Roxanne Cabral – M8 – 2020.

1 – Emergência

EXACERBAÇÃO DA Fisiopatologia
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA As características fisiopatológicas são:

Objetivos da aula Enfisema: permanente e anormal aumento dos espaços

aéreos, distalmente aos bronquíolos terminais,
acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose
importante.

Bronquite crônica: tosse produtiva por mais de três meses,

durante dois anos consecutivos. A tosse ocorre por
Introdução hipersecreção de muco, não necessariamente com
obstrução ao fluxo aéreo.

Um mesmo paciente frequentemente apresenta os dois

processos patológicos, com predominância de um deles, por
isso o termo DPOC é mais adequado.

Os pacientes com DPOC, em sua maioria, são identificados

 A DPOC é uma doença na qual há duas condições pela presença de um anonnaJ VEF1, usualmente na quinta
existentes: bronquite crônica e enfisema pulmonar; década de vida. Geralmente, VEF1 menor que 40% do
 Há alteração do arcabouço do parênquima pulmonar; predito implica dispneia aos pequenos esforços, e menor
 São pacientes retentores crônicos de CO2; que 25% implica dispneia em repouso, retenção de C02 e cor
pulmonale.
Etiologia:
 90% dos pacientes são tabagistas;
 Outras causas: deficiência de α-tripsina 1.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é

caracterizada por um desenvolvimento progressivo de
limitação ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A
limitação a esse fluxo é geralmente progressiva e está
associada a uma resposta inflamatória anormal dos
pulmões a partículas ou gases nocivos. Essa definição
especifica que outras doenças com limitação ao fluxo aéreo
não estão incluídas, como bronquiectasias, fibrose cística ou
asma.
Exacerbações Agudas da DPOC
A DPOC é definida como uma redução no volume expiratório A exacerbação é definida como um aumento nos sintomas e piora
forçado de 1 º segundo (VEF1) < 80% do predito após uso de da função pulmonar, e caracteriza-se por uma piora da dispneia e
broncodilatador ou uma relação do VEF, sobre a capacidade vital aumento da produção de escarro e/ou mudança na característica
forçada (CVF) < 70%. do escarro (torna-se purulento). É causa comum de internação, e,
aparentemente, infecções têm um papel central.

Causas de Exacerbações
Importante: a obstrução ao fluxo aéreo não é totalmente
reversível, o que a diferencia da asma brônquica.

A exacerbação da DPOC é definida como um evento agudo

com piora dos sintomas. Além da piora esperada da
variabilidade diária da doença, esta piora dos sintomas leva
à mudança do regime medicamentoso.

A exacerbação da DPOC com acidose e hipercapnia tem

mortalidade de 10% na internação e 40% em um ano com
taxa de reinternação de 50% em seis meses. As principais causas da exacerbação em pacientes com DPOC são
as infecções (70% dos casos):
 Virais  Influenza, parainfluenza, rinovírus e coronavírus.
 Bacterana  Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis,
Streptococcus pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.

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Sabe-se que a aquisição de novas cepas de pneumococo,

hemófilos ou moraxella pode estar associada a maior chance
de exacerbação da DPOC. Entretanto, parte das exacerbações
se deve a infecções virais (até 50% dos pacientes) ou fatores
ambientais (poluição e alterações de temperatura). Existem também os achados adicionais que devem ser
considerados nesses pacientes:
É importante perguntar sobre a coloração do escarro, pois em
muitos casos há relato de mudança do padrão de secreção. Nessa
condição, podemos solicitar alguns exames:
 RX de tórax (pode evidenciar: alteração estrutural pulmonar,
sinal de pneumotórax, etc.);
 Hemograma;
 Marcadores de necrose miocárdica (troponina);
 Gasometria arterial.

Com relação as arritmias que causam exacerbação, as mais comuns Pode haver estertoração que se movimenta conforme a tosse.
são as arritmias do tipo atrial como flutter, taquiarritmias atriais e
taquiarritmias atriai multifocais. Sinais de Gravidade

Ademais, pacientes com DPOC são tossidores crônicos e

eventualmente podem evoluir para pneumotórax.

QUADRO CLÍNICO
A história e o exame físico têm baixa sensibilidade. Em formas leves
a moderadas de DPOC, o exame físico pode ser absolutamente
normal.

