ANAMNESE FALA E LINGUAGEM ADULTO - NEUROLÓGICO
Data: ____ / ____/ ____
1 Dados Pessoais:
Nome: __________________________________________________________________________
DN : ____/____/____ Idade: ___________Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Endereço: _______________________________________________________________________
Telefone: ___________________Natural de: ________________ Nacionalidade: ______________
Nome da mãe:____________________________________________________________________
Profissão _________________________________________ idade: _________________________
Nome do pai: ____________________________________________________________________
Profissão _________________________________________ idade: _________________________
Informante: ____________________ Grau de parentesco com o paciente: ___________________
Quem encaminhou para a clínica escola? _______________________________________________
2. História Pessoal e Familiar
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( )viúvo
Nome do cônjuge: _______________________________________________________________
Profissão do cônjuge: ____________________________________ idade: ___________________
Filho (s) nome idade reside com o paciente
___________________________________________ ( ) sim ( ) não
___________________________________________ ( ) sim ( ) não
___________________________________________ ( ) sim ( ) não
___________________________________________ ( ) sim ( ) não
Irmãos ou outras pessoas mais próximas: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
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Pessoa que cuida do paciente:
Nome: ________________________________________Parentesco: ________________________
3. História Pregressa da moléstia Atual:
Qual o motivo da consulta? _________________________________________________________
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Quem encaminhou? _______________________________________________________________
Quando e como iniciou o problema? __________________________________________________
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Sintomas que precederam o quadro
Dores de Cabeça ( ) Alterações Visuais ( ) Desmaios ( ) Vômitos ( )
Convulsões ( ) Dormências ( ) Formigamentos ( )
O paciente após a lesão ficou ( ) paralisado ( ) inconsciente ( ) dormente
Por quanto tempo? ______________ Já teve convulsão? ( ) sim ( ) não
Com que freqüência _____________ Demorou a ser atendido? ( ) sim ( ) não
Quanto tempo? _________________ Por quem foi socorrido? _____________________________
Como ficou a fala após a crise _______________________________________________________
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O paciente ficou internado? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo? _____________________
Local da internação: _______________________________________________________________
Ficou em coma? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo? _________________________________-
Exames realizados e resultados:
( ) tomografia ( ) ressonância magnética ( outros ___________________________________
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Submeteu-se a alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não
Qual? __________________________________________________ Quando? _______________
Motivo? _______________________________________________________________________
Sintomas que permaneceram após a alta hospitalar
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Já fez algum tratamento relacionado ao problema atual? ( ) sim ( ) não
Qual(is)? ________________________________________________________________________
Qual(is) o (s) profissional(is)? _______________________________________________________
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Medicamentos de uso atual_____________________________________________________
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4. Atividades diárias:
Independência nas AVD’s:
Locomoção ( ) sim ( ) não ( ) assistida
Higiene pessoal ( ) sim ( ) não ( ) assistida
Alimentação ( ) sim ( ) não ( ) assistida
Para vestir-se ( ) sim ( ) não ( ) assistida
Atividades Profissionais antes do problema: _________________________________________
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Atividades Sociais / lazer antes do problema: __________________________________________
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Como é a rotina atual do paciente: ____________________________________________________
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Alimentação:
Possui alguma dificuldade para alimentar ( ) sim ( ) não
A alimentação atual é ( ) oral ( ) sonda naso gástrica ( ) sonda gástrica
Engasga com freqüência: ( ) sim ( ) não
Dentição: usa prótese dentária: ( ) sim ( ) não
5 História de fala e linguagem:
O paciente tinha alguma alteração de fala anterior a doença: ( ) sim ( ) não
Descrever: ________________________________________________________________
O paciente apresenta experiência em língua estrangeira? ( ) sim ( ) não
Descrever: ________________________________________________________________
O paciente se comunica através de gestos ou outras estratégias? ( ) sim ( ) não
( ) parcialmente Descrever: ________________________________________________
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Existe alguma dificuldade de memória anterior a doença? ( ) sim ( ) não
Posterior a doença? ( ) sim ( ) não
O paciente consegue:
Ler ( ) sim ( ) não ( ) com dificuldades ( ) não tentou
Escrever ( ) sim ( ) não ( ) com dificuldades ( ) não tentou
Falar ( ) sim ( ) não ( ) com dificuldades ( ) não tentou
Compreender ( ) sim ( ) não ( ) com dificuldades ( ) não tentou
Fazer cálculos ( ) sim ( ) não ( ) com dificuldades ( ) não tentou
Análise da entrevista:
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Encaminhamentos
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Estagiário Preceptor
