Matias Epifanio

Gastroenterologista e Nutrólogo Pediátrico pela SBP.

Área de Atuação Nutrição Enteral e Parenteral Pediátrica pela SBNPE.
Doutor em Pediatria pelo Programa de Pôs Graduação da PUCRS.
Serviço de Gastropediatria Hospital São Lucas e Santo Antônio.
Membro do Departamento Cientifico de Gastroenterologia SBP.
Professor de Pediatria PUCRS.
 Declaração sobre Potenciais Conflitos
de Interesse

• De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina e

com a RDC 96/2008 da ANVISA, declaro que, nos últimos 5 anos, participei
(ou não) como:

• Palestrante e consultor de eventos patrocinados pela: Nestle, Sanofi, Danone

Early Life Nutrition, Mead Jonhson, Danone Nutrição Especializada, Abbott,
Biolab.

Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do

pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de
expressão, aspectos que estas empresas respeitam.
 2 maneiras de falar....

“NA MINHA EXPERIÊNCIA”

14.486 publicações no PUBMED !!!!

SÓ…
Objetivos

 Mecanismos de ação e definição

 Tipos de probióticos

 Situação atual dos probióticos

 Indicações e evidências.

Lactobacilos Fungos

Bifidobactérias Bacilos
 Prêmio Nobel (medicina) 1908: introduziu o conceito de probióticos.
Produtos do leite fermentado (Lactobacilli ) na população da Bulgária.

Hipótese: “Os lactobacilos podiam neutralizar os efeitos de putrefação do

metabolismo gastrointestinal”.
A

Elie Metchnikoff 1845—1916

A primeira cultura estável de Lactobacillus casei

foi realizada em 1930 pelo Dr. Minoru Shirota
 De Metchnikoff ao microbioma

Em 05 anos:
Iniciado em 1990
100 trilhões de micro-organismos
Cerca de 25.000 genes
Nature (Francis Collins)
(bactérias, vírus e fungos) e seus genomas
Science (Craig Venter) (Nature, junho/2012)
(Public Library of Sciences)
 Microbioma
Totalidade dos microrganismos e seus elementos genéticos
+
25 mil genes 3,3 milhões de genes

Nosso outro
genoma!
Microbioma humano

Kau et al, Nature 2011

Qin et al, Nature 2011
 Simbiose e disbiose

Exposições precoces
Tipo de parto (microbioma materno)
 Dieta da criança
 Antibióticos
Probióticos
Ambiente

Microbiota
intestinal
Simbiose Disbiose
Tolerância imune Doenças imunológicas
Homeostase intestinal (atopia, asma)
Metabolismo saudável Doenças intestinais
(EM, DII, CA de colon)
Doenças metabólicas
(diabetes e obesidade)
Disbiose Simbiose
 Definição

Microorganismos vivos que administrados em

quantidades adequadas conferem benefícios de
saúde ao hospedeiro

FAO/WHO 2001

• Bactérias fermentativas, anaeróbios obrigatórios ou facultativos

• Não-móveis, formas variadas
• Produtores de ácido láctico e ácidos graxos de cadeia curta

Pediatrics 2010;126(6):1217-1231
Densidade Composição

Flora permanente:
Bacteroides, Clostridium, Staphilococcus, Bifidobacterium,
Lactobacillus e Enterobacterias.
 Microbiota:Funções

Digestão de alimentos e
produção de metabólitos Síntese de vitaminas
(K e B12)

Desenvolvimento da estrutura Desenvolvimento do

e integridade intestinal , sistema imune
incluindo o desenvolvimento
das vilosidades. Metabolismo de componentes tóxicos
 Funções

• Barreira contra a colonização de patógenos

Mantém os patógenos fora de

Competem por nutrientes
contato com a mucosa intestinal

Produzem substâncias que inibem o crescimento das

bactérias nocivas, ou mesmo matam estas bactérias.

