MEIOS DE CONTRASTE

Conceitos e diretrizes
2ª Edição

Bruna Garbugio Dutra

Tufik Bauab Jr.
(Editores)
MEIOS DE CONTRASTE
Conceitos e diretrizes
2ª Edição
MEIOS DE CONTRASTE
Conceitos e diretrizes
2ª Edição

Bruna Garbugio Dutra

Tufik Bauab Jr.
(Editores)
Copyright © 2022 Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Todos os direitos reservados.

Proibida a reprodução, mesmo que parcial, por qualquer meio e processo,

sem a prévia autorização escrita.

ISBN: 978-65-88166-48-2
DOI da publicação: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao

Publicado no Brasil em abril de 2022

Editores: Bruna Garbugio Dutra e Tufik Bauab Jr.

Coordenação editorial: Giulianna Muneratto
Copydesk e revisão: Lilian Mallagoli – Ventura Comunica
Revisão e padronização de referências: Cristina Lavrador Alves – Longarina
Planejamento e produção gráfica: Marco Murta
Design: Farol Editora

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Meios de contraste : conceitos e diretrizes / editores Bruna Garbugio Dutra,

Tufik Bauab Jr.. -- 2. ed. -- Santo André, SP : Difusão Editora : Sociedade
Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, 2022.

Vários autores.
ISBN 978-65-88166-48-2

1. Diagnóstico por imagem 2. Imagem – Processamento 3. Meios de contraste

4. Radiografia médica 5. Radiografia médica – Técnica I. Dutra, Bruna Garbugio.
II. Bauab Junior, Tufik.
22-102545 CDD-616.07572

Índices para catálogo sistemático:

1. Agentes de contraste : Radiografia médica : Medicina 616.07572
2. Meios de contraste : Radiografia médica : Medicina 616.07572
Maria Alice Ferreira – Bibliotecária – CRB-8/7964

Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR)

Av. Paulista, 491 – Conj. 41/42 – 01311-000 – São Paulo, SP
Tel. (11) 5053-6363 – www.spr.org.br
APRESENTAÇÃO

Segundas edições são sempre bem-vindas: indicam que, de alguma manei-

ra, a edição inicial foi bem aceita, ou necessita atualização, ou ambos. Livros ruins
dispensam atualização.
Se o tempo entre o texto inicial e o texto revisado parece curto, em parte se
deve aos tempos atípicos que atravessamos e ao fato de que os meios de contraste
em nada mudaram.
Entre as várias funções dos estudiosos, uma delas é questionar os chamados
dogmas. No caso dos contrastes, várias verdades definitivas foram e estão sendo
questionadas. A mais controversa – a relação entre o contraste iodado e a função
renal – cada vez mais caminha para um desfecho favorável aos contrastes, com
utilização cada vez mais ampliada.
Nesta edição, o leitor poderá encontrar, dentro das limitações do Grupo de
Estudos de Meios de Contraste Radiológicos, uma atualização ampla. Dentro das
limitações porque a segunda edição está indo para o prelo e, ao mesmo tempo,
costumes antigos são revisados, como o aquecimento pré-uso dos contrastes io-
dados.
Um aspecto interessante é que o GEMCR não se reúne presencialmente há dois anos.
A segunda edição foi totalmente elaborada on-line e acreditamos que não tenha havido
perda da qualidade.
Houve uma perda emocional grande, porque o Grupo de Estudos já existe
há quase 10 anos e, sem querer cair no lugar comum, é quase uma família e temos
muito orgulho em dela fazer parte. Todos colaboraram, e dentro das possibilidades
individuais, cada capítulo traz a marca de todos nós.

Meios de Contraste 5
 Agradecimento especial cabe à Sociedade Paulista de Radiologia e Diag-
nóstico por Imagem, que viabilizou o projeto. Aos colegas Cesar Nomura, atual
presidente, Mauro Brandão, que era o presidente no início do projeto, Antônio
Rocha, diretor científico da SPR, e aos incansáveis funcionários da SPR, nossa mais
profunda gratidão.
E um agradecimento também muito especial às empresas farmacêuticas
Bayer Radiologia, Bracco Imaging, GE Healthcare e Guerbet; sem o suporte finan-
ceiro destas empresas, este livro não existiria.

DR. TUFIK BAUAB JR.

Editor

6 Meios de Contraste
SOBRE OS AUTORES

ANA TERESA DE PAIVA CAVALCANTE

• Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP
• Pós-graduada em Segurança, Qualidade, Informática e Liderança – SQIL Program – pela
Harvard Medical School
• Certificada em Segurança em Ressonância Magnética – MRSC™ – pelo American Board
of Magnetic Resonance Safety (ABMRS)
• Médica radiologista do Grupo de Medicina Interna – Américas/UHG-Brasil – atuando no
Hospital Paulistano

AUGUSTO SCALABRINI NETO

• Médico cardiologista graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau-
lo (FMUSP)
• Professor Associado do Departamento de Emergências Clínicas na FMUSP e coordena-
dor do Laboratório de Habilidades da FMUSP
• Médico do corpo clínico e Vice-Presidente da Comissão de Residência Médica (COREME)
do Hospital Sírio-Libanês e supervisor do Programa de Residência Médica em Cardiolo-
gia do Hospital Sírio-Libanês

BRUNA GARBUGIO DUTRA

• Médica neurorradiologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(ISCMSP), do Grupo Fleury e da UDI-Teresina
• Título de Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro
de Radiologia (CBR/AMB)
• Título de Especialista em Neurorradiologia Diagnóstica pela Sociedade Brasileira de Neu-
rorradiologia (SBNR/CBR/AMB)
• Research Fellow em Neurorradiologia pela Academic Medical Center, Amsterdã, Holanda

Autores 7
 CECÍLIA TOBIAS DE AGUIAR MOELLER ACHCAR
• Diretora Médica na Guerbet para Assuntos Médicos, Regulatórios e Farmacovigilância
na América Latina
• Pós-Graduada em Gestão de Negócios com Ênfase no Mercado Farmacêutico, Escola
Superior de Propaganda e Marketing (ESPM)
• Especialista em Oftalmopediatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
• Médica oftalmologista, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

FERNANDO PORALLA
• Doutor em Medicina pela Universidade de Saarland, Alemanha
• Diretor de Serviços Médicos e Assuntos Regulatórios para a Bracco América Latina
• Membro do Grupo de Estudos de Meios de Contraste da Sociedade Paulista de Radio-
logia (SPR)

GUILHERME HOHGRAEFE NETO

• Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
• Especialização em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital São Lucas da Ponti-
fícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR/AMB)
• Coordenador do Núcleo de Radiologia de Emergência do Hospital Moinhos de Vento
(Porto Alegre, RS)
• Radiologista do Núcleo de Radiologia Abdominal do Hospital Moinhos de Vento (Porto
Alegre, RS) e da Intelimagem Medicina Diagnóstica (Gramado, RS)

JULIANA MACHADO CANOSA

• Médica graduada pela Universidade de Mogi das Cruzes em 2001​
• Especialização em Clínica Médica e Dermatologia pela Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo​
• Título de Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia​
• Mestre em Oncologia pelo A. C. Camargo Cancer Center em 2012​
• Médica assistente do Departamento de Oncologia Cutânea do A. C. Camargo Cancer
Center nos setores de Dermatologia Clínica e Dermatoscopia Digital de 2008 a 2013
• Gerente Médica da Bayer Brasil

MARCO ANTONIO HADDAD PEREIRA

• Médico radiologista do grupo de abdome da Dasa
• Graduação em Medicina com residência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
• Especialização em Diagnóstico por Imagem do Abdome pela Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina

8 Meios de Contraste
MARCO LAUZI
• Graduação em Medicina pela Universidade Gama Filho em 1982
• Pós-graduação em Medicina do Trabalho pela Universidade Gama Filho em 1983
• Pós-graduação em Pneumologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro em 1984
• MBA em Marketing pela Fundação Getúlio Vargas em 2001

RENATO HOFFMANN NUNES

• Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radio-
logia (CBR/AMB) e em Neurorradiologia Diagnóstica pela Sociedade Brasileira de Neu-
rorradiologia (SBNR/CBR/AMB)
• Coordenador do setor de Neurorradiologia da DASA
• Research Fellow em Neurorradiologia pela Universidade da Carolina do Norte
• Médico neurorradiologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(ISCMSP)
• Diretor e coordenador do setor de Neurorradiologia da Sociedade Paulista de Radio-
logia (SPR)

RICARDO A. L. GERMANO
• Médico com residência em Cirurgia Geral e Vascular
• Líder Médico para América Latina na GE Healthcare divisão de Pharmaceutical Diagnos-
tics (contrastes radiológicos e radiofármacos)
• Há mais de 25 anos na indústria farmacêutica em atividades de Medical Affairs, R&D,
Farmacovigilância e Regulatory Affairs
• Mestre em Bioética, MBA em gestão e advogado

SERLI KIYOMI NAKAO UEDA

• Médica radiologista gastrointestinal do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• Médica radiologista abdominal do Grupo Fleury
• Médica radiologista do grupo de Medicina Interna do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

TATIANA TARULES AZZI

• Residência médica em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo
• Especialização em Retina e Vítreo pelo HCFMUSP
• MBA em Gestão de Saúde e Administração Hospitalar pela FECS
• Gerente Médica da Radiologia Bayer

TUFIK BAUAB JR.

• Médico radiologista da Clínica Mama Imagem e do Hospital de Base da Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto
• Fellow em Radiologia Urológica, University of Alabama In Birmingham, USA
• Scholar In Residence, Upstate Medical Center, State University of New York, USA
• Doutor em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Autores 9
APOIO

É com enorme prazer que a Bayer apoia esta iniciativa junto à So-
ciedade Paulista de Radiologia, que vem de forma sistemática colabo-
rando para o enriquecimento da Radiologia no Brasil.
Há quase 100 anos contribuindo com o avanço nos contrastes, a
Bayer Radiologia foi a primeira a lançar um contraste a base de gado-
línio para ressonância magnética, e a única no mercado brasileiro com
um contraste hepatoespecífico à base de gadolínio, transformando
mais uma vez imagens em certeza diagnóstica.
Como líder mundial no mercado, a Bayer Radiologia tem como pro-
pósito promover a todos, respostas claras sobre sua saúde, pois acredi-
tamos que o sucesso do tratamento começa com um diagnóstico preci-
so. Nosso desafio continuo é trazer soluções eficientes, com a qualidade
e segurança para os nossos clientes e pacientes. Desta forma, acredita-
mos que o Manual é um marco na educação médica continuada refle-
tindo, de forma objetiva, as melhores práticas da Medicina Brasileira.

Apoio 11
 Sobre a Bracco Imaging

Bracco Imaging S.p.A. é uma empresa do Grupo Bracco, líder mun-

dial em diagnóstico por imagem. Com sede em Milão, na Itália, a Brac-
co Imaging desenvolve, fabrica e comercializa meios de contraste e
soluções em diagnóstico por imagem. Operamos em mais de 100 mer-
cados mundialmente, com forte presença nas principais geografias.
Acreditamos que a inovação possa ser considerada a maior con-
tribuição da Bracco. Ao longo dos anos introduzimos no Brasil um
portfólio completo para todas as modalidades de radiologia diagnós-
tica e intervencionista: Raio-X e Tomografia, Ressonância Magnética
e Ultrassonografia.
Para cada uma dessas modalidades lançamos meios de contraste
e equipamentos de injeção de última geração, que são resultado dos
nossos esforços em pesquisa e desenvolvimento. Através das nossas
soluções customizadas, programas de educação continuada e parce-
rias com Sociedades Médicas, a Bracco vai além e se firma como um
parceiro em Soluções de Diagnóstico por Imagem.
Por tradição, nos preocupamos com o impacto que podemos gerar
nas sociedades onde atuamos; um impacto que vai além da nossa con-
tribuição na própria área de atuação, fomentando nosso compromisso
com a sociedade, a cultura e a educação através da Fondazione Brac-
co. Ao longo desses 12 anos de atuação no Brasil, confirmamos o nos-
so compromisso com o país, com a classe médica e com os pacientes,
apoiando a publicação: “Meios de contraste: conceitos e diretrizes”.

12 Meios de Contraste
 A GE Healthcare é uma empresa global de tecnologia médica com
portfólio amplo de produtos, soluções e serviços para diagnóstico, tra-
tamento e monitoramento clínico. Com raízes em empresas pioneiras
e inovadoras há mais de 120 anos, consolidou suas atividades em equi-
pamentos e medicamentos dedicados ao diagnóstico de alta precisão.
A divisão Pharmaceutical Diagnostics é líder no desenvolvimento e
fabricação de meios de contraste para Radiologia diagnóstica e inter-
vencionista: Omnipaque® (ioexol) e Visipaque® (iodixanol) – iodados;
Omniscan® (gadodiamida) e Clariscan® (ácido gadotérico)* – gadolíni-
cos; e radiofármacos para diagnóstico em Medicina Nuclear, desta-
cando-se: Datscan™ (ioflupano-I123)* – para Síndrome de Parkinson
e Demência por Corpos de Lewy e Vizamyl™ (flutemetamol)* – para
Doença de Alzheimer.
Estima-se que em todo mundo, a cada segundo em média, 3 pa-
cientes são diagnosticados com os produtos da GE Healthcare. Nos-
so propósito é melhorar vidas e é por isso que continuamos evoluindo
constantemente e trazendo soluções completas para médicos e seus
pacientes.

*Os produtos citados estão sujeitos a regulações do governo e podem não estar
disponíveis. O embarque e a efetivação da comercialização só poderão acontecer
se o registro estiver aprovado no país.

Apoio 13
 A Guerbet é um grupo farmacêutico francês que apoia profissionais
de saúde, especializada em diagnóstico médico e imagem intervencio-
nista desde 1926. Pioneira há 95 anos no campo de meios de contras-
te, com mais de 2.600 pessoas em todo o mundo, a Guerbet oferece
uma ampla gama de produtos farmacêuticos, dispositivos médicos,
soluções digitais e de Inteligência Artificial para diagnóstico e imagens
intervencionistas. A empresa está inovando continuamente, com 10%
da receita dedicada à Pesquisa e Desenvolvimento, com centros lo-
calizados na França (para meios de contraste, sistemas de injeção e
soluções digitais), em Israel (para dispositivos médicos dedicados à ra-
diologia intervencionista) e nos EUA (para sistemas de injeção).
Com 8 fábricas especializadas e distribuídas na França, Irlanda,
Brasil e EUA, a Guerbet possui instalações necessárias para a pro-
dução industrial de alto desempenho: 3 locais para a fabricação de
ingredientes farmacêuticos ativos, 3 instalações de preenchimento e
acabamento para os agentes de contraste e 2 locais dedicados a solu-
ções de imagem (injetores, descartáveis) e serviços.
Presente no Brasil desde 1974, a Guerbet Brasil possui planta in-
dustrial no Rio de Janeiro e sede administrativa em São Paulo, e conta
com mais de 200 funcionários em todo país, atendendo renomados
grupos, hospitais e centros médicos do país, além de ser responsável
pela produção e exportação de meios de contraste para muitos países
da América Latina.
Em 2021 a empresa publicou seu propósito que é “Construir rela-
ções duradouras para permitir uma vida melhor: cuidando das pessoas;
priorizando os resultados dos pacientes; oferecendo continuamente
soluções inovadoras; ousando com escolhas corajosas e progredindo
ao dividir o conhecimento. Essa é a Razão de Ser da Guerbet”.

14 Meios de Contraste
SUMÁRIO

Prefácio............................................................................ 17

Cap. 1 Meios de contraste iodados.......................................... 19

Cap. 2 Meios de contraste à base de gadolínio....................... 33

Cap. 3 Reações adversas não renais......................................... 55

Cap. 4 Reações adversas renais: Injúria renal aguda

pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida
pelo contraste (NIC)......................................................... 87

Cap. 5  ibrose sistêmica nefrogênica e retenção

F
de gadolínio.................................................................. 123

Cap. 6 Condições especiais...................................................... 149

Cap. 7 Extravasamento de meios de contraste..................... 173

Cap. 8 Seleção e preparação dos pacientes antes

da administração do meio de contraste..................... 187

Cap. 9 Intervalo entre as injeções de meios de contraste.... 213

Cap. 10 Meios de contraste na Pediatria................................. 223

Cap. 11 Meios de contraste e responsabilidade médica......... 239

Índice remissivo............................................................ 265

Meios de Contraste 15
PREFÁCIO

Este belíssimo e diferenciado trabalho que chega agora às suas mãos teve
início em 2020, quando a Dra. Bruna Garbugio Dutra e o Dr. Tufik Bauab Jr. mani-
festaram o desejo de produzir uma obra sobre meios de contraste.
Naquela ocasião, a Sociedade Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Ima-
gem (SPR) e toda a sua diretoria executiva incentivaram e apoiaram a iniciativa,
pois era claro que surgiria dali uma obra de referência com fontes seguras, com
informações esclarecedoras, úteis para a rotina prática da especialidade e mais do
que suficientes para derrubar paradigmas.
Este manual é liderado por profissionais que conduzem os encontros men-
sais de nosso Grupo de Estudos de Meios de Contraste Radiológicos (GEMCR)
e, por isso mesmo, apresentam autoridade e propriedade sobre o tema, já que
estão permanentemente debruçados sobre ele, consultando atualizações inter-
nacionais e demais estudos.
Após a publicação da primeira edição, o grupo identificou que uma nova
versão seria necessária em breve, já que o tema de contrastes nos brinda com
desenvolvimentos e progressos constantemente, além de novos resultados em
cenários diversos. Assim, os editores contataram os demais autores destes capí-
tulos, profissionais igualmente reconhecidos em suas áreas, para que ajudassem
a apresentar a mais atual e fidedigna literatura disponível da área. A ideia é, com
este manual, oferecermos aos profissionais do Diagnóstico por Imagem uma com-
pilação do que há hoje disponível para consulta.
Assim, chegamos agora à segunda edição do manual que a SPR apoia
com muito orgulho, ciente da diferença que ele pode fazer para o médico e seus
pacientes.
Você verá que esta obra traz as definições dos meios de contraste iodados
e à base de gadolínio, discorre sobre as reações adversas ao meio de contraste e
aborda condições especiais, de como utilizar os meios durante a gestação, lacta-
ção, disfunção tireoidiana, anemia, tumores e mieloma, entre outros.
O conteúdo é extremamente didático, baseado em fontes de credibilida-
de que fornecem informações sobre preparo e técnica de administração. Foram

Meios de Contraste 17
 mantidos dois capítulos sobre temas específicos que geram dúvidas frequentes: a
administração de contraste na Pediatria e a responsabilidade médica, sob o âmbito
legal, da indicação e aplicação do contraste.
Parabenizo a todos os envolvidos neste trabalho e agradeço seu compro-
metimento e dedicação! Isso faz a diferença para a boa prática médica! Como
representante da SPR, desejo que este conteúdo contribua de forma enfática para
o aprimoramento de nossos profissionais, contribuindo para o desenvolvimento de
uma Saúde mais assertiva e eficiente!

DR. CESAR HIGA NOMURA

Presidente da Sociedade Paulista de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem – SPR

18 Meios de Contraste
Capítulo 1

MEIOS DE CONTRASTE
IODADOS

Marco Lauzi

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-1

•H
 ISTÓRIA DOS MEIOS DE CONTRASTE
IODADOS DESDE A ERA PRÉ-IODADO

• PRINCÍPIOS BÁSICOS
• E STRUTURA QUÍMICA E
CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS
• Ionicidade
• Osmolalidade
• Viscosidade
• Hidrofilia

• VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
• E SPECIFICAÇÕES DOS MEIOS DE
CONTRASTE IODADOS
 HISTÓRIA DOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS
DESDE A ERA PRÉ-IODADO

O primeiro estudo “contrastado” foi realizado em 1897 por Theodore Tuf-

fier, em que o mesmo inseriu um estilete de metal em um cateter ureteral deixan-
do-o opaco e delineando o curso do ureter(1). Em 1904, Klose antecipou a pielo-
grafia retrógrada quando afirmou que uma suspensão de subnitrato de bismuto
injetada após a passagem do cateter poderia servir para preencher a pelve renal.
No entanto, preocupado com os possíveis efeitos irritantes da suspensão, nunca
tentou esta técnica. Naqueles dias, os cateteres ureterais não eram opacos, mas
Hurry Fenwick foi capaz de produzir cateteres radiopacos impregnando suas pare-
des com óxido de ferro(1).
O preenchimento vesical foi realizado pela primeira vez em cadáveres em
1902 por Von Zeissl e Holzknecht e em paciente vivo por Wittek em 1903, os quais
utilizaram o ar como meio de contraste. Foi Wulff, em 1904, o primeiro a fazer uso
de um meio de contraste radiopaco para estudos de cistografia, preenchendo a
bexiga e um enorme divertículo com uma suspensão de 10% de subnitrato de
bismuto em amido. Wulff advertiu sobre o uso de ar, alertando sobre os possíveis
riscos da insuflação de ar intravesical, bem como afirmou que sua técnica permitia
resultados muito mais precisos. Mas apesar dos relatos de Wulff, o uso de meio de
contraste gasoso persistiu por muitos anos(1).
Na busca por um meio de contraste radiopaco que seja seguro para utiliza-
ção no trato urinário, em 1905, Fritz Voelcker e Alexander von Lichtenberg publi-
caram seus primeiros resultados com Colargol, uma suspensão coloidal de prata.
Colargol era usado há algum tempo como antisséptico local, como, por exemplo,
para a prevenção de oftalmia neonatal, porém em uma concentração baixa e sem
efeito radiopaco. Para se obter um efeito radiopaco, era necessário aumentar a
concentração do Colargol. Preocupados com os potenciais efeitos deletérios de
concentrações mais altas, Voelcker e von Lichtenberg testaram o procedimento
em si mesmos. Sem a constatação de efeitos danosos, realizaram o procedimento
em pacientes, também sem efeitos adversos aparentes. Motivados pelo sucesso
da cistografia com Colargol, em 1906, estenderam seus experimentos ao rim, pu-
blicando um artigo com o seu uso em pielografia, revolucionando o diagnóstico de
doenças do trato urinário superior(1).
Desde então, o Colargol rapidamente tornou-se o meio de contraste de
escolha para pielografia; entretanto, não era isento de riscos, com relatos de lesão
renal severa e até mesmo morte. Além disso, alguns inconvenientes eram reporta-
dos com o seu uso, como por exemplo: custo elevado, extremamente viscoso, de
difícil preparo e aderia em tudo com o que entrava em contato, exigindo grande
cuidado na sua utilização(1).
Na tentativa de contornar estes inconvenientes, preparações com prata fo-
ram testadas, porém com resultados frustrantes. Em 1915, Burns introduziu o nitra-
to de tório (primeiro sal solúvel) como um possível substituto do Colargol, porém
sendo depois observados efeitos irritantes, adstringentes e trombóticos, o que
levou ao abandono do seu uso após dois ou três anos. Em 1918, Cameron introdu-
ziu o uso de iodeto de sódio em pielografias, não evidenciando toxicidade renal.
Estudos subsequentes com o uso de iodeto de sódio demonstraram experiências

20 Meios de Contraste
clínicas favoráveis com seu uso, sendo estabelecido como meio de contraste de
escolha para a pielografia, e assim permaneceu por uma ou mais décadas até a
chegada de uma nova geração de meios de contraste(1).
Logo após a Primeira Guerra Mundial, um grupo de Frankfurt trabalhava no
desenvolvimento de substâncias antimicrobianas à base de arsênico incorporado
em anéis piridínicos. Um destes compostos, o Selectan, parecia promissor e, neste
ponto, Arthur Binz e seu grupo, de Berlim, verificaram que, ao substituir o arsênico
por iodo, criavam um grupo de compostos tão eficaz quanto os que continham
arsênico, porém mais bem tolerados, sendo denominado de Selectan Neutral. Du-
rante a avaliação do produto em coelhos (e mais tarde em humanos), notaram que
a concentração de iodo na urina era alta e que esta se tornava radiopaca, mas as
imagens não eram satisfatórias. O desenvolvimento prosseguiu até o Uroselectan,
que oferecia imagens satisfatórias com alta tolerabilidade.
Em 1952, os compostos piridínicos foram substituídos pelo primeiro meio
de contraste tri-iodado para urografia, o acetrizoato de Wallingford. A introdução
do composto mais seguro diatrizoato (Hypaque®), em 1954, foi um grande avanço,
mas mais tarde começou a dividir o mercado com o iotalamato (Conray®) introduzi-
do em 1963(1). Esses meios de contraste permaneceram por muitas décadas como
os meios de contraste de escolha, principalmente em estudos de urografia excre-
tora e pielografia retrógrada. Entretanto, como são meios de contraste de alta
osmolalidade (osmolalidade cinco a oito vezes maior do que a do plasma) e, con-
sequentemente, apresentam mais risco de efeitos tóxicos e hemodinâmicos, eles
começaram a ser progressivamente substituídos por meios de contraste de baixa
osmolalidade, os quais vêm sendo cada vez mais utilizados nos dias de hoje(1,2).

PRINCÍPIOS BÁSICOS
Os raios X são utilizados em diagnóstico por imagem por possuírem frequên-
cia e energia várias vezes superiores à luz visível e, consequentemente, são capazes
de penetrar e atravessar os tecidos. A radiação que emerge do organismo é detec-
tada por filmes analógicos ou por uma variedade de meios digitais. Os meios de
contraste alteram as respostas dos tecidos à radiação eletromagnética, aumentando
as diferenças entre eles nas imagens(3). Por esta razão, os meios de contraste são
especialmente úteis para visualização de vasos sanguíneos, estudos fisiológicos e
funcionais, além da caracterização e aumento da conspicuidade das lesões(4).
O modo de ação dos meios de contraste iodados é simples: eles aumentam
a absorção dos raios X no tecido onde se encontram, com consequente aumento
do contraste entre os tecidos adjacentes. Este aumento de contraste depende da
quantidade de iodo presente no tecido, que por sua vez é dependente da distri-
buição do meio de contraste entre o plasma e os espaços intersticiais(4).
A farmacocinética dos meios de contraste iodados pode ser descrita como
um modelo bi-compartimental (figura 1) formado pelo plasma e pelo espaço inters-
ticial (extravascular e extracelular). Quando um meio de contraste é administrado,
a concentração plasmática aumenta e há uma transferência do meio de contraste
para o interstício, reduzindo a concentração plasmática. Em determinado momen-
to, a concentração intersticial crescente e a concentração plasmática decrescente

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 21

 se igualam. Este é o ponto de equilíbrio fisiológico, transitório, no qual não existe
troca entre os compartimentos(4).

FIGURA 1 – Ilustração do modelo bi-compartimento de equilíbrio osmótico.

As partículas migram do lado de maior concentração para o lado
de menor concentração, até que as concentrações nos dois lados da
membrana sejam iguais

Meio de contraste Fase de equilíbrio

Vaso Interstício

Uma vez que a concentração plasmática continua a diminuir como resultado

da excreção renal, o gradiente se inverte e o meio de contraste é transferido do
interstício para o plasma até a completa eliminação por filtração glomerular(5).

ESTRUTURA QUÍMICA E CARACTERÍSTICAS

FÍSICO-QUÍMICAS

Os meios de contraste iodados hidrossolúveis são soluções estéreis conten-

do iodo(5). O atributo mais significativo dos meios de contraste iodados é seu con-
teúdo de iodo. O alto peso atômico do iodo é responsável pela radiodensidade e
pelo aumento do contraste entre os tecidos adjacentes(6).
A estrutura básica dos meios de contraste iodados é caracterizada por um
anel benzênico com três átomos de iodo. Cadeias laterais são modificadas com
grupos hidroxila e outras moléculas e definem as propriedades de cada meio
de contraste.
Os meios de contraste podem ser monômeros (um anel benzênico) ou dí-
meros (dois anéis benzênicos) (figura 2). Em ambos os casos, quatro características
físico-químicas – ionicidade, osmolalidade, viscosidade e hidrofilia – possuem dis-
tintos papéis na tolerabilidade de cada meio de contraste(6).

22 Meios de Contraste
 FIGURA 2 – Estrutura dos meios de contraste iodados de acordo com o
número de anéis de benzeno. A estrutura básica é formada por um anel de
benzeno e três átomos de iodo (I). Na figura, observamos a diferença molecular
de um monômero (um anel benzênico e três átomos de iodos) e dímero
(dois anéis benzênicos e seis átomos de iodo)
R3 R3 R4
I I I I I I

R1 R2 R1 R2
I I I
Monômero Dímero

Ionicidade
Os meios de contraste iodados podem ser classificados em iônicos ou
não iônicos. Os compostos iônicos se dissociam no plasma em um ânion (porção
radiopaca composta pelo anel benzênico com átomos de iodo e grupo carboxilato)
e um cátion (composto por sódio e/ou meglumina). Tanto o ânion quanto o cátion
são osmoticamente ativos(6) e, por esta razão, de modo geral, os compostos iônicos
possuem uma osmolalidade mais alta (figura 3).

FIGURA 3 – Diferenças entre os meios de contraste iônicos e não iônicos.

Os meios de contraste iônicos se dissociam no plasma em um ânion (anel
benzênico tri-iodado e com grupo carboxilado COO-) e um cátion (sódio – Na+
ou meglumina – M+), sendo ambos osmoticamente ativos. Os meios de contraste
não iônicos não se dissociam no plasma, permanecendo em sua fórmula original.

O
=

COO- C-NH-R
I I I I
Na+
M+

R1 R2 R1 R2
I I
Monômero iônico Monômero não iônico

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 23

 Existem evidências experimentais de que os compostos iônicos possuem
propriedades antitrombóticas, ao contrário dos meios de contraste não iônicos,
que apresentam propriedades pró-trombóticas(7). Por esta razão, esta classe de
agentes tem sido utilizada com frequência nos procedimentos de cardiologia in-
tervencionista, em que esta propriedade, sinérgica à anticoagulação rotineira do
procedimento, contribuiria para redução de complicações.
A razão entre o número de átomos de iodo e o número de partículas dis-
solvidas em uma solução é uma característica importante dos meios de contraste
iodados, pois está associada à sua capacidade de contrastação (diretamente
relacionada ao número de átomos de iodo) e a seus efeitos tóxicos e hemodi-
nâmicos (diretamente relacionados ao número de partículas)(8,9). Quanto maior
o número de partículas, maior a osmolalidade dos meios de contraste e, conse-
quentemente, maior o efeito tóxico/hemodinâmico, o qual será mais bem deta-
lhado em tópico seguinte(8,9).
A razão átomos de iodo:partículas dos dímeros não iônicos, dímeros iôni-
cos, monômeros não iônicos e monômeros iônicos – é 6 (6:1), 3 (6:2), 3 (3:1) e 1,5
(3:2), respectivamente. Isso significa que, para se obter uma mesma opacificação,
é necessária uma quantidade maior de partículas de um monômero iônico quando
comparado a um dímero não iônico(8,10).

Osmolalidade
Osmolalidade significa número de mols de partículas osmoticamente ativas
presentes em solução por quilograma de solvente. Com base na quantidade de
partículas osmoticamente ativas necessárias para transportar o iodo aos tecidos
(razão átomos de iodo:partículas), os meios de contraste iodados são classificados
em três grupos. Meios de contraste com razão iodo:partículas de 6, 3 e 1,5 são
classificados respectivamente em iso-osmolares, hipo-osmolares (baixa osmolalida-
de) e hiperosmolares (alta osmolalidade)(10).
Os meios de contraste de alta osmolalidade (aproximadamente ≥ 1500
mOsm/Kg), também denominados de HOCM (high-osmolality contrast media), in-
cluem os monômeros iônicos. Os meios de contraste de baixa osmolalidade (300
– 900 mOsm/Kg), também denominados LOCM (low-osmolality contrast media),
incluem os monômeros não iônicos e os dímeros iônicos. Os meios de contraste
iso-osmolares são aqueles com osmolalidade semelhante à do sangue (cerca de
280-290 mOsm/Kg); denominados também de IOCM (iso-osmolality contrast me-
dia), incluem os dímeros não iônicos(11,12). A figura 4 resume os quatro principais
tipos de meios de contraste, demonstrando sua classificação e valores de osmola-
lidade, bem como sua razão iodo:partícula.

24 Meios de Contraste
 FIGURA 4 – Classificação dos meios de contraste iodados de acordo
com sua osmolalidade

Na+
COO- R3 COO- M+
I I I I I I
Na+
M+

R1 R2 R1 R2
I I I
Monômero iônico Dímero iônico
3 átomos de iodo / 2 partículas 6 átomos de iodo / 2 partículas
Alta osmolalidade Baixa osmolalidade
≥ 1400 mOsm/kg 600 mOsm/kg

O
=

C-NH-R R3 R4
I I I I I I

R1 R2 R1 R2
I I I
Monômero não iônico Dímero não iônico
3 átomos de iodo / 1 partícula 6 átomos de iodo / 1 partícula
Baixa osmolalidade Iso-osmolar
600 – 900 mOsm/kg 290 mOsm/kg

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 25

 O gráfico 1 demonstra os valores de osmolalidade de diversos meios de
contraste iodados a uma temperatura de 37ºC.

GRÁFICO 1 – Osmolalidade dos meios de contrataste iodados a 37oC

OSMOLALIDADE

Ioxitalamato de meglumina e de sódio 350 2130

Ioxaglato de meglumina e de sódio 320 600

Ioversol 350 792

Ioversol 320 702

Ioversol 240 502

Iopromida 370 770

Iopromida 300 590

Iopamidol 370 870

Iopamidol 300 640

Iomeprol 400 726

Alta Osmolalidade
Iomeprol 300 521
Baixa Osmolalidade
Ioexol 350 780
Iso-osmolar
Ioexol 300 640

Iodixanol 320 290

Iodixanol 270 290
Iobitridol 350 915
Iobitridol 300 695
Diatrizoato sódico de meglumina 370 2100
Diatrizoato de meglumina 280 1247

0 500 1000 1500 2000 2500

Osmolalidade a 37°C (mOsm/kg H2O)

A osmolalidade é uma característica importante, pois tem relação direta com

a tolerabilidade dos compostos. Quando um meio de contraste de alta osmolalida-
de é injetado por via intravascular, há um deslocamento da água do interstício para
o interior do vaso (em direção às partículas osmoticamente ativas). Este processo
resulta em expansão do volume sanguíneo e pode, por exemplo, levar à descom-
pensação em pacientes com disfunção cardíaca(6). Além disso, a sobrecarga hídrica
resultante desta migração da água para o interior do vaso resulta em vasodilatação
e redução da pressão arterial(13).