Alguns achados que apontam para uma doença pulmonar são:

 Sibilos, expiração forçada, diminuição do murmúrio vesicular
(MV), aumento do diâmetro AP do tórax, taquipneia,
taquicardia, roncos difusos, crepitações, bulhas cardíacas
abafadas.

 Achados de hipertensão pulmonar, como edema de Classificação

membros inferiores, hepatomegalia dolorosa, bulha
pulmonar (P2) hiperfonética e palpável, sopro de
insuficiência tricúspide.

 Presença do sinal de Kussmaul (ingurgitamento das veias do

pescoço com inspiração).

 Cianose e pletora podem surgir mais tardiamente.

Exacerbação leve: um dos critérios cardinais mais um achado
 Baqueteamento digital: não constitui sinal de DPOC; se adicional (infecção de vias aéreas superiores, febre sem causa
presente, pode indicar doenças associadas (câncer de pulmão, aparente, sibilos, aumento da tosse, aumento na frequência
abscesso pulmonar etc.). respiratória ou frequência cardíaca em mais de 20% daquela de
base).
3 sinais cardinais:
O GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) Exacerbação moderada: presença de dois dos três critérios
utiliza 3 critérios cardinais para classificar a exacerbação de DPOC: cardinais.
piora da dispneia, aumento da produção de escarro e escarro que
se torna purulento. Exacerbação grave: presença dos três critérios cardinais.
 Esse paciente também pode se apresentar com sinais de
gravidade.

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Outros sintomas indicativos de exacerbação incluem febre sem A asma ocorre principalmente em pacientes mais jovens. Em geral
causa aparente, aumento na sibilância ou tosse, aumento de 20% esses pacientes apresentam sibilância bilateral. A história clínica é
da frequência respiratória habitual. comumete diferente de um DPOC – podem relatar uso prévio de
broncodilatares (importante  anamnese e ausculta).
Gravidade
TEP
 Quadro clínico de início mais súbito – extremamente agudo.
 Podem haver sinais de TVP.
 Pode haver também relato de DOR TORÁCICA.

Pneumotórax:
 O exame físico é fundamental – nesse caso, podemos
 Mascara de Venturi: é uma máscara facial, feita no leito e constatar a ausência de MV e hipertimpanismo.
permite titular a oferta de O2.
 Não podemos ofertar uma FiO2 > 40% de O2 para pacientes Pneumonia:
DPOC, pois esses não toleram altas saturações de O2 (O2 >  É um diagnóstico diferencual, mas também pode ser a
90%), uma vez que o centro respiratório bulbar (que induz a causadora da exacerbação.
ventilação) do DPOC responde a nível elevado de CO2 e baixo  Nesse caso, há consolidação pulmonar, mas pode haver só
de O2. aumento da secreção e por isso, é recomendado que se trate
como pneumonia a alteração do escarro – coloração e
quantidade.

 Como esses paciente são retentores crônicos de CO2, em

muitos casos a CO2 basal pode ser maior que a CO2 esperada
para um paciente hígido. Insuficiência cardíaca:
 Crepitações em bases pulmonares .
 Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca e edema
pulmonar.
 Espirometria mostra distúrbio restritivo (e não obstrutivo).
 Esses pacientes podem evoluir para IC direita
 Sinais de IC: edema de MMII, ausculta não creptando e sim
borbulhando, TJP

SCA:
 O quadro clíncio pode ser de IAM com exacebação associada
 O paciente com esse quasdro se apresenta com acidose – lembrando que nesse caso o IAM pode ter um quadro clínico
atípico.
respiratória grave.
 Lembrar do ECG.
Diagnósticos Diferenciais
Arritmias:
 As mais comuns são atriais  atrial multifocal, atrial simples
e flutter.
 O paciente pode estar arritmico ou a arritmia estar
descompensando o paciente.

EAP:
 Expectoração rósea, dispneia similar a afogamento.
 A ausculta é muito semelhante.
O DPOC deve sempre entrar no diagnóstico diferencial de pacientes  Não consegue deitar.
com dispneia no departamento de emergência, especialmente se  A história também é diferente.
houver fatores de risco associados (p. ex., tabagismo).
Exames Complementares
Asma:
 Início na infância; história familiar positiva para asma.
 Sintomas variáveis dia a dia, com predomínio noturno.
 Podem estar presentes doenças alérgicas (eczema, rinite etc.).
 Obstrução reversível de vias aéreas .

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Radiografia de tórax: pode ser normal em formas leves de  PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg e pH < 7,3 indicam
DPOC e pode revelar diagnósticos associados ou diferenciais episódio muito grave e ameaçador à vida.
(câncer, pneumonia, aumento de mediastino etc.). Zonas de A gasometria é MUITO IMPORTANTE e deve ser feita na
enfisema, especialmente em lobos superiores, podem surgir chegada e durante o acompanhamento (1 a 2 horas depois).
em doença mais avançada. Na deficiência de α1-AT essas Esses pacientes são acidóticos (em geral), mas podem
zonas de enfisema predominam em lobos inferiores. também evoluir com pH normal. Além disso, também são
normalmente hipoxêmicos e possuem PaCO2 elevada (>
Deve ser considerada em todos os pacientes com 45mmHg)
exacerbação e pode modificar a conduta em 20-25% dos
pacientes. Espirometria (provas de função pulmonar) são úteis no
diagnóstico da DPOC leve a moderada e para avaliar a
gravidade e a reversibilidade da DPOC. Um VEF1 normal
exclui o diagnóstico. Entretanto, o valor da espirometria no
departamento de emergência é ruim por sua dificuldade de
realização em pacientes dispneicos.

Outros exames complementares: indicados em situações

específicas e podem mostrar alterações adicionais, como
policitemla (hemograma), distúrbios eletroliticos
(hiponatremia, hipocalemia) ou hiperglicemia. Podem
Pneumotórax também ajudar nos diagnósticos diferenciais, como
troponinas (infarto), D-dfmero e TC helicoidal (embolia
pulmonar). Um estudo recente sugere que embolia
pulmonar possa estar presente em até 20% dos casos. A
procalcitonina pode auxiliar o diagnóstico de exacerbação.

Tratamento
Os princípios do tratamento da exacerbação são:
 Corrigir a hipoxemia;
 Broncodilatadores;
 Corticosteroides;
Consolidação lobar a direita e infiltrados a esquerda – PAC provável
 Antibióticos;
 Corrigir distúrbios associados (volemia, eletrólitos,
Eletrocardiograma: pode mostrar sinais de hipertensão
hiperglicemia) e tratar comorbidades;
pulmonar, arritmias ou isquemia.
 Suporte ventilatório.

Tomografia computadorizada de tórax: tem maior

sensibilidade e especificidade, mas raramente é necessária.
Ela tem especial utilidade para diagnóstico diferencial com
outras doenças, no diagnóstico de bronquiectasias e para
avaliação de grandes bolhas.

TC com infiltrados

Gasometria arterial: é indicada em pacientes com DPOC que ANTIBIÓTICO

necessitam de internação, especialmente quando a Ainda é uma área de significativa controvérsia. Os estudos
saturação de oxigênio é menor que 90%. são conflitantes. É interessante observar que parte dessas
 PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 50 mmHg: indicam exacerbações não tem como causa uma infecção bacteriana,
insuficiência respiratória. e mesmo escarro purulento não implica necessariamente
em infecção bacteriana.

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O uso de antibióticos é recomendado em exacerbações Apesar do uso disseminado de metilxantinas, não há evidência
moderadas ou graves com pelo menos: que suporte o seu uso na exacerbação da DPOC. Metilxantinas
não melhoram significativamente o VEF1, e podem causar
 2 das manifestações cardinais (piora da dispneia,
graves eventos adversos (aumentam em três a quatro vezes o
aumento da expectoração e purulência do risco de eventos adversos, especialmente taquicardia, arritm ias
expectorado); ou e vômitos). Metilxantinas não devem ser usadas em
 Necessidade de suporte ventilatório, invasivo ou não. exacerbações da DPOC.

Indícios importantes de infecção são alteração na coloração O sulfato de Magnésio pode ser usado em casos de maior
do escarro ou condensação pulmonar; gravidade nos quais não há broncodilatação com os métodos
anteriores. Esse fármaco promove relaxamento na
Para a escolha do ATB devemos lembrar dos principais musculatura lisa dos brônquios.
microrganismos (H. infulenza, M. catharralis, Pneumococo).
Para todos esses podemos usar Amoxicilina com Obs.: O fenoterol não é possui mais o nome comercial de berotec.
Clavulanato (3 doses por dia), contudo, associamos
quinolonas respiratórias se o paciente agravar Corticoide
(moxifloxacino).  O efeito é tão bom tanto no uso por VO ou IV;
 Só fazemos IV na impossibilidade de fazer VO;
Atenção ao risco de PSEUDOMONAS – pacientes com  Não precisa ser feito por longos períodos – até 5 dias em
histórico de internação nos últimos 90 dias, uso recente de dose completa e depois vamos reduzindo a dose.
ATB, em uso de GC crônico, imunossuprimidos, etc. Nesse
caso, a escolha de ser por um dos antibióticos abaixo. O uso de corticosteroide sistêmico está indicado na
 Cefepime exacerbação da DPOC. Entretanto, não deve ser usado
 Ceftazidima cronicamente, pois além de nenhum benefício
 Piperacilina-Tazobactam documentado, há grande chance de complicações com essa
medicação. Há boas e convincentes evidências confirmando
Broncodilatadores a efetividade do corticosteroide sistêmico no manejo da
Geralmente, proporcionam pouca melhora espirométrica DPOC agudizada.
(VEF < 15%), mas com melhora importante da dispneia.
 Corticosteroides diminuem o número de dias de
A associação do β2-adrenérgico com o anticolinérgico é internação e reduzem as taxas de recidiva precoce da
melhor do que ambos isoladamente. exacerbação.
 Tanto os pacientes internados quanto os que terão alta
 β2-agonista (Salbutamol ou fenoterol): 10 a 20 gotas hospitalar se beneficiam de corticosteroide sistêmico.
(2,5 a 5 mg) diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico;  Não há necessidade do uso de doses altas de
realizar três inalações a cada 15-20 minutos ou mesmo corticosteroides.
contínuas, se o paciente apresenta-se muito grave.  A via oral é a de escolha: 40 a 60 mg de prednisona ao
Depois, aumentar o intervalo entre as doses (cada dia, durante 5 a 7 dias. Pode-se prescrever um regime
1/1hora, 2/2 horas, e assim sucessivamente, de acordo com doses decrescentes, apesar de ser controverso.
com a melhora clinica). Recentemente tem sido  Pacientes graves: via intravenosa é de escolha.
observado que o uso de 10 gotas de fenoterol tem a Metilprednisolona: 40 a 60 mg IV de 6/6 horas por três
mesma eficácia que 20 gotas e menos eventos dias. Depois, passar para via oral, se possível, nas doses
adversos. O uso de saJbutamol (4 puffs) em bomba com já mencionadas.
espaçador é uma alternativa aceilável.
Oxigênio
 Anticolinérgico (Brometo de ipratrópio): adicionar 20 a  Não podemos fazer uma FiO2 alta (>40%);
40 gotas ao β2-adrenérgico.  Quanto menos, melhor para o paciente;
 Esse paciente responde mal à hiperóxida;
 Fazer por inalação com ar comprimido e não O2  A saturação pode ficar em 90-92%.

Esquema:
10 gotas de Fenoterol + 20 gotas de Ipatrópio
Hiperóxia  inibição do centro respiratório  acidose
O GOLD recomenda usar de início apenas o β2-adrenérgico
respiratória (carbonarcose)  rebaixamento do sensório.
e, se houver pouca resposta, associar o ipratrópio. Em
pacientes mais graves, recomenda-se usar os dois em
Ventilação não invasiva (VNI)
conjunto desde o início.
A ventilação não invasiva constitui a modalidade
terapêutica de maior impacto no tratamento da DPOC grave
Não usamos mais as metilxantinas.

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no departamento de emergência nos últimos anos, e deve

ser indicada precocemente em pacientes graves.

Internação Hospitalar
Consiste em fornecer um suporte respiratório mecânico ao
paciente, sem a necessidade de intubação orotraqueal ou
traqueostomia. Esse suporte pode ser apenas uma pressão
expiratória final contínua (um PEEP), ou melhor ainda, um
suporte na inspiração (IPAP) e uma pressão positiva na
expiração (EPAP).

A VNI é proporciona redução da quantidade da secreção

pulmonar, equilíbrio da relação ventilação/ perfusão (V/Q),
redução do esforço respiratório, redução da acidose,
melhora hipoxemia, etc.

Quando manter o paciente em UTI:

Critérios de Alta Hospitalar

 Paciente em seu basal de funcionalidade (alta  paciente
com níveis normais do que possuia previamente);

 Compreensão adequada do paciente e familiares em relação à

doença de base, ao quadro atual, ao uso correto das
Intubação Orotraqueal (IOT) medicações e aos sinais de gravidade.

 Continência familiar e suporte de serviços de saúde

 Estabilidade clínica e laboratorial (ex.: gasometria) por 12-

24h

 Uso esporádico de β2-agonista, não mais que 6x/dia

Pacientes que chegam ao departamento de emergência com
alteração do nível de consciência, bradicardia ou iminência
 Medicação de longa duração para tratamento dos sintomas e
de parada cardiorrespiratória devem ser submetidos a prevenção de novos eventos otimizada;
intubação orotraqueal imediata. Da mesma forma, durante
a evolução no departamento de emergência, pode ser  Retorno programado para seguimento pós-internação
necessária a intubação, e esta deverá ser baseada em (recomendar uma consulta ambulatorial nos próximos 7
parâmetros clinicos e, especialmente, antes que o paciente dias).
se encontre em situação crítica com risco de parada
cardiorrespiratória. Caso decidido pela intubação, esse Esses pacientes necessitam de acompanhamento nutricional pois
procedimento deve ser realizado de maneira rápida, pois a a doença provoca alta demanda metabólica e com isso apresentam
maior risco de desnutrição.
condição clinica do paciente pode se deteriorar
rapidamente. A ventilação mecânica é uma intervenção
Prevenção de Exacerbação
salvadora de vidas e não deve ser adiada quando indicada.

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CASOS CLÍNICOS  IAM: o paciente pode se apresentar com quadro compatítvel

de IAM. Nesse caso, nada nos remete a IAM.
Caso Clínico 1
 TEP: devemos pensar SEMPRE nessa hipótese, mas o paciente
apresenta um quadro mais arrastado, com 24h de piora.

Letra C
 GC venoso é aceito, mas poderíamos ter feito um GC VO e esse
deve ser feito imediatamente.
 A VNI é escolhida para melhorar esse quadro inicial do
paciente.

Letra B

Achados radiográficos: hipertransparência bilateralmente, aumento AP do

tórax, retificação dos arcos costais, retificaçãos dos diafragmas,
alongamento da silhueta cardíaca.
Achados normais: angulos costofrênicos agudos e traqueia centralizada.

Letra B

Esses patógenos respondem bem à beta-lactâmicos (amoxicilina

com clavulanato).

Caso Clínico 2

Letra A
O paciente apresenta PIORA PROGRESSIVA da dispneia com catarro
amarelado (sinal que mudou de cor), sendo esse último um sinal de
infecção.

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Letra B
 Anisocoria devido ao ipratrópio
Esse paciente está sonolento, com acidose importante e hipoxemia  Mascara mal conectada a direita  causando midríase
graves, esse paciente precisa ser intubado para não evoluir para unilateral à direita.
uma PCR.

A quetamina tem efeito broncodilatador e nesse caso seria um

sedativo de melhor escolha para IOT. Além disso, não faz
depressão respiratória e nem causa instabilidade hemodinâmica.
 Outros medicamentos na indução – midazolan e curare;
 IOT de sequência rápida (sempre ter um auxiliar próximo);
 Evitar fentanil pois esses pacientes são muito catabolizáveis
podendo evoluir para tórax duro (ausência de ventilação
devido a medicação, é necessário uso de curare para reversão
do quadro); Questões Extras
 A xilocaína é indicada.

Caso Clínico 3

Letra B

Letra D

Paciente com piora súbita, acamada e portadora de neoplasia.

Caso Clínico 4

Letra C

 O atrovent (anticolinégico) é um bom broncodilatador e tem

poucos efeitos adversos, sendo a associação desse com beta-
agonistas muito boa para o paciente.

 A hipercapnia só é corrigida se acima 10-20mmHg de CO2 do

normal do paciente. Na verdade, o tratamento tem a
prioridade é melhorar a HIPOXEMIA.