• Funções Metabólicas
Fermentação de fibras não digeridas, conservação de energia, produção de vit K
• Estímulo ao desenvolvimento do sistema imune
Penders J et al. Pediatrics 2006;118(2):511-521
 Como nasce um probiótico ?
• Resistência às secreções gástrica, pancreática e biliar

• Capacidade de aderência ao epitélio

• Capacidade de crescimento e colonização

• Não transmitir resistência antimicrobiana

• Segurança

• Estabilidade

Szajewska et al, 2006

 Probióticos mais usados

Bactérias
Lactobacilos acidophylus bifidum clausii
Bifidobacterias casei brevis subtilis
Bacillus (esporos) fermentum lactis coagulans
S.Thermophylus gasseri longum Licheniformis
E coli nissle 1917 jhonsonii animalis pumilus
Enterococus faecium lactis chenoformis
paracasei levolacticus
plantarum thuringiensis
reuteri cereus
Leveduras rhamnosus
S. boulardii salivarius
helveticus
Objetivos

 Mecanismos de ação e definição

 Tipos de probióticos mais utilizados

 Situação atual dos probióticos

 Indicações e evidências.
A
Probióticos para animais
Daqui a Pouco…

Eu quero 2 millhões de
lactobacillus chocolatum
GG, 6 de Bacilus morangus e
me da 8 de Bifidobacterium
mentus por favor?
 Sera que é bom mesmo agregar probióticos nos alimentos?
Qual? Modificar nossa microbiota?

Efeitos a longo prazo?

JPGN 􏰀 Volume 54, Number 1, January 2012

O uso de probióticos como alimentos/suplemento ou como drogas são duas entidades diferentes.

Para o alimento, a demonstração da segurança é uma prioridade, para medicação a

demonstração de eficácia é mais relevante.
Para diminuir a confusão, pode ser preferível mudar o nome de microrganismos utilizados
como medicamentos de forma diferente. '' Agente bioterapêutico ’’.
 Hill. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol 2014

Os consumidores ... Indústria...

... Quer informações ... Quer de alta qualidade,
confiáveis para tomar produtos rentáveis, com
decisões conscientes reivindicações validadas e
compreensíveis

Reguladores ...
…Quer proteger os Probióticos Os cientistas ...
consumidores de
... Quer gerar ciência de alta
desinformação
qualidade que tem um
impacto positivo na sociedade
 Objetivos

 Situação atual dos probióticos

 Mecanismos de aço e definição

 Tipos de probióticos mais utilizados

 Indicações e evidências.
 Indicações

 Diarreia Associada ao uso de antibióticos

 Diarreia aguda infecciosa

 Cólica infantil

 Enterocolite necrosante do prematuro

 Constipação

 Doenças alérgicas

 Probióticos nas fórmulas

 Dificuldade para avaliar estudos

O desfecho: Definição dos pacientes:

Tipo de Categóricos, Idades.
probiótico Sim/Não Quais sintomas tinham que
Subjetivos ter?????

Definição dos O desfecho:

Tempo de uso, pacientes:
Melhora ou piora em
Dose e via. Critérios de gravidade, que parâmetro?
critério de não
e os outros parâmetros?
respondedores,
tratamento?
 Dose

Tipo Tempo

Efeito
clínico

Em
quem?
 Analise de evidência

Viés de seleção
Alocação, ocultação (viés de seleção)
Viés de desempenho
Viés de avaliação de resultados (viés de detecção)
Resultados incompletos (viés de atrito)
Relatório seletivo (viés de informação)
 Nas fórmulas infantis

 Uso seguro.
 Não existem evidências suficientes para recomendar seu uso rotineiro.
 Mais estudos são necessários para estabelecer o uso, a eficácia e a segurança dos
pré e probióticos em crianças.

ESPGHAN Committee on Nutrition:JPGN 2011;52: 238–250

03 estudos com simbióticos(N = 475)

10 estudos com probióticos (N = 933)
12 estudos com prebióticos (N = 1563)
 Constipação intestinal em pediatria

JPGN 2014;58: 258–274

Estudos randomizados e controlados, Avaliados pelo GRADE

Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, et al. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in

infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized placebo-
controlled study. J Pediatr 2010;157:598 – 602.

Atualmente: Nao é recomendado seu uso roteneiro

Entretanto em adultos…
Aumento do transito intestinal com probioticos
 Doença atópica

Importância
Evidências: estimulam estudos
Microbiota
intestinal

Sem atopia Com atopia

Bifidobacterium Clostridium
Yaho T-C et al.Pediatr Allergy Immunol
2010: 21: 900–919

Disbiose: ocasionar ou agravar doenças alérgicas?

Yaho T-C et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21:900-919
Koop MV Evidência insuficientes
et al, Curr Opin Clin Nutr para a
2009;12(13):298-303
suplementação
Taylor AL et al, J Allergy Clinde probióticos
Immunol 2007;119(1):184-191
Prescott SL,Bjorskten
paraB. J Allergy Clin
prevenção Immunol 2007;120(2):255-262
de atopia!
Osborn DA,Sinn JK. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD 0064750
 Enterocolite Necrotizante (NEC)

Uso de probióticos reduz o risco de NEC e mortalidade, entretano o tipo

de probióticos precisa ser definido.
 Enterocolite Necrotizante (NEC)

Antes desuplementação
Evidências: se estabelecercom
o uso de probióticos
probióticos reduz a em pretermos,
incidência deve-se
de enterocolite
definir o tipo denecrotizante
probiótico,grave emeprematuros.
a dose o tempo de administração.
 ProbióticosCólica
na Prática
Infantil Clínica

Estudos de prevenção

Estudos: tratamento 3 estudos

Conclusões

• Nossa revisão suporta os efeitos benéficos da suplementação de probiótico em cólica infantil

em lactentes em aleitamento materno.

• L. reuteri (estirpes 55730 e DSM 17 938) significativamente diminuiu a taxa (minutos/dia)

de choro e não foram identificadas preocupações de segurança de curto prazo.

• No entanto, os três estudos incluídos demonstram um resultado positivo que pode ser um
reflexo do tamanho combinado, amostra relativamente pequena, que ofusca o verdadeiro
efeito que pode ser realizado em um único estudo em larga escala, multicêntrico e
randomizado.

• Mais estudos independentes são necessários em diversas populações étnicas,

especialmente em lactentes alimentados com fórmula, antes de adotar uma mudança na
prática.

Apesar de L. reuteri pode ser eficaz como estratégia de tratamento para cólica em crianças
amamentadas exclusivamente, a evidência que justifique a utilização de probióticos para o
tratamento da cólica infantil em bebês alimentados com fórmula continua por resolver.

Anabrees. Probiotics for infantile colic: a systematic review. BMC Pediatrics 2013 13:186.
Diarreia Associada ao uso de antibióticos

2015
Diarreia Associada ao uso de antibióticos
1/3 dos pacientes que usam ATB Diarreia Associada ao uso de antibióticos

JPGN 􏰀 Volume 62, Number 3, March 2016

Pode ocorrer depois de algumas semanas e mesmo até alguns meses após a administração
dos antibióticos.

O risco é maior quando há uma utilização de aminopenicilinas sem/com clavulanato,

cefalosporinas, clindamicina, qualquer antibiótico que é activo contra anaeróbios.

Normalmente, não é identificado patógeno. Nas formas mais graves e num número crescente
de pacientes com: doença inflamatória, fibrose cística, cancer, o agente causador é muitas
vezes identificado como Clostridium difficile.
 Doses altas, maior efetividade
Lactobacillus GG >105 CFU/dia.
NNT preciso tratar 7 para prevenir 1 caso

Saccharomyces boulardii
 Diarreia aguda infecciosa

63 ensaios controlados: 8014 participantes

Probióticos específicos versus placebo ou não probióticos

< Duração da diarreia (1dia - 24.76 hours).

 Frequência evacuatória após 2 dias da intervenção.

 Manutenção da diarreia no dia 4.

Cochrane Database 2010;10(11):CD003048

Boa evidência no tratamento da diarreia aguda infecciosa.
Prevenção da diarreia associada a antibióticos em crianças saudáveis.
Parece: Prevenção da enterocolite necrotizante em prematuros.

Outras afecções (H. pylori, constipação, cólica do lactente, DII):

Ainda sem definição.

Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii melhor estudados até hoje.

Os produtos combinados tem menos evidência, mas podem ter efeitos tambem.
Doses altas maiores de 105

No futuro, pode ser o uso de probióticos como usamos antibióticos hoje:

com tipos específicos utilizados para determinadas situações clínicas
guiados por estudos controlados.
Resumo: Os probióticos são como… “A Pescaria com amigos”