26 Meios de Contraste
 Uma série de mecanismos fisiológicos e/ou tóxicos pode ser desencadeada
pelo efeito da osmolalidade (osmotoxicidade), como, por exemplo, a alteração da
contratilidade cardíaca, sensação de dor e calor local e alteração morfológica das
hemácias, entre outros. Em um ambiente em que a osmolalidade é alta, a água
pode ser retirada das hemácias resultando em células rígidas e deformadas, inca-
pazes de atravessar os leitos capilares(6,10). Os efeitos adversos tóxicos e hemodi-
nâmicos serão mais bem detalhados em capítulo específico de reação adversa não
renal aos meios de contraste.

Viscosidade
A viscosidade altera o fluxo de injeção intravascular do meio de contraste e
pode se tornar um fator limitante, principalmente em injeções manuais(3,6). A alta
viscosidade também pode interferir na diluição do meio de contraste no sangue,
causando variação da contrastação final da imagem(6).
A viscosidade é dependente da concentração do meio de contraste em
sua solução, formato da molécula e interação entre o meio de contraste e as mo-
léculas de água. A evolução de meios de contraste iônicos para não iônicos, ao
mesmo tempo que reduziu a osmolalidade e toxicidade, determinou um aumento
da viscosidade(3).
Os meios de contraste de alta osmolalidade possuem moléculas pequenas e
com menor tendência a agregação que os de baixa osmolalidade e, principalmen-
te, iso-osmolares, sendo estes últimos (dímeros não iônicos) os meios de contraste
mais viscosos(3).
A temperatura afeta diretamente a viscosidade. O aquecimento dos meios
de contraste à temperatura corporal reduz a viscosidade de todos os compostos,
permitindo mais velocidade de injeção (gráfico 2)(6,14). O pré-aquecimento do meio
de contraste iodado é considerado uma boa prática e é indicado principalmente
em certas ocasiões, como velocidade de injeção maior que 5 mL/s, uso de meio
de contraste viscoso, injeção intra-arterial com cateter de pequeno calibre e para
injeções intravenosas de estudos dinâmicos que necessitem de tempo e pico de
realce otimizados para melhor contrastação(14).

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 27

 GRÁFICO 2 – Viscosidade dos meios de contrataste iodados de acordo
com variações da temperatura em graus Celsius (oC)

VISCOSIDADE (mPa.s) EM DIFERENTES TEMPERATURAS (°C)

30
Viscosidade a 20°C (mPa.s)
Viscosidade a 37°C (mPa.s)
25

20

15

10

min to de

meglualamato de
0

l 300

l 350

00

70

sódioa e de

sódio e de
320

350
dol 30

dol 35

nol 27

nol 32

rol 30

rol 40

ida 30

ida 37
idol 3

idol 3

la

mina
Ioexo

Ioexo

Ioxag
Iomep

Iomep

Ioprom

Ioprom
Iobitri

Iobitri

Iodixa

Iodixa

Iopam

Iopam

meglu

Ioxit
Hidrofilia
A tolerância do meio de contraste iodado também está relacionada à sua
hidrofilia, uma vez que, quanto mais hidrofílico, menor sua quimiotoxicidade e con-
sequentemente maior sua tolerância(5,15,16). A quimiotoxicidade está relacionada à
propriedade química do meio de contraste iodado e pode determinar a ocorrência
de reações adversas(5). Por definição, quimiotoxicidade é descrita como uma inte-
ração entre a molécula do meio de contraste e as proteínas plasmáticas ou mem-
branas celulares, podendo interferir no funcionamento celular e de organelas, no
bloqueio de enzimas e na liberação de substâncias vasoativas(5,15).
Para reduzir as interações lipofílicas com o anel de benzeno, grupos hidroxila
(OH) são posicionados ao redor da molécula, criando uma espécie de “escudo”
e evitando a interação da região lipofílica do anel benzênico com as membranas
celulares, bem como aumentando a sua solubilidade(5,15,17).
Vários fatores contribuem para maior ou menor eficácia deste “escudo”. O
número de radicais presentes em cada molécula e a rigidez deste “escudo” variam
entre os compostos e desempenham papel fundamental na tolerabilidade de cada
meio de contraste(17).
Uma forma de conseguir reduzir as chances reações adversas do meio de
contraste é diminuir não somente sua quimiotoxicidade, mas também sua osmo-
toxicidade (ionicidade). A substituição de um grupo carboxila na molécula (COO-,
responsável pela característica iônica) por uma estrutura hidrofílica (OH), resultará

28 Meios de Contraste
em uma molécula não iônica, hidrofílica, solúvel em água e com menor toxicidade
química e osmolar(8).

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
• Via intravascular – Após administração intravascular, os meios de contraste
iodados são imediatamente diluídos no plasma sanguíneo e rapidamente
distribuídos para o espaço extracelular. Como sua ligação a proteínas é
muito baixa, principalmente para os meios de contraste não iônicos, não há
aparentemente depósito significativo do meio de contraste nos tecidos(6). Os
meios de contraste não são biodegradados, sendo eliminados na sua forma
íntegra quase que exclusivamente pela via renal (< 1% por vias extrarrenais,
como vias biliares, mucosa intestinal e leite materno, por exemplo)(8,10). Em
pacientes com função renal normal, a meia vida de eliminação do meio de
contraste é de cerca de duas horas, sendo cerca de 75% do meio de con-
traste excretado dentro de quatro horas(10). Em pacientes com função renal
severamente reduzida, até 20% da dose administrada é excretada nas fezes
durante as primeiras 48 horas(6).
• Via oral ou retal – Como a absorção dos meios de contraste iodados após
administração oral ou retal é muito pequena, a administração enteral apre-
senta geralmente poucas reações adversas ou efeitos farmacológicos conhe-
cidos(6,18). Reações adversas moderadas ou severas são raras, sendo mais fre-
quentemente reportadas em indivíduos com antecedente de reação adversa
após uso do contraste intravascular ou em pacientes com doença inflama-
tória intestinal ativa que apresenta menor proteção à absorção do meio de
contraste(18). Vale ressaltar que o uso de meios de contraste iodados de alta
osmolalidade por via oral pode determinar um maior influxo de líquido para
o interior do trato gastrointestinal, e, caso sejam aspirados, podem gerar um
influxo de líquido para o interior do alvéolo pulmonar e causar pneumonite
química(14). Dessa maneira, em pacientes de risco para influxo de líquidos ou
aspiração, deve-se preferir os meios de contraste iodados de baixa osmolali-
dade em detrimento dos de alta osmolalidade(14). É importante salientar que
a maioria dos meios de contraste iodados não possui indicação formal para
utilização por estas vias, sendo considerados off-label.
• Via intracavitária – Uma vez administrados por essa via, os meios de contraste
conseguem ser rapidamente absorvidos pelos tecidos circunjacentes e elimina-
dos quase que exclusivamente pelos rins. Exames da cavidade uterina (histe-
rossalpingografia) envolvem a quase imediata drenagem do meio de contraste
da cavidade após conclusão do procedimento radiográfico(6).
• Via intratecal – Muitos meios de contraste são neurotóxicos e a adminis-
tração equivocada de um meio de contraste iônico por via intratecal pode
resultar em eventos adversos sérios, como morte, convulsões, hemorragia
cerebral, coma, hipertermia e edema cerebral, entre outros(6). A maioria
dos agentes iônicos possui em sua bula uma advertência formal de que são
contraindicados para uso intratecal. Por outro lado, a maioria dos agentes
não iônicos não possui registro formal para este tipo de administração e
sua utilização é considerada off-label.

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 29

 ESPECIFICAÇÕES DOS MEIOS DE
CONTRASTE IODADOS

Nome genérico Concentração de Nome comercial Estrutura

iodo (mg/mL)

Diatrizoato de meglumina 280 Reliev® (Bracco) Monômero

Diatrizoato sódico de meglumina 370 Pielograf® (Bracco) Monômero

Iobitridol 300 Henetix® (Guerbet) Monômero

Iobitridol 350 Henetix® (Guerbet) Monômero

Iodixanol 270 Visipaque® (GE Healthcare) Dímero

Iodixanol 320 Visipaque® (GE Healthcare) Dímero

Ioexol 300 Omnipaque® (GE Healthcare) Monômero

Ioexol 350 Omnipaque® (GE Healthcare) Monômero

Iomeprol 300 Iomeron® (Bracco) Monômero

Iomeprol 400 Iomeron® (Bracco) Monômero

Iopamidol 300 Iopamiron® (Bracco) Monômero

Iopamidol 370 Iopamiron® (Bracco) Monômero

Iopromida 300 Ultravist® (Bayer) Monômero

Iopromida 370 Ultravist® (Bayer) Monômero

Ioversol 240 Optiray® (Guerbet) Monômero

Ioversol 320 Optiray® (Guerbet) Monômero

Ioversol 350 Optiray® (Guerbet) Monômero

Ioxaglato de meglumina e de sódio 320 Hexabrix®** (Guerbet) Dímero

Ioxitalamato de meglumina e de sódio 350 Telebrix 35® (Guerbet) Monômero

* Viscosidade a 25°C
** Feita solicitação para descontinuação desse produto junto à ANVISA em 03/2022.
Referências: (19,20)

30 Meios de Contraste
 Ionicidade Osmolalidade Osmolalidade a 37 °C Viscosidade a 20°C Viscosidade a 37°C
(mOsm/kg H2O) (mPa.s) (mPa.s)

Iônico Alta Osmolalidade 1247 --- 4,1

Iônico Alta Osmolalidade 2100 --- 9,1

Não Iônico Baixa Osmolalidade 695 11 6

Não Iônico Baixa Osmolalidade 915 21 10

Não Iônico Iso-osmolar 290 11,3 5,8

Não Iônico Iso-osmolar 290 25,4 11,4

Não Iônico Baixa Osmolalidade 640 11,6 6,1

Não Iônico Baixa Osmolalidade 780 23,3 10,6

Não Iônico Baixa Osmolalidade 521 8,1 4,5

Não Iônico Baixa Osmolalidade 726 27,5 12,6

Não Iônico Baixa Osmolalidade 640 8,8 4,7

Não Iônico Baixa Osmolalidade 870 20,9 9,4

Não Iônico Baixa Osmolalidade 590 8,9 4,7

Não Iônico Baixa Osmolalidade 770 22 10

Não Iônico Baixa Osmolalidade 502 4,6* 3,0

Não Iônico Baixa Osmolalidade 702 9,9* 5,8

Não Iônico Baixa Osmolalidade 792 14,3* 9,0

Iônico Baixa Osmolalidade 600 15,7 7,5

Iônico Alta Osmolalidade 2130 15,1 7,5

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 31

 REFERÊNCIAS
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1999;3–19.
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for thrombosis and major adverse cardiac event reduction in the setting of of percuta-
neous coronary intervention. J Invasive Cardiol. 2010;22(March).
8. Katzberg RW. Urography into the 21st century: New contrast media, renal handling,
imaging characteristics, and nephrotoxicity. Radiology. 1997;204(2):297–312.
9. Pasternak JJ, Williamson EE. Clinical pharmacology, uses, and adverse reactions of io-
dinated contrast agents: A primer for the non-radiologist. Mayo Clinic Proceed­ings.
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10. Thomsen HS, Morcos SK. Radiographic contrast media. BJU Int. 2000;86 Suppl 1:1–10.
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contrast-induced nephropathy (CIN) and its link to in vitro studies on iodinated contrast
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12. Pasternak JJ, Williamson EE. Clinical pharmacology, uses, and adverse reactions
of iodinated contrast agents: A primer for the non-radiologist. Mayo Clin Proc.
2012;87(4):390–402.
13. Katzberg RW, Bush WH LE. Iodinated contrast media. In: HM P, BL M, editors. Clinical
Urography. 2nd ed. Philadelphia; 1999;19–66.
14. Members of the ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Con-
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www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf
15. Morcos SK, Dawson P, Pearson JD, Jeremy JY, Davenport AP, Yates MS, et al. The hae-
modynamic effects of iodinated water soluble radiographic contrast media: A review.
Eur J Radiol. 1998;29(1):31–46.
16. Stratta P, Quaglia M, Airoldi A, Aime S. Structure-function relationships of iodinated
contrast media and risk of nephrotoxicity. Curr Med Chem. 2012;19(5):736–43.
17. Violon D. Stabilization of the hydrophilic sphere of non-ionic monomers: Are all protect-
ed in a similar way? Br J Radiol. 2001;74(888):1097–102.
18. Beckett KR, Moriarity AK, Langer JM. Safe use of contrast media: What the radiologist
needs to know. RadioGraphics. 2015;35(6):1738–50.
19. ANVISA. Bulário Eletrônico [Internet]. [acesso em 30 out 2021]. Available from: https://
consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/
20. Thomsen HS, Bellin M-F, Jakobsen JÅ, Webb JAW. Contrast media classification and
terminology. In: Thomsen and J. A. W. Webb (eds.), ed. Contrast Media; 2014;3-11.

32 Meios de Contraste
Capítulo 2

MEIOS DE CONTRASTE À
BASE DE GADOLÍNIO

Fernando Poralla
Bruna Garbugio Dutra

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-2

• O ÍON GADOLÍNIO • VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

• EFEITO PARAMAGNÉTICO • AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE
• Transmetalação
• ESTRUTURA QUÍMICA
• E STABILIDADE VERSUS
• OSMOLALIDADE E VISCOSIDADE RETENÇÃO DE GADOLÍNIO
E FIBROSE SISTÊMICA
NEFROGÊNICA
• R ELAXATIVIDADE E
CONCENTRAÇÃO
• E SPECIFICAÇÕES DOS MEIOS
DE CONTRASTE À BASE DE
• BIODISTRIBUIÇÃO GADOLÍNIO
• Meios de contraste extracelulares
• Meios de contraste blood pool
• Meios de contraste órgão-específico
– Meios de contraste
hepatoespecíficos
 Os meios de contraste paramagnéticos são utilizados na ressonância
magnética (RM) para aprimorar o contraste entre os tecidos avaliados, melhorando a
qualidade final da imagem(1). Esses meios de contraste são denominados de paramag-
néticos, pois são constituídos de íons metálicos com elétrons não pareados, os quais
têm propriedades paramagnéticas. Dentre os possíveis íons metálicos utilizados em
meios de contraste paramagnéticos, temos o ferro (Fe3+), manganês (Mn2+), lantanídeo
(La3+) e gadolínio (Gd3+), sendo este o mais amplamente utilizado na prática clínica(2).
Desde sua aprovação regulatória no fim da década de 1980 até o ano de 2017,
estima-se que mais de 450 milhões de doses de meios de contraste à base de gadolí-
nio foram administradas mundialmente(3). Os meios de contraste à base de gadolínio
disponíveis atualmente para uso clínico estão listados no quadro 1.

QUADRO 1 – Meios de contraste à base de gadolínio disponíveis

no mercado internacional

Nome genérico / Acrônimo Nome comercial (fabricante)

Gadopentetato de dimeglumina / Gd-DTPA Magnevistan® (Bayer)
Gadoterato de meglumina / Gd-DOTA Dotarem® (Guerbet) / Clariscan®* (GE Healthcare)
Gadoteridol / Gd-HP-DO3A ProHance® (Bracco)
Gadodiamida / Gd-DTPA-BMA Omniscan® (GE Healthcare)
Gadoversetamida / Gd-DTPA-BMEA Optimark®** (Guerbet)
Gadobutrol / Gd-BT-DO3A Gadovist® (Bayer)
Gadoxetato dissódico / Gd-EOB-DTPA Primovist® / Eovist®*** (Bayer)
Gadobenato de dimeglumina / Gd-BOPTA MultiHance® (Bracco)
*Clariscan ainda não está registrado no Brasil. **Optimark® foi descontinuado pelo fabricante
®

(Guerbet) em 2020 no Brasil. ***Primovist® e Eovist® são os mesmos compostos ativos e ambos
produzidos pela Bayer, porém com nomes comerciais diferentes. Primovist® é o nome comercial
aprovado na Europa e no Brasil e Eovist® nos Estados Unidos.

Neste capítulo, abordaremos os princípios básicos e propriedades físico-quí-

micas dos meios de contraste à base de gadolínio.

O ÍON GADOLÍNIO
O íon gadolínio é um metal da família dos lantanídeos e do grupo de terras
raras, apresentando número atômico de 64 e peso atômico de 157. Em sua forma
livre, é considerado altamente tóxico, podendo levar à necrose lobular central he-
pática, degeneração esplênica, inibição enzimática, bloqueio dos canais de cálcio
e uma variedade de anormalidades hematológicas associadas(4).
Para que possa ser utilizado como meio de contraste para uso clínico, o íon
gadolínio necessita estar fortemente ligado a um quelante, para que se evitem os
efeitos tóxicos relacionados à sua forma livre(2).

34 Meios de Contraste
 O íon gadolínio possui nove possíveis sítios de ligação, em que ligantes (mo-
léculas ou átomos) se ligam diretamente ao gadolínio através de ligações covalen-
tes, nas quais pares de elétrons são compartilhados e cedidos ao íon metálico pelo
ligante(4). Um tipo clássico de quelante usado para a formação de meios de contras-
te apresenta oito átomos doadores(5). Então, uma vez quelado o íon gadolínio, dos
seus nove sítios ligantes, oito estão ocupados pelo quelante e um está conectado
a uma molécula de água. Esta ligação única à molécula de água é importante na
RM, pois permite a interação do gadolínio com um grande número de moléculas
de água, com consequente aumento do sinal na sequência ponderada em T1(4,5).

EFEITO PARAMAGNÉTICO
Uma das principais razões para a escolha do gadolínio como íon metálico
para compor o meio de contraste paramagnético é justificada pela presença de
sete elétrons não pareados, os quais são responsáveis pelo efeito paramagnéti-
co. Os elétrons não pareados determinam uma alteração da relaxatividade das
moléculas de água contida nos tecidos adjacentes, determinando encurtamento
dos tempos de relaxação T1 e T2 e resultando em um aumento significativo do
sinal na sequência T1, o que facilita o contraste entre as estruturas avaliadas(6). Vale
ressaltar que o encurtamento T2 geralmente ocorre em altas concentrações de
gadolínio, o que dificilmente é detectado em doses para uso clínico(1).

ESTRUTURA QUÍMICA
As propriedades químicas dos meios de contraste à base de gadolínio podem
variar de acordo com a sua estrutura molecular (macrocíclico versus linear) e com a
sua ionicidade (iônico versus não iônico)(7). Cada tipo de configuração molecular e
ionicidade determinará certa estabilidade da ligação do íon gadolínio ao quelato(8,9).
Em relação à estrutura molecular, os meios de contraste podem ser classificados
em macrocíclicos ou lineares. Os meios de contraste macrocíclicos apresentam uma
formação anelar rígida em sua estrutura, a qual “aprisiona” o íon gadolínio no seu
interior, determinando mais proteção do íon gadolínio no interior da molécula. Em con-
trapartida, os meios de contraste lineares apresentam uma estrutura molecular mais
“aberta” e flexível, oferecendo menos proteção e mais exposição do íon gadolínio(4,8,10).
Outro fator que pode influenciar a estabilidade da ligação do íon gadolínio
no interior da molécula de contraste é a sua ionicidade. A ionicidade dos meios de
contraste é determinada de acordo com os seus ligantes. Nos meios de contraste
iônicos, dos 8 ligantes do íon gadolínio, 5 são ácidos carboxílicos e 3 são átomos
aminonitrogênios(4). A presença de sais de meglumina ou sódio no composto iôni-
co contribui para a característica iônica da molécula(11). Já nos meios de contraste
não iônicos, o número de ácidos carboxílicos é reduzido de 5 para 3, os quais
neutralizam as três cargas positivas do íon gadolínio (Gd3+), deixando o meio de
contraste em um estado “neutro”(11). Além disso, os dois ácidos carboxílicos redu-
zidos no meio de contraste não iônico são substituídos por duas metilamidas não

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 35

 iônicas, as quais apresentam ligações mais fracas ao gadolínio quando compara-
das aos ácidos carboxílicos(4,8).
A figura 1 ilustra os quatro tipos principais de meios de contraste à base de
gadolínio, de acordo com suas propriedades químicas.

FIGURA 1 – Tipos de meios de contraste à base de gadolínio de acordo com

suas propriedades químicas

Macrocíclicos Lineares
O O– O– O Gadopentetato de
O– Gd3+ O– dimeglumina
Magnevistan®
N N
O O O
N
O– O–
O O– O– O
N O
–
O
–
Gd O–
O 3+
O
Gd 3+ N N
N N Gadobenato de dimeglumina O O
N
Iônicos

O MultiHance®
O– N O
–
O
O– O O– O– O O
–
O Gd3+ O–
O
N N
Gadoterato de meglumina O N O
Dotarem®
O
–

Gadoxetato dissódico
O Primovist®

O CH3
O
O
– CH3 CH3
N O –
HN O O NH
O –
O Gd3+ O– Gadodiamida
N Gd N
3+
Omniscan®
O Gadoteridol N N
N O O
O–
ProHance® N
O–
Não Iônicos

O
–

O CH3 H3C
O
O O
O– HN O O NH
Gadobutrol N O–
O
–
O Gd3+ O–
Gadovist®
N Gd N
3+
N N
O O O
N N
O –
O Gadoversetamida O
–

HO Optimark®
(descontinuado no Brasil) O
OH

36 Meios de Contraste
 De modo geral, os meios de contraste macrocíclicos e iônicos são aque-
les com maior estabilidade, e os meios de contraste lineares e não iônicos, os
de menor estabilidade(12). A estabilidade do meio de contraste é um tópico im-
portante, uma vez que meios de contraste mais instáveis estão relacionados a
maiores taxas de dissociação do gadolínio da molécula de contraste, a qual está
associada à presença de retenção tecidual de gadolínio, bem como maior risco
de fibrose sistêmica nefrogênica (FSN). Estes temas, bem como a avaliação da
estabilidade dos meios de contraste, serão mais bem detalhados em tópico e
capítulo específicos.

OSMOLALIDADE E VISCOSIDADE
A osmolalidade do meio de contraste está relacionada ao número de par-
tículas osmoticamente ativas na solução, sendo geralmente associada a sua ioni-
cidade(13). Dessa maneira, meios de contraste iônicos tendem a apresentar maior
osmolalidade(1).
Meios de contraste de alta osmolalidade estão associados a uma maior taxa
de reações adversas, bem como a uma maior toxicidade tecidual local quando há
extravasamento(14,15). Essas associações são muito mais comuns para o uso de meios
de contraste iodados, sendo clinicamente menos relevantes para os meios de con-
traste à base de gadolínio(13). Uma das explicações para essa menor associação
com o uso de meios de contraste à base de gadolínio está no fato de apresenta-
rem uma carga osmolar bem mais baixa quando comparadas aos iodados(11,13,16,17).
Por exemplo, uma dose habitual de Magnevistan® apresenta uma carga osmótica
de 27 mOsm (em um paciente de 70 kg), o que determina perturbação de 3% na
osmolalidade plasmática(13). Em comparação, uma injeção de 150 mL de meio de
contraste iodado de baixa osmolalidade apresenta cerca de 100 mOsm de carga
osmótica, ocasionado então um maior efeito osmolar no organismo(13). Além disso,
a utilização de menores volumes de meios de contraste à base de gadolínio pode
determinar menor repercussão hemodinâmica associada(11,13,16,17).
Em relação à viscosidade dos meios de contraste, sabemos que, quanto
menor a viscosidade, maior o conforto para o paciente durante a administração
do meio de contraste e, também, mais fácil a sua administração, sendo necessá-
ria menor velocidade de injeção(13). Entretanto, essa relação é menos significante
para os meios de contraste à base de gadolínio quando comparados aos meios
de contraste iodados, uma vez que o volume de meio de contraste à base de
gadolínio injetado é mais baixo, repercutindo muito pouco na alteração da visco-
sidade plasmática(13).

RELAXATIVIDADE E CONCENTRAÇÃO
A eficiência do meio de contraste à base de gadolínio na contrastação de
um estudo de RM é dependente de duas características principais: a relaxatividade
(do inglês relaxivity) e concentração local do meio de contraste(18,19). Quanto maior

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 37

 a relaxatividade e/ou maior a concentração local do meio de contraste, maior será
o encurtamento do tempo de relaxação T1, resultado em elevação do sinal em T1
e aumento da contrastação entre os tecidos(18).
A relaxatividade é a capacidade do meio de contraste em alterar os tem-
pos de relaxação dos tecidos(20). Essa propriedade do meio de contraste é medi-
da pela velocidade de relaxação longitudinal paramagnética r1 ou de relaxação
transversa paramagnética r2 de prótons a um determinado campo magnético e
a uma certa temperatura, de acordo com diferentes concentrações do meio de
contraste(11). Em geral, quando há o aumento da força do campo magnético, há
uma redução da relaxatividade r1 e um aumento da relaxatividade r2(19). Ou seja,
uma perda relativa de sinal é esperada em campos magnéticos maiores, uma
vez que há uma redução da capacidade do meio de contraste em determinar
encurtamento do tempo T1 e T2. Entretanto, vale ressaltar que, em campos mag-
néticos maiores, há um aumento intrínseco do sinal T1 dos tecidos, que acaba
contrabalanceando a menor relaxatividade r1 dos meios de contraste, quando
usados tempos de repetição pequenos(19,20).
O quadro 2 demonstra a relaxatividade (r1/r2) dos meios de contraste à base
de gadolínio, em campos de 1,5T e 3T.

QUADRO 2 – Concentração, dose e relaxatividade r1/r2 dos meios de contraste

à base de gadolínio, adapatado de Rohrer e cols.(21)e Hermann e cols.(23)

Relaxatividade Relaxatividade
Nome Concentração Dose
(r1/r2)* em campo (r1/r2)* em campo
comercial (mmol/mL) (mmol/Kg)**
magnético 1,5T magnético 3T

Magnevistan® 3,9-4,1 / 4,6-5,3 3,7-3,9 / 5,2 0,5 0,1

Dotarem® 3,6 / 4,3 3,5 / 4,9 0,5 0,1

ProHance® 4,1 / 5,0 3,7 / 5,7 0,5 0,1-0,3

Omniscan® 4,3 / 5,2 4,0 / 5,6 0,5 0,1

Optimark®† 4,7 / 5,2 4,5 / 5,9 0,5 0,1

Gadovist® 4,7-5,2 / 6,1-7,5 4,5-5,0 / 6,3-7,1 1,0 0,1

Primovist® 6,9 / 8,7 6,2 / 11,0 0,25 0,025

MultiHance® 6,3-7,9 / 8,7-18,9 5,5-5,9 / 11,0-17,5 0,5 0,05-0,1

* Valores em L mmol-1 s-1 (plasma, 37oC).
** As doses podem variar de acordo com o estudo a ser realizado, sendo conveniente sempre
consultar o bulário eletrônico da ANVISA em busca das dose indicadas pelos fabricantes para
cada situação (https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/).
† Descontinuado no Brasil.

38 Meios de Contraste
 Podemos observar no quadro 2 que os meios de contraste que apresentam
maior relaxatividade são MultiHance® e Primovist®. Observamos também que há
variações nos valores de relaxatividade r1/r2 entre os diferentes meios de con-
traste. A diferença nos valores de relaxatividade r1/r2 depende de uma série de
fatores combinados, sendo os três principais(19):

1. Estrutura do complexo quelato de gadolínio, que determina a proximi-

dade da molécula de água ao íon gadolínio;

2. Constante de tempo que governa a troca entre as moléculas de água,

que determina a quantidade de moléculas de água que será efetiva-
mente influenciada pelo íon gadolínio;

3. Dinâmica rotacional da molécula, que determina a eficiência da relaxa-

ção spin-rede (spin-lattice).

Com o aumento do campo magnético, apesar de observarmos que os valo-

res de relaxatividade r1 dos meios de contraste diminuem, as diferenças relativas
entre os meios de contraste podem ser mantidas ou até aumentadas(20).
Além da relaxatividade do meio de contraste, a concentração local do meio
de contraste pode influenciar a qualidade da contrastação dos tecidos(18,19). Como
mencionado previamente, a maior a concentração local do meio de contraste de-
terminará um maior encurtamento do tempo de relaxação T1, com elevação do
sinal em T1 e aumento da contrastação entre os tecidos(18).
A concentração local do meio de contraste pode ser dependente de diver-
sos fatores, como(18):

1. Concentração do meio de contraste utilizado;

2. Dose injetada (mmol/mL);

3. Taxa de injeção (mL/s);

4. Região de interesse para estudo;

5. Fisiologia cardiovascular de cada paciente.

A dose padrão de gadolínio para uso em RM é geralmente de 0,1 mmol por

quilo de peso(2), com algumas variações na literatura dependendo das indicações
clínicas(20,24). A maioria dos meios de contraste à base de gadolínio disponíveis no
mercado apresenta uma concentração de 0,5 M (0,5 Molar = 0,5 mmol/mL) de ga-
dolínio. O Gadovist® é atualmente o único que apresenta uma concentração de 1 M
e o Primovist® possui uma concentração de 0,25 M. O quadro 2 também ilustra as
concentrações e dose utilizadas para cada meio de contraste.
Existem diversos estudos comparando as diferenças de imagem em RM
utilizando os meios de contraste de concentrações diferentes (1 M versus 0,5 M)
mencionados acima. Em uma revisão sistemática sobre o tema, Lancelot e cols(25)
evidenciaram que não houve diferença diagnóstica por imagem significativa

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 39

 entre os meios de contraste 1 M e 0,5 M quando administrado em condições
equimolares (com ajuste de taxa de injeção, dose ou volume administrado)(25).

BIODISTRIBUIÇÃO
De acordo com sua biodistribuição, os meios de contrastes à base de ga-
dolínio podem ser divididos em meios de contraste extracelulares, blood pool ou
órgão-específico.

Meios de contraste extracelulares

São os mais utilizados na prática clínica, apresentando uma biodistribuição
bem semelhante aos meios de contraste iodados. Eles também podem ser deno-
minados de meios de contraste intravenosos e têm como principal característica a
sua distribuição predominante no espaço extracelular(1,11). Esses meios de contraste
são hidrofílicos e, após a sua injeção intravenosa, saem do meio intravascular e se
distribuem rapidamente e livremente para o espaço extracelular (intersticial), sen-
do excretados posteriormente quase que exclusivamente por via renal(26). Eles são
geralmente utilizados para avaliação de circulação arterial e/ou venosa, bem como
para detectar alterações no endotélio tecidual, como, por exemplo, nos casos de
quebra da barreira hematoencefálica(27).
Como apresenta excreção quase exclusivamente renal, a eliminação dos
meios de contraste extracelulares pode variar dependendo da função renal do
paciente(28). Em indivíduos com função renal normal, a meia-vida de eliminação
é de cerca de 1,5 hora, com 90% do meio de contraste sendo excretado den-
tro de 12 horas(11,29). Em pacientes com insuficiência renal, há uma redução da
eliminação do meio de contraste, com a meia-vida podendo chegar a 30 horas
ou mais(4,28).

Meios de contraste blood pool

São também denominados de meios de contraste intravasculares, pois per-
manecem no meio intravascular por um tempo mais prolongado e são excretados
bem mais lentamente quando comparados aos meios de contraste extracelula-
res(1). O tempo mais prolongado desses meios de contraste no meio intravascular
é justificado pelo tamanho de suas macromoléculas, como, por exemplo, a al-
bumina, o que dificulta a passagem do meio de contraste através da membrana
endotelial para o compartimento extracelular(30). Devido à maior meia-vida plas-
mática e maior relaxatividade r1 em comparação aos meios de contraste extrace-
lulares, os meios de contraste blood pool são geralmente utilizados em angioRM
ou para avaliação de angiogênese tumoral(16,31).

40 Meios de Contraste
 Atualmente, não há meios de contraste blood pool aprovados e disponí-
veis no mercado mundial. A necessidade do uso desse tipo de meio de contras-
te não é muito alta na prática clínica, uma vez que o uso de injeção automática
de meio de contraste e o aperfeiçoamento de aparelhos de RM com melhor
desempenho e aquisição mais rápida das imagens permitiram que estudos de
angioRM pudessem ser satisfatoriamente realizados com meios de contraste
extracelulares(27).

Meios de contraste órgão-específico

São meios de contraste que são capazes de ser direcionados a um tipo
particular de célula ou tecido, como, por exemplo, hepatoespecífico(1,31), o qual
será abordado.

Meios de contraste hepatoespecíficos

à base de gadolínio
Os meios de contraste hepatoespecíficos apresentam como característica
principal a de serem absorvidos por hepatócitos normofuncionantes e serem
excretados por via biliar, permitindo que haja a elevação do sinal em T1 do
fígado e árvore biliar, e aumentando a razão contraste-ruído entre lesões não
hepatocelulares e o fígado(32). Como são captados por hepatócitos normofun-
cionates, é possível diferenciar as lesões de origem hepatocelular (32,33). A ex-
creção biliar permite melhor contrastação e identificação de eventuais lesões
da árvore biliar (33).
Em sua estrutura química, esses meios de contraste apresentam a adição
de um anel aromático lipofílico ao seu quelato hidrofílico (figura 1). Esse anel
aromático permite a ligação com proteínas plasmáticas ou hepáticas, resul-
tando em uma maior relaxatividade em comparação aos meios de contraste
extracelulares (quadro 2) e possibilitando a captação hepática do meio de con-
traste(26,34). Como esses meios de contraste apresentam componentes hidrofí-
lico e lipofílico, eles são capazes de serem excretados, respectivamente, pelas
vias renal e biliar(26).
No mercado brasileiro, os meios de contraste à base de gadolínio com
características hepatoespecíficas aprovados pela Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária (ANVISA) são o Primovist® e MultiHance®. Esses meios de meios
de contraste são administrados por via intravenosa e têm características bicom-
partimentais. Inicialmente, são distribuídos para o compartimento extracelular
(intersticial), onde são adquiridas as fases dinâmicas de contrastação hepáti-
ca(28,35,36). Posteriormente, se distribuem para o interior dos hepatócitos normo-
funcionantes e são excretados pela via biliar, permitindo uma contrastação do
fígado e vias biliares(36).
Ambos os meios de contraste apresentam excreção renal e hepática, sendo
a via hepatobiliar representando cerca de 50% da excreção do Primovist® e cerca
de 4-5% da excreção do MultiHance®(33). Como a porcentagem de excreção biliar

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 41

 é menor para o MultiHance®, observa-se uma intensidade de sinal relativamente
mais fraca no fígado e árvore biliar, com uma definição pouco consistente de pe-
quenos ramos da árvore biliar(32).
Os meios de contraste hepatobiliares apresentam um hipersinal em T1 rela-
tivamente prolongado, o que permite que as imagens não precisem ser adquiridas
em tempos muito precisos (como em estudos dinâmicos), além de permitir realizar
aquisições de imagens mais tardias e prolongadas, bem como sequências com
alta resolução espacial(32).
Cada meio de contraste hepatoespecífico apresenta características parti-
culares, como, por exemplo, diferentes tempos para aquisição da fase hepato-
biliar, que pode variar de 10-20 minutos para o Primovist®(36) e 60-120 minutos
para o MultiHance®(32). Para otimizar a logística do serviço de imagem, entre
as fases dinâmica e hepatobiliar do paciente que fez uso de meio de contraste
hepatoespecífico, principalmente para intervalos maiores, como ocorre no uso
do MultiHance®, pode-se realizar o estudo de RM de outro paciente entre as
fases dinâmica e hepatobiliar(32). A dose recomendada para uso intravenoso
destes contrastes também é diferente, sendo indicada dose de 0,05-0,1 mmol/
kg (0,1-0,2 mL/kg) para o MultiHance® e de 0,025 mmol/kg (0,1 mL/kg) para o
Primovist®(32).
Os usos mais comuns dos meios de contraste hepatoespecíficos são prin-
cipalmente para estudos hepáticos em fase tardia ou fase hepatobiliar(32). Além
de auxiliar na diferenciação de lesões hepáticas focais hepatocelulares ou não
hepatocelulares, esses meios de contraste são capazes de realizar o diagnóstico
diferencial entre os adenomas hepáticos e as hiperplasias nodulares focais(33). Os
adenomas não contam com estruturas biliares no seu interior, não apresentando
captação pelo meio de contraste na fase tardia. A hiperplasia nodular focal, por
ter canalículos biliares imaturos e sem comunicação com ductos biliares de maior
calibre, apresenta uma maior retenção do meio de contraste comparado ao res-
tante do parênquima hepático(37).

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Algumas vias de administração já foram reportadas com o meio de contraste
à base de gadolínio. Entretanto, a via quase que exclusiva para o uso desse tipo de
meio de contraste é a intravenosa.

• Via oral – já foi utilizada previamente, porém não faz mais parte da roti-
na dos exames com meios de contraste à base de gadolínio. Essa via de
administração pode ser utilizada também com outros meios de contras-
te paramagnéticos, sendo os meios de contraste à base de manganês
ou ferro aqueles disponíveis para essa finalidade em alguns países(27).

• Via intravenosa – É a principal via de administração dos meios de

contraste à base de gadolínio. Uma vez administrados, esses meios
de contraste são diluídos no plasma sanguíneo e sua próxima rota vai

42 Meios de Contraste
 depender do tipo de biodistribuição de cada de meio de contraste:
podendo ser distribuição predominantemente extracelular/intersticial
(meios de contraste extracelulares), intravascular (meios de contraste
blood pool) ou para tecido/célula-específica (meios de contraste ór-
gão-específicos, p.ex. os hepatobiliares-específicos). Posteriormente
apresentam excreção quase que exclusivamente renal, com excreção
dos meios de contraste hepatoespecíficos em que uma parte é excre-
tada por via hepática / biliar(1,11,28).

• Via intratecal – Utilizada, de modo off-label, em estudos de cister-

nografia por RM para avaliação de fístula liquórica ou de anorma-
lidades do fluxo liquórico. Há um risco reportado de eventos ad-
versos neurotóxicos graves, porém a maioria dos estudos envolve
uma overdose acidental desse tipo de meio de contraste, com doses
maiores que 1,0 mmol. Acredita-se que a via intratecal com doses
menores de 1,0 mmol seja relativamente segura(38). O ideal seria o
desenvolvimento de estudos prospectivos randomizados e controla-
dos para avaliar melhor o perfil de segurança dessa via de adminis-
tração, porém o uso off-label impede eticamente a fácil realização
desse tipo de estudo.

AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE
A estabilidade de um meio de contraste à base de gadolínio pode ser esti-
mada principalmente através de medidas de sua estabilidade termodinâmica e de
sua estabilidade cinética(7,29).

Estabilidade termodinâmica - A estabilidade termodinâmica mensura a

afinidade da ligação entre o íon gadolínio e o quelante em um determinado sis-
tema em equilíbrio, definido por uma constante de estabilidade termodinâmica
(Ktherm). A Ktherm avalia a concentração do quelato de gadolínio intacto, do gadolí-
nio não quelado (gadolínio livre) e do ligante (quelante livre)(29).

Ktherm = [quelato de gadoínio] / [gadolínio livre] [quelante livre]

A estabilidade termodinâmica pode ser ajustada pelo pH fisiológico (7,4),

sendo então denominada de constante de estabilidade condicional (Kcond). A cons-
tante Kcond demonstra a estabilidade do meio de contraste em equilíbrio, em uma
solução aquosa e em pH fisiológico(29).
É importante ressaltar que, uma vez injetado o meio de contraste à base de
gadolínio, devido aos microambientes que existem in vivo, o sistema não fica mais
em equilíbrio(29).

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 43

 Estabilidade cinética - A estabilidade cinética expressa a taxa de dissocia-
ção do íon gadolínio de seu quelato(11). Experimentalmente, ela pode ser avaliada
pela meia-vida (T½) de dissociação do íon gadolínio do quelato(29). Quanto maior
a meia-vida, mais lenta é a dissociação do íon gadolínio e mais estável é o meio
de contraste(7).
O quadro 3 demonstra as propriedades químicas e dados referentes à es-
tabilidade cinética e termodinâmica dos meios de contraste. Quanto maior o lo-
garitmo (Log) das constantes de estabilidade, mais estável é o meio de contraste.

QUADRO 3 – Características químicas e estabilidade dos meios de contraste à

base de gadolínio, adaptado de Kirchin e cols.(35) e de McDonald e cols.(29)

Estrutura Meia-vida
Nome comercial Ionicidade Log Ktherm Log Kcond
molecular (T½)

Optimark®* Linear Não iônico < 1 seg 16,6 15,0

Omniscan® Linear Não iônico < 5 seg 16,9 14,9

Magnevistan® Linear Iônico < 5 seg 22,1 18,1

MultiHance® Linear Iônico < 5 seg 22,6 18,4

Primovist® Linear Iônico < 4 seg 23,5 18,7

ProHance® Macrocíclico Não iônico 3,9 horas 23,8 17,1

Gadovist® Macrocíclico Não iônico 43 horas 21,8 14,7

Dotarem® Macrocíclico Iônico 338 horas 25,6 19,3

L og = logaritmo; Kcond = constante condicional de estabilidade;
Ktherm = constante de estabilidade termodinâmica; seg = segundos.
* Descontinuado no Brasil.

Como podemos observar na análise do quadro 3, os meios de contras-

te macrocíclicos são mais estáveis quando comparados aos lineares, geralmente
apresentando maior estabilidade cinética (maior meia-vida) e estabilidade ter-
modinâmica (valores mais altos de Log Ktherm). Além disso, quando avaliamos os
meios de contraste com a mesma estrutura molecular (lineares ou macrocíclicos),
observamos que os meios de contraste iônicos geralmente apresentam uma es-
tabilidade maior que os não iônicos.
Essas diferenças de estabilidade já foram demonstradas em diversos estu-
dos in vitro, ex vivo e in vivo, mais uma vez confirmando que os meios de contraste
lineares não iônicos são os de menor estabilidade e os macrocíclicos apresentando

44 Meios de Contraste
uma estabilidade maior(4,8,29). Além disso, entre os lineares, observa-se menor es-
tabilidade para os não iônicos. Frenzel e cols.(39) confirmam que, após 15 dias do
meio de contraste incubado em soro humano, os meios de contraste lineares não
iônicos apresentam cerca de 10 vezes mais dissociação do íon gadolínio quando
comparado aos lineares iônicos.
As diferenças dos valores de estabilidade cinética e termodinâmica dos
meios de contraste são explicadas pelas diferentes propriedades químicas, parti-
culares de cada meio de contraste (estrutura química e ionicidade)(40).
Outro parâmetro que pode interferir na estabilidade é a quantidade de exces-
so de quelantes presentes na preparação do meio de contraste, os quais são consi-
derados como marcadores indiretos da baixa estabilidade da molécula(9). Excesso de
quelantes, muitas vezes, são colocados durante a preparação do meio de contraste
na tentativa de evitar a presença de íon gadolínio livre na solução. Os meios de con-
traste com maior quantidade de excesso de quelantes são os lineares não iônicos(4,8).

Transmetalação
In vivo, os meios de contraste à base de gadolínio estão circundados por uma
variedade de íons endógenos, os quais têm capacidade de interagir com o íon gadolí-
nio(41). Cátios endógenos (p. ex. Fe3+, Cu2+, Zn2+, Mg2+ e Ca2+) podem competir e trocar
de posição com o íon gadolínio no interior do quelato, determinando a dissociação
do íon gadolínio. Esse mecanismo de troca/substituição do íon gadolínio por cátions
endógenos é chamado de transmetalação(41-43). Uma vez livre, o íon gadolínio pode se
ligar a um ânion endógeno, resultando em um precipitado insolúvel que pode ficar
retido em tecidos. Esse precipitado pode desencadear uma reação fibrótica, sendo
uma das explicações para o desenvolvimento da fibrose sistêmica nefrogênica(44–47).
O mecanismo de transmetalação também é um dos possíveis mecanismos
explicados na retenção tecidual de gadolínio, como, por exemplo, no tecido en-
cefálico(48,49). A retenção de gadolínio e a fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) serão
mais bem detalhados em capítulo específico.

ESTABILIDADE VERSUS RETENÇÃO

DE GADOLÍNIO E FIBROSE SISTÊMICA
NEFROGÊNICA
O meio de contraste à base de gadolínio sempre foi considerado como ten-
do um perfil de segurança altamente favorável(29); porém, preocupações quanto ao
seu uso começaram a aparecer nas últimas décadas.
Em 2006, uma doença fibrosante rara que acomete órgãos e tecidos,
denominada de fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), começou a ser observada em
pacientes portadores de disfunção renal grave(50). Um importante fator para a ocor-
rência da FSN nestes pacientes seria decorrente da excreção lenta do meio de
contraste, permitindo que o íon gadolínio se dissociasse dos quelatos de meios de

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 45

 contraste de baixa estabilidade(9). Após medidas instituídas pelas agências regula-
doras, com restrição do uso de alguns meios de contraste à base de gadolínio para
pacientes com disfunção renal, essa desordem é praticamente inexistente nos dias
de hoje, com último relato no mundo em 2012(9,51,52).
Em 2014, novas preocupações surgiram, uma vez que a retenção tecidual
de gadolínio foi identificada no parênquima encefálico de indivíduos com função
renal normal(53). Estudos posteriores identificaram que o uso de meios de contras-
te mais instáveis (lineares), principalmente após múltiplas injeções, estavam mais
frequentemente associados à retenção tecidual de gadolínio(54). Dessa maneira,
agências reguladoras começaram a demonstrar preocupações com os meios de
contraste de baixa estabilidade (alguns meios de contraste lineares), gerando um
alerta quanto ao seu uso, mesmo sem evidências científicas que comprovem efeito
prejudicial aos pacientes(40,46).
As diretrizes europeia(55) e americana(46) sugeriram a categorização dos meios
de contraste de acordo com seu risco de FSN (quadro 4), sendo que os meios de
contraste de alto risco foram suspensos para uso no mercado europeu(40). Informa-
ções mais detalhadas quanto às orientações e conduta para a FSN e retenção de
gadolínio foram reportadas em capítulo específico.

QUADRO 4 – Classificação de risco dos meios de contraste à base de gadolínio

para fibrose sistêmica nefrogênica, de acordo com as diretrizes do comitê de
meio de contraste da European Society of Urogenital Radiology (ESUR, versão
10.0, 2018)(55) e do American College of Radiology (ACR; versão 2021)(46)

Nome comercial Classificação ESUR(55)* Classificação ACR(46)

Omniscan® Risco alto Grupo I
Magnevistan® Risco alto Grupo I
Optimark®** Risco alto Grupo I
MultiHance® Risco intermediário Grupo II
ProHance® Risco baixo Grupo II
Gadovist® Risco baixo Grupo II
Dotarem® / Clariscan® Risco baixo Grupo II
Primovist®/Eovist® Risco intermediário Grupo III
* A ESUR usou a mesma classificação de risco da agência reguladora europeia – European
Medicines Agency (EMA)(56).
** Descontinuado no Brasil.
Grupo I: associado com o maior número de casos de FSN; Grupo II: associado com poucos ou
nenhum caso de FSN; Grupo III: meios de contraste recentes no mercado (com dados ainda
limitados).

46 Meios de Contraste
 Considerando-se as preocupações relacionadas a retenção tecidual do ga-
dolínio, recomendações estão sendo feitas quanto ao uso de menor dose possível
necessária para o diagnóstico e também quanto à preferência do uso de meios de
contraste relacionados a menor risco de retenção tecidual (macrocíclicos), princi-
palmente para pacientes que serão mais expostos ao contraste ao longo de sua
vida(56). Visando a segurança e cuidado com os pacientes, pesquisas estão em an-
damento para desenvolver meios de contraste macrocíclicos à base de gadolínio
que apresentem uma maior relaxatividade, o que permitiria reduzir ainda mais a
dose, sem perder a qualidade do realce das imagens pelo meio de contraste(57).
Além disso, outros estudos também estão em andamento, com o intuito de avaliar
possíveis alternativas para meios de contraste de RM que sejam livres de gadolínio,
como por exemplo os à base de manganês, porém ainda em investigação e sem
disponibilidade no mercado no momento(57).

ESPECIFICAÇÕES DOS MEIOS DE CONTRASTE À

BASE DE GADOLÍNIO

O quadro 5 detalha as especificações dos meios de contraste à base

de gadolínio.

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 47

 QUADRO 5 – Especificações dos meios de contraste à base de gadolínio.

Relaxatividade Relaxatividade
Nome genérico / Nome Estrutura
Ionicidade (r1/r2)* (r1/r2)*
Acrônimo comercial molecular
1,5T 3T

Gadopentetato de
Magnevistan®
dimeglumina / Gd- Linear Iônico 3,9-4,1/4,6-5,3 3,7-3,9/5,2
(Bayer)
DTPA

Gadoterato de
Dotarem®
meglumina / Gd- Macrocíclico Iônico 3,6/4,3 3,5/4,9
(Guerbet)
DOTA

Gadoteridol / ProHance®
Macrocíclico Não iônico 4,1/5,0 ,7/5,7
Gd-HP-DO3A (Bracco)

Gadodiamida / Gd- Omniscan®

Linear Não iônico 4,3/5,2 4,0/5,6
DTPA-BMA (GE Healthcare)

Gadoversetamida / Optimark®†
Linear Não iônico 4,7/5,2 4,5/5,9
Gd-DTPA-BMEA (Guerbet)

Gadobutrol / Gadovist®
Macrocíclico Não iônico 4,7-5,2/6,1-7,5 4,5-5,0/6,3-7,1
Gd-BT-DO3A (Bayer)

Gadoxetato
Primovist®
dissódico / Linear Iônico 6,9/8,7 6,2/11,0
(Bayer)
Gd-EOB-DTPA

Gadobenato
MultiHance® 5,5-5,9/
de dimeglumina / Linear Iônico 6,3-7,9/8,7-18,9
(Bracco) 11,0-17,5
Gd-BOPTA

* Valores em L mmol-1 s-1 (plasma, 37oC).

** As doses podem variar de acordo com o estudo a ser realizado, sendo conveniente sempre
consultar o bulário eletrônico da ANVISA em busca das doses indicadas pelos fabricantes para
cada situação(58).
*** Volume é o mais usado na prática clínica.
† Optimark® foi descontinuado pelo fabricante (Guerbet) em 2020.
‡ Idade aprovada de acordo com o bulário eletrônico da ANVISA(58)
Log = logaritmo; Ktherm = constante de estabilidade termodinâmica; seg = segundos
Referências: (21-23,29,35,58,59)

48 Meios de Contraste
 Dose Osmolalidade Viscosidade Idade
Concentração Volume*** Meia-vida Log
(mmol/ (osm/kg H2O, (mPa.s, Excreção permitida
(mmol/mL) (mL/Kg) (T½) Ktherm
Kg)** 37°C) 37°C) para uso‡

0,5 0,1 0,2 1960 2,9 < 5 seg 22,1 renal ≥ 2 anos

≥ 0 ano
338
0,5 0,1 0,2 1350 2,0 25,6 renal (recém-
horas
nascido)

3,9 ≥6
0,5 0,1-0,3 0,2 630 1,3 23,8 renal
horas meses

0,5 0,1 0,2 789 1,4 < 5 seg 16,9 renal ≥ 2 anos

0,5 0,1 0,2 1110 2,0 < 1 seg 16,6 renal ≥ 2 anos

≥ 0 ano
(recém-
1,0 0,1 0,1 1603 5,0 43 horas 21,8 renal
nascido
termo)

renal
50%
≥ 18
0,25 0,025 0,1 688 1,2 < 4 seg 23,5 hepa- anos
tobiliar
50%

renal
95%
0,05-
0,5 0,1-0,2 1970 5,3 < 5 seg 22,6 hepa- ≥ 2 anos
0,1
tobiliar
4-5%

Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 49

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Cap. 2 – Meios de contraste à base de gadolínio 53

Capítulo 3

REAÇÕES ADVERSAS
NÃO RENAIS

Bruna Garbugio Dutra

Marco Antonio Haddad Pereira
Augusto Scalabrini

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-3

• CLASSIFICAÇÃO • REAÇÕES ADVERSAS TARDIAS

• Quanto à temporalidade • Incidência e fatores de risco
• Quanto à severidade
• Manifestações clínicas e incidência
• Quanto à fisiopatogenia
• Fisiopatogenia
• EFEITOS LALLI E WEBER • Tratamento
• Profilaxia
• REAÇÕES ADVERSAS AGUDAS
• Incidência • R EAÇÕES ADVERSAS MUITO
TARDIAS
• Reações de não hipersensibilidade
– Manifestações clínicas
– Fisiopatogenia
. Efeitos hemodinâmicos,
cardiovasculares e hematológicos
. Efeitos pulmonares
. Efeitos neurológicos
. Efeitos tireoidianos
• Reações de hipersensibilidade
– Manifestações clínicas
– Fisiopatogenia
• Fatores de risco
• Tratamento
 Como qualquer outra medicação, os meios de contraste não estão
isentos de riscos, podendo ocasionar reações adversas após o seu uso(1,2). Feliz-
mente, as reações adversas relacionadas aos meios de contraste não são comuns e,
quando ocorrem, são geralmente leves ou moderadas(1). Preocupações referentes
ao tema ocorrem na prática clínica, pois algumas das reações adversas não são
previsíveis e, em raras ocasiões, podem ser graves, apresentando risco de morte(3).
Conhecer as possíveis reações relacionadas aos meios de contraste é fun-
damental para que haja um planejamento, profilaxia e atendimento adequados
e individualizados a cada paciente. Todos os centros médicos que se utilizam dos
meios de contraste devem estar preparados e familiarizados com esse tema.
De forma prática, dividimos as reações adversas em não renais e renais, as-
sim como a versão 10.0 (2018) do guideline do Comitê de Segurança em Meio de
Contraste da European Society of Urogenital Radiology (ESUR)(2). Neste capítulo,
abordaremos as reações adversas não renais relacionadas à injeção intravascular
dos principais meios de contraste utilizados na prática clínica: iodado e à base de
gadolínio. As reações renais relacionadas ao uso dos meios de contraste serão
abordadas no próximo capítulo.

CLASSIFICAÇÃO
Existem diversas classificações das reações adversas relacionadas aos meios
de contraste, podendo ser categorizadas de acordo com sua temporalidade, se-
veridade e substrato fisiopatológico(2). O reconhecimento do tipo e severidade da
reação adversa apresenta relevância clínica, uma vez que irá direcionar o tipo de
tratamento a ser instituído para cada ocasião.

Quanto à temporalidade
Podem ser divididas em agudas, tardias e muito tardias.
As reações adversas agudas são as mais comuns e assim consideradas quando
ocorrem em até uma hora do uso do meio de contraste(1,2,4). Alguns autores conside-
ram que em casos excepcionais as reações agudas podem ocorrer em até 6 horas(5).
As reações tardias são as que ocorrem de uma hora a até sete dias do uso do
meio de contraste, sendo a maioria delas observadas dentro de três horas a dois dias(2,4).
Reações adversas que se manifestam após uma semana do uso do meio de con-
traste são denominadas de muito tardias, tendo como exemplo a crise tireotóxica(2).

Quanto à severidade
A classificação da severidade das reações também pode variar na literatura.
De acordo com o manual de meio de contraste do American College of Radiolo-
gy (ACR), versão 2021(1), elas podem ser categorizadas em leves, moderadas ou
graves. Reações leves são autolimitadas e sem a caracterização de progressão dos
sinais e sintomas; já as reações moderadas são aquelas com sinais e sintomas mais

56 Meios de Contraste
exacerbados, geralmente necessitando de tratamento medicamentoso e que, se
não tratadas, podem se tornar graves. Reações graves são aquelas com potencial
risco de morte, e que, se não tratadas corretamente, podem resultar em morbida-
de permanente ou morte(1).
Alguns autores recomendam a utilização da escala de Ring e Messmer(6,7)
para a graduação da severidade das reações, independente do mecanismo fisiopa-
tológico envolvido (quadro 1).

QUADRO 1 – Classificação da severidade das reações,

adaptada da escala de Ring e Messmer(7)

Grau Pele Gastrointestinal Respiratório Cardiovascular

I Prurido
Rubor
Urticária
Angioedema

II Prurido Náuseas Rinorreia Taquicardia

Rubor Cólicas Rouquidão Hipotensão
Urticária Dispneia Arritmia
Angioedema

III Prurido Vômitos Edema laríngeo Choque

Rubor Diarreia Broncoespasmo
Urticária Cianose
Angioedema

IV Prurido Vômitos Parada respiratória Parada cardíaca

Rubor Diarreia
Urticária
Angioedema

Quanto à fisiopatogenia
A nomenclatura da classificação das reações adversas quanto a seu substrato
fisiopatológico também varia bastante na literatura. De modo geral, existem dois
grandes subtipos(1,8-11):

• Reações de não hipersensibilidade (ou também denominadas de fisio-

lógicas, tóxicas, não anafilactoides, não pseudoalérgicas, de não aler-
gia-símile);

• Reações de hipersensibilidade (ou também denominadas de alergia-sími-

le, pseudoalérgicas, anafilactoides ou idiossincráticas).

Cap. 3 – Reações adversas não renais 57

 Sucintamente, as reações de não hipersensibilidade são aquelas relaciona-
das a eventos fisiológicos e/ou tóxicos desencadeados pela toxicidade farmaco-
lógica do meio de contraste, e as reações de hipersensibilidade são aquelas imu-
nomediadas, que apresentam sintomas semelhantes às reações alérgicas(1). Essas
reações serão mais bem descritas em tópicos específicos.
Um resumo das classificações de reações adversas não renais relacionadas
ao meio de contraste é demonstrado na figura 1.

FIGURA 1 – Classificação e mecanismos envolvidos nas reações adversas

não renais aos meios de contraste (MC)

REAÇÕES ADVERSAS NÃO RENAIS AOS MC

Classificação Aguda Tardia Muito tardia

quanto à (< 1 hora) (1 hora – 7 dias) (> 7 dias)
temporalidade

Classificação Reações de não Reações de Reações de

quanto à hipersensibilidade hipersensibilidade hipersensibilidade
fisiopatogenia

Eventos fisiológicos Histamina/ IgE-mediada Célula

e/ou tóxicos outros T-imunomediada
Mecanismo mediadores (minoria)
fisiopatogênico desencadeados pelas
propriedades do MC

Manifestação Depende do Semelhante a Reação cutânea Tireotoxicose (MC iodado)

clínica órgão-alvo alergia / anafilaxia (exantema Fibrose sistêmica nefrogênica
maculopapilar) (MC à base de gadolínio)

EFEITOS LALLI E WEBER

Relatos da década de 1980 reportaram que nem todos os sintomas e sinais
manifestados pelo paciente estavam relacionados a uma reação direta ao meio de
contraste(1,2). Em 1980, Lalli AF(12) apontou que medo, apreensão e ansiedade do
paciente estavam relacionados às reações adversas agudas aos meios de contras-
te, acreditando que todas as reações ao meio de contraste poderiam ser explica-
das através de mecanismos ativados pelo sistema nervoso central.
Após quatro anos da descrição do Efeito Lalli, Weber JCP(13) demonstrou
que a incidência de reações adversas a um meio de contraste era maior nos pri-
meiros dois anos após a introdução de um novo meio de contraste no mercado
e/ou serviço, tendendo a reduzir o número de reações nos anos seguintes. Este
efeito foi denominado de Efeito Weber e foi primeiramente descrito com drogas

58 Meios de Contraste
anti-inflamatórias não esteroidais; no entanto, pode ser observado com qualquer
droga, como, por exemplo, os meios de contraste(10,13).
Em 2014, através da análise de reações adversas a 62 drogas reportadas pelo
Food and Drug Administration (FDA) durante os anos de 2006 e 2010, Hoffman e
cols.(14) sugeriram que a maioria das reações adversas mais recentes relacionadas
aos meios de contraste não seguia o padrão relatado por Weber. Hoffmann e
cols.(14) observaram que a maioria dos relatos das reações adversas reportados ao
FDA ocorreria durante os primeiros nove meses da introdução da droga, seguida
por um platô, sem apresentar a queda reportada por Weber. Hoffman e cols.(14)
acreditam que o pico de relatos das reações nos primeiros meses da introdução
da droga deve-se em parte pela publicação e ciência do efeito Weber e, em
parte, pela maior preocupação por parte do FDA em aumentar a conscientização
quanto ao relato de reações adversas após uma droga ser instituída no mercado.
É importante mencionarmos que os estudos referentes aos Efeitos de Lalli e We-
ber foram estudos retrospectivos não controlados, necessitando da realização de
estudos prospectivos randomizados para confirmação de seus dados(13).

REAÇÕES ADVERSAS AGUDAS

PONTOS-CHAVE

• As reações adversas agudas (<1 hora) ao meio de contraste não são co-
muns e, quando ocorrem, são na maioria das vezes leves ou moderadas.
• A frequência das reações agudas está associada ao tipo de meio de
contraste utilizado:
- 
Reação ao meio de contraste iodado é mais comum do que ao
meio de contraste à base de gadolínio;
- 
Dentre os meios de contraste iodados, os mais frequentemente as-
sociados a reações adversas são os iônicos e os de alta osmolalidade.
• Reações agudas podem ser classificadas de acordo com sua fisiopa-
togenia em reações de não hipersensibilidade (fisiológicas/tóxicas,
previsíveis e dose-dependentes) e de hipersensibilidade (anafilactoi-
des/alergia-símiles, imprevisíveis e não dose-dependentes).
• A maioria das reações de hipersensibilidade não é alérgica propriamente
dita, não havendo anticorpo reconhecido contra o meio de contraste e
podendo ocorrer sem a necessidade de exposição prévia ao contraste.
• Principal fator de risco para reações agudas de hipersensibilidade é o an-
tecedente de reação prévia (de hipersensibilidade ou reação desconheci-
da) ao meio de contraste, principalmente da mesma classe de contraste
e se reação prévia foi moderada ou grave. Outro fator de risco, porém
em menor grau, é asma não controlada e/ou com exacerbação recente.

Cap. 3 – Reações adversas não renais 59

 • Alergia a frutos do mar ou camarão não contraindica o uso de meio
de contraste iodado.
• O tratamento de escolha para reações de hipersensibilidade
aguda é a adrenalina.

As reações adversas agudas, como mencionado previamente, são aquelas

que ocorrem dentro da primeira hora após o uso do meio de contraste, podendo
ser divididas em reações de não hipersensibilidade e reações de hipersensibilida-
de(1,8,9). As manifestações clínicas, fisiopatogenia e tratamento das reações agudas
são muito semelhantes para os meios de contraste iodado e à base de gadolínio.

Incidência
A exata incidência das reações adversas aos meios de contraste é difícil de
ser determinada, uma vez que há divergência nas classificações e definições dos
tipos de reações adversas, bem como sinais e sintomas similares podem se mani-
festar sem estarem relacionados ao meio de contaste propriamente dito. Mani-
festações clínicas decorrentes de exacerbação de comorbidades, uso de outras
medicações ou mesmo ansiedade do paciente podem interferir na avaliação e mi-
metizar reações diretamente relacionadas ao meio de contraste(1,15).
As reações adversas agudas relacionadas aos meios de contraste variam de
acordo com o tipo do meio de contraste utilizado. As frequências das reações ad-
versas agudas (de não hipersensibilidade + de hipersensibilidade) reportadas na li-
teratura variam de 5% a 15% para os meios de contraste iodado de alta osmolalida-
de(16), 0,2% a 0,7% para os meios de contraste iodado de baixa osmolalidade(17-19), e
0,07% a 2,4% para os meios de contraste à base de gadolínio(1).
Wang e cols.(19) reportaram uma frequência de 0,6% de reações adversas do
tipo hipersensibilidade após 84.928 injeções de meios de contraste iodado não
iônicos em pacientes adultos. Em uma revisão sistemática e metanálise publicada
em 2018 por Behzadi e cols.(20), uma frequência de 9,2 casos de reações adversas
de hipersensibilidade a cada 100.000 injeções foi observada em 716.978 admi-
nistrações de meios de contraste à base de gadolínio. Neste estudo, as taxas de
reações agudas de hipersensibilidade variaram com o tipo de meio de contraste à
base de gadolínio, sendo em ordem crescente: lineares não iônicos (1,5 caso em
100.000 injeções), lineares iônicos (8,3 casos em 100.000 injeções) e macrocíclicos
(16 casos em 100.000 injeções). Os meios de contraste à base de gadolínio line-
ares não iônicos também foram os que apresentaram menores taxas de reações
moderadas ou graves. Nenhum efeito da ionicidade foi observado em contrastes
macrocíclicos(20). O maior estudo retrospectivo unicêntrico sobre reações adver-
sas aos meios de contraste à base de gadolínio foi publicado em 2019 (281.945
injeções), onde McDonald J. e cols.(21) demonstraram uma frequência de 0,16% e
0,13% para reações de hipersensibilidade e de não hipersensibilidade, respectiva-

60 Meios de Contraste
mente, bem como evidenciou que a frequência das reações variou de acordo com
a classe de meio de contraste utilizado.
Além de não serem comuns, as reações adversas relacionadas ao meio de
contraste ocorrem na maioria das vezes de forma leve ou moderada(1,2,9,22). Reações
agudas graves são muito raras, sendo reportadas de forma mais frequente com o
uso de meios de contraste iodado de alta osmolalidade(23). Em uma publicação com
337.647 injeções de meios de contraste iodado, Katayama e cols.(24) reportaram
uma incidência de 0,22% para meios de contraste iônicos e de alta osmolalidade,
e de 0,04% para não iônicos e de baixa osmolalidade.
A incidência da mortalidade relacionada aos meios de contraste é ainda mais
rara. De acordo com dados coletados pelo FDA durante os anos de 1990 a 1994, 2
mortes foram reportadas para cada 1 milhão de injeções de meios de contraste io-
dado de baixa osmolalidade(25). Em uma metanálise publicada por Caro J. e cols.(26),
uma taxa de 0,9 morte foi encontrada para cada 100.000 injeções de meios de
contraste iodado de baixa osmolalidade. Katayama e cols.(24) não demonstraram
diferença significativa de mortalidade entre os meios de contraste iodado iônico
de alta osmolalidade e não iônico de baixa osmolalidade. Behzadi e cols.(20) repor-
taram taxa de mortalidade de 2,7 casos para cada 1 milhão de injeções de meios
de contraste à base de gadolínio.
Uma possível explicação da relação da frequência das reações adversas com
a ionicidade do meio de contraste é que contrastes iônicos são propícios a se
dissociarem em duas moléculas ao contato com o plasma, o que acarretará em
duplicação de sua osmolalidade e aumento de sua viscosidade, os quais estão re-
lacionados a mais chances de reações adversas(1,2,20).

Reações de não hipersensibilidade

As reações de não hipersensibilidade são consideradas como qualquer
evento fisiológico e/ou tóxico desencadeado pelas propriedades físico-químicas
do meio de contraste, dentre elas: quimiotoxicidade direta, osmotoxicidade (to-
xicidade relacionada à osmolalidade do meio de contraste), viscosidade e ligação
molecular do meio de contraste a determinadas substâncias ativadoras(1). Essas
reações estão diretamente relacionadas aos atributos moleculares do contraste,
sendo, então, previsíveis e dependentes da dose e concentração administrada(8).
Comumente, as reações de não hipersensibilidade manifestam-se de forma rápida
e apresentam duração de poucos minutos.

Manifestações clínicas
As manifestações clínicas das reações de não hipersensibilidade são di-
versas. Sinais e sintomas como náuseas, vômitos, sensação de calor, hipertensão
arterial leve, cefaleia e reação vasovagal autolimitados são considerados como
leves. Urgência hipertensiva, dor torácica, vômitos ou náuseas persistentes são al-
gumas das reações de não hipersensibilidade consideradas moderadas e habitual-
mente necessitando de manejo terapêutico. Em casos mais graves, arritmia, crise

Cap. 3 – Reações adversas não renais 61

 convulsiva e emergência hipertensiva são algumas das possíveis reações de não
hipersensibilidade, devendo ser reconhecidas e tratadas de forma imediata devido
ao risco de morte(1,2).

Fisiopatogenia
Uma cascata de eventos sistêmicos é desencadeada após o uso do meio de
contraste; dentre elas, alterações hemodinâmicas, cardiovasculares, pulmonares
e neurológicas(15). Alterações renais também fazem parte da cascata de eventos;
porém, serão mais bem descritas em tópico específico de reações adversas renais.
Discutiremos os principais efeitos sistêmicos relacionados às alterações hemodinâ-
micas, cardiovasculares, hematológicas, pulmonares, neurológicas e tireoidianas,
resumidos no quadro 2.

QUADRO 2 – Possíveis efeitos sistêmicos secundários ao uso de

meios de contraste

Efeitos hemodinâmicos, cardiovasculares e hematológicos

• Aumento da volemia;
• Redução do hematócrito;
• Aumento da pressão arterial pulmonar;
• Redução da resistência vascular periférica sistêmica (vasodilatação periférica);
• Reação vasovagal;
• Alteração da contratilidade cardíaca, podendo haver arritmias;
• Injúria endotelial (tromboflebite);
• Dor e calor local;
• Alteração da morfologia das hemácias.

Efeitos pulmonares

• Edema agudo pulmonar;

• I nflamação epitelial brônquica severa (via administração intrabrônquica de meios de
contraste de alta osmolalidade).

Efeitos neurológicos

• Crise convulsiva;
• E ncefalopatia induzida pelo contraste (afasia global, paresia e/ou parestesia dos membros,
alteração do nível de consciência, cegueira cortical transitória, catatonia, hemianopsia,
oftalmoplegia bilateral, etc.).

Efeitos tireoidianos

• Hipotireodismo e/ou hipertireoidismo (em indivíduos suscetíveis).

62 Meios de Contraste
 Efeitos hemodinâmicos, cardiovasculares
e hematológicos
Alterações na volemia podem ser encontradas após o uso dos meios de
contraste e estão comumente relacionadas a sua osmotoxicidade. O aumento da
osmolalidade, principalmente após o uso de meios de contraste hiperosmolares,
pode levar a um rápido influxo de fluidos dos compartimentos intracelular e in-
tersticial para o compartimento intravascular. Com a redução hídrica do comparti-
mento intracelular, os potenciais de membrana celular alteram-se, justificando par-
cialmente a estimulação generalizada de receptores periféricos responsáveis pelas
sensações de dor, calor e movimentos involuntários, bem como justificando parte
da vasodilatação periférica que ocorre(15,27). Além disso, o influxo de fluidos para
o compartimento intravascular desencadeia uma cascata de eventos hemodinâmi-
cos e cardiovasculares: aumento da volemia, redução do hematócrito, aumento da
pressão arterial pulmonar e redução da resistência vascular periférica sistêmica(15).
Uma das principais alterações hemodinâmicas relacionadas ao uso do meio
de contraste é a vasodilatação periférica. Existem vários mecanismos que explicam
sua ocorrência, dentre eles(27):

1. Osmolalidade do meio de contraste;

2. Liberação de mediadores vasoativos (p.ex., óxido nítrico e prostaglandinas);

3. Ação farmacológica direta do meio de contraste na túnica média da

parede vascular (músculo liso);

4. Inibição da acetilcolinesterase.

Acredita-se que a vasodilatação induzida pela osmolalidade possa decorrer

da redução da carga hídrica intracelular, com consequente aumento da atividade
do transportador sódio/hidrogênio (Na+/H+) e alteração do potencial de membrana
celular, propiciando a dilatação vascular periférica(15,27).
Padrão trifásico de alteração na pressão arterial sistêmica é observado após
a administração do meio de contraste: leve aumento da pressão arterial, seguido
de sua redução e posterior retorno à pressão arterial basal(27). O leve aumento da
pressão arterial é explicado pelo aumento transitório da volemia; e a redução da
pressão arterial é explicada pela vasodilatação periférica(27).
Reação vasovagal também é relativamente comum após o uso do meio de
contraste e é caracterizada pela combinação de hipotensão arterial e bradicar-
dia(1,2,28). Sua exata fisiopatologia ainda é incerta, mas acredita-se que pode ser
intensificada ou desencadeada por ansiedade(1,28,29). Manifestações do aumento do
tônus vagal cardíaco incluem a depressão da atividade dos nós sinoatrial e atrio-
ventricular e a inibição da condução atrioventricular. Hipotensão arterial pode ser
explicada pela inibição simpática e consequente vasodilatação periférica(1,29). Ou-
tros sintomas, como diaforese, palidez, náuseas e vômitos, também podem ser ob-
servados(30). É importante o adequado reconhecimento da reação vasovagal, para
que seja instituído tratamento especifico, a ser discutido em tópicos seguintes.

Cap. 3 – Reações adversas não renais 63

 Alteração da contratilidade cardíaca também pode ser observada após o
uso do meio de contraste. Redução da contratilidade cardíaca já foi reportada
em coronariografias realizadas em modelos caninos(31). Hayakawa e Kamashita(31)
atribuem as alterações da contratilidade à osmolalidade e quimiotoxicidade do
meio de contraste, bem como a mudanças na composição iônica sanguínea. Hirsh-
feld e cols.(32) também relataram que constituintes dos meios de contraste, como
a presença e concentração de sódio e de cálcio(Ca2+)-ligante, podem influenciar
os efeitos causados pelo contraste. Meios de contraste com concentração de Na+
mais baixa que a do plasma apresentam efeito inotrópico positivo, provavelmente
devido à troca Na+/Ca+ através da membrana celular miocárdica. Meios de contras-
te com propriedade Ca2+ ligadora podem ter efeito inotrópico negativo, provavel-
mente devido à extração do cálcio intracelular(32).
Denardo e cols.(33) reportaram alterações cardiovasculares e hemodinâmicas
durante cateterização cardíaca diagnóstica com uso de meio de contraste iodado
(iodixanol e iopamidol) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca. Pacien-
tes com insuficiência cardíaca que apresentam pressão capilar pulmonar basal ele-
vada e redução do índice cardíaco após o uso do meio de contraste estão associa-
dos a um maior risco de eventos hemodinâmicos e a um pior prognóstico clínico(33).
Mecanismo de injúria endotelial já foi descrito após o uso do meio de con-
traste iodado, podendo ocorrer por efeito tóxico direto do meio de contraste,
mas também por sua osmotoxicidade, viscosidade e ionicidade, sendo mais fre-
quentemente relatados em meios de contraste iodados de alta osmolalidade
e/ou iônico(34). O dano no endotélio vascular promove perda e/ou desregulação
dos mecanismos de homeostase e desenvolvimento de um estado pró-inflamató-
rio/pró-adesivo e pró-trombótico, ocasionando, por exemplo, a tromboflebite(15,34).
A disfunção endotelial também pode acometer diversos órgãos; dentre eles, o
pulmão e rim(15), os quais serão mais bem descritos em tópicos específicos.
Alterações hematológicas, como alteração morfológica das hemácias, tam-
bém já foram descritas após o uso do meio de contraste. Meios de contraste de alta
concentração e principalmente de alta osmolalidade podem alterar a morfologia das
hemácias, transformando-os em “formato de foice” (drepanócitos). Além disso, hemá-
cias crenadas (equinócitos) também podem ser observadas de acordo com as proprie-
dades quimiotóxicas dos meios de contraste, como sua carga elétrica, pH ou concen-
tração salina. Uma vez presentes, os drepanócitos e equinócitos determinam redução
da plasticidade das hemácias, podendo ocasionar redução do fluxo sanguíneo(35).
Vale ressaltar que os efeitos hemodinâmicos, cardiovasculares e hemato-
lógicos desencadeados após o uso dos meios de contraste são habitualmente
reportados como leves e mais frequentemente observados em meios de contras-
tes iodados de alta osmolalidade e em injeções intracardíacas e/ou coronarianas(33).
Observa-se, também, uma maior frequência das alterações cardiovasculares em
pacientes portadores de doença cardíaca prévia(1).
Eventos graves são muito raros, mas complicações com risco de morte po-
dem ocorrer, como arritmias cardíacas ou parada cardiorrespiratória. Dentre elas, a
fibrilação ventricular é a mais comum, sendo mais comumente vista durante a an-
giocardiografia e arteriografia coronariana(1,27). Acredita-se que ocorram desequilí-
brios eletrolíticos durante a arteriografia coronariana, como a alteração do balanço
Na+/Ca+ no miocárdio e alteração do controle celular do cálcio, com consequente
alteração da ativação e repolarização ventricular(27).

64 Meios de Contraste
 Efeitos pulmonares
O pulmão também é um dos órgãos que pode ser alvo das reações de não
hipersensibilidade relacionadas aos meios de contraste, uma vez que a circulação
pulmonar é umas das primeiras em que o meio de contraste alcança após a injeção
intravenosa. Injúria endotelial direita do meio de contraste pode ser observada,
podendo levar a aumento da permeabilidade vascular e favorecendo a ocorrência
de edema pulmonar agudo(36). Outro mecanismo que pode justificar o edema pul-
monar agudo é a osmotoxicidade dos meios de contraste. Como mencionado pre-
viamente, os meios de contraste podem ocasionar um aumento da osmolalidade
plasmática, com consequente aumento da volemia e aumento da pressão arterial
pulmonar(15). Esses eventos pulmonares podem ser exacerbados em pacientes com
insuficiência cardíaca, principalmente após o uso de meios de contraste de alta
osmolalidade, propiciando mais risco à sobrecarga volêmica(1,36).
Administração intrabrônquica de meios de contraste de alta osmolalidade
pode ser grave e causar inflamação epitelial brônquica severa(1,36). Quando adminis-
trados e/ou aspirados em altos volumes, distúrbios respiratórios e/ou pneumonias
podem ocorrer, sendo as pneumonias possivelmente justificadas pela aspiração de
um líquido não estéril(1).

Efeitos neurológicos

Alterações neurológicas após o uso de meios de contraste são extremamen-

te raras, podendo se manifestar como crise convulsiva ou como uma entidade de-
nominada de encefalopatia induzida pelo contraste(1,37). A crise convulsiva é con-
siderada um tipo de reação de não hipersensibilidade grave relacionada a injeção
intravenosa do meio de contraste iodado(1,2) . Junck L. e cols.(38) relatam que crise
convulsiva ocorre mais comumente em pacientes portadores de lesões encefálicas,
provavelmente devido à quebra de barreira hematoencefálica (BHE) já presente
nesses pacientes, ocasionando o extravasamento do meio de contraste ao meio
intersticial e permitindo maior contato do parênquima encefálico com o meio de
contraste, o que poderia favorecer seu efeito epileptogênico.
A encefalopatia induzida pelo contraste pode ser uma complicação extrema-
mente rara relatada após a administração intra-arterial do meio de contraste ioda-
do em procedimentos angiográficos cardiovasculares, sendo caracterizada por um
distúrbio neurológico agudo e usualmente autolimitado(37,39). Todos os subtipos de
meios de contraste iodados já foram reportados em associação a essa complicação;
dentre eles, os iônicos, não iônicos, de alta osmolalidade e de baixa osmolalidade(37).
A fisiopatologia da encefalopatia induzida pelo meio de contraste ainda é incerta.
Spina R. e cols.(39) mencionam que um dos possíveis mecanismos é a quebra da BHE,
a qual propicia o extravasamento do meio de contraste para o espaço intersticial,
desencadeando estimulação e/ou toxicidade direta sobre as células neuronais. Al-
gumas das justificativas para o mecanismo de quebra da BHE são(38,39):

1. Maior osmolalidade do meio de contraste com dano direto na BHE;

Cap. 3 – Reações adversas não renais 65

 2. Sobrecarga volêmica e aumento da pressão intraluminal vascular rela-
cionada à pressão da injeção do contraste, com consequente aumento
da pressão exercida sobre a parede do vaso, perda do mecanismo regu-
latório pressórico e perda das junções apertadas (tight junctions).

O diagnóstico da encefalopatia induzida pelo contraste é feito pelo

aparecimento de distúrbio neurológico agudo, manifestado dentro de minutos a
horas, após a administração do meio de contraste, que habitualmente se resolve
dentro de 48-72 horas, que não seja atribuído a outras desordens - dentre elas, a he-
morragia e isquemia encefálica(39). Dentre as manifestações clínicas já reportadas, es-
tão a afasia global, paresia e/ou parestesia dos membros, alteração do nível de cons-
ciência, cegueira cortical transitória, catatonia, hemianopsia, oftalmoplegia bilateral
e parkinsonismo, entre outras(37,38,40). Alguns fatores de risco reportados na literatura
são hipertensão arterial, doença renal, administração de grande volume de meio de
contraste, idade avançada, sexo masculino e reação prévia ao meio de contraste(40).
Com o aumento de procedimentos endovasculares, é importante o reconhe-
cimento da encefalopatia induzida pelo meio de contraste iodado, principalmente
por parte do radiologista, uma vez que os achados de imagem, quando presentes,
podem auxiliar o seu diagnóstico. Edema cerebral difuso e realce cortical são ti-
picamente vistos nesses pacientes, caracterizados por hipoatenuação cortical no
estudo tomográfico e hipersinal em T2/FLAIR no estudo de ressonância magnética.
Um dado importante que auxilia o seu diagnóstico é a presença de alto sinal na se-
quência DWI, sem representação na sequência ADC, diferenciando de alterações
isquêmicas(37,40). Achados de imagem do encéfalo também podem ser normais(37).
Vale ressaltar que não há relatos de alterações neurológicas comprovadas
após o uso de meios de contraste à base de gadolínio(1).

Efeitos tireoidianos

Como a glândula tireoide utiliza iodo para a síntese dos hormônios tireoidia-
nos, alterações na concentração de iodo sérico, que podem decorrer após a injeção
de meios de contraste iodado, podem ocasionar disfunção tireoidiana em pacientes
suscetíveis(41). Esse tópico será mais bem detalhado em capítulo específico.

Reações de hipersensibilidade
As reações de hipersensibilidade são aquelas que se manifestam clinica-
mente de forma semelhante às reações alérgicas(11). Entretanto, é preferível não
denominá-la de reação alérgica propriamente dita, pois não existem evidências
consistentes da presença de anticorpo contra os meios de contraste, bem como
não há necessidade de exposição prévia ao meio de contraste para que a reação
adversa de hipersensibilidade ao contraste ocorra(1,2,42). Sendo assim, esse tipo de
reação é mais frequentemente denominada de reações de hipersensibilidade, aler-
gia-símiles, pseudoalérgicas, anafilactoides ou idiossincráticas(1).

66 Meios de Contraste
 Diferentemente das reações de não hipersensibilidade, as reações de hiper-
sensibilidade são frequentemente observadas em determinados indivíduos susce-
tíveis, não apresentam relação com a dose do meio de contraste, são imprevisíveis
e apresentam fisiopatologia incerta (quadro 3).

QUADRO 3 – Reações adversas agudas não renais aos meios de contraste:

características e diferenciação entre as reações de não hipersensibilidade
e de hipersensibilidade

Reações agudas não renais

w Reações de Reações de
não hipersensibilidade hipersensibilidade
Frequência Mais comum Menos comum
Previsibilidade Previsíveis Imprevisíveis
Dose-dependente do Sim Não
meio de contraste
Imunomediadas Não Sim
Indivíduos suscetíveis Não Sim
Quadro clínico (categorizado pela severidade)
Leve • Hipertensão leve • C ongestão nasal
• C efaleia, tontura, • R inorreia
alteração do paladar • E spirros
• C alafrios, sensação de • C onjuntivite
aquecimento, rubor transitório • U rticária/prurido limitado
• N áuseas e vômitos limitados • E dema cutâneo limitado
• R eação vasovagal autolimitada • C oceira na garganta limitada
Moderada • U rgência hipertensiva • S ibilos/broncoespasmo com
• D or pré-cordial isolada hipóxia leve ou sem hipóxia
• N áuseas e vômitos • E dema na garganta/ rouquidão
prolongados sem hipóxia
• R eação vasovagal que • E dema facial sem dispneia
necessita de tratamento, • E ritema difuso com sinais
porém responsiva a ele vitais estáveis
• U rticária/prurido difuso
Grave • E mergência hipertensiva • C hoque anafilático
• A rritmia • S ibilos/broncoespasmo com
• C rise convulsivas hipóxia significativa
• R eação vasovagal resistente ao • E dema laríngeo com estridor e/
tratamento ou hipóxia
• E dema facial/edema difuso
com dispneia
• E ritema difuso com hipotensão

Cap. 3 – Reações adversas não renais 67

 Manifestações clínicas
Habitualmente, a reação de hipersensibilidade manifesta-se com reações do
tipo anafilaxia ou anafilactoide, caracterizadas por sintomas mucocutâneos, respira-
tórios, gastrointestinais ou cardiovasculares. Dentre as manifestações estão o pruri-
do, urticária, sensação de coceira na garganta, edema e/ou eritema cutâneo, conges-
tão nasal, rinorreia, dispneia, broncoespasmo, edema laríngeo e choque anafilático(1).
A graduação da severidade da sintomatologia pode variar na literatura. De
acordo com o ACR(1), quadros leves são habitualmente caracterizados por mani-
festações mucocutâneas mais localizadas e/ou acometimento do trato respiratório
superior, tipicamente autolimitadas. Reações de hipersensibilidade moderadas são
aquelas em que o acometimento é mais pronunciado, com manifestações muco-
cutâneas mais difusas e/ou manifestações do trato respiratório baixo – porém, sem
dispneia ou hipóxia. Reações graves são aquelas com risco de morte, caracteriza-
das por manifestações respiratórias com dispneia, hipóxia e/ou manifestação car-
diocirculatórias com hipotensão arterial e taquicardia(1,2,10,11).
Os sinais e sintomas das reações de hipersensibilidade ocorrem rapidamen-
te, sendo cerca de 70% de todos os casos manifestando-se dentro dos primeiros
cinco minutos após a injeção do meio de contraste(43). Em casos de reações de
hipersensibilidades graves, aproximadamente 96% manifestam-se em até 20 minu-
tos da utilização do meio de contraste(43).
Em casos raros, os pacientes podem apresentar anafilaxia, com os critérios
diagnósticos pormenorizados no quadro 4(44).

QUADRO 4 – Diagnóstico de anafilaxia de acordo com o World Allergy

Organization Anaphylaxis Guidance 2020(44)

Diagnóstico de anafilaxia é altamente provável quando

um dos dois critérios abaixo é preenchido:

1. Quadro clínico súbito (minutos a algumas horas) com comprometimento de pele e/ou mucosa (p.ex.,
urticária generalizada, coceira, rubor, edema nos lábios/língua/úvula)
e pelo menos um dos critérios abaixo:
• Comprometimento respiratório (p.ex. dispneia, chiado/broncoespasmo, estridor, hipoxemia,
redução do pico de fluxo expiratório);
• Redução da pressão arterial ou sintomas associados a disfunção de órgão-alvo
(p.ex., hipotonia/desmaio, síncope, incontinência);
• Sintomas gastrointestinais graves (p.ex., acentuada cólica abdominal, vômitos recorrentes),
especialmente após exposição a alérgenos não alimentares.

2. Quadro clínico súbito (minutos a algumas horas) de hipotensão(a) ou broncoespasmo(b) ou

envolvimento laríngeo(c) após a exposição a um alérgeno(d) conhecido ou altamente provável, mesmo
na ausência de achados cutâneos típicos.

(a) Hipotensão é definida pela queda da pressão arterial (PA) sistólica maior que 30% da PA sistólica
basal do paciente OU valor de PA sistólica < (70 mmHg + [2 x idade em anos]) se entre 1 e 10
anos de idade ou <90 mmHg se maiores de 10 anos de vida.
(b) Excluindo sintomas do trato respiratório inferior desencadeados por alérgenos inalantes comuns ou
alérgenos alimentares percebidos como causadores de reações “inalatórias” na ausência de ingestão.
(c) Envolvimento laríngeo inclui: estridor, alterações vocais, odinofagia.

68 Meios de Contraste
(d) Alérgeno é considerado uma substância (geralmente uma proteína) capaz de desencadear uma
resposta imunológica que pode resultar em uma reação alérgica. A maioria dos alérgenos age
através da via IgE-mediada, mas alguns antígenos podem agir independentemente da via IgE-
mediada (por exemplo, por meio da ativação direta dos mastócitos).

Fisiopatogenia
O mecanismo das reações de hipersensibilidade aguda aos meios de
contraste ainda é incerto, sendo um assunto de muita especulação nos últimos
anos(20,45,46). Acredita-se que os meios de contraste estejam associados a meca-
nismos de ativação, desativação ou inibição de substâncias vasoativas ou media-
doras (p.ex. histamina, prostaglandinas, leucotrienos, bradicinina e serotonina)(1).
Postulam-se que alguns mecanismos possam estar envolvidos, mais bem detalha-
dos no quadro 5(20,47).

QUADRO 5 – Possíveis mecanismos sugeridos das reações agudas de

hipersensibilidade dos meios de contraste

Possíveis mecanismos fisiopatogênicos das reações agudas de hipersensibilidade

• E feito direto do contraste na membrana de mastócitos e basófilos, com liberação de histamina

e outros mediadores (mecanismo mais provável);

• A tivação do sistema complemento;

• P rodução direta de bradicinina;

• M
 ecanismo IgE-mediado*.
* Compreende a minoria das reações agudas de hipersensibilidade e sugere um provável
mecanismo alérgico envolvido, sendo geralmente representado por sintomas cardiovasculares e
quadros mais graves(48,49).

Dentre esses mecanismos, mais de 90% dos casos são justificados pela libe-
ração direta de histamina e de outros mediadores(42). Apesar de ser menos frequen-
te, o mecanismo IgE-mediado (reação de hipersensibilidade tipo I) é sugerido em
alguns pacientes, principalmente pela positividade de testes cutâneos e de testes
de ativação de basófilos, com uma frequência variada reportada na literatura(42).
Trcka J. e cols.(42) relataram a positividade destes testes em 4,2% dos pacientes
com sintomas anafiláticos após o uso de meios de contraste iodados (iopromida,
iomeprol e iopentol), sugerindo um possível mecanismo IgE-mediado para esses
casos. Em um estudo prospectivo de cinco anos sobre reações de hipersensibili-
dade a meios de contraste iodado e à base de gadolínio, observou-se a presença
de testes cutâneos positivos em 19,6% das injeções de meios de contraste iodado
e 27,8% das injeções de meios de contraste à base de gadolínio(48). Neste estudo
prospectivo, Clement e cols.(48) demonstraram que os pacientes que apresentaram
testes cutâneos positivos após o estudo contrastado (com provável mecanismo

Cap. 3 – Reações adversas não renais 69

 IgE-mediado e classificados como pacientes alérgicos) apresentaram mais frequen-
temente sintomas cardiovasculares e reações graves, sugerindo mais atenção e
cuidado com esse grupo de pacientes.

Fatores de risco
Embora as reações adversas de hipersensibilidade agudas aos meios de con-
traste sejam esporádicas e imprevisíveis, sabe-se que alguns pacientes apresentam um
maior risco para sua ocorrência. Os principais fatores de risco estão listados a seguir.

• Reação adversa prévia à mesma classe de meios de contraste –

Antecedente de reação adversa (de hipersensibilidade ou de etiologia
desconhecida) a meio de contraste é considerado o fator de risco mais
importante para uma futura reação adversa, desde que exposto à mes-
ma classe de meios de contraste (p.ex., iodado e iodado) e principal-
mente se a reação prévia foi moderada ou grave(1,2,10,16). Nesses pacien-
tes, o risco e a incidência de uma nova reação adversa são variáveis na
literatura, com relatos de aumento do risco em 5 a 11 vezes(10,23,24,50) e
uma incidência que varia de 10% a 35%(1).

Acredita-se que não há reação cruzada entre classes diferentes de meios

de contraste (p.ex. iodado versus à base de gadolínio)(1,24). Dessa forma,
indivíduos com antecedente de reação adversa a meios de contraste
iodados apresentam risco de reação ao meio de contraste à base de
gadolínio semelhante a qualquer indivíduo que apresente antecedente
alérgico a qualquer substância(1). Caso haja indicação de utilizar meio de
contraste em pacientes com reação prévia ao contraste, recomenda-se
optar por uma diferente classe de meio de contraste(10) ou, se não for
possível mudar a classe de contraste, sugere-se utilizar um meio de con-
traste diferente do que causou a reação prévia(2,51,52).

• Asma – É um fator de risco também reportado, com relatos de aumento

do risco em cerca de 5 a 8,5 vezes(10). Acredita-se que o controle dos
sintomas da asma pareça ser mais importante do que o simples ante-
cedente da doença(10,53). Sendo assim, em pacientes com asma instável
ou crise de exacerbação recente (dentro de uma semana que antecede
o exame), é preferível a estabilização do quadro antes da realização
do exame contrastado(10). O uso de pré-medicação não é recomendado
para pacientes asmáticos(1,2).

• Alergias – Indivíduos portadores de eczema ou com alergia a medi-

cações, alimentos ou outras substâncias apresentam mais chances de
desenvolver reações adversas ao meio de contraste; porém, não são
considerados de alto risco(10). Uma explicação para esse fato é que os
relatos na literatura sobre esse grupo de pacientes não distinguem se as
reações reportadas foram do tipo hipersensibilidade ou não hipersensi-

70 Meios de Contraste
 bilidade e, considerando-se o fato de que não há reação cruzada entre
meios de contraste e outros alérgenos, é mais provável que esses fatores
de risco estejam associados às reações de hipersensibilidade não alérgi-
ca(10). Sendo assim, para esse grupo de pacientes, não é contraindicado o
uso do meio de contraste e não é recomendada a pré-medicação(1,2,54,55).

É importante ressaltarmos que pacientes com alergia a frutos do mar ou

iodopovidona não têm risco aumentado quando comparados a pacien-
tes com outros tipos de alergia(1,2,54) . O conceito amplamente difundido
de que o iodo contido nos frutos do mar possa ter uma reação cruzada
com o meio de contraste iodado é equivocado, não havendo associação
comprovada entre frutos do mar e meios de contraste iodado(54,56). Na
realidade, o principal alérgeno dos frutos do mar são as proteínas con-
tidas na carne do peixe (parvalbumina) ou do camarão (tropomiosina),
e não o iodo(22,56). Além disso, a alergia relacionada aos frutos do mar
é IgE-mediada, enquanto o mecanismo de reação adversa ao meio de
contraste é explicado principalmente por hipersensibilidade relacionada
à ativação de basófilos e mastócitos. Para termos uma ideia da propaga-
ção desse conceito errôneo, Huang S.(56) reportou em 2005 que 92% dos
pacientes acreditam que o iodo contido nos frutos do mar é o respon-
sável pela alergia a frutos do mar, e Beaty e cols.(54) demonstraram que
37,2% dos radiologistas e cardiologistas intervencionistas contraindicam
o uso do meio de contraste iodado ou recomendam a pré-medicação
em pacientes portadores de alergia a frutos do mar. Desta maneira, para
os pacientes alérgicos a frutos do mar, não é necessária pré-medicação
ou contraindicação ao uso do meio contraste(1,2,54).

• Ansiedade – Há evidências de que reações ao contraste são mais co-

muns em pacientes ansiosos(1,57). Lalli(57) demonstrou que o uso da hipno-
se reduziu de forma significativa as chances de náusea, vômitos e, possi-
velmente, urticária. Considerando-se a possível interação de ansiedade
com as reações ao contraste, é interessante sempre esclarecer eventuais
dúvidas dos paciente antes do exame para que se reduza a probabilida-
de de eventuais reações leves ao meio de contraste(57).

• Idade e gênero – Relatos de menor probabilidade de reações adversas

já foram descritos em crianças, idosos e sexo masculino(15,19,58).

• Betabloqueadores – A associação entre uso de betabloqueadores e au-

mento do risco de reações adversas ainda é controverso, com resultados
divergentes na literatura(10,59). Alguns estudos apontam que o uso de be-
tabloqueador poderia exacerbar reações alérgicas, dificultar a resposta
ao tratamento com adrenalina e aumentar a severidade da anafilaxia(59).
Entretanto, como os estudos são muito heterogêneos, com resultados
inconsistentes e evidência baixa para risco de anafilaxia grave(1,59), não
é recomendado suspender o betabloqueador ou usar pré-medicação
previamente à administração do meio de contraste(1,2). Porém, vale res-

Cap. 3 – Reações adversas não renais 71

 saltar que, caso uma reação de hipersensibilidade ocorra, o tratamento
do broncoespasmo e a resposta à adrenalina podem ser prejudicados
nesses pacientes(2).

• Cardiopatias – Cardiopatia severa pode aumentar o risco de reações

cardíacas fisiológicas, caso uma reação adversa ao contraste ocorra.
Exemplos de cardiopatia incluem: angina, insuficiência cardíaca con-
gestiva sintomática, estenose aórtica severa, arritmias cardíacas, car-
diomiopatia severa e hipertensão pulmonar primária. Entretanto, con-
siderando-se que o aumento do risco é discreto, não se recomenda a
contraindicação do uso do meio de contraste ou uso da pré-medicação
baseada somente neste antecedente(1,29,60).

• Outras condições – Tireotoxicose, anemia falciforme, feocromocitoma

e miastenia gravis serão mais bem detalhados em tópico específico.

Tratamento
O tratamento de uma reação adversa se inicia com uma adequada avaliação
inicial dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para que assim seja ins-
tituída a estratégia terapêutica mais adequada. Avaliação do nível de consciência
e fala, inspeção cutânea, ausculta pulmonar, bem como avaliação dos sinais vitais
permitem que o médico determine a gravidade da reação adversa e, então, esta-
beleça a terapêutica correta. A instituição rápida do tratamento é especialmente
importante nos casos mais graves, como da anafilaxia. Dessa forma, as equipes dos
setores onde são realizados exames de imagem contrastados devem ser treinadas
para o reconhecimento dessas reações, e também para suporte básico e avançado
de vida. Programas de educação continuada, com sessões de treinamento e revi-
são em serviço, garantem a qualidade e eficiência do atendimento prestado. Vale
ressaltar que, em casos mais graves, uma equipe de apoio e serviço de emergência
devem ser acionados(1,2,61).
Equipamentos e medicações de emergência básicos devem estar presentes
nas instalações onde os exames são realizados, listados no quadro 6. Idealmente,
um programa de monitoramento periódico deve garantir o funcionamento ade-
quado dos equipamentos e a validade das medicações(1,2,61).
O tratamento da reação adversa aguda ao meio de contraste, seja ela do
tipo de hipersensibilidade ou de não hipersensibilidade, vai depender do grau de
severidade da reação(1,2,61). Como mencionado previamente, os casos leves habi-
tualmente não necessitam de tratamento(1,2) . Já os casos moderados ou graves ne-
cessitam de um suporte e tratamento mais agressivos. Detalhamos os tratamentos
para cada tipo de reação nos quadros 7 e 8.
É importante termos em mente que, mesmo após a reversão do quadro
clínico de anafilaxia, alguns pacientes poderão apresentar a mesma reação horas
depois (cerca de 6 a 12 horas), o que se denomina “curso bifásico”. A anafilaxia
com curso bifásico geralmente ocorre naqueles pacientes com quadro mais grave
e/ou naqueles que necessitaram de múltiplas doses de adrenalina. Como não há

72 Meios de Contraste
como prever quais pacientes terão curso bifásico, uma observação mais prolonga-
da desses pacientes é necessária, sendo conveniente encaminhar o paciente a um
ambiente hospitalar para melhor avaliação clínica e acompanhamento. O uso de
hidrocortisona não tem muito benefício na fase aguda de anafilaxia, uma vez que
sua ação se inicia após 4 horas da administração; porém, algumas vezes é utilizada
na prevenção de sintomas arrastados ou mesmo de curso bifásico, entretanto com
eficácia contraditória na literatura(44).

QUADRO 6 – Sugestão de materiais para realização de atendimento e suporte

de eventuais reações adversas ao meio de contraste(1,62)

Sugestão de materiais para atendimento e suporte a reações adversas ao meio de contraste

Equipamentos
• 
Equipamento de proteção individual (luvas, máscara e óculos);
• 
Desfibrilador externo automático (DEA), monitor/desfibrilador com marcapasso externo;
• 
Oxímetro de pulso;
• 
Fonte de oxigênio (régua na parede ou cilindro);
• 
Estetoscópio;
• 
Esfigmomanômetro;
• 
Suporte de via aérea (básico e avançado): AMBU; máscaras de adulto e pediátricas em
diferentes tamanhos; dispositivos de barreira para respiração boca-a-boca; laringoscópio
com diferentes tamanhos de lâminas e com luz forte; tubo endotraqueal; cânula orofaríngea;
cânula para traqueostomia; cânula nasal tipo óculos; cânula de aspiração flexível; extensão
para nebulizador;
• 
Acesso vascular: seringas e cateteres de diferentes tamanhos;
• 
Glicosímetro capilar.
Medicações
• 
Solução salina 0,9%
• 
Ringer lactato
• 
Água destilada
• 
Adrenalina IM, 1mg/1mL
• 
Difenidramina, IV ou VO, 25-50 mg
• 
Fexofenadina VO, 180mg
• 
Broncodilatadores (p.ex.,Salbutamol spray)
• 
Atropina IV, 1mg/10mL
• 
Furosemida IV 20-40mg
• 
Glicose 50% IV
• 
Metoclopramida IV, amp 10mg/2mL ou ondansetrona IV, amp 4-8mg
• 
Diazepan ampola 10mg/2mL
Amp = ampola; IM = intramuscular; IV = intravenoso; VO = via oral.

Cap. 3 – Reações adversas não renais 73

 QUADRO 7 – Conduta frente às principais reações adversas agudas
no adulto, graduadas de acordo com a severidade

Reação leve (Reação limitada e sem progressão)

• O bservação
• T ratamento sintomático se necessário
Moderada (Maior intensidade dos sintomas)
• T ratamento medicamentoso conforme sintomatologia
• M onitorização
• C onsiderar acionar equipe de apoio
Grave (Risco de morte)
• T ratamento agressivo
• E quipe de apoio
• H ospitalização

QUADRO 8 – Conduta específica frente às principais reações adversas

agudas no adulto(1,2)

TRATAMENTO DOSE E VIA

Náusea e vômito
Leve/transitório Tratamento de suporte

Quando intensos Metoclopramida OU IV ou IM, 1 ampola (10 mg/2mL)

Ondansetrona IV, 4-8 mg, lento
Urticária
Leve Tratamento de suporte; observação frequente; manter acesso venoso
(esparsa e/ou
transitória) Considerar VO, 25 - 50 mg
difenidramina OU

Fexofenadina VO, 180 mg

Moderada Monitorização; manter acesso venoso

Considerar VO, IM ou IV (lento acima de 1-2 min), 25 - 50

difenidramina OU mg

Fexofenadina VO, 180 mg

Grave Monitorização; manter acesso venoso

(disseminada e/
ou progressiva) Difenidramina IM ou IV (lento acima de 1-2 min), 25 - 50 mg

74 Meios de Contraste
 TRATAMENTO DOSE E VIA
Eritema difuso
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara
de oxigênio 6-10 L/min

Normotenso Nenhum outro tratamento adicional

Hipotenso Expansão volêmica 1.000 mL IV rápido

(SF 0,9% ou RL)

Se hipotensão IM, 0,3 - 0,5 mL de diluição 1:1.000 (0,3 - 0,5

profunda ou não mg), repetir se necessário a cada 5-15 min OU
responsiva, considerar
adrenalina IV*, 1,0 mL da diluição 1:10.000 (0,1 mg)

Considerar equipe de apoio

Broncoespasmo
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara
de oxigênio 6 - 10 L/min

Leve Salbutamol spray 2 jatos

100 mcg

Moderado Salbutamol spray 2 jatos, podendo repetir em até 3 vezes

100 mcg

Considerar adicionar IM, 0,3 - 0,5 mL da diluição 1:1.000 (0,3 - 0,5

adrenalina mg), repetir se necessário a cada 5-15 min (usar
dose menor em idosos ou coronariopatas) OU

IV*, 1,0 mL da diluição 1:10.000 (0,1 mg), lento

junto com solução salina, se necessário repetir
em poucos minutos até 1mg de dose total

Considerar encaminhar para serviço de emergência

Grave Salbutamol spray 2 jatos; repetir até 3 vezes

100 mcg

Adrenalina IM, 0,3 - 0,5 mL da diluição 1:1.000 (0,3 - 0,5

mg), repetir se necessário a cada 5-15 min até
1mg no total OU

IV*, 1,0 mL da diluição 1:10.000 (0,1 mg), lento

junto com solução salina, se necessário repetir
em poucos minutos até 1mg de dose total

Acionar equipe de apoio e serviço de emergência

Cap. 3 – Reações adversas não renais 75

 TRATAMENTO DOSE
Edema laríngeo
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara
de oxigênio 6 - 10 L/min

Adrenalina IM, 0,3 - 0,5 mL da diluição 1:1.000 (0,3 -

0,5mg), repetir se necessário a cada 5-15 min
OU

IV*, 1,0 mL da diluição 1:10.000 (0,1 mg), lento

junto com solução salina, se necessário repetir
em poucos minutos até 1mg de dose total

Considerar equipe de apoio e serviço de emergência

Hipotensão (PAS < 90 mmHg)
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara
de oxigênio 6 - 10 L/min;
Elevação dos membros inferiores em pelo menos 60º

Expansão volêmica IV, 1.000 mL rápido

(SF 0,9% ou RL)
Hipotensão com bradicardia (FC < 60 bpm) - reação vasovagal
Leve Nenhum tratamento adicional além dos já mencionados

Grave (paciente Adicionar atropina IV, 0,6 - 1,0 mg, junto com infusão venosa de
mantém-se fluidos (máximo 3,0 mg da dose total)
sintomático apesar
das medidas Considerar equipe de apoio e serviço de emergência
mencionadas)
Hipotensão com taquicardia (FC > 100 bpm) - reação anafilactoide
Hipotensão Adrenalina IM, 0,3 - 0,5 mL da diluição 1:1.000 (0,3 - 0,5
persistente mg), repetir se necessário a cada 5-15 min OU

IV*, 1,0 mL da diluição 1:10.000 (0,1 mg), lento

junto com solução salina, se necessário repetir
em poucos minutos até 1mg de dose total

Considerar equipe de apoio e encaminhar ao serviço de emergência

Sem pulso e Chamar equipe de apoio e emergência; iniciar manobras de

sem resposta reanimação cardiopulmonar

76 Meios de Contraste
 TRATAMENTO DOSE
Reação anafilactoide generalizada
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; acionar
a equipe de apoio e ressuscitação; se hipotenso, elevar os membros do
paciente; aspirar vias aéreas se necessário; máscara de oxigênio 6 - 10 L/min

Adrenalina IM, 0,3 - 0,5 mL da diluição 1:1.000 (0,3 - 0,5

mg), repetir se necessário a cada 5-15 min OU

IV*, 1,0 mL da diluição 1:10.000 (0,1 mg), lento

junto com solução salina, se necessário repetir
em poucos minutos até 1mg de dose total

Expansão volêmica IV, até 2000 mL

(SF 0,9% ou RL)

Difenidramina IV, 25 - 50 mg
Edema pulmonar
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara
de oxigênio 6-10 L/min; se possível, elevação da cabeceira da cama

Furosemida IV, 20 - 40 mg
(lento acima de 2 min)

Acionar equipe de apoio e emergência

Crise convulsiva
Sempre Observar e proteger o paciente; decúbito lateral; manter acesso venoso;
monitorar sinais vitais; oximetria de pulso; máscara de oxigênio 6 – 10 L/
min

Se remitente Diazepam 10 mg IM ou IV, 5 mg (administrar lento, no máximo

20 mg)

Acionar equipe de apoio e emergência

Hipoglicemia
Todos os casos Manter acesso venoso; máscara de oxigênio 6 - 10 L/min

Se paciente for Glicose oral 2 saquinhos de açúcar OU 15 g de tabletes de

capaz de deglutir glicose OU 1/2 xícara de suco de fruta

Se o paciente Com acesso venoso: IV, 1/2 ampola (25 g) lento

incapaz de Dextrose 50% em 2 min
deglutir
Sem acesso venoso: IM ou SC, 1mg
Glucagon

Cap. 3 – Reações adversas não renais 77

 Ansiedade
Diagnóstico de exclusão; manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso;
tranquilizar o paciente
* A via preferencial de administração da adrenalina é IM, habitualmente aplicada no músculo
vasto lateral da coxa. A via IV é indicada para casos mais graves, em iminência de choque
cardiovascular ou casos não responsivos ao tratamento inicial de expansão volêmica e
adrenalina IM(1).
FC= frequência cardíaca; IM= intramuscular; IV= intravenoso; min= minutos; PAS= pressão
arterial sistólica; RL= Ringer lactato; SC= subcutâneo; SF= soro fisiológico; VO=via oral.

REAÇÕES ADVERSAS TARDIAS

PONTOS-CHAVE

• Reações adversas tardias manifestam-se dentro de uma hora a sete

dias após o uso do meio de contraste, com resolução em três a sete
dias, sendo a maioria delas leve.
• Elas são principalmente descritas após o uso do meio de contraste
iodado.
• Manifestam-se como reações cutâneas, acreditando-se estarem re-
lacionadas a reações de hipersensibilidade mediadas por células
T (tipo IV).
• Tratamento é sintomático e de suporte, sendo semelhante ao mane-
jo das reações cutâneas induzidas por drogas.
• Antecedente de reação tardia ao meio contraste do tipo DRESS
(Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), necrólise
epidermal tóxica ou síndrome de Stevens-Johnson é considerado
contraindicação ao uso de meio de contraste por alguns autores,
podendo ser letal quando reutilizado o mesmo contraste.

Reações adversas tardias são denominadas como as reações que se mani-

festam geralmente entre um período de uma hora a sete dias após o uso do meio
de contraste(2,63) . Entretanto, existe um intervalo arbitrário para a classificação das
reações tardias, com alguns autores considerando as reações como aquelas que
ocorrem em um intervalo entre 30 minutos ou 24 horas a sete dias da administra-
ção do meio de contraste(1,64). Na prática, as reações tardias ocorrem tipicamente
entre três horas a dois dias após o uso do meio de contraste e resolvem-se em até
um a sete dias. As reações são tipicamente do tipo hipersensibilidade cutânea(1,2,65) .

78 Meios de Contraste
 Incidência e fatores de risco
A incidência das reações adversas tardias é muito variável na literatura, com
relatos variando de 0,5% a 25% para os meios de contraste iodados(63). Essa grande
variabilidade da frequência das reações tardias reportada na literatura pode ser
justificada, em parte, pelos seguintes fatores(46,63):

1. Difícil confirmação diagnóstica das reações tardias, uma vez que é difícil
ter a comprovação de que as manifestações clínicas que ocorrem dias
após a utilização do meio de contraste são de fato decorrentes do meio
de contraste propriamente dito;

2. Presença de um intervalo arbitrário para a classificação das reaçõe tardias;

3. Diferente metodologia utilizada na identificação dos pacientes (aplicação

de questionários, entrevista do paciente feita ao telefone ou pessoalmente.

Diferentemente das reações adversas agudas que podem ocorrer com qual-
quer tipo de meio de contraste, as reações adversas tardias são tipicamente descri-
tas após o uso de meios de contraste iodados, com algumas evidências sugerindo
a maior incidência das reações com meios de contraste iodados do tipo não iônico
dímero(63). Até 2018, não havia relatos de reação tardia ao meio de contraste à
base de gadolínio na literatura acadêmica(1,66). Boehm I. e Heverhagen J.T.(66) publi-
caram um relato de caso de uma mulher de 64 anos, portadora de osteomielite e
sinusopatia, que apresentou reação do tipo hipersensibilidade com manifestações
cutâneas e cardíacas após dois dias da injeção de gadobutrol.
Inúmeros podem ser os fatores de risco relacionados às reações tardias, sen-
do o mais importante a presença de reação adversa prévia tardia ao meio de con-
traste(2). Outros fatores de risco reportados são: antecedentes alérgicos (aumento
do risco em até duas vezes), sexo feminino, comorbidades pré-existentes (diabetes
melito, desordens renal, cardíaca ou hepática), exposições repetidas a meios de
contraste (pode favorecer a sensibilização) e terapia com interleucina-2 (aumento
do risco em duas a quatro vezes)(1,63,67). A interleucina-2 vem sendo reportada como
responsável pela redução do limiar da ativação das células T, aumentando as chan-
ces de manifestações clínicas(46).

Manifestações clínicas
Reações cutâneas são a apresentação mais comum das reações tardias,
sendo o exantema maculopapilar ou macular o mais tipicamente observado(2,65) .
Outras manifestações menos comuns podem ocorrer, como urticária, rash persis-
tente, angioedema, eritema multiforme exudativo, erupção fixa por droga, eczema
desidrótico, exantema flexural e intertriginoso simétrico relacionado a drogas ou
mesmo à síndrome induzida por fármacos com eosinofilia e sintomas sistêmicos
(acrônimo DRESS - Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)(1,43,65).

Cap. 3 – Reações adversas não renais 79

 A maioria das reações tardias é autolimitada, resolvendo-se dentro de sete dias,
com até 75% delas resolvendo-se dentro de três dias(63).
Tipicamente, as reações são leves ou moderadas. Reações tardias graves
podem ocorrer muito raramente, muitas vezes associadas a vasculite, reação ana-
filática tardia, necrólise epidermal tóxica, síndrome de Stevens-Johnson ou erup-
ções papulopustulares.
Sintomas não cutâneos já foram reportados na literatura, como náuseas,
vômitos, febre, cefaleia, tontura, hipotensão e parada cardiorrespiratória; porém,
grande parte desses eventos foi relacionada a outras etiologias que não ao meio
de contraste, uma vez que algumas delas foram reportadas em exames tomográfi-
cos sem a utilização do contraste(1,2,68).
Outras reações tardias raras também já foram descritas e associadas ao meio de
contraste iodado - entre elas, a sialoadenopatia relacionada ao iodo e poliatropatia(69,70).

Fisiopatogenia
Sucessivas evidências suportam que o principal mecanismo das reações tar-
dias é justificado por reações de hipersensibilidade mediadas por células T (tipo
IV). Testes cutâneos positivos (prick test, teste intradérmico e patch test) e estu-
dos histopatológicos cutâneos reforçam o mecanismo de célula T-imunomediado,
uma vez que células CD4 e CD8, bem como infiltrado linfocítico e eosinófilos, são
isolados nesses estudos(63,67,71).
Entretanto, vale ressaltar que existem alguns argumentos que falam con-
tra o mecanismo isolado de hipersensibilidade mediada por células T, assim
enumerados(46):

1. Não é necessário ter a sensibilização prévia ao meio de contraste;

2. O meio de contraste não é capaz de formar haptenos;

3. Presença de manifestações clínicas atípicas reportadas;

4. Reações repetidas nem sempre recorrem com maior gravidade.

Apesar de outros mecanismos fisiopatogênicos poderem estar presentes nas

reações adversas tardias, ainda se acredita que o principal mecanismo é o de rea-
ção de hipersensibilidade mediado por células T.

Tratamento
Como a maioria das reações tardias é autolimitada, elas habitualmente não
requerem tratamento ou, quando necessitam, a terapia é mínima. Comumente, o
tratamento é de suporte, dependendo da manifestação clínica. No caso de rea-

80 Meios de Contraste
ções cutâneas, o manejo terapêutico é semelhante ao de qualquer reação cutânea
relacionada a drogas, com administração de anti-histamínicos, corticosteroides e
emolientes(1,63,67). Caso as manifestações sejam mais sistêmicas e/ou progressivas, é
interessante a avaliação de um dermatologia e/ou alergologista(1).

Profilaxia
Considerando-se que as reações tardias são infrequentes e geralmente auto-
limitadas, profilaxia não é especificamente justificada aos pacientes submetidos a
exames contrastados(1,63). O ACR(1) reporta que a eficácia do uso de corticosteroides
e anti-histamínicos na prevenção das reações tardias é incerta; porém, alguns auto-
res orientam essa prática(63). O guideline da ESUR(2) recomenda orientar o paciente
quanto às possíveis reações adversas tardias ao meio de contraste, principalmente
ao iodado – caso ocorram, ele deverá procurar assistência médica. Essa informação
faz-se ainda mais necessária principalmente aos pacientes com antecedente de
reação adversa tardia ao contraste e àqueles em tratamento com interleucina-2(2).
Vale ressaltar a publicação feita em 2019 por Sánchez-Borges e cols.(72), que
faz parte de uma série dos documentos de consenso mundial formulada na Inter-
national Drug Allergy Symposium em 2018. Nesta publicação, os autores consi-
deram que pacientes com antecedente de reação tardia ao meio de contraste do
tipo DRESS, síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidermal tóxica têm con-
traindicação ao uso de meio de contraste, podendo ser letal quando expostos ao
mesmo meio de contraste(72). A pré-medicação nesses pacientes é contraindicada
e a escolha de outros meios de contraste deve ser avaliada com muito cuidado(72).

REAÇÕES ADVERSAS MUITO TARDIAS

As reações adversas muito tardias são aquelas que ocorrem com mais de
uma semana após o uso do meio de contraste, de acordo com a classificação da
ESUR(2). Tireotoxicose e fibrose sistêmica nefrogênica são exemplos de reações
muito tardias (quadro 9) e serão mais bem detalhadas em capítulo específico.

QUADRO 9 – Tipos de reações adversas muito tardias aos meios de contraste,

de acordo com a classificação da ESUR

Reações adversas muito tardias

Meio de contraste iodado Meio de contraste à base de gadolínio

Tireotoxicose Fibrose sistêmica nefrogênica

Cap. 3 – Reações adversas não renais 81

 REFERÊNCIAS
1. Members of the ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Con-
trast Media [Internet]. American College of Radiology. 2021. Available from: https://
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86 Meios de Contraste
Capítulo 4
REAÇÕES ADVERSAS RENAIS:
INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS-CONTRASTE
(IRA-PC) E NEFROPATIA INDUZIDA
PELO CONTRASTE (NIC)

Ana Teresa de Paiva Cavalcante

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-4

• Expandir o volume intravascular

• D EFINIÇÃO E CRITÉRIOS por meio de hidratação
DIAGNÓSTICOS
– Sobre hidratação intravascular com
• F ISIOPATOGENIA DA IRA-PC/NIC solução salina
– Sobre hidratação intravascular com
• INCIDÊNCIA solução de bicarbonato de sódio
– Sobre a controvérsia da hidratação
•M  ARCADORES DA FUNÇÃO RENAL intravascular profilática para IRA-PC
• C URSO CLÍNICO TÍPICO • S OBRE HIDRATAÇÃO ORAL
•M  ORBIDADE E MORTALIDADE
• S OBRE MEDICAÇÃO PROFILÁTICA
•M  EDIDAS DE PREVENÇÃO
• S OBRE PROFILAXIA COM TERAPIAS
• Seleção do tipo de exame
DE REPOSIÇÃO RENAL
• Seleção do tipo do meio de
contraste
• Avaliação dos fatores de risco
• C ONDUTA EM DOENÇA RENAL
CRÔNICA ANÚRICA EM ESTÁGIO
TERMINAL
• C RITÉRIOS PARA SELEÇÃO E
TRIAGEM DO PACIENTE DE RISCO • C UIDADOS COM O DOADOR DE
• Seleção pelo valor limite da SCr TRANSPLANTE RENAL
• Seleção pelo valor limite da TFGe
• Seleção através de tabela de • IRA-PC POR MEIO DE CONTRASTE
escore de risco À BASE DE GADOLÍNIO
• P REPARO DO PACIENTE DE RISCO
• Suspender a medicação nefrotóxica
 PONTOS-CHAVE

• O risco atribuído ao meio de contraste no passado foi superestimado.

• O maior fator de risco para IRA-PC é a presença de nefropatia crô-
nica grave. A presença de cardiopatia é o fator de risco adicional
mais importante.
• O risco de IRA-PC é muito mais elevado quando a injeção do meio
de contraste é por via intra-arterial do que por via intravenosa.
• Os grupos de maior risco são:
- Pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 30
mL/min/1,73 m² independentemente da via de administração do
meio de contraste.
- Pacientes com TFGe < 45 mL/min/1,73 m², que serão submetidos a
procedimento com administração do meio de contraste intra-arte-
rial com exposição renal de primeira passagem ou que apresentam
associação com doença cardiovascular.
Nesses grupos, o uso do meio de contraste intravascular só deve
acontecer se o benefício superar o risco potencial. A ação preventiva
recomendada nesses grupos é a hidratação profilática intravascular,
a qual deve ser monitorada e individualizada para evitar sobrecarga
de volume.
• Para pacientes que serão submetidos a procedimentos por via in-
tra-arterial, que apresentem TFGe entre 45-60 mL/min/1,73 m² e
também fator de risco adicional associado, a hidratação intravenosa
profilática pode ser usada como medida preventiva.
• A hidratação intravascular deve ser omitida naqueles pacientes que
apresentarem risco à expansão do volume intravascular.
• Os meios de contraste de alta osmolalidade são os mais relaciona-
dos com a ocorrência de IRA-PC. Devemos preferir o uso de meios
de contraste de baixa osmolalidade e na menor dose necessária para
a obtenção da informação diagnóstica, evitando múltiplas injeções
do meio de contraste em curtos intervalos de tempo.
• Entre as medidas de prevenção para os pacientes de risco, indica-se
suspender os medicamentos nefrotóxicos.
• Não se recomenda o uso de N-acetilcisteina, diuréticos ou manitol,
hemodiálise ou hemofiltração como medidas profiláticas.

88 Meios de Contraste
DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A injúria renal relacionada ao meio de contraste apresenta diversas termino-
logias. O termo “nefropatia induzida pelo contraste” (NIC), por muito tempo, foi
usado sempre que era possível relacionar o dano à função renal do paciente com a
injeção do meio de contraste.
O critério diagnóstico de NIC mais utilizado pelas publicações é o ilustrado
na figura 1(1,2):

FIGURA 1 – Critérios diagnósticos clássicos de NIC

Elevação de 25% ou 0,5 mg/dL (44 μmol/L) na creatinina sérica

em relação aos valores basais
dentro de três dias da injeção do contraste
na ausência de etiologia alternativa

Essa clássica definição de NIC tem o mérito de ser amplamente usada e, por
isso, permitir uma comparação válida entre os diferentes estudos(3). No entanto,
a definição está em descompasso com os atuais critérios de injúria renal aguda
(IRA) e vem sendo recentemente questionada. O sistema AKIN (acute kidney injury
network) estabelece o diagnóstico de IRA se um dos seguintes critérios ocorrer
dentro das 48 horas após um evento nefrotóxico (figura 2)(4).

FIGURA 2 – Critérios diagnósticos de IRA pelo Sistema AKIN

Elevação da creatinina
sérica absoluta ≥0,3 mg/dL
(> 26,5 µmol/L) em 48h OU

Redução do débito urinário Aumento ≥ 50% na creatinina sérica

para ≤0,5mL/kg/hora (1,5 vez acima do basal)
por pelo menos 6 horas OU em 7 dias OU

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 89
 Em 2018, a European Society of Urogenital Radiology (ESUR) passou a de-
finir a injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) como um aumento da creatinina
sérica (SCr) ≥0,3 mg/dL (> 26,5 µmol/L) ou 1,5 vez a linha de base, no prazo de
48-72 horas da administração intravascular do meio de contraste(5).
Em seu manual sobre meios de contrastes, o American College of Radiology
(ACR) apontou as diferenças existentes entre IRA-PC e NIC, com a intenção de
mitigar a polêmica que envolve esse tema(6).
Segundo o ACR(6), IRA-PC é um diagnóstico correlato, um termo genérico
usado para descrever a deterioração súbita da função renal que ocorre dentro do
intervalo de 48 horas da administração do meio de contraste, independentemente
da comprovação do efeito causal do meio de contraste. O ACR define NIC como
um subgrupo da IRA-PC, um diagnóstico causal, um termo específico usado para
descrever o mesmo processo, porém comprovadamente causado pelo meio de
contraste. A definição do ACR tem, portanto, o grande mérito de estabelecer uma
diferença entre IRA-PC e NIC.
Em 2020, um grupo de radiologistas e nefrologistas com o aval do American
College of Radiology e da National Kidney Foundation publicou um consenso de
recomendações relativas ao uso do meio de contraste em pacientes com disfunção
renal e que têm indicação de exames de tomografia contrastada(7). Esse grupo
substituiu os termos IRA-PC por IRA-AC (injúria renal aguda associada ao contras-
te) e NIC por IRA-IC (injúria renal aguda induzida pelo contraste) para denominar
os mesmos processos.
Apesar das variadas terminologias e considerando-se que na prática clínica
é muito difícil comprovar a relação de causa-efeito do meio de contraste iodado
com a nefropatia, concordamos com a sugestão mais recente do ACR e da ESUR,
e nesse capítulo optamos pela denominação injúria renal aguda pós-contraste
(IRA-PC) ou IRA-PC/NIC.
É importante sempre lembrar, que, antes de se confirmar um diagnóstico
de IRA-PC/NIC, primeiramente outras causas de IRA devem ser excluídas. A figura
3 demonstra algumas etiologias de IRA, divididas de acordo com o tipo de IRA:
renal, pré-renal e pós-renal.

FIGURA 3 – Causas de IRA

PRÉ-RENAL RENAL PÓS-RENAL

Doença glomerular ou
Vasoconstrição glomerulonefrite
Obstrução extrarrenal
Vasodilatação sistêmica Dano intersticial
Obstrução intrarrenal
Hipovolemia Isquemia tubular ou
nefrotoxinas

90 Meios de Contraste
FISIOPATOGENIA DA IRA-PC/NIC
Os estudos demonstram que vários fatores podem estar envolvidos na fisio-
patogenia da NIC. É importante assinalar, porém, que os achados sobre os meca-
nismos fisiopatogênicos da nefrotoxicidade do meio de contraste são derivados
em sua grande maioria de estudos em laboratório e com animais. Não existe um
modelo em humanos que se possa comparar, e isso limita, de certa forma, que os
resultados em animais sejam diretamente extrapolados para a prática clínica(8).
Acredita-se que a lesão ocorra por alterações hemodinâmicas renais em as-
sociação com estresse oxidativo e injúria direta às células tubulares renais pelo
meio de contraste, variando em extensão de um paciente para o outro conforme a
presença de fatores de risco (figura 4)(9).

FIGURA 4 - Mecanismos envolvidos na fisiopatogenia da NIC

Alterações
Estresse Toxicidade
oxidativo tubular direta
hemodinâmicas renais NIC
(vasoconstrição)

Depois de filtrado pelos rins, o meio de contraste permanece no fluido tu-

bular, pois não pode ser reabsorvido. Como 95% da água filtrada é reabsorvida, o
meio de contraste torna-se concentrado nos túbulos renais, aumentando a viscosi-
dade do fluido tubular e lentificando o fluxo tubular. À medida que o fluxo tubular
se lentifica, a taxa de filtração glomerular (TFG) é reduzida com consequente redu-
ção da função renal(10).
A lentificação do fluxo pelos túbulos renais também ocasionará aumento
do tempo de exposição da superfície epitelial tubular ao meio de contraste, com
efeito tóxico direto às células renais. Como resultado do dano celular tubular, ra-
dicais livres de oxigênio deixam as células tubulares e determinam vasoconstrição
da microcirculação(11,12).
O fluxo medular também é reduzido após a injeção do meio de contraste
pela hiperviscosidade do sangue na vasa recta. A medular renal é particularmente
sensível à hipóxia, pois é uma região que já recebe pouca oxigenação sob condi-
ções fisiológicas normais(13).
A hipóxia medular também produz radicais livres de oxigênio que aumentam
o estresse oxidativo. Os radicais livres de oxigênio têm efeito direto na redução do
fluxo sanguíneo medular, disparando um círculo vicioso, com piora da disfunção
endotelial e do transporte tubular, causando hipóxia local(14).
Quando fatores de risco suficientes estão presentes, pode haver progressão
para necrose tubular aguda (NTA)(15). Como a lesão é basicamente tubular e não
glomerular, não é comum ocorrer hematúria(16).

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 91
 O fato de tipicamente ocorrer uma recuperação mais rápida da NTA na IRA-
-PC em comparação com NTA de outras causas é sugestivo de que fatores pré-
-renais ou obstrução intratubular possam contribuir para a patogênese. Já foi de-
monstrado que a excreção fracionada de sódio (FENa) pode ser < 1% em pacientes
com nefropatia por contraste, apontando para causas pré-renais(17).
Múltiplos mediadores são responsáveis pelas alterações vasculares ocorridas
depois da injeção do meio de contraste. Entre eles, a adenosina, a endotelina e o
óxido nítrico desempenham os papéis mais importantes(18).
A concentração urinária de adenosina aumenta após a administração do
meio de contraste e está diretamente associada à osmolalidade do meio de con-
traste. A adenosina induz vasoconstrição, causa aumento na resistência vascular
intrarrenal, seguida de redução na TFG.
Níveis elevados de endotelina são vistos na urina e no plasma após adminis-
tração do meio de contraste. Os efeitos da endotelina na vasculatura dependem de
quais receptores são ativados. Endotelina tipo A determina vasoconstrição e endo-
telina tipo B, vasodilatação – este último por meio de liberação de óxido nítrico(19).
O meio de contraste pode interferir diretamente na síntese do óxido nítrico.
Os radicais livres de oxigênio reduzem a biodisponibilidade dos óxidos nítricos,
formando peroxinitrito, aumentam significativamente a resposta vasoconstritora à
angiotensina II, aumentando a hipóxia local(20,21).
A toxicidade celular direta pelo meio de contraste determina perda da inte-
gridade da membrana celular, acúmulo do meio de contraste nas células tubulares
proximais com vacuolização e apoptose e permite movimento de meio de contras-
te para o espaço túbulo intersticial. O meio de contraste concentrado nos túbulos
renais e no espaço peritubular prolonga a vasoconstrição na medular renal(16).
Estudo evidenciou nefrograma persistente em pacientes com nefropatia crô-
nica e diabetes, nos quais o meio de contraste iodado podia ser visto dentro dos
rins por até oito dias após o procedimento contrastado(22). Porém, a ocorrência de
nefrograma persistente é maior em pacientes que receberam meio de contraste
por via intra-arterial do que por via intravenosa e pode refletir as maiores doses de
contraste usadas em procedimentos contrastados por via intra-arterial(23).

INCIDÊNCIA

Revisão da Literatura
Quando se faz um levantamento das publicações sobre IRA-PC/NIC, fica evi-
dente a grande variação na incidência obtida pelos diferentes autores. O risco de
desenvolver IRA-PC/NIC varia de 1% a 6% em estudos na população geral e pode
chegar a 40% a 50% em alguns estudos de populações específicas(24).
Múltiplos fatores podem explicar essa discrepância. Existe falta de consenso
nas definições de IRA-PC e NIC. Os estudos usam avaliações baseadas nos níveis
da SCr ao invés de medidas mais diretas da função renal, como a taxa de filtração

92 Meios de Contraste
glomerular estimada (TFGe). As populações estudadas não são uniformes, com
alguns estudos avaliando pacientes ambulatoriais e outros avaliando pacientes in-
ternados em centros de tratamento intensivo.
Existe também variação nas vias de administração do meio de contraste, ou
seja, via intra-arterial ou intravenosa. Dados obtidos em estudos de angiografia
cardíaca acabam por superestimar o risco de IRA-PC para pacientes submetidos
a exames contrastados por via intravenosa, uma vez que a incidência de IRA-PC é
muito maior quando o meio de contraste é administrado pela via intra-arterial(25).
Classifica-se a exposição renal à injeção intra-arterial do meio de contraste
como de primeira ou de segunda passagem. A injeção intra-arterial com exposição
renal de primeira passagem compreende os procedimentos nos quais a adminis-
tração do meio de contraste ocorre no coração esquerdo, na aorta abdominal to-
rácica e suprarrenal ou nas artérias renais. Dessa forma, os rins são expostos a uma
dose elevada, abrupta e não diluída do meio de contraste. Na injeção intra-arterial
com exposição renal de segunda passagem, o meio de contraste já atinge os rins
de forma diluída, pois foi injetado no coração direito, artéria pulmonar, artérias
carótidas, subclávias, coronárias ou na aorta abaixo das artérias renais(5).
Também é possível que ocorra o deslocamento de microêmbolos de atero-
ma para as artérias renais durante os procedimentos de angiografia. Nesses casos
o risco de IRA-PC seria elevado(26). Porém, a doença ateroembólica renal em geral
faz parte de um quadro multissistêmico, no qual o diagnóstico inicial é realizado
pelo aparecimento de outras manifestações, como petéquias, infarto digital ou
gangrena. Apesar de ocorrerem casos com apresentação aguda, o curso típico da
doença ateroembólica renal é diferente daquele de IRA-PC, com declínio da fun-
ção renal ao longo de três a oito semanas(8,27).
Os principais fatores associados à maior incidência de IRA-PC em estudos
com injeção intra-arterial do meio de contraste iodado são o perfil de risco do
paciente, em geral portadores de doença vascular avançada, com instabilidade
hemodinâmica e choque.
Um resumo dos fatores de risco relacionados à injeção intra-arterial do meio
de contraste está ilustrado na figura 5.

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 93
 FIGURA 5 – Fatores de risco na injeção por via arterial

Dose abrupta
e concentrada
(aortografia)

Instabilidade Maior volume do

hemodinâmica agente de contraste

Perfil de risco Êmbolos de

do paciente ateroma

Outro aspecto importante a ser notado é que a maior parte da literatura até
2006 falhava em incluir grupos-controle de pacientes que não receberam meio de
contraste, levando a um exagero no risco obtido como resultado das pesquisas.
Em 2006, Rao e Newhouse revisaram 3.081 publicações de 1996 a 2004 sobre o
risco de nefropatia após a administração intravascular de meio de contraste ioda-
do. Apenas 40 desses estudos tratavam de pacientes que receberam contraste
intravenoso e, destes, apenas duas publicações tinham como grupo-controle pa-
cientes que não receberam meio de contraste. Nesses dois estudos, a incidência
de IRA-PC não foi substancialmente diferente do que os grupos-controle(28).

Contexto atual
A incidência de IRA-PC tem diminuído por uma maior conscientização da
doença, por estratégias de prevenção e pela introdução de meios de contraste de
menor perfil de toxicidade renal(15).
Estudos sobre IRA-PC vêm demonstrando uma incidência similar de IRA-PC
entre os grupos-contraste e controle, sugerindo que o meio de contraste iodado
poderia não ser o agente causador da disfunção renal(29).
Em algumas publicações, porém, demonstrou-se que ocorria o direciona-
mento de pacientes com risco elevado para IRA-PC para o grupo-controle (tomo-
grafia computadorizada – TC - sem contraste) e que não se fazia o adequado pare-
amento de propensão de risco no grupo de estudo (TC contrastada). Desse modo,
criava-se um viés de seleção capaz de comprometer a validade desses estudos(30).

94 Meios de Contraste
 Nos últimos anos, uma série de protocolos de IRA-PC teve o cuidado de
analisar grupos de estudo e grupos de controle com pareamento de propensão de
risco. Os resultados desses protocolos vêm demonstrando que a IRA-PC é muito
menos frequente do que previamente se acreditava.
Em 2013, Davenport e colaboradores evidenciaram que, para pacientes com
TFGe ≥ 45 mL/min/1,73 m2 e níveis de SCr < 1,5 mg/dL, o meio de contraste não foi
um fator de risco significativo de IRA-PC. Esses autores demonstraram que o con-
traste intravenoso foi de fato um fator independente de risco para nefrotoxicidade
para pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 e observaram uma tendência para
significância no grupo de pacientes com TFGe entre 30–44 mL/min/1,73 m2(31,32).
Em 2014, McDonald JS e colaboradores, em estudo retrospectivo, compa-
raram 12.508 pacientes que fizeram TC contrastada e pacientes que fizeram TC
sem contraste, entre 2000 e 2010, estratificando os grupos pela TFGe (TFGe > 90,
60-89, 30-59, < 30 mL/min/1,73 m²). Eles obtiveram taxas de IRA, morte e diálise
que não foram significativamente diferentes entre os dois grupos e concluíram que
o risco de IRA-PC foi independente da exposição ao meio de contraste, mesmo em
pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m²(33,34).
Em 2016, Wilhelm-Leen E. e colaboradores, em seu estudo de epidemiologia
clínica, avaliaram o risco de IRA-PC em pacientes hospitalizados, estratificados de
acordo com a presença ou ausência de 12 diagnósticos comumente associados à
IRA. Depois, estimaram o risco de IRA associado com a injeção de contraste em cada
extrato. Os pacientes que receberam e os que não receberam contraste desenvol-
veram IRA em taxas de 5,5% e 5,6%, respectivamente. O risco de IRA em pacientes
que receberam contraste não foi diferente do que o dos pacientes que não recebe-
ram. A injeção de contraste foi associada a um risco de desenvolver IRA de 0,93(35).
Em 2017, Hinson e colaboradores, através de um estudo amplo e controla-
do, evidenciaram que o meio de contraste iodado por via intravenosa para exames
de TC não foi relacionado a um aumento na frequência de IRA-PC para pacientes
no departamento de emergência(36).
Em resumo, esses estudos evidenciaram que, com uma TFGe estável
≥ 45 mL/min/1,73 m2, o meio de contraste iodado intravenoso não foi um fator de
risco independente para nefrotoxicidade. Os resultados das pesquisas são discor-
dantes em relação a pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2.
Considerando-se todos os estudos, a conclusão a que se pode chegar até
o presente momento é que a IRA-PC é uma doença muito mais rara do que pre-
viamente se imaginava. Entretanto, ela é uma entidade real e é fundamental que
tomemos todos os cuidados para evitá-la.

MARCADORES DA FUNÇÃO RENAL

Creatinina sérica – SCr
A SCr não é o melhor marcador da função renal. Ela pode ser mantida em
níveis normais até que a taxa de filtração glomerular seja reduzida perto de 50%.
A partir do decréscimo da função renal, existe então uma elevação exponencial nos
níveis da SCr. Ou seja, em pacientes com nefropatia crônica, a SCr sofre grandes
alterações mesmo com pequeno declínio adicional da função renal. Além disso, a

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 95
 SCr é influenciada por vários fatores, como gênero, estado nutricional, massa mus-
cular, idade e atividade física (figura 6)(37).

FIGURA 6 – Fatores capazes de influenciar a SCr

A creatinina sérica é influenciada por vários fatores:

Gênero
Idade
Massa musc
ular
Estado nutric
ional
Nível de
atividade físi
ca
Creatinina

Em 2008, Newhouse e colaboradores verificaram que, de 32.161 pacientes

que ficaram internados durante dez dias e sem terem recebido meio de contras-
te, mais da metade apresentou uma elevação de pelo menos 25% da SCr e mais
de 2/5 dos pacientes apresentaram uma alteração de 0,4 mg na SCr. Ou seja, os
autores evidenciaram que a SCr de pacientes internados que não receberam meio
de contraste pode apresentar flutuações similares às que são consideradas para o
diagnóstico de IRA-PC(38).
Idealmente, os pacientes considerados em risco para IRA-PC deveriam ter
um monitoramento dos níveis de SCr em 48 a 72 horas após a exposição ao meio
de contraste. Entretanto, tal protocolo implicaria em uma internação prolongada
desnecessária para pacientes que não desenvolvessem IRA-PC ou mesmo um atra-
so no tratamento para aqueles que desenvolvessem a disfunção renal. Outro pro-
blema em relação ao aumento tardio SCr é que a IRA-PC pode não ser detectada
em pacientes ambulatoriais.
Têm sido buscados biomarcadores de injúria renal que possam ser detecta-
dos precocemente após a administração do meio de contraste, uma vez que a SCr,
além de não ser específica, é um marcador relativamente tardio da lesão renal.

96 Meios de Contraste
 Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
A TFG pode ser estimada por meio das equações de Cockcroft-Gault, Modi-
fication of Diet in Renal Disease (MDRD) (figura 7) e Chronic Kidney Disease Epide-
miology Collaboration (CKD-EPI) (figura 8). Em geral, o CKD-EPI fornece a melhor
estimativa da TFG, embora sua precisão seja próxima da fornecida pelo MDRD(39).

FIGURA 7 – Equação MDRD

Equação MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease)
TFGe (mL/min/1,73 m2) = 175 × (SCr) – 1.154 × (idade) – 0,203
Se mulher: (x 0,742)
Se negro: (x 1,21)

FIGURA 8 – Equação CKD-EPI

Equação CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
TFGe = 141 x min(SCr/k,1)α x max(SCr/k,1) – 1,209 x 0,993idade
Se mulher: (x 1,018)
Se negro: (x 1,159)

k: 0,7 para mulheres e 0,9 para homens

α: -0,329 para mulheres e -0,411 para homens
min: indica o mínimo da SCr/k ou 1
max: indica o máximo da SCr/k ou 1

A TFGe é um melhor marcador do risco da IRA-PC quando comparada à SCr,

uma vez que apresenta uma relação linear com a função renal, e por isso vem sen-
do cada vez mais utilizada em estudos recentes. Ela prediz com maior acurácia a
filtração glomerular. Porém, como a SCr faz parte de sua fórmula, ela também está
sujeita às mesmas limitações. Seu valor é variável na presença de IRA e, portanto,
só pode ser aplicada quando a disfunção renal for estável(40).

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 97
 Cistatina-C
A Cistatina C (Cys-C), uma proteína produzida por todas as células nucleadas,
tem sido sugerida como um marcador mais precoce da ocorrência de IRA-PC por
apresentar alterações em um intervalo de 24 horas da injeção do meio de contraste.
Uma elevação menor do que 10% na CyS-C sérica em 24 horas demonstrou ser um
marcador confiável para descartar IRA-PC. Do mesmo modo, um aumento maior ou
igual a 10% na Cys-C sérica em 24 horas foi um preditor independente de eventos
adversos graves relacionado à IRA-PC em um ano. Desse modo, pode-se evitar
uma internação prolongada e desnecessária ou prever a gravidade da IRA-PC(41).
A Cys-C demonstrou ser um fator preditor independente de injúria renal
após administração de contraste em um estudo, enquanto a ureia e a creatinina
sérica não foram preditivas(42).
Um estudo demonstrou elevação ≥ 10% da Cys-C em 27% dos pacientes
ambulatoriais oncológicos submetidos a TC contrastada. Desses, apenas um apre-
sentava alteração da SCr. Segundo os autores, nenhum desses pacientes desenvol-
veu dano renal significativo(43).
No entanto, foi demonstrado que a taxa de produção da Cys-C não é cons-
tante como antes se acreditava, sofrendo influência de fatores como idade, gênero
e massa corporal. Apesar de ser filtrada pelos glomérulos e não sofrer reabsorção
tubular, uma fração da Cys-C é metabolizada pelos túbulos, o que impede que ela
seja usada para medir diretamente a depuração renal(44). Além disso, foi observada
variação substancial nos resultados de Cys-C em vários laboratórios clínicos, difi-
cultando uma padronização(45).
Combinar a SCr e a Cys-C em uma única equação parece fornecer uma TFGe
mais precisa do que as equações que usam SCr ou Cys-C sozinhas(46).

NGAL (Neutrophil gelatinase–associated lipocalin)

A avaliação dos níveis séricos ou urinários da NGAL tem sido sugerida para
a detecção da IRA-PC. A NGAL foi capaz de detectar IRA-PC em pacientes dentro
de um intervalo de oito horas após a administração do meio de contraste ioda-
do(47). Porém, a informação mais importante é que a NGAL é indicativa de dano
distal do néfron, uma vez que ela é massivamente suprarregulada no segmento
ascendente da alça de Henle, túbulo distal e duto coletor(48).

KIM-1 (Kidney injury molecule-1)

A KIM-1 é um biomarcador emergente e sua expressão e liberação são in-
duzidas após lesão tubulointersticial em que o insulto principal ocorre nas célu-
las epiteliais tubulares proximais. A KIM-1 desempenha um papel duplo atuando
tanto na lesão como na cura do rim. A expressão de KIM-1 está associada tanto
à inflamação tubulointersticial quanto à fibrose. Um aumento nos níveis de KIM-1,
portanto, indica dano tubular proximal e suas concentrações aumentam durante as
primeiras horas depois do insulto(49).
Em 2015, Kooiman e colaboradores estudaram o comportamento dos bio-
marcadores (NGAL e KIM-1) em 511 pacientes com doença renal crônica que foram
submetidos a TC contrastada(50). Considerando-se apenas a elevação da creatinina
sérica, 4% dos pacientes deste estudo (20/501) foram diagnosticados com IRA-PC.
Porém, não ocorreram alterações significativas nos biomarcadores renais após ad-

98 Meios de Contraste
ministração de contraste nesses pacientes, nem mesmo nos pacientes com TFGe <
30 mL/min. Portanto, a SCr elevada que ocasionou o diagnóstico de IRA-PC pode-
ria tratar-se de alteração laboratorial, e não de uma lesão renal genuína.
O uso desses biomarcadores ainda permanece muito mais limitado à pesquisa.

CURSO CLÍNICO TÍPICO

Na grande maioria dos casos, a IRA-PC cursa com uma elevação assintomá-
tica e transitória da SCr. Em pacientes com IRA-PC, um aumento da SCr ocorre
dentro de 48 a 72 horas da injeção intravascular do meio de contraste iodado,
atingindo um pico em dois a cinco dias e voltando ao normal em dez a 14 dias(51).
Como o curso clínico típico é assintomático, alguns casos podem permanecer
não diagnosticados quando a SCr não for rotineiramente dosada após uma angiogra-
fia coronariana percutânea ou após procedimentos radiográficos contrastados. Dessa
forma, a incidência reportada poderia subestimar a exata dimensão desse problema.

MORBIDADE E MORTALIDADE
Apesar do curso clínico tipicamente benigno na grande maioria dos casos, a
IRA-PC é paradoxalmente relacionada na literatura com elevadas taxas de morbi-
dade e mortalidade.
O meio de contraste é apontado como a terceira causa de injúria renal em pa-
cientes internados, contribuindo com 11% dos casos(15). O desenvolvimento de disfun-
ção renal após intervenção coronariana percutânea confere prognóstico desfavorável
em longo prazo com aumento do número de hospitalizações, diálises e mortalidade(52).
Estudos reportam que a necessidade de terapia de reposição renal e a mortalidade na
unidade de terapia intensiva são significativamente maiores nos casos de IRA-PC(53,54).
Vários estudos não controlados e sem grupo-controle associam a IRA-PC após catete-
rismo cardíaco ou TC de pacientes hospitalizados com piores desfechos(55).
Para solucionar esse paradoxo e usar o meio de contraste de forma segura,
é importante lembrar que as doenças de base dos pacientes também predispõem
à injuria renal e mortalidade. O envolvimento do meio de contraste na IRA-PC tem
sido confundido com outros fatores clínicos adversos. Uma metanálise demonstrou
a existência de associações entre a IRA-PC e as complicações clínicas adversas dos
pacientes nas publicações, de tal forma que o risco na mortalidade para IRA-PC
era aumentado em até oito vezes em alguns estudos pela falta de ajustes nos fato-
res de confusão de dados(56). A disfunção cardíaca e a internação em UTI já foram
estabelecidas como os principais fatores de risco de desenvolvimento de IRA-PC
em pacientes com doença renal pré-existente grave(57). A IRA-PC pode não ser um
mediador, mas apenas um marcador de risco elevado para desfechos graves(58).
Por outro lado, a preocupação com o risco de IRA-PC produz consequências
não intencionais prejudiciais. Por exemplo, pacientes nefropatas crônicos têm me-
nor probabilidade de serem submetidos a coronariografia em casos de urgência(58).

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 99
 O risco da administração intravascular do meio de contraste iodado deve ser
reavaliado à luz dos recentes estudos de tal forma a auxiliar na tomada de decisão
pelos radiologistas e intervencionistas. O conhecimento de todos os fatores asso-
ciados ao seu desenvolvimento auxilia em sua prevenção.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Seleção do tipo de exame

Três questões são fundamentais ao se solicitar um exame com uso do meio
de contraste e antes da prescrição do meio de contraste(6):
1. Existe indicação clínica válida para a administração do meio de contraste?
2. O benefício ao paciente ultrapassa o risco potencial do meio de contraste?
3. Existe outro método de imagem que possa fornecer a mesma informa-
ção diagnóstica sem o uso do meio de contraste?

A administração do meio de contraste para todos os pacientes deve sempre

ser decidida de acordo com o contexto clínico, após serem considerados todos os
riscos, benefícios e alternativas.

Seleção do tipo do meio de contraste

Já foi comprovada a maior nefrotoxicidade dos meios de contraste de alta
osmolalidade (hiperosmolares) em relação aos meios de contraste de baixa osmo-
lalidade (hipo ou iso-osmolares)(59).
Entre os meios de contraste de baixo risco, já foi demonstrado um perfil de
nefrotoxicidade semelhante entre os meios de contraste de hipo-osmolares e o
meio de contraste iso-osmolar iodixanol(60).
Deve-se usar a menor dose de meio de contraste capaz de fornecer a infor-
mação diagnóstica. No entanto, demonstrou-se que a função renal basal do pa-
ciente é o fator independente de risco mais importante para o desenvolvimento do
IRA-PC quando em comparação com o volume de contraste injetado, a presença
de diabetes ou a idade do paciente(61).

Avaliação dos fatores de risco

A obtenção do histórico do paciente é fundamental para a identificação do
paciente de risco. O fator de risco mais importante é a presença de doença renal
pré-existente grave. Pacientes com doença renal crônica grave estão em grande
risco para IRA-PC por causa de sua reserva renal reduzida(62).

100 Meios de Contraste

 No quadro 1, estão listados alguns os critérios do KDIGO (Kidney disease:
improving global outcomes) para estadiamento da doença renal crônica de acordo
com a TFGe(63).

QUADRO 1 – Estadiamento da doença renal crônica conforme a TFGe – KDIGO(63)

Estágio TFGe Função renal

G1 ≥90 mL/min/1,73 m² Normal
G2 60-89 mL/min/1,73 m² Levemente reduzida
G3a 45-59 mL/min/1,73 m² Leve a moderadamente reduzida
G3b 30-44 mL/min/1,73 m² Moderada a acentuadamente reduzida
G4 15-29 mL/min/1,73 m² Acentuadamente reduzida
G5 <15 mL/min/1,73 m² Falência renal

Em pacientes com doença renal crônica, a presença de diabetes melito am-

plifica o risco de IRA-PC e complica seu manejo. As comorbidades dos pacientes,
como falência cardíaca congestiva, instabilidade hemodinâmica, depleção de volu-
me e hipotensão, reduzem o fluxo na medular renal. O efeito dos fatores de risco
é aditivo e a presença de múltiplos fatores de risco em um mesmo paciente pode
significar risco elevado de IRA-PC e falência renal requerendo diálise(57,64).
Na figura 9, estão alguns dos principais fatores de risco para IRA-PC/NIC.

FIGURA 9 – Fatores de risco para IRA-PC/NIC

Diabetes
melito

Depleção
Proteinúria de volume/
Desidratação

Doença Renal
Crônica Grave
Agentes Falência
nefrotóxicos cardíaca

Hipotensão Instabilidade
hemodinâmica

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 101
 Um grupo adicional de fatores de risco potenciais inclui o uso de grandes
volumes de contraste(65) e múltiplas injeções de contraste em menos de 24 ho-
ras(6,66,67). A cada 100 mL de meio de contraste, soma-se 1 ponto no escore de risco
de Mehran(68), e a cada procedimento contrastado repetido em 72 horas, somam-
-se 3 pontos no escore de risco de Maioli(69).
O mieloma múltiplo não eleva o risco de IRA-PC; porém, a função renal basal
pode estar reduzida e pode existir hipercalcemia, fatores que aumentam o risco de
lesão renal(70). A avaliação da proteinúria de Bence-Jones no mieloma é desneces-
sária antes da administração do meio de contraste iodado(71).
Uma metanálise de estudos controlados não evidenciou nenhum fator de
risco adicional específico(30).
No quadro 2, estão listados alguns dos principais fatores de risco relaciona-
dos a IRA-PC segundo a ESUR(72).

QUADRO 2 – Fatores de risco para IRA-PC segundo a ESUR(72)

FATORES DE RISCO PARA IRA-PC SEGUNDO A ESUR

Relacionados com o paciente

• T FGe inferior a 45 mL/min/1,73 m2 antes de administração por via intra-arterial do meio de

contraste com exposição renal de primeira passagem ou paciente em UTI
• T FGe inferior a 30 mL/min /1,73 m2 antes de administração por via intravenosa do meio de
contraste ou por via intra-arterial com exposição renal de segunda passagem
• Injúria renal aguda conhecida ou suspeita

Relacionados ao procedimento

• A dministração do meio de contraste intra-arterial com exposição renal de primeira

passagem renal
• G
 randes doses de meio de contraste administradas por via intra-arterial em exposição renal
de primeira passagem
• Meio de contraste de alta osmolalidade
• Injeções de meio de contraste múltiplas em 48-72h

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO E TRIAGEM

DO PACIENTE DE RISCO

Atualmente, a decisão sobre o uso ou omissão do meio de contraste para

um paciente segue um desses três critérios:

102 Meios de Contraste

 Seleção pelo valor limite da SCr
O ACR sugere que a triagem de rotina com avaliação da SCr basal antes da
injeção intravascular de meio de contraste seja realizada apenas naqueles pacien-
tes considerados de risco para a presença de doença renal crônica, aceitando-se
intervalo válido para o resultado desse exame como 30 dias para pacientes ambu-
latoriais e preferencialmente menor para pacientes internados. Esse grupo englo-
ba os pacientes com histórico de doença renal incluindo doença renal crônica, IRA,
diálise, cirurgia renal, ablação renal ou proteinúria. Em sua recente atualização,
o ACR passou a considerar como opcional o rastreio da SCr em pacientes com
diabetes melito. Nessa atualização, o ACR não mais inclui a idade do paciente e a
presença de hipertensão arterial como critérios para triagem de SCr, uma vez que
esses critérios podem ampliar a taxa de falso positivo para identificação de pacien-
tes com TFGe<30 mL/min/1,73 m2 (6,73).
O valor máximo de corte para a SCr, além do qual o meio de contraste não
seria administrado em um paciente, varia grandemente de um serviço para o outro.
Uma enquete feita entre radiologistas obteve o valor médio para a creatinina sérica
de 1,7 mg/dL(74).

Seleção pelo valor limite da TFGe

A TFGe vem substituindo a SCr como critério de seleção de risco. A reco-
mendação de valor mínimo de corte é de 30 mL/min/1,73 m2 segundo o ACR e 45
mL/min/1,73 m2 segundo o KDIGO(7).
Não existe consenso a respeito de um valor máximo de SCr ou mínimo de
TFGe além dos quais o meio de contraste nunca devesse ser administrado, inde-
pendentemente da indicação clínica.
As seguintes condições são consideradas contraindicações relativas à injeção
intravenosa do meio de contraste iodado para exames de TC contrastada(7) e, portan-
to, o exame só deve ser realizado em casos de benefício comprovado para o paciente:
• Pacientes em vigência de injúria renal aguda pela instabilidade da
função renal;
• Pacientes com doença renal crônica com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2
que não estão em diálise de manutenção, correspondendo ao grupo de
maior risco de deterioração da função renal;
• Pacientes com doença renal crônica com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 não
anúricos e que estão em diálise de manutenção, pelo risco de perda da
função renal residual.

Seleção através de tabela de escore de risco

Tabelas de escore de risco têm sido usadas principalmente para seleção de
pacientes que serão submetidos a angiografia(68). No entanto, como essa ferra-
menta incorpora variáveis que somente podem ser aferidas durante o cateteris-
mo, ela é pouco prática para seleção de pacientes pré-procedimento. A figura 10

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 103
 apresenta a adaptação da tabela de escore de risco de IRA-PC após intervenção
coronariana percutânea.

FIGURA 10 – Escore de risco para predição de IRA-PC após intervenção

coronariana percutânea - adaptado de Mehran 2004(68)

Fatores Escore
de risco individual

Hipertensão 5

Falência cardíaca
5
congestiva

Balão
intra-aórtico 5

Escore Risco de Risco de

Idade >75 4 de risco NIC diálise

≤5 7,5% 0,04%
Creatinina sérica
Adicionar para
4 calcular o escore
>1,5 6–10 14,0% 0,12%
total de risco

Anemia 3 11–16 26,1% 1,09%

≥ 16 57,3% 12,6%
Diabetes 3

Volume de 1 para cada

contraste 100 mL

TFGe <60 2 para 40–60

4 para 20–40

6 para <20

Calculadoras online também têm sido usadas para categorizar o risco de

lesão renal aguda após exposição ao meio de contraste iodado no contexto de
intervenção coronária percutânea. A mais indicada é a calculadora de risco de in-
tervenção coronária percutânea Blue Cross Blue Shield do Michigan Cardiovascular
Consortium (BCM2) para múltiplos prognósticos (https://bmc2.org/quality-impro-
vement/risk-calculators/bmc2-pci-risk-calculator-death-transfusion-and-cin)(75).

104 Meios de Contraste

PREPARO DO PACIENTE DE RISCO

Suspender a medicação nefrotóxica

As drogas potencialmente nefrotóxicas, como aminoglicosídeos, vancomi-
cina, anfotericina B e anti-inflamatório não esteroide, devem ser evitadas ou, se
possível, suspensas.
Existe uma controvérsia envolvendo os inibidores da enzima conversora da an-
giotensina (iECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) em relação
ao risco de IRA-PC. O uso de iECA/BRA é recomendado para procedimentos de an-
giografia coronariana invasiva(76). Porém, entre 2015 e 2016, duas metanálises apre-
sentaram resultados divergentes sobre se os inibidores de iECA/BRA poderiam estar
envolvidos em aumento na incidência de IRA-PC em pacientes de alto risco(77,78).
Em sua revisão em 2018, Rudnick recomenda que estudos adicionais sobre
esta questão são necessários antes que se tome a decisão de suspender os iECA/
BRA antes dos procedimentos de angiografia com contraste iodado(79).
No caso de TC contrastada eletiva, a recomendação para pacientes de alto
risco para IRA-PC e que estão em uso crônico de iECA/BRA é que essas medica-
ções sejam suspensas 48 horas antes do exame e reiniciadas após o retorno às fun-
ções renais basais aferidas antes do exame(7). Tal prática evitaria o risco de eventual
hipercalemia relacionada a essas medicações, caso aconteça a IRA-PC.

Expandir o volume intravascular por meio

de hidratação

Sobre hidratação intravascular com solução salina

Estima-se que os mecanismos de ação da hidratação sejam pela expansão
do volume plasmático, diluindo o contraste, acelerando o fluxo nos túbulos e redu-
zindo os elementos causadores do estresse oxidativo. Taxas elevadas de diurese,
na ordem de 150 mL/h, são consideradas protetoras(80).
Obviamente, alcançar uma diurese dessa ordem torna-se bem complicado quan-
do o paciente apresenta comorbidades como cardiopatia congestiva, por exemplo.
Não existe consenso sobre o protocolo mais adequado de hidratação intra-
venosa. O uso intravenoso de solução salina isotônica é preconizado para pacien-
tes internados pela maioria dos guidelines (quadro 2), variando o ritmo e o volume
de administração. Em geral, sugere-se começar a hidratação intravascular antes e
continuar depois da administração do meio de contraste.
Uma vez que nem toda a solução cristaloide administrada permanece no
espaço intravascular, para se obter um fluxo urinário de 150 mL/h, em média um
volume ≥ 1-1,5 mL/kg/h de fluido deve ser administrado por 3-12 horas antes e
6-12 horas depois da exposição ao meio de contraste.

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 105
 Sobre hidratação intravascular com solução
de bicarbonato de sódio

A hidratação intravascular com solução de bicarbonato de sódio tem sido

sugerida como método para alcalinizar o fluxo nos túbulos renais de modo a inibir
a formação dos radicais livres de oxigênio e remover o peroxinitrito e outras espé-
cies reativas geradas a partir do óxido nítrico (Reação de Fenton)(15).
Porém, o uso de soluções de bicarbonato de sódio tem benefícios contro-
versos na literatura.
Em 2009, Zoungas S. e colaboradores revisaram as publicações a respeito de
hidratação com bicarbonato de sódio e concluíram que a efetividade do tratamen-
to com bicarbonato de sódio para prevenção da IRA-PC em pacientes de alto risco
permanece incerta(81). Por outro lado, em 2011, Maioli e colaboradores observaram
o efeito antioxidante da hidratação com bicarbonato em um grupo de pacientes
infartados e submetidos a angiografia percutânea(82).
O Protocolo PRESERVE, randomizado, multicêntrico, envolvendo 7.680 pa-
cientes submetidos a angiografia coronariana e não coronariana entre 2013-2017,
concluiu que a hidratação com bicarbonato não foi mais eficiente do que com so-
lução salina na prevenção da IRA-PC em pacientes de alto risco(83).
Em 2021, um ensaio clínico prospectivo randomizado não evidenciou dife-
rença significativa entre a hidratação intravascular com bicarbonato de sódio ou
com solução salina na prevenção de IRA-PC em pacientes com doença renal crô-
nica submetidos a angiografia coronariana eletiva. Nesse estudo, hidratação com
bicarbonato de sódio não demonstrou benefício na prevenção da IRA-PC, na re-
dução dos principais eventos adversos renais e cardiovasculares, na melhora da
sobrevida ou na sobrevida livre de diálise após 5 anos(84).
Um resumo das recomendações para hidratação intravascular profilática está
listado no quadro 3.

QUADRO 3 – Recomendações para hidratação intravascular profilática

para exames contrastados em pacientes de risco

Recomendações para hidratação intravascular profilática em pacientes de risco

American College Solução salina 100 mL/h começando 6 a 12 horas antes e

of Radiology (ACR)(6) continuando 4 a 12 horas depois da injeção do meio de contraste

American College of Pacientes submetidos a procedimento coronariano percutâneo:

Cardiology/American Solução salina isotônica IV (1-1,5 mL/kg/h) por 3 a 12 horas antes do
Heart Association PCI procedimento e continuando-se por 6 a 24 horas após a exposição ao
guidelines(85) meio de contraste

Kidney Disease: Solução salina isotônica IV (1-1,5 mL/kg/h) por 3 a 12 horas antes do
Improving Global procedimento, continuando-se por 6 a 12 horas após a exposição ao
Outcomes (KDIGO)(4) meio de contraste

106 Meios de Contraste

 Recomendações para hidratação intravascular profilática em pacientes de risco

ESUR guidelines(72) Para injeção intravenosa e intra-arterial do meio de contraste com

exposição renal de segunda passagem:
(a) 3 mL/kg/h de solução de bicarbonato 1.4% (ou 154 mmol/L de
solução) por 1 h antes da injeção do meio de contraste
OU
(b) 1 mL/kg/h de solução salina 0.9% por 3–4 h antes e por 4–6 h
depois da injeção do meio de contraste

Para injeção intra-arterial do meio de contraste com exposição

renal de primeira passagem:
(a) 3 mL/kg/h de solução de bicarbonato 1.4% (ou154 mmol/L de
solução) por 1 h antes da injeção do meio de contraste seguido
por 1 mL/kg/h de bicarbonato 1.4% (ou 154 mmol/L) por 4–6 h
depois da injeção do meio de contraste
OU
(b) 1 mL/kg/h de solução salina 0.9% por 3–4 h antes e 4–6 h depois
da injeção do meio de contraste

Vale ressaltar que, na maioria das vezes, a hidratação profilática é realizada

em ambiente hospitalar, em pacientes internados.

Sobre a controvérsia da hidratação

intravascular profilática para IRA-PC
Em 2017, o ensaio clínico AMACING(86) questionou os efeitos benéficos da hi-
dratação intravenosa profilática. O protocolo foi desenhado como um estudo pros-
pectivo, randomizado, de não inferioridade, com o objetivo de verificar se a omissão
da profilaxia seria não inferior à hidratação intravenosa, considerada como padrão.
Esse estudo randomizou pacientes com fatores de risco para IRA-PC que
foram submetidos a procedimentos cardiovasculares ou radiológicos contrastados,
sendo estratificados em dois grupos: protocolo sem hidratação e protocolo de hi-
dratação intravenosa com solução salina normal. Os autores reportaram incidência
baixa e similar de IRA-PC nos dois grupos (2,6% dos pacientes do grupo sem hidra-
tação e 2,7% dos pacientes do grupo com hidratação) e o intervalo de confiança
ficou dentro da margem não inferioridade do estudo.
No estudo AMACING, a hidratação foi relacionada a um custo mais elevado
e a um maior risco de complicações relacionadas com a própria hidratação (falência
cardíaca, edema pulmonar, arritmia).
A ausência da profilaxia foi não inferior e menos custosa para prevenir a
IRA-PC em comparação com a hidratação intravenosa proposta pelos guidelines.
Os dados do estudo AMACING sugerem que a hidratação intravenosa pode não
ser necessária em pacientes de baixo risco.

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 107
 Analisando os dados do estudo AMACING, observa-se que o potencial ne-
frotóxico do grupo em estudo não foi significativamente elevado. Os resultados,
portanto, não podem ser generalizados para todos os pacientes(87).
Além disso, é questionável fazer um estudo de não inferioridade tendo a
hidratação intravascular como grupo-controle, uma vez que os dados históricos
são por demais heterogêneos para serem usados na definição das margens e dos
intervalos de confiança(88).
Mesmo assim, a baixa incidência de IRA-PC do protocolo AMACING chama
a atenção para a necessidade de reavaliação dos critérios usados para fornecer
hidratação profilática antes da administração do meio de contraste, tendo em vista
as mudanças nas práticas clínicas, incluindo reduzido volume de contraste e uso de
meio de contraste de baixa osmolalidade.
Exames de TC de emergência e de pacientes internados sofrem atrasos des-
necessários por conta de protocolos de hidratação intravenosa, elevando a morbi-
mortalidade para os pacientes e os custos ao sistema de saúde(89).
Carlo Briguori e Giuseppe Signoriello propuseram que a melhor forma de
decidir sobre o uso da hidratação intravenosa é levar em consideração a via de
injeção do meio de contraste e o perfil de risco do paciente(90).
Segundo esses autores, a hidratação profilática não seria necessária em caso
de injeção intravenosa de meio de contraste iodado em pacientes de baixo risco
(TFGe entre 45-59 mL/min/1,73 m² + 1 fator de risco adicional) e de risco interme-
diário (TFGe 30-45 mL/min/1,73 m² ou 45-59 mL/min/1,73 m² + 2 ou mais fatores
de risco adicionais) e recebendo baixa dose de contraste.
A recomendação de hidratação profilática deve ser mantida para injeção
intravenosa em pacientes de alto risco (TFGe < 30 mL/min/1,73 m² independente-
mente da presença de fator de risco adicional) e para pacientes de baixo, médio e
alto risco recebendo contraste por via arterial(90).
Essas recomendações estão esquematizadas nos fluxogramas adaptados da
figura 11. Os fatores de risco adicionais propostos por esses autores(90) são ida-
de > 75 anos, diabetes melito, doença cardiovascular e uso de drogas diuréticas
nefrotóxicas. Ressaltamos que anemia e sexo feminino, também incluídos como
fatores de risco adicional nessa publicação de 2017(90), demonstraram não contri-
buir significativamente para o risco de IRA-PC/NIC em publicações mais recentes.
É importante observar que vários estudos já evidenciaram um aumento
da incidência de IRA e mortalidade associados à sobrecarga de volume pela
hidratação intravascular(91–95).
Portanto, a hidratação deve sempre ser individualizada de acordo com o
perfil do paciente e monitorada de forma a evitar a sobrecarga de volume. Uma
forma de monitoramento é a utilização de cateter para medida da pressão do final
da diástole do ventrículo esquerdo (PFDVE) como guia para uma expansão do vo-
lume intravascular mais segura e eficiente(96).

108 Meios de Contraste

 FIGURA 11 – Fluxograma de recomendações para hidratação intravascular
profilática adaptado de Briguori e Signoriello(90)

Recomendação para hidratação

intravascular profilática para administração
do meio de contraste iodado por
via intra-arterial

Baixo risco Risco intermediário Alto risco

(TFGe 45-59 mL/min/1,73 m² (TFGe 30-45 mL/min/1,73 m² ou (TFGe <30 mL/min/1,73 m²)
+ 1 fator de risco adicional) TFGe 45-59 mL/min/1,73 m² + dois
ou mais fatores de risco adicionais)

Hidratação intravenosa Hidratação intravenosa Hidratação intravenosa

convencional individualizada e monitorada individualizada e monitorada

Recomendação para hidratação

intravascular profilática para administração d
o meio de contraste iodado por
via intravenosa*

Baixo risco Risco intermediário Alto risco

(TFGe 45-59 mL/min/1,73 m² (TFGe 30-45 mL/min/1,73 m² ou (TFGe <30 mL/min/1,73 m²)
+ 1 fator de risco adicional) TFGe 45-59 mL/min/1,73 m² + dois
ou mais fatores de risco adicionais)

Considerar omitir a Considerar omitir a Hidratação intravenosa

hidratação intravenosa hidratação intravenosa individualizada e monitorada

*de baixo volume

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 109
 SOBRE HIDRATAÇÃO ORAL
O benefício da hidratação oral é controverso. Três metanálises evidenciaram
que a hidratação oral pode proporcionar um benefício similar ao da hidratação
intravenosa, mas são estudos limitados(97–99).
O Comitê de Segurança em Meio de Contraste não recomenda o uso de
hidratação oral como única estratégia preventiva para IRA-PC para os pacientes de
risco, por ser difícil de monitorar e controlar, mas a ingesta de fluidos em adição à
expansão intravascular é indicada(72).
Em seu guideline para prevenção, detecção e manejo de IRA, o National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que a hidratação oral
deve ser encorajada em adultos em alto risco de IRA e que a hidratação profilática
intravenosa deva ser considerada apenas para pacientes internados com risco mui-
to elevado de IRA(100).
A hidratação oral é um método seguro, de baixo custo e prático e que pode
ser usado para pacientes ambulatoriais de baixo e moderado risco(101-103).
Assim como na hidratação intravenosa, os protocolos de hidratação oral são
muito diferentes de um autor para o outro e não existe consenso sobre o protocolo
mais adequado de hidratação oral.
Se não houver contraindicação à ingestão oral, como por exemplo a presen-
ça de insuficiência cardíaca congestiva, o paciente deve ser encorajado a ingerir
líquidos. Sugere-se 500 mL de água ou chá por via oral antes da administração do
meio contraste e mais 2.500 mL nas 24 horas após o procedimento. Em um pa-
ciente não desidratado, o objetivo é atingir uma diurese ao redor de 1 mL/min(104).
A prática de solicitar jejum de líquidos antes da administração intravascular de
meio de contraste para exames ambulatoriais como TC deve ser revista ou aboli-
da(105). Este regime de hidratação oral, porém, não é adequado para pacientes que
devem estar em jejum antes de serem submetidos a um procedimento intervencio-
nista ou cirúrgico sob anestesia.

SOBRE MEDICAÇÃO PROFILÁTICA

Até o momento, vários medicamentos já foram testados, porém sem eficácia
para reduzir o risco de IRA-PC. Entre eles, estão o fenoldopam, a dopamina, bloque-
adores dos canais de cálcio, nifedipina, peptídeo natriurético atrial e L-arginina(106).
Mais recentemente, também o ácido ascórbico(107,108) e o ácido alfalipoico(109)
demonstraram em testes não serem eficazes na proteção contra IRA-PC.
O uso da estatina é controverso na literatura(110) e não incluído como re-
comendação pelos guidelines do ACR(6) ou da ESUR(5), porém ainda usado como
profilaxia adicional à hidratação intravascular em procedimentos coronarianos in-
tervencionistas(111).

N-acetilcisteina
O estudo PRESERVE, randomizado e multicêntrico, envolvendo 7.680 pa-
cientes de alto risco e submetidos a angiografia coronariana e não coronariana

110 Meios de Contraste

entre 2013 e 2017, demonstrou não haver diferença significativa entre a N-acetil-
cisteina e o placebo na prevenção da IRA-PC(83).

Diuréticos e manitol
Os benefícios da profilaxia com diurese forçada foram questionados no Pai-
nel de NIC em 2006(106). Mesmo assim, muitos autores continuaram a incluir diuré-
ticos em seus protocolos para prevenção da IRA-PC.
Em 2012, o ensaio MYTHOS obteve redução do risco de IRA-PC em pa-
cientes de alto risco e submetidos a intervenção coronariana, com a utilização de
hidratação intravascular e furosemida, em comparação ao grupo-controle sem uso
de furosemida(112). Os resultados do ensaio MYTHOS foram questionados, pois o
grupo que recebeu furosemida apresentou um balanço hídrico maior do que o
grupo-controle(113).
O protocolo REMEDIAL II associou a diurese forçada com hidratação intra-
venosa para reposição de volume e obteve redução na incidência de IRA-PC após
a angiografia. Nesse protocolo foi utilizado um dispositivo especial de gerencia-
mento de fluidos para evitar o risco de sobrecarga de volume(114,115). Porém, um dos
inconvenientes desse sistema é a necessidade do uso de sonda de Foley.
Deve-se chamar atenção para o elevado risco de anormalidades eletrolíticas
após diurese forçada, como hipocalemia, por exemplo, notadamente em uma po-
pulação vulnerável, podendo ocasionar arritmias.
Em seus manuais, o ACR e a ESUR desaconselham a associação de manitol
ou de furosemida à hidratação.

Trimetazidina
Uma metanálise concluiu que a trimetazidina pode reduzir significativamen-
te a incidência de IRA-PC e o nível pós-operatório de SCr em intervenção coro-
nariana percutânea. O estudo, porém, chamou atenção para a necessidade de
ensaios clínicos multicêntricos, randomizados e duplo-cegos para confirmar essa
conclusão no futuro(116).

SOBRE PROFILAXIA COM TERAPIAS

DE REPOSIÇÃO RENAL

A European Renal Best Practice (ERBP) não recomenda o uso de hemodiálise

intermitente profilática (IHD-intermittent hemodialysis) ou de hemofiltração para
fins de prevenção da IRA-PC(117).
Em 2012, uma metanálise concluiu que a estratégia de usar terapias de repo-
sição renal para remover o meio de contraste iodado imediatamente após o proce-
dimento contrastado não reduzia a incidência de IRA-PC em pacientes de risco. Essa
prática pode causar deterioração adicional da função renal pela ativação de reações in-
flamatórias e pela liberação de substâncias vasoativas, causando hipotensão aguda(118).

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 111
 CONDUTA EM DOENÇA RENAL CRÔNICA
ANÚRICA EM ESTÁGIO TERMINAL
Pacientes com doença renal crônica anúrica em estágio terminal, em diálise
de manutenção e que não têm transplante funcional podem receber contraste in-
travascular iodado sem risco de dano renal adicional(6).
Não há risco aumentado de edema pulmonar ou anasarca em pacientes em
diálise que recebem meio de contraste iodado intravascular não iônico de baixa
osmolalidade(119).
Não é necessário fazer hidratação profilática para pacientes anúricos em
diálise crônica.

CUIDADOS COM O DOADOR DE

TRANSPLANTE RENAL

O uso de meio de contraste iodado em exames de doador renal com morte

encefálica deve ser indicado com cautela, uma vez que pode ser difícil diferenciar
se uma eventual Função Retardada do Enxerto (FRE) foi relacionada ao meio de
contraste ou a outras causas no doador(120).
A FRE é a IRA do rim transplantado e está relacionada a taxas mais eleva-
das de rejeição do enxerto pelo receptor. Entre os fatores de risco, estão várias
alterações no doador com morte encefálica que são potencialmente prejudiciais
à função dos órgãos transplantáveis. Entre elas, destaca-se o estado pró-inflama-
tório após morte cerebral e a instabilidade hemodinâmica que reduz a perfusão
dos órgãos do doador. Pode também ocorrer um fenômeno chamado tempestade
autonômica, no qual uma crise hipertensiva no doador é seguida de hipotensão
severa. Outro fator que pode levar à IRA do doador renal com morte encefálica é
a ocorrência de diabetes insipidus, com níveis muito baixos de hormônio antidiu-
rético, levando a aumento no débito urinário que pode passar de 1000 mL/hora e
causar desidratação(120).

IRA-PC POR MEIO DE CONTRASTE À BASE

DE GADOLÍNIO

Os meios de contraste à base de gadolínio não são nefrotóxicos nas doses

habitualmente usadas para diagnóstico de ressonância magnética, ou seja, doses
entre 0,1 até no máximo 0,3 mmol/kg de peso corporal(121).
No entanto, em doses muito elevadas, necessárias para que o meio de con-
traste à base de gadolínio substitua o contraste iodado em estudos de angiografia
digital, o meio de contraste à base de gadolínio é ainda mais nefrotóxico do que o
contraste iodado(122–124).

112 Meios de Contraste

 No passado, muitos dos pacientes com nefropatia crônica, ao terem seus
exames com meio de contraste iodado contraindicados, eram encaminhados para
exames de ressonância magnética com meios de contraste à base de gadolínio.
Porém, os relatos de casos de fibrose sistêmica nefrogênica demonstraram a asso-
ciação direta entre a disfunção renal grave e a retenção de gadolínio na pele e em
outros órgãos. Por isso, a ressonância magnética contrastada deixou de ser uma al-
ternativa para a tomografia com contraste nesses casos, principalmente se anúricos
ou sem função renal residual. Este assunto será mais bem detalhado no capítulo 5.

Cap. 4 – Reações adversas renais:

injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC) 113
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122 Meios de Contraste

Capítulo 5
FIBROSE SISTÊMICA
NEFROGÊNICA E RETENÇÃO
DE GADOLÍNIO

Renato Hoffmann Nunes

Bruna Garbugio Dutra

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-5

• F IBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

• Manifestações clínicas e curso clínico
• Incidência
• Critério diagnóstico
• Fatores associados
• Fisiopatogenia
• Evidências sobre o perfil de segurança dos meios de contraste de baixo risco
(Grupo II)
• Prevenção e avaliação de risco
• Tratamento

• R ETENÇÃO DE GADOLÍNIO
• Fisiopatogenia da retenção encefálica do gadolínio
• Fatores associados
• Manifestação clínica
• Resposta das agências reguladoras
 Desde a sua introdução no mercado, há mais de trinta anos, os meios de
contraste à base de gadolínio apresentavam um perfil de segurança altamente favorável,
sendo bem tolerados em doses clínicas para a grande maioria dos pacientes e apresen-
tando uma frequência muito baixa de reações adversas agudas quando comparados a
outras substâncias farmacológicas, como, por exemplo, os meios de contraste iodados(1).
Entretanto, nas últimas duas décadas, preocupações quanto à segurança do
uso dos meios de contraste à base de gadolínio começaram a aparecer. O primeiro
questionamento sobre a segurança desse meio de contraste surgiu em 2006, quan-
do estudos demonstraram a associação de uma entidade rara, denominada fibrose
sistêmica nefrogênica (FSN), com o uso de meios de contraste à base de gadolínio
em pacientes com disfunção renal grave(2). Mesmo após a descrição da FSN, o uso
de meio de contraste à base de gadolínio continuou a ser considerado seguro em
pacientes com função renal normal.
Em 2014, novas preocupações começaram a surgir após Kanda e cols.(3) de-
monstrarem que o retenção de gadolínio poderia ser encontrada em tecido ence-
fálico em indivíduos com função renal normal. Evidências de retenção de gadolínio
no encéfalo e em outros órgãos(1,4), bem como questionamento de possíveis reper-
cussões clínicas relacionadas, começaram a preocupar novamente a comunidade
médica, levando a uma série de estudos sobre o tema.
Várias respostas e medidas foram publicadas pelas agências reguladoras
americana e europeia(4–6), sendo imperativo o conhecimento por parte dos radiolo-
gistas de todas as orientações e recomendações quanto a esses temas para que se
forneça uma alta qualidade de atendimento e de segurança aos pacientes.

FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

PONTOS-CHAVE

• A fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) é uma doença fibrosante rara,

que acomete órgãos e tecidos superficiais e/ou profundos, quase
exclusivamente em pacientes com doença renal crônica estágio 4 ou
5 (TFGe < 30 mL/min/1,73 m2) após o uso de meios de contraste à
base de gadolínio.
• Os principais fatores de risco associados são: diálise, doença renal
crônica grave (estágio 4 ou 5), injúria renal aguda ou uso de meios de
contraste de alto risco (Omniscan®, Magnevistan® e Optimark®) e/ou
em altas doses (> 0,1 mmol/kg).
• Para pacientes com injúria renal aguda, doença renal crônica grave (es-
tágios 4 ou 5) ou dialíticos, os meios de contraste à base de gadolínio
do Grupo I (de alto risco para FSN) são contraindicados. Nesses pacien-
tes, caso haja benefício clínico do uso de meio de contraste à base de
gadolínio e na ausência de exame de imagem alternativo, recomenda-
-se o uso de meios de contraste do Grupo II (associados a risco baixo/
inexistente para FSN), na menor dose possível.

124 Meios de Contraste

 • A triagem da função renal é mandatória para pacientes que farão uso
de meios de contraste do Grupo I (alto risco) ou do Grupo III (meios de
contraste recentes no mercado, com dados limitados na literatura), caso:
- Paciente internado ou
- Paciente ambulatorial com fator de risco (doença renal crônica
conhecida, hipertensão arterial que necessite de tratamento, ou
diabetes melito).

A fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) é uma doença fibrosante rara que aco-
mete preferencialmente a pele e o tecido subcutâneo, mas também pode envolver
outros órgãos, como pulmões, esôfago, coração e tecido musculoesquelético(7).
Foi primeiramente descrita em 2000 por Cowper(8), sendo denominada de
desordem cutânea escleroderma-símile e reportada em pacientes com insufici-
ência renal crônica em estágio terminal, particularmente em pacientes dialíticos.
Após relatos de acometimento não exclusivamente cutâneo, envolvendo também
estruturas e tecidos mais profundos, essa doença foi renomeada para FSN.
Apenas em 2006, a associação entre a exposição ao meio de contraste à
base de gadolínio e o desenvolvimento de FSN em pacientes com doença renal
avançada começou a ser evidenciada(2,9) e, subsequentemente, a comprovação da
presença de gadolínio depositado em tecidos de pacientes com FSN foi reporta-
da(10,11). Nesse mesmo ano, a agência reguladora americana (Food and Drug Admi-
nistration – FDA) publicou um alerta para o uso de meios de contraste à base de
gadolínio em pacientes com disfunção renal avançada, pelo risco de FSN(12).
Desde então, a exposição ao meio de contraste à base de gadolínio vem sen-
do aceita como fator necessário para o desenvolvimento da FSN(13). Vale ressaltar
que raros casos já reportaram a FSN sem exposição conhecida a meios de contraste
à base de gadolínio(7,14). Em quase todos os casos relatados de FSN, os pacientes
apresentam doença renal crônica severa, principalmente em estágio terminal(13,15).

Manifestações clínicas e curso clínico

Os sintomas iniciais podem ser bem inespecíficos, sendo mais comumente
descritos como alterações cutâneas, como edema, eritema e calor, associados a
dor e prurido, geralmente comprometendo as extremidades distais(15,16). Com o
decorrer do tempo, pode evoluir para espessamento da pele, com formação de
placas endurecidas, que podem assumir aspecto de “casca de laranja” ou “pedra
de calçamento”, podendo estender-se para as regiões proximais dos membros,
articulações e porção inferior do abdome(15–17).
Em alguns casos, pode ocorrer envolvimento de tecidos periarticulares, com
contrações e imobilidade articular irreversíveis(15,18,19), bem como envolvimento de
órgãos mais profundos, como fígado, coração, pulmão e tecido muscular, como,

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 125

 por exemplo, diafragma, podendo levar à insuficiência respiratória(15,16). O prognós-
tico é variável dependendo da severidade e extensão do acometimento, podendo
ser fatal em raros casos(15). Os casos de morte geralmente estão relacionados ao
comprometimento dos órgãos, cujo processo de fibrose prejudica o funcionamen-
to dos mesmos(15).
A FSN comumente acomete adultos de meia-idade (idade média de 52
anos); porém, pode ser vista em crianças ou idosos(20). O tempo entre a injeção do
meio de contraste e o início dos sintomas pode variar de dias a meses na grande
maioria dos pacientes(13,15,18,21); no entanto, em casos raros, os sintomas apareceram
anos após a última exposição ao meio de contraste à base de gadolínio(13). Um re-
sumo das manifestações clínicas está ilustrado no quadro 1.

QUADRO 1 – Manifestações clínicas da fibrose sistêmica nefrogênica (FSN)

Início dos sintomas

Desde o dia da exposição até 2-3 meses ou mesmo anos após a exposição.
Sintomas iniciais
• Dor;
• Prurido;
• Edema;
• Eritema;
• Normalmente na extremidade dos membros inferiores.
Sintomas tardios
• E spessamento da pele e dos tecidos subcutâneos, com aspecto em “casca de laranja” ou “pedra
em calçamento”;
• Fibrose de órgãos internos, p.ex.: músculos, diafragma, coração, fígado e pulmões.
Resultado
• Contraturas articulares;
• Caquexia;
• Morte (em alguns casos).
Nota: O diagnóstico de FSN deve ser feito apenas na presença dos critérios clínicos e
histopatológicos descritos em Yale NSF Registry (7).

Incidência
A incidência reportada na literatura de FSN após uso de meio de contraste
à base de gadolínio em pacientes portadores de disfunção renal crônica terminal
varia de 2,9% a 5%(22,23), sendo que, após as medidas regulatórias das agências
americanas e europeias, o número de casos caiu drasticamente(16,24).

126 Meios de Contraste

 Critério diagnóstico
A avaliação dos achados clínicos e histopatológicos, em conjunto com a his-
tória clínica do paciente, é o método mais confiável para o diagnóstico da FSN(7,16).
A avaliação clínica e histopatológica pode ser realizada através de escores propos-
tos pelos critérios diagnósticos de Cowper/Girardi (Yale International NSF Regis-
try(7)). Neste critério diagnóstico, é proposto um escore que varia de 0 a 4 para cada
categoria (clínica e histopatológica), sendo o escore 4 aquele mais consistente com
FSN e o escore 0 aquele em que praticamente exclui o diagnóstico, devendo-se
pensar em outro diagnóstico diferencial. A intersecção das pontuações clínica e
histopatológica resultará em um dos seis diagnósticos possíveis:

1. FSN;

2. Consistente com FSN;

3. Sugestivo de FSN;

4. Inconsistente com FSN;

5. Exclusão de FSN (sem outro diagnóstico feito);

6. Outro diagnóstico feito.

As duas primeiras categorias diagnósticas mencionadas devem ser conside-

radas como diagnóstico de FSN(7). Vale ressaltar que não é necessária a presença
de gadolínio na análise histopatológica para a confirmação diagnóstica, bem como
a presença de gadolínio em biópsia tecidual não é patognomônico de FSN(7,16).

Fatores associados
a. Disfunção renal – Disfunção renal é considerada o fator mais fortemente
associado à FSN(20). O grau de disfunção renal, ao invés da duração ou causa
da desordem renal, vem sendo relacionado com o risco de FSN(16). A grande
maioria dos casos apresenta doença renal crônica grave em estágio terminal
(estágio 4 ou 5, com taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/
1,73 m2), principalmente em diálise(16). Injúria renal aguda ou deterioração
aguda da doença renal crônica também são consideradas fatores de risco
para a FSN(13,14). Não há casos bem validados de FSN em pacientes sem dis-
função renal(16).

b. Tipos de meio de contraste à base de gadolínio – Meios de contraste

à base de gadolínio do tipo lineares não-iônicos são os tipos mais frequen-
temente descritos com FSN(14,16). Estes tipos de meios de contraste apresen-
tam menor estabilidade, ou seja, permitem mais facilmente a dissociação e

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 127

 liberação do íon gadolínio de seu quelante(13,14,16). Aproximadamente 70%
dos casos de FSN foram reportados associados ao composto gadodiami-
da (Omniscan®; linear não-iônico), 25% ao gadopentetato de dimeglumina
(Magnevistan®; linear iônico)(16). Apenas cinco casos de FSN ocorreram com
uso de apenas um tipo de macrocíclico: 2 casos com uso de gadoteridol
(ProHance®), 2 com gadobutrol (Gadovist®) e 1 caso com gadoterato de
meglumina (Dotarem®), sendo este último reportado em um paciente que
recebeu uma injeção desconhecida do tipo de meio de contraste à base de
gadolínio, nove anos antes do diagnóstico de FSN(16).

 aseado no número de casos reportado de FSN e/ou na estabilidade de

B
cada meio de contraste à base de gadolínio, o ACR Committee on Drugs and
Contrast Media(13), a European Society of Urogenital Radiology (ESUR)(25) e as
agências reguladoras U.S. Food and Drug Administration (FDA) e European
Medicines Agency (EMA)(26) categorizaram os diferentes meios de contraste
à base de gadolínio de acordo com o risco para FSN. Essa classificação é
importante, principalmente para a conduta em pacientes com doença renal
avançada. Para essa classificação, os casos de FSN foram denominados como
definitivos (do inglês unconfounded cases) quando o paciente foi exposto a
apenas um específico meio de contraste à base de gadolínio, uma ou mais ve-
zes(5,27). Casos não definitivos de FSN (do inglês confounded cases) são aque-
les em que o paciente foi exposto a diferentes meios de contraste à base de
gadolínio, sendo impossível determinar qual deles ocasionou a FSN(27).

 ACR(13) categorizara os meios de contraste à base de gadolínio em três

O
grupos:

• Grupo I: meios de contraste associados ao maior número de casos de-

finitivos de FSN;

• Grupo II: meios de contraste associados a poucos ou nenhum caso de-

finitivo de FSN;

• Grupo III: meios de contraste recentes no mercado, com dados ainda

limitados, para quais poucos ou nenhum caso definitivo de FSN foi
reportado.

 classificação da ESUR(25) utiliza a mesma reportada pela EMA(26), a qual é

A
baseada praticamente nas propriedades químicas dos meios de contraste(27).
Os meios de contraste são divididos em:

• Risco alto: os lineares não-iônicos e o linear iônico (Magnevistan®);

• Risco intermediário: demais lineares iônicos;

• Risco baixo: macrocíclicos;

128 Meios de Contraste

  quadro 2 ilustra a categorização dos meios de contraste de acordo com o
O
ACR(13) e ESUR(25).

QUADRO 2 – Classificação de risco dos meios de contraste à base de gadolínio

para fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), de acordo com a European Society
of Urogenital Radiology (ESUR)(25) e o American College of Radiology
(ACR)(13). A estrutura molecular e ionicidade dos meios de contraste
também estão detalhadas no quadro

Nome genérico Nome Estrutura Ionicidade Classificação Classificação

comercial molecular ACR ESUR
Gadodiamida Omniscan® Linear Não-iônico Grupo I Risco alto
Gadopentetato Magnevistan® Linear Iônico Grupo I Risco alto
de dimeglumina
Gadoversetamida Optimark®* Linear Não-iônico Grupo I Risco alto
Gadobenato de MultiHance® Linear Iônico Grupo II Risco
dimeglumina intermediário
Gadoteridol ProHance® Macrocíclico Não-iônico Grupo II Risco baixo
Gadobutrol Gadovist® Macrocíclico Não-iônico Grupo II Risco baixo
Gadoterato de Dotarem® Macrocíclico Iônico Grupo II Risco baixo
meglumina
Gadoxetato Primovist®/ Linear Iônico Grupo III Risco
dissódico Eovist® intermediário
* Descontinuado no Brasil em 2020.

 MultiHance® é o único meio de contraste que se apresenta categorizado

O
como Grupo II pelo ACR e como risco intermediário pela ESUR. Kirchin e
cols.(28) sugerem que os poucos casos reportados de FSN em pacientes de risco,
que fizeram uso de MultiHance®, pode ser explicado em parte pela presença
de via hepatobiliar de excreção desse meio de contraste (4-5% da excreção)(29).

c. Dose do meio de contraste à base de gadolínio – Altas doses

(> 0,1mmol/kg) de administração de meios de contraste à base de gadolínio
estão associadas a um maior risco de FSN(13,14,16). Em uma análise retrospecti-
va de casos de FSN confirmados por biópsia, Prince e cols.(30) demonstraram
que houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de dose
padrão e de alta dose de meio de contraste, com relato de 0 casos de FSN
em 74.124 injeções de contraste em dose padrão (< 0,1mmol/kg) e 15 casos
de FSN em 8.997 injeções de contraste em altas doses. Alguns estudos de-
monstram que talvez haja um correlação entre doses cumulativas de meios
de contraste à base de gadolínio com a FSN(16), porém ainda não é muito
bem estabelecido, com estudos demonstrando ausência dessa associação(14).

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 129

  . Outros fatores – Condições como insuficiência hepática, síndrome hepa-
d
torrenal ou período peri-operatório de transplante hepático já foram descritos
como associados a FSN(13,23). Entretanto, a maioria desses pacientes também
apresentavam injúria renal aguda ou disfunção renal associada(31), demonstran-
do que a doença hepática por si só não confere risco a FSN na ausência de
disfunção renal, sendo não mais considerada como fator de risco(13). Outras
condições também já foram relatadas com possíveis fatores de risco para FSN,
dentre elas: acidose metabólica ou medicamentos que predispõem os pacien-
tes à acidose; níveis elevados de ferro, cálcio e/ou fosfato; terapia com altas
doses de eritropoietina; imunossupressão; vasculopatia; além de sepse ou
outros eventos pró-inflamatórios agudos(13,15). Por terem pouca associação ao
desenvolvimento da FSN, a triagem de rotina para esses fatores antes da ad-
ministração do meio de contraste à base de gadolínio não é recomendada(13).

O quadro 3 resume os principais fatores associados a FSN.

QUADRO 3: – Principais fatores associados a fibrose sistêmica nefrogênica (FSN).

Principais fatores de risco relacionados à FSN

• Diálise;
• Doença renal crônica grave (TFGe < 30 mL/min/1,73 m2);
• Injúria renal aguda;
• Uso de meios de contraste de alto risco para FSN (Omniscan®, Magnevistan®, Optimark®);
• Uso de altas doses de meios de contraste (> 0,1 mmol/kg).

TFGe= taxa de filtração glomerular estimada

Fisiopatogenia

O mecanismo causal exato da FSN ainda é incerto. A hipótese mais aceita

é a de que pacientes com função renal significativamente degradada apresentam
tempos mais prolongados de depuração renal, levando a um maior tempo de circu-
lação do meio de contraste à base de gadolínio, o que pode aumentar as chances
do íon gadolínio se dissociar de seu quelato(13,16,20,32,33).
Diversos são os possíveis mecanismos já sugeridos na dissociação do íon
gadolínio de seu quelato, como, por exemplo, o mecanismo da transmetalação
(reação que permite a troca de metais). Através deste mecanismo, íons que apre-
sentam carga positiva (p.ex. ferro, cobre e zinco) competem e podem trocar de
posição com o íon gadolínio, liberando-o em sua forma livre, o qual se ligaria a
um ânion, resultando em um precipitado insolúvel que seria depositado em vários
tecidos, desencadeando um reação fibrótica, que envolve a ativação de fibrócitos
circulantes. Esta hipótese é apoiada pela maior presença de gadolínio nos tecidos
afetados de pacientes com FSN em relação aos tecidos não afetados. No entan-
to, a detecção de gadolínio nos tecidos, por depender de métodos complexos e
dispendiosos, não é considerada um requisito para o diagnóstico de FSN(13,15,21,32).

130 Meios de Contraste

 Evidências sobre o perfil de segurança dos
meios de contraste de baixo risco (Grupo II)
Os meios de contraste de baixo risco para FSN são classificados como do Gru-
po II(13) ou de risco baixo(25,27), dependendo da diretriz utilizada. Eles estão associados
a um risco muito reduzido ou quase inexistente para o desenvolvimento de FSN,
mesmo em pacientes dialíticos ou com TFGe < 15 mL/min/1,73 m2(34,35). Em uma re-
visão sistemática de 639 casos de FSN confirmados por biópsia, o risco estimado de
FSN foi de 0,008 casos por 1 milhão de exposições a meio de contraste do Grupo II
e de 1,52 casos por 1 milhão de exposições ao Grupo I(14), com todos os casos apre-
sentando histórico de disfunção renal crônica ou aguda na época de injeção.
Uma metanálise e revisão sistemática recente avaliou o risco de FSN após uso
de meios de contraste do Grupo II em pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2,
encontrando um risco de 0% no desenvolvimento de FSN (numa amostra de 4.931
pacientes), com limite superior do intervalo de confiança reportado de 0,07%(36).
Dos pacientes avaliados, 1.849 eram dialíticos, com risco de 0% e limite superior
do intervalo de confiança reportado de 0,2%(34,36). Vale ressaltar que 64% dessas in-
jeções de contraste foram com MultiHance®, o único meio de contraste do Grupo II
com excreção não exclusivamente renal, com cerca de 5% da sua excreção por via
hepatobiliar, o que pode ter ofertado um certo efeito protetivo para a eliminação
do meio de contraste em pacientes com disfunção renal grave(36).
Outra revisão sistemática incluindo estudos randomizados controlados, co-
orte e caso-controle avaliou a ocorrência de FSN após exposição a meios de con-
traste à base de gadolínio, e evidenciou nenhum caso de FSN em 83.291 pacientes
expostos a meios de contraste dos Grupo II ou III(37). Apesar de não ser reportado
caso de FSN, devido à amostra reduzida de pacientes de risco (<5% dos pacien-
tes), o limite superior do intervalo de confiança varia de 0,02 casos em 18.036
exposições ao Grupo II/III em pacientes com doença renal crônica estágio 3 a 5 a
até 0,25 casos em 152 exposições ao Grupo II/III em pacientes dialíticos (n=896)(37).
Nenhum estudo avaliou especificamente o risco de FSN em pacientes com injúria
renal aguda expostos aos meios de contraste à base de gadolínio(38).
Apesar dos estudos realizados com o Grupo II demonstrarem uma taxa quase
que inexistente de FSN, mesmo em pacientes de risco, é importante mencionarmos
algumas considerações em relação a esses estudos. A maioria deles tem um desenho
retrospectivo ou observacional; o critério para diagnóstico de FSN não foi padroni-
zado, variando desde achados histopatológicos, prontuários eletrônicos ou mesmo
por relato de paciente; o número de injeções feitas em pacientes com doença renal
crônica estágio 4 ou 5 não é muito grande e, na maioria dos casos, eles receberam
uma a duas injeções de contraste e geralmente na dose habitual recomendada; al-
guns estudos foram financiados por empresas de meios de contraste, o que pode
aumentar o risco de viés dos estudos. Dessa maneira, é conveniente que nenhuma
conclusão sobre o risco baixo/inexistente de FSN seja estendida de forma igualitária
para pacientes de risco que necessitarão de múltiplos exames contrastados à base
de gadolínio ou mesmo para pacientes com injúria renal aguda(35).
A real estimativa do eventual risco de FSN com o uso de meios de contraste
do Grupo II é muito difícil de ser estabelecida, visto que medidas protetivas foram

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 131

 instituídas para pacientes de risco após 2007, muitas vezes com restrição e proibi-
ção do uso de meios de contraste à base de gadolínio em alguns casos(38).

Prevenção e avaliação de risco

Para todos os pacientes que farão uso de meio de contraste à base de ga-
dolínio, sempre se deve avaliar se há indicação do meio de contraste, ponderar os
riscos e benefícios e utilizar a menor dose necessária para o exame. Além disso, é
recomendado manter um registro com o nome e dose do produto utilizado(13,25,27).
Como as publicações e diretrizes mais recentes vêm demonstrando que nem
todos os meios de contraste à base de gadolínio têm o mesmo risco para ocor-
rência da FSN(13,25,36), as orientações, prevenção e avaliação de risco de FSN dos
pacientes são atualmente baseadas nos fatores de risco dos pacientes e no meio
de contraste a ser utilizado.

a. Avaliação de risco para pacientes que farão uso de meios de contraste
de alto risco para FSN
Para os pacientes que farão uso de meios de contraste associados a um
risco maior para FSN (classificados como Grupo I ou de risco alto, dependendo da
diretriz) ou de meios de contraste do Grupo III (dados insuficientes para determinar
o risco de FSN), faz-se necessária a avaliação de fatores de risco e/ou conhecer a
função renal do paciente previamente ao exame(13,25). Como os meios de contraste
do Grupo III têm dados insuficientes e/ou limitados na literatura sobre o risco de
FSN, eles são abordados da mesma maneira que os pacientes que recebem meio
de contraste do Grupo I(13,16).
Para os pacientes de risco para FSN (dialítico; injúria renal aguda; ou TFGe
conhecida e menor que 30 mL/min/1,73 m2), o uso de meios de contraste do Gru-
po I está contraindicado. Nesses pacientes de risco, recomenda-se evitar o meio
de contraste à base de gadolínio e avaliar a possibilidade de realização de outros
métodos de imagem, mas caso seja necessário utilizar o meio de contraste à base
de gadolínio, preferir os meios de contraste do Grupo II(13).
Para os pacientes ambulatoriais, que não apresentem as contraindicações
aqui mencionadas, é necessário realizar uma triagem antes do uso de meios de
contraste do Grupo I/III, sendo sugerido perguntar se apresentam as seguintes
comorbidades (que estão associadas a um maior risco de disfunção renal)(13,16):

1. Doença renal crônica (diálise, rim único, transplante renal, cirurgia renal,
antecedente de neoplasia renal);
2. Hipertensão arterial que necessita de tratamento;
3. Diabetes melito.
Caso a resposta seja positiva para alguma dessas comorbidades, recomen-
da-se a dosagem de creatinina, para que seja feito o cálculo da TFGe com até 30
dias antes da injeção do meio de contraste(13). Se a TFGe for maior ou igual 30 mL/
min/1,73 m2, qualquer tipo meio de contraste à base de gadolínio pode ser utiliza-
do(13,25). Se a TFGe for menor do que 30 mL/min/1,73 m2 e se o meio de contraste
à base de gadolínio for necessário, preferir meio de contraste do Grupo II(13) ou de

132 Meios de Contraste

baixo risco(25). Para os pacientes internados, independente da presença das comor-
bidades listadas acima, recomenda-se conhecer a função renal (cálculo da TFGe)
com até 48 horas antes da administração do meio de contraste do Grupo I/III(13).
Para os pacientes ambulatoriais que não apresentam alto risco para FSN ou
nenhuma comorbidade positiva na triagem, não há necessidade de avaliar a função
renal, podendo ser realizado qualquer tipo de meio de contraste, inclusive os meios
de contraste do Grupo I ou III, de acordo com as recomendações do ACR(13).

b. A valiação de risco para pacientes que farão uso de meios de contraste

de baixo risco (Grupo II) para FSN
Considerando que as publicações recentes demonstram que os meios de
contraste de baixo risco (Grupo II) estão associados a um risco muito baixo ou
quase inexistente de FSN(13,36), as diretrizes mais atuais do ACR(13) e da ESUR(25,27)
afirmam que a triagem da função renal antes da injeção desses meios de contras-
te (Grupo II) não é mandatória, seja ela através de exames laboratoriais ou de
questionários(13,25,27). O ACR(13) ainda afirma que o consentimento informado não é
necessário antes do uso desses meios de contraste, mesmo em pacientes de risco,
devido ao risco muito baixo ou inexistente de FSN; entretanto, essa conduta pode
variar a depender das preferências práticas de cada serviço(38).
Uma vez sendo necessário o uso de meio de contraste à base de gadolínio
em pacientes de risco para FSN e, na ausência de exame de imagem alternativo, a
ressonância com contraste não deve ser omitida ao paciente se houver um benefí-
cio clínico, sendo conveniente utilizar a menor dose possível para diagnóstico(13,14).
Alguns autores afirmam que o potencial prejuízo diagnóstico em proibir o uso do
meio de contraste do Grupo II em pacientes com disfunção renal grave deve pesar
mais do que o risco dele eventualmente desenvolver FSN, uma vez que este risco
é extretamente baixo(36). Reinjeção do meio de contraste à base de gadolínio deve
ser evitada em pacientes de risco para FSN e, quando extremamente necessário,
recomenda-se aguardar pelo menos sete dias entre as injeções(25).
Para dialíticos que serão submetidos a meios de contraste do Grupo II, hemo-
diálise é recomendada o mais breve possível após o estudo contrastado(39). Cuidados
redobrados devem ser tomados para pacientes com doença renal crônica grave que
serão submetidos a múltiplos estudos contrastados e para aqueles com injúria renal
aguda, uma vez que os estudos são escassos e limitados nessa população(14,35,38,39).
Vale ressaltar que esse tema ainda é de muito debate, com alguns médicos,
principalmente nefrologistas, mantendo certa preocupação com o uso de meios
de contraste à base de gadolínio, mesmo os do Grupo II, em pacientes com acen-
tuada redução da TFGe(39). Parte dessa apreensão baseia-se na subrepresentação
de pacientes com doença renal crônica estágio 4 ou 5 nos estudos, bem como a
escassez de estudos sobre a segurança dos meios de contraste do Grupo II em
pacientes com injúria renal aguda ou para aqueles com doença renal crônica severa
que serão submetidos a repetidos exames contrastados(35).
Uma consideração importante a ser feita é sobre os pacientes anúricos ou
sem função renal residual que irão fazer estudo contrastado. Nesses pacientes, é
mais razoável preferir injeção intravenosa de meio de contraste iodado do que à
base de gadolínio, desde que não haja prejuízo clínico na mudança do método de
imagem para a tomografia computadorizada(13,35). Para pacientes com doença renal
crônica grave com função renal residual, não há uma conduta bem estabelecida nas

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 133

 diretrizes, devendo-se ponderar os riscos e benefícios de cada exame contrastado.
Há quem considere que colocando na balança o risco de injúria renal aguda após
a injeção do contraste iodado em tomografia e o risco muito baixo/inexistente
de FSN após uso de contraste à base de gadolínio do Grupo II em ressonância, a
balança tende a favorecer mais a ressonância magnética com uso de contrates do
Grupo II nesses pacientes(38); entretanto, essa conduta pode variar nos diferentes
serviços e deve ser avaliada com cuidado e ser individualizada.
A figura 1 resume a sugestão de um fluxograma para avaliação de risco nos
pacientes, baseado nas recomendações recentes(13,16,25,38).
As orientações e conduta para os pacientes que farão uso de meio de con-
traste à base de gadolínio, bem como orientações quanto à triagem de função
renal, estão detalhadas nos quadros 4 e 5, respectivamente.

QUADRO 4 – Recomendações para uso dos meios de contraste à base de

gadolínio baseadas na classificação de risco para FSN,
de acordo com a ESUR(25) e o ACR(13)

Recomendações do uso de meios de contraste à base de gadolínio em relação

ao risco de FSN, de acordo com as Sociedades Europeia e Americana
ESUR
Meios de contraste de risco alto
• U
 so intravenoso suspenso no mercado europeu devido à preocupação com a retenção tecidual
de gadolínio*(40);
• M
 agnevistan® pode ser usado em artrografia.
Meios de contraste de risco intermediário
• A provados somente para imagem hepatobiliar (MultiHance® e Primovist®).
Meios de contraste de risco baixo
•U sar com cautela (avaliar risco X benefício) em pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2, devendo
usar menor dose possível e haver um intervalo de pelo menos sete dias entre duas injeções;
• Não é mandatória a avaliação prévia da função renal (TFGe).
ACR
Meios de contraste Grupo I (associado com o maior número de casos de FSN)
Contraindicar se:
• D iálise;
• Doença renal crônica estágio 4 ou 5 (TFGe < 30 mL/min/1,73 m2);
• Injúria renal aguda.
Meios de contraste Grupo II (associado com poucos ou nenhum caso de FSN)
• N
 ão é mandatória avaliação prévia da função renal;
• U
 sar com cautela (avaliar risco X benefício) em pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2),
devendo usar menor dose possível.

134 Meios de Contraste

 Meios de contraste Grupo III (meios de contraste recentes no mercado, com dados ainda limitados)
• N
 ão há dados suficientes para determinar o risco de FSN nesse grupo. Dessa maneira, o ACR
afirma que é conveniente considerar as mesmas recomendações para o Grupo I.
* A retenção de gadolínio será mais bem detalhada em tópico específico.

QUADRO 5 – Recomendações para avaliação prévia da função renal para

pacientes que realizarão exame com injeção intravenosa do meio de contraste
à base de gadolínio, de acordo com o ACR(13)

Recomendações para avaliação da função renal antes da

injeção do meio de contraste à base de gadolínio

Uso dos meios de contraste do Grupo II

Não é mandatória avaliação prévia da função renal. Entretanto, esta conduta pode variar de
acordo com o serviço.

Uso dos meios de contraste dos Grupos I ou III

Se paciente portador de diálise ou injúria renal aguda:

• N
 ão é necessária avaliação da função renal (TFGe).

Se paciente ambulatorial com TFGe desconhecida:

• S em fatores de risco*: não é necessária avaliação da função renal.
• C om fatores de risco*: avaliar função renal (TFGe).

Se paciente ambulatorial com TFGe conhecida:

• TFGe < 45 mL/min/1,73 m2: avaliar TFGe (≤ 2 dias antes do exame**).
• TFGe ≥ 45 mL/min/1,73 m2 com fator de risco* e/ou TFGe 45-59 mL/min/1,73 m2:
avaliar TFGe (≤ 6 semanas antes do exame**).
• TFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m2 e sem fator de risco*: não é necessária nova avaliação da TFGe.

Se paciente internado:
• Dosar TFGe (≤ 2 dias antes do exame**).
* Fatores de risco: história de doença renal (diálise, rim único, transplante renal, cirurgia renal,
neoplasia renal); diabetes melito (opcional).
** Vale ressaltar que não existe evidência científica de alto nível para direcionar para um intervalo
ótimo entre a TFGe e a injeção intravenosa do meio de contraste. Os intervalos de tempo
demonstrados no quadro são os recomendados pelo ACR.

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 135

 FIGURA 1 – Fluxograma para avaliação do paciente com indicação para
injeção de meio de contraste à base de gadolínio quanto ao risco de FSN,
baseado nas recomendações recentes(13,16,25,38)

Para qualquer meio de contraste à base de gadolínio: avaliar a

indicação e real necessidade do uso do meio de contraste;
avaliar riscos X benefícios; administrar menor dose possível

Uso de meio de contraste de Uso de meio de contraste de

baixo risco para FSN (Grupo II) alto risco para FSN (Grupo I/III)

É dialítico*? É dialítico*? Injúria renal aguda?

Injúria renal aguda**? Ou TFGe < 30 mL/min/1,73 m2
Ou TFGe < 30 mL/min/1,73 m2
Não

Sim Paciente internado Paciente ambulatorial

Não Sim

Apresenta algum
desses fatores de risco
- Evitar uso de meio de contraste à base de Gd para disfunção renal:
- Considerar outro exame de imagem doença renal conhecida
- Se meio de contraste à base de Gd for essencial: (neoplasia / transplante /
evitar meio de contraste do Grupo I (preferir Grupo II) cirurgia renal / rim único)?
Ou diabetes melito?***

Não é mandatória a avaliação

da função renal (TFGe)
Se TFGe < 30 mL/min/1,73 m2
Avaliar função renal Sim
Se TFGe ≥ 30 mL/min/1,73 m2

Não
Utilizar o meio de contraste

* Em pacientes dialíticos, quando for necessário o meio de contraste à base de gadolínio, utilizar
os do Grupo II e programar a diálise o mais rápido possível após o uso do meio de contraste.
** Cuidados redobrados devem ser tomados com pacientes com injúria renal aguda ou para
aqueles com doença renal crônica que farão múltiplas injeções de meios de contraste à base de
gadolínio, uma vez que os estudos são escassos e limitados nessa população(35).
*** Na versão 2021 do ACR(13), hipertensão arterial foi retirada dos fatores de risco e diabetes melito
foi considerada como fator de risco opcional para triagem. Os fatores de risco listados nesse
fluxograma são sugestões e são baseados em publicações recentes(13,16,25,38); entretanto, devem
sempre ser adaptados de acordo com a prática de cada serviço.

FSN = fibrose sistêmica nefrogênica; Gd= gadolínio;

TFGe = taxa de filtração glomerular estimada.

136 Meios de Contraste

 Tratamento
Não há um tratamento específico para FSN(15,20). Alguns estudos mais recen-
tes vêm demonstrando melhora clínica em alguns pacientes após o reestabeleci-
mento da função renal normal, interrupção do uso de betabloqueadores, uso de
tiossulfato de sódio, uso de tópicos esteroides, terapia imunossupressiva, plasma-
férese ou fotoforese extracorpórea(14,20).
A literatura também é incerta quanto à realização da diálise. Segundo o
ACR(13), quando pacientes dialíticos necessitam do uso do meio de contraste à base
de gadolínio, recomenda-se utilizar meios de contraste do Grupo II e programar a
ressonância magnética imediatamente antes da hemodiálise. Alguns autores suge-
rem a realização de diálises múltiplas, com aumento do tempo de diálise e aumen-
to do volume e fluxo para facilitar o clearance do meio de contraste; porém, ainda
é especulativa essa orientação(13). Acredita-se que a hemodiálise pode promover
uma maior redução do risco de FSN quando comparada à diálise peritoneal, porém
mais estudos são necessários(13).

RETENÇÃO DE GADOLÍNIO

PONTOS-CHAVE

• A retenção de gadolínio pode ocorrer em qualquer órgão e em pa-

cientes sem disfunção renal.
• Está mais associado ao uso de meios de contraste lineares e não iôni-
cos e é dose-dependente (principalmente ≥ 5 ou 6 injeções).
• O principal achado de imagem da retenção encefálica é o hipersinal
em T1 nos globos pálidos e núcleos denteados.
• Ainda não há evidências científicas claras de que a retenção encefá-
lica pode levar a qualquer tipo do dano ao paciente.
• Recomendações das agências reguladoras:
 uropeia (EMA): suspensão de alguns meios de contraste lineares
-E
do mercado (Omniscan®, Magnevistan® e Optimark®).
 mericana (FDA): alerta aos médicos e aos pacientes, porém sem
-A
restrição comercial aos meios de contraste devido à ausência de
efeito prejudicial comprovado.
 rasileira (ANVISA): por ora, sem posicionamento quanto a restrição
-B
comercial aos meios de contraste disponíveis no mercado brasileiro.

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 137

 Por quase uma década, a única preocupação com a prescrição dos meios
de contraste à base de gadolínio era relacionada à possível ocorrência da fibrose
sistêmica nefrogênica (FSN) em pacientes com disfunção renal grave. O conceito
de que os meios de contraste à base de gadolínio eram considerados seguros para
pacientes com função renal normal foi colocado em questionamento em 2014, por
meio da publicação de Kanda e cols.(3) Esses autores reportaram uma associação
entre múltiplas administrações intravenosas de meios de contraste à base de ga-
dolínio com hipersinal progressivo nas sequências ponderadas em T1 nos núcleos
denteados e globos pálidos, independente da função renal do paciente (figura 2).
A comprovação de que a elevação do sinal em T1 estava diretamente relacionada
com a concentração tecidual de gadolínio foi histopatologicamente demonstrada
em 2015, por McDonald e cols.(41).

FIGURA 2 – Paciente masculino, 38 anos, em acompanhamento de cefaleia

tensional e de microadenoma de hipófise, com histórico de quatro administrações
de meio de contraste à base de gadolínio do tipo linear nos últimos 18 meses.
Imagens de ressonância magnética no plano axial ponderadas em T1 no nível
dos núcleos da base (A) e no nível do cerebelo (B) demonstrando hipersinal dos
globos pálidos (setas em A) e dos núcleos denteados (setas em B)

Publicações subsequentes corroboraram os achados aqui descritos, confir-

mando a elevação progressiva do sinal em T1 no encéfalo após múltiplas injeções
de meios de contraste à base de gadolínio, não somente nos globos pálidos e
núcleos denteados, mas também na substância negra, tálamos, núcleos caudados,
núcleos rubros, pedúnculos cerebelares superiores, putame e adeno-hipófise(16,42).
Relatos de retenção de gadolínio em áreas sem elevação do sinal em T1 também
já foram reportados(43).

138 Meios de Contraste

 A retenção encefálica de gadolínio pode ocorrer após o uso de qualquer
meio de contraste à base de gadolínio, seja linear ou macrocíclico; porém, publica-
ções demonstram que há uma associação maior entre a retenção e o uso de meios
de contraste lineares(44,45). Vale ressaltar que, além do encéfalo, a retenção de ga-
dolínio também foi detectada em pele, osso, fígado e outros órgãos(46).

Fisiopatogenia da retenção encefálica

do gadolínio

Não se sabe ao certo qual o mecanismo da retenção de gadolínio, havendo

muitos questionamentos e teorias sobre o tema(1). Das diversas teorias propostas,
existem três mecanismos mais aceitos:

 . Transmetalação – Através desse mecanismo, acredita-se que a presença

a
de íons metálicos endógenos (p.ex. ferro, cobre, zinco, manganês e cálcio)
competem com o íon gadolínio, resultando na dissociação e dequelação do
íon gadolínio da molécula de contraste(47).

b. Transportadores metal-específicos – Em condições normais, os meios

de contraste à base de gadolínio não conseguem penetrar a barreira hema-
toencefálica (BHE) intacta(48). Acredita-se que transportadores expressados
nas células endoteliais capilares da BHE seriam responsáveis pela entrada
do meio de contraste no interior do sistema nervoso central. Sendo assim,
transportadores metal-específicos mediariam o transporte e distribuição in-
tracelular de metais no encéfalo, dentre eles o gadolínio. Alguns autores
ainda postulam que o gadolínio apresenta maior concentração nos núcleos
denteados e globos pálidos devido ao maior tropismo dessas regiões por
metais, uma vez que são áreas intrinsicamente ricas em receptores e trans-
portadores de vários tipos de metais(49,50).

c. Sistema glinfático – Como mencionado previamente, o meio de contras-

te à base de gadolínio em sua forma intacta não ultrapassa a BHE. Por essa
teoria, acredita-se que o meio de contraste alcance o líquido cerebrospinal
via plexo coroide ou corpo ciliar, podendo chegar no encéfalo via sistema
glinfático. Este sistema é conhecido como um sistema de “drenagem/lim-
peza” do encéfalo, responsável pelo transporte de materiais de baixo peso
molecular do líquido cerebrospinal para o espaço intersticial por via perivas-
cular. Uma vez no líquido cerebrospinal, o meio de contraste alcançaria os
espaços perivasculares e consequentemente o espaço intersticial encefálico,
podendo permanecer no tecido encefálico por mais tempo quando compa-
rado ao sistema circulatório(50).

Além disso, não se sabe ao certo qual seria a exata forma química em que
ocorre a biodistribuição e retenção do gadolínio nos tecidos, bem como quais se-

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 139

 riam as possíveis formas que determinariam o hipersinal em T1 ou eventual efeito
tóxico(1,49). Algumas das possíveis formas propostas foram(1):

1. Molécula intacta de meio de contraste;

2. Metabólitos solúveis do meio de contraste;

3. Metabólitos inorgânicos insolúveis;

4. Gadolínio ligado a uma macromolécula.

Conhecer a forma química potencial tóxica do gadolínio seria interessante

e importante para auxiliar no entendimento da potencial toxicidade dos meios de
contraste; entretanto, esse assunto ainda é pouco conhecido, sendo os estudos
tecnicamente desafiadores(1).

Fatores associados
a. Tipo dos meios de contraste à base de gadolínio – A retenção de ga-
dolínio pode ocorrer com todos os meios de contraste à base de gadolínio.
Entretanto, o comportamento da retenção tecidual varia de acordo com o
tipo do meio de contraste(1). Uma maior concentração de gadolínio e maior
elevação do sinal em T1 são observados em meios de contraste lineares(44).
Além disso, associação de aumento do sinal em T1 nos globos pálidos e
núcleos denteados já foi reportada em meios de contraste lineares não iôni-
cos, mas não em lineares iônicos(51). Acredita-se que a retenção de gadolínio
varie dependendo da estabilidade do meio de contraste utilizado, sendo os
mais instáveis aqueles com maior propensão à dissociação e dequelação do
gadolínio da molécula de contraste. Macrocíclicos apresentam maior esta-
bilidade do que os lineares, e os iônicos apresentam maior estabilidade do
que não iônicos(1,48,51).

 . Doses dos meios de contraste – Evidências sugerem que um certo limiar

b
precisa ser atingido para que haja alteração do sinal em T1 após injeções re-
petidas de meios de contraste lineares(49). Alteração de sinal na ressonância
magnética já foi reportada com pelo menos 5 a 6 injeções de meios de con-
traste lineares(52,53). Estudos de autópsia também demonstraram um relação
dose-dependente entre injeções de contraste e retenção de gadolínio(41,54).

c . Função renal – Alguns estudos já sugeriram que a função renal poderia

influenciar a taxa de acúmulo de gadolínio após o uso de meios de contraste
lineares. Cao e cols.(55) observaram que pacientes em hemodiálise apresen-

140 Meios de Contraste

 taram uma maior elevação do sinal em T1 nos núcleos denteados quando
comparados a pacientes-controle (TFGe > 60 mL/min/1,73 m2). Achados se-
melhantes foram confirmados em estudos em animais(56).

O quadro 6 resume os fatores mais associados a retenção de gadolínio.

QUADRO 6 – Principais fatores associados a retenção de gadolínio

Principais fatores associados à retenção de gadolínio

• Meios de contraste de menor estabilidade: lineares e não iônicos;

• Maior número de injeções de meios de contraste (≥ 5 ou 6 injeções)(52,53);
• F unção renal (disfunção renal poderia influenciar a taxa de retenção de gadolínio após o uso
de meios de contraste lineares)(55).

Não existe evidência clara de que pacientes pediátricos são mais suscetíveis
à retenção de gadolínio(49). Entretanto, de acordo com Choi e cols.(49), talvez seria
prudente consideramos a população pediátrica como potencial grupo de risco,
uma vez que(49):

1. O encéfalo do paciente pediátrico está em desenvolvimento e pode ser

mais vulnerável a certos agentes tóxicos;

2. Pacientes pediátricos são mais suscetíveis a injeções repetidas de meios

de contraste durante a sua vida quando comparados a adultos;

3. Pacientes pediátricos podem ter mais tempo de retenção após o depó-

sito de gadolínio quando comparados a adultos.

Manifestação clínica
Apesar das inúmeras evidências sobre a retenção encefálica de gadolínio e
de haver relatos isolados quanto a possíveis manifestações clínicas relacionadas
à retenção de gadolínio(57), ainda não existem estudos consistentes e evidências
científicas claras da ocorrência de efeitos adversos clínicos relevantes ou de dano
aos pacientes(1,49). Estudos adicionais necessitam ser realizados para explorar de
forma mais eficaz o eventual impacto clínico da retenção encefálica do gadolínio.
Não foram identificadas também anormalidades histopatológicas relacionadas à
retenção tecidual de gadolínio em humanos ou em animais(35,58).

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 141

 Resposta das Agências Reguladoras
Enquanto algumas questões ainda não foram muito bem respondidas com
clareza, agências reguladoras internacionais estão investigando a fundo o assunto
e, com a indústria e a comunidade científica, rastreando possíveis e eventuais ma-
nifestações clínicas que possam estar relacionadas à retenção de gadolínio.
Em indivíduos com função renal preservada, as recomendações das agências
reguladoras internacionais salientam a preocupação com a administração indiscri-
minada dos meios de contraste à base de gadolínio e recomendam o seu uso de
maneira consciente, pautada em rígidas diretrizes institucionais.
Apesar de não existirem evidências de que a retenção encefálica causaria
dano aos pacientes, a European Medicines Agency (EMA) e o Committee for Medi-
cinal Products for Human Use (CHMP) fizeram, em 2017, algumas restrições quanto
ao uso de meios de contraste lineares no mercado europeu com o intuito de pre-
venir eventual e qualquer risco que poderia estar associado à retenção encefálica
de gadolínio (quadro 7)(59). Meios de contraste macrocíclicos (mais estáveis) podem
continuar a ser utilizados em suas atuais indicações, mas nas doses mais baixas pos-
síveis(59). As suspensões ou restrições dos meios de contraste lineares podem ser
canceladas se as empresas em questão fornecerem evidências de novos benefícios
em um grupo de pacientes identificado que superem o risco de retenção cerebral
ou se as empresas puderem modificar seus produtos para que não soltem o gado-
línio significativamente ou causem sua retenção nos tecidos.
Em 2017, o Food and Drug Administration (FDA) manifestou-se em relação
ao assunto, concluindo que, apesar de haver a presença de retenção de gadolínio
nos tecidos, ainda não existem efeitos adversos comprovados relacionados à re-
tenção do gadolínio(60). O FDA exige ações para alertar os profissionais de saúde
e pacientes sobre a retenção de gadolínio em indivíduos com função renal nor-
mal(60), sendo incluída a necessidade de um guia de medicação própria ao paciente,
fornecendo informações educacionais que todos os pacientes serão solicitados a
ler antes de receber um meio de contraste à base de gadolínio, e uma exigência
à indústria para que conduza estudos em humanos e animais que certifiquem a
segurança desses meios de contraste(61). No entanto, não houve restrição à comer-
cialização ou ao uso desses fármacos (quadro 7).
Não houve ainda, por ora, um posicionamento da Agência Nacional de Vigi-
lância Sanitária, a ANVISA, em relação a restrições comerciais do uso de meios de
contraste à base de gadolínio no mercado brasileiro.

142 Meios de Contraste

 QUADRO 7 – Recomendações da European Medicines Agency (EMA)(59) e do
Food and Drug Administration (FDA)(60) sobre o uso de meios de contraste à base
de gadolínio devido às preocupações quanto à retenção de gadolínio

Nome genérico Nome Tipo Recomendação Recomendação

comercial EMA FDA
Gadodiamida Omniscan® Linear (IV) Suspenso Mantido
Gadoversetamida Optimark®† Linear (IV) Suspenso Mantido
Gadopentetato Magnevistan® Linear (IV) Suspenso Mantido
de dimeglumina
Gadopentetato Magnevistan® Linear (intra- Mantido* Mantido
de dimeglumina articular)
Gadobenato MultiHance® Linear (IV) Uso restrito Mantido
de dimeglumina a estudo
hepatobiliar
Gadoxetato Primovist®/ Linear (IV) Uso restrito Mantido
dissódico Eovist® a estudo
hepatobiliar
Gadoteridol ProHance® Macrocíclico Mantido** Mantido
(IV)
Gadobutrol Gadovist® Macrocíclico Mantido** Mantido
(IV)
Gadoterato Dotarem® Macrocíclico Mantido** Mantido
de meglumina (IV)
* Uso intra-articular poderia ser continuado devido à dose de gadolínio muito baixa utilizada
nesses estudos.
** Utilizar na menor dose possível.
†  Descontinuado no Brasil.
IV = intravenoso

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 143

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146 Meios de Contraste

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drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-identifies-no-harm-
ful-effects-date-brain-retention-gadolinium

Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio 147

 61. United States Food and Drug Administration. FDA warns that gadolinium-based con-
trast agents (GBCAs) are retained in the body; requires new class warnings [Press
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ty-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-gadolinium-based-con-
trast-agents-gbcas-are-retained-body

148 Meios de Contraste

Capítulo 6

CONDIÇÕES ESPECIAIS

Serli Kiyomi Nakao Ueda

Bruna Garbugio Dutra

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-6

• GESTAÇÃO
• LACTAÇÃO
• DISFUNÇÃO TIREOIDIANA
• ANEMIA FALCIFORME
• T UMORES PRODUTORES DE CATECOLAMINAS:
FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA

• MIELOMA MÚLTIPLO
• MIASTENIA GRAVIS
• METFORMINA
• OUTROS MEDICAMENTOS
 Os resumos a seguir são baseados nas diretrizes de sociedades mun-
dialmente reconhecidas e na literatura disponível em pesquisa por PubMed; po-
rém, deve-se lembrar que bulários aprovados pela ANVISA de alguns meios de
contraste são contraditórios a estas recomendações, cabendo à equipe médica e
ao paciente e/ou responsável a decisão da necessidade e possibilidade do uso dos
meios de contraste nas condições a seguir.

PONTOS-CHAVE

• Gestação: é preferível não utilizar meios de contraste, exceto quan-

do o seu uso for essencial e os benefícios ultrapassem os eventuais
riscos. Se utilizado meio de contraste iodado, é conveniente moni-
torar a função tireoidiana do recém-nascido na primeira semana de
vida, já realizada de rotina através do teste do pezinho. Em caso de
necessidade do uso de meios de contraste à base de gadolínio, pre-
ferir os de baixo risco para fibrose sistêmica nefrogênica.
• Lactação: não há necessidade de suspensão da amamentação após
uso de meio de contraste na lactante, exceto quando há receio ma-
terno. Em algumas diretrizes, a suspensão da amamentação por 24
horas deve ser feita em caso de uso de meios de contraste à base de
gadolínio com alto risco para fibrose sistêmica nefrogênica.
• Hipertireoidismo manifesto: é contraindicado o uso de meios de
contraste iodados.
• Terapia/tratamento com iodo radioativo: em pacientes que utiliza-
ram previamente o meio de contraste iodado, sugere-se um interva-
lo de cerca de um a dois meses para a realização do iodo radioativo.
• Anemia falciforme: não há razões para evitar o uso de meios de
contraste à base de gadolínio ou meios de contraste iodados iso
ou hipo-osmolares. Hidratação antes do uso de meios de contraste
iodado é recomendada.
• Feocromocitoma/paraganglioma: não há necessidade de preparo
especial ou restrição para uso intravenoso de meios de contraste
iodado não iônicos ou de qualquer meio de contraste à base de ga-
dolínio. Para injeção intra-arterial de meios de contraste iodados, é
recomendado o uso oral de bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos,
sob supervisão do médico solicitante.
• Mieloma múltiplo: pacientes com mieloma múltipo e função renal
normal não têm risco aumentado de injúria renal aguda pós-contras-
te (IRA-PC), desde que bem hidratados e se utilizados meios de con-
traste iodados iso ou hipo-osmolares. Pacientes com mieloma múlti-
plo e função renal alterada apresentam risco aumentado de IRA-PC
e deve-se manter a conduta igual a pacientes com disfunção renal de
outra natureza. Não é necessária dosagem de proteinúria de Bence
Jones antes do exame contrastado.

150 Meios de Contraste

 • Miastenia gravis: ainda é controverso se a miastenia gravis é uma
contraindicação relativa para o uso meio de contraste iodado.
Estudos em meios de contraste à base de gadolínio são ainda
mais escassos.
• Metformina: para o uso de meios de contraste iodados, a suspen-
são da metformina geralmente é recomendada para os pacientes
com injúria renal aguda ou disfunção renal severa conhecida (TFGe
< 30 mL/min/1,73 m2) ou que serão submetidos à injeção intra-arte-
rial de primeira passagem. A suspensão da metformina é realizada
frequentemente por 48 horas e deve-se reintroduzi-la após avaliação
da função renal.
• Betabloqueador: geralmente não é necessária a interrupção do be-
tabloqueador antes da administração do meio de contraste; porém,
o tratamento do broncoespasmo e resposta à adrenalina podem ser
prejudicados caso uma reação de hipersensibilidade ocorra.
• Interleucina-2: pacientes em uso de interleucina-2 devem ser avisa-
dos do maior risco de reação cutânea tardia ao meio de contraste.

GESTAÇÃO
Os estudos em gestantes apresentam limitações, como, por exemplo, a re-
alização de estudos controlados, sendo os efeitos em fetos e embriões humanos
não totalmente conhecidos.
A maioria dos contrastes iodados é classificada pelo FDA (Food and Drug
Administration) como categoria B (sem risco demonstrado em estudos com ani-
mais, porém sem estudo com grupo controle em mulheres gestantes) e aqueles à
base de gadolínio são considerados categoria C (há efeitos adversos em fetos nos
animais em reprodução, mas não há estudos controle em humanos)(1) .
Moléculas de baixo peso molecular (<100 Da) e moléculas não iônicas hi-
drossolúveis atravessam a barreira placentária facilmente(2), pois a interface da cir-
culação materno-fetal ocorre através do epitélio coriônico placentário que apre-
senta apenas uma camada celular(3), havendo restrição das moléculas de alto peso
molecular. Sabe-se que os contrates iodados não iônicos e aqueles à base de gado-
línio têm peso molecular variando entre 500 e 850 Da, respectivamente, o que de
certa maneira restringe o seu movimento através da placenta(2). Porém, há estudos
demonstrando quantidades mensuráveis de meio de contraste iodado e à base
de gadolínio no feto após a administração materna(3). Uma vez na circulação fetal,
os meios de contraste são excretados pelos rins fetais para o líquido amniótico,
sendo engolidos pelo feto e, assim, atingem o seu trato gastrointestinal. Em casos
de função renal materna reduzida, o tempo de circulação do meio contraste pela
placenta é maior, podendo ser maior a quantidade circulante de meio de contraste
no feto(3). No entanto, alguns estudos experimentais sugerem que haja a passagem

Cap. 6 – Condições especiais 151

 de pequena quantidade de meio de contraste iodado e à base de gadolínio do
líquido amniótico de volta para a circulação materna(2).

Meios de contraste iodados na gestação

Não foram descritos efeitos mutagênicos ou teratogênicos após a adminis-
tração do meio de contraste iodado durante a gestação, em testes realizados em
animais seja in vitro ou in vivo(2). O principal efeito deletério do meio de contraste
iodado é o seu potencial impacto sobre a glândula tireoide durante os períodos
fetal e neonatal(2).
A exposição da tireoide ao excesso de iodo desencadeia uma resposta agu-
da denominada “efeito Wolff-Chaikoff”, descrita inicialmente em 1948 em ratos
expostos a quantidades elevadas de iIodo e que tiveram uma redução transitória
da síntese dos hormônios tireoidianos(4). Esse mecanismo é parcialmente explicado
pela formação de substâncias (iodolactonas, iodoaldeídos e/ou iodolipídios) que
inibem a atividade da peroxidase tireoidiana (TPO), necessária para a síntese dos
hormônios tireoidianos. Outro mecanismo que pode contribuir no efeito Wolff-
-Chaikoff é a redução da hidrólise da tireoglobulina com subsequente redução da
secreção do hormônio tireoidiano(4).
A tireoide fetal é particularmente sensível à sobrecarga de iodo, pois a ha-
bilidade total de escapar do efeito agudo Wolff-Chaikoff só ocorre por volta da
36ª semana de gestação(4). Apesar disso, alguns pequenos estudos mostraram que
não houve aumento significativo da disfunção tireoidiana após o uso de contraste
iodado durante a gestação e uma série de casos demonstrou que não houve hipo-
tireoidismo neonatal nessa situação(4). O hipotireoidismo neonatal e fetal, mesmo
transitório, pode ser prejudicial ao desenvolvimento neurológico, existindo, então,
uma recomendação de controle dos níveis séricos de hormônio estimulador da ti-
reoide (TSH) nas primeiras semanas de vida após a exposição materna ou neonatal
pelo meio de contraste iodado(4).
A prematuridade por si só parece aumentar o risco de hipotireoidismo neonatal
induzido pelo contraste iodado, como descrito em uma revisão de Ahmet e cols.(5).

Meios de contraste à base de

gadolínio na gestação

Não foram descritos efeitos mutagênicos ou teratogênicos após a adminis-

tração inadvertida do meio de contraste à base de gadolínio em gestantes no
primeiro mês de gestação ou (em alguns casos) durante segundo ou terceiro tri-
mestre(3); porém, existem trabalhos experimentais em animais com uso em doses
elevadas, não clínicas, que demonstraram malformações e morte fetal(3).
Um estudo coorte retrospectivo realizado em 5.654 gestantes submetidas
à ressonância magnética, algumas delas com uso de meio de contraste à base de
gadolínio (n=397), evidenciou que exposição ao meio de contraste à base de ga-
dolínio em qualquer fase da gestação não está associada a um maior risco de ano-

152 Meios de Contraste

malias congênitas(6). Entretanto, foi observado um maior risco de desenvolvimento
de anormalidades reumatológicas, inflamatórias ou alteração cutânea infiltrativa
até 4 anos de idade em fetos expostos ao meio de contraste, bem com risco au-
mentado de aborto e morte neonatal(6). Vale ressaltar que esse estudo tem algumas
limitações, como, por exemplo, o grupo-controle não foi de gestantes submeti-
das à ressonância magnética sem o uso do contraste, mas sim de pacientes não
submetidas a exames de ressonância magnética durante a gestação. Além disