibilidade de lesão cerebral mínima; padrão anormal
de eletroencefalograma (EEG); possibilidade de enurese. Nenhum estudo foi
39
realizado para validação dos critérios de Davis. Atualmente, crianças com
essas características seriam diagnosticadas como tendo desregulação grave do
40
humor, descrita por Leibenluft e colaboradores em 2003. Para mais detalhes
sobre as diferentes definições de características de mania, hipomania e estados
mistos, veja o Capítulo 3.
Somente a partir da década de 1980 é que a literatura científica começou a
esboçar uma visão aprimorada para TB com início na infância e adolescência.
Até então, não havia mais do que 400 publicações sobre o tema, em geral relatos

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de caso ou ensaios clínicos abertos. Com o aumento de interesse para descrição

precisa de fenômenos clínicos, alguns pesquisadores tentaram adaptar os crité-
rios de TB para crianças e adolescentes;38 no entanto, mesmo tendo descrição
sintomatológica razoável, a ausência de especificação sobre a duração dos sin-
tomas e a necessidade de coocorrência dos sintomas dificultou a compreensão
como episódio ou alteração de comportamento independente. Os estudos de
38
Weinberg e Brumback pouco contribuíram para a definição do diagnóstico
clínico de TB, mas têm auxiliado muito na compreensão sobre predisposição
38
e traços cognitivos de crianças e adolescentes com depressão unipolar e TB.
Desde a década de 1990, as principais instituições e centros de pesquisas da
área, como a American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP),
têm dedicado atenção especial a esse tema. Anos de pesquisas se passaram, e
algumas dificuldades foram solucionadas, porém outras específicas passaram a
ser observadas. As principais dificuldades ainda são relacionadas às controvér-
41
sias no que se refere às características clínicas e ao curso da doença.

CONTROVÉRSIAS A SEREM RESOLVIDAS

Observe que apenas a partir de 1990 se iniciou o primeiro estudo específico
nos Estados Unidos para investigar a fenomenologia da mania e o curso de TB
em crianças (pré-púberes) e adolescentes precoces (até 14 anos). Em razão des-
se aspecto pioneiro, os pesquisadores optaram, na ocasião, por utilizar critérios
diagnósticos clássicos, como exigidos no DSM-IV para TB tipo I e tipo II, para
assegurar a credibilidade e a validade dos fenótipos. Nesse estudo, verificou-se,
como já se suspeitava, que crianças e adolescentes precoces apresentam menos
42
fenótipo clássico, TB tipo I, do que TB tipo II e TB atípico.
As controvérsias atuais têm como base a possibilidade de definir um quadro
específico para determinadas faixas etárias e a distinção entre sintomas sobre-
postos ou comorbidades. Por exemplo, em uma revisão de literatura realizada
33
por Carlson, observou-se que crianças com idade inferior a 9 anos apresenta-
ram mais frequentemente irritabilidade e labilidade emocional; já as com idade
superior a 9 anos manifestaram, com maior frequência, euforia, exaltação, pa-
ranoia e delírios de grandeza.
A relação de TB e TDAH ainda mobiliza a maior parte da discussão.
43
Bierdeman e colaboradores sugerem que a comorbidade de TB com TDAH
pode ser uma característica de TB de início precoce. Esse grupo de pesquisado-
res também afirma que os casos de TDAH que evoluíram posteriormente para

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TB eram casos que, desde o início, tinham alto índice de sintomas sobrepostos
com outras patologias, piores escores na Child Behavior Checklist (CBCL) e
44
história familiar de transtornos do humor, ou seja, eram casos de TDAH
mais graves. Alguns pesquisadores acreditam que a mesma distinção pode ser
feita entre TB e transtorno da conduta (TC) e ressaltam a possibilidade de os
sintomas de (hipo)mania serem indicativos de gravidade de psicopatologia na
44
infância, e não necessariamente de TB.
Biederman e colaboradores, por sua vez, continuam a defender que crian-
ças em crise de mania podem não ter sintomas de euforia ou grandiosidade e
43
somente apresentar aumento de irritabilidade e humor instável. As caracte-
rísticas nesses casos seriam de irritabilidade extrema, com atitudes violentas das
crianças, que podem se autoagredir e ser agressivas com outros, sendo frequen-
tes os relatos de crianças “selvagens como bichos”. Essas crianças geralmente já
eram hiperativas, mas, em crises de mania ou hipomania, falam muito mais e
mais rápido do que de costume e apresentam aumento de ainda mais distratibi-
44
lidade do que já tinham. Na verdade, a irritabilidade pode ser análoga à febre
ou à dor, ou seja, funciona como um indicador sensível de que algo está errado,
45
mas não é específico de nenhuma condição.
Barbara Geller defende que se deve evitar fazer diagnóstico de episódio de
mania em crianças pequenas com base em sintomas inespecíficos ou que se
sobrepõem a outras patologias. A pesquisadora destacou-se por obter sucesso
na distinção de crianças pré-púberes com TB que apresentem pelo menos um
dos sintomas fundamentais para diagnóstico de mania, como humor eufórico
ou grandiosidade, bem como por descartar sintomas comórbidos com TDAH
26,46
ou outras patologias psiquiátricas.
Até o lançamento do DSM-5, o que ainda não estava claro era se as comor-
47
bidades seriam verdadeiras comorbidades ou sintomas prodrômicos de TB.
O grupo de pesquisadores formado por Biedermann, Wozniak e Faraone in-
dicou a possibilidade de um subtipo de TB sempre associado a sintomas de
TDAH ou até uma entidade nosográfica distinta com ocorrência simultânea
47
de sintomas de TB e de TDAH em crianças. O mesmo pode ocorrer com ca-
44
sos de ocorrência simultânea de TB e TC. Estudos com crianças consideradas
de alto risco para desenvolverem TB, TDAH ou TC, como filhos de adultos
com TB, TDAH e TC, podem ser uma via para esclarecer essa questão.
Nas últimas duas décadas, grupos de pesquisas liderados por Birmaher,
23
Carlson, Findling, Post, Pavuluri e mais têm recorrido ao consenso de aplicar

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critérios do DSM-IV28 e/ou do DSM-548 para definir o diagnóstico de TB,

considerando sintomas de irritabilidade como parte do critério de diagnóstico
de TB somente se há coexistência com humor eufórico ou grandiosidade. Gran-
diosidade sem euforia (humor exageradamente alegre ou insuportavelmente
irritado) também seria descartada. Os pesquisadores ressaltam que, apesar de
todos os sintomas relatados anteriormente serem frequentes nos pacientes, não
há nenhum sintoma que por si só seja capaz de diagnosticar mania em crianças
ou adolescentes. O diagnóstico depende da avaliação do quadro clínico geral.

APÓS O DSM-5 E A CID-11

Com o lançamento do DSM-5,48 da CID-1121 e do DSM-5-TR,20 podemos
49
verificar que, assim como Birmaher ressaltou logo após o lançamento do
DSM-5, diversas controvérsias foram amplamente discutidas e direcionamen-
tos para atuações na pesquisa e na prática clínica foram definidos. Posterior-
50
mente, mais definições foram corroboradas pela ISBD.
O grande destaque dado à área de transtorno do humor no DSM-5 em
comparação com o DSM-IV foi a criação de uma nova categoria, inclusa no
capítulo de transtorno unipolar, nomeada como transtorno disruptivo da des-
regulação do humor (TDDH), caracterizado por humor irritado crônico, isto
é, não tendo humor irritado somente em episódios. Os investigadores e anali-
sadores que elaboraram o DSM-5 deixam clara a intenção de reduzir a tendên-
cia de superestimar a incidência e a ocorrência de TB em crianças e adolescen-
tes com alterações emocionais e comportamentais.
O diagnóstico de TDDH também levantou muitas discussões e debates,
principalmente em relação a se deve ser definido como uma nova categoria
nosográfica, uma síndrome transitória ou se seria um subtipo de alguma pato-
logia já descrita. A descrição clínica e o diagnóstico diferencial de TDDH com
depressão e TB de início precoce estão detalhados no Capítulo 2.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora atualmente a ocorrência de depressão e TB em crianças e adolescentes
seja aceita, ainda há dúvidas e controvérsias no que se refere aos índices epide-
miológicos, às características clínicas, ao curso da doença e ao prognóstico. Este
capítulo teve o objetivo de ilustrar o difícil percurso do olhar dos pesquisadores
ao longo da história de investigação da doença, não somente para a depressão e

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para o TB de início precoce, mas também para outras patologias que poderiam
estar passando pela mesma situação. Pesquisas relacionadas a transtornos do
humor em crianças e adolescentes são raras no Brasil, e há escassez de literatura
sobre o tema em língua portuguesa. Este livro vem a ser uma exposição de tra-
balhos de profissionais dedicados à pesquisa e, principalmente, à assistência de
crianças e adolescentes.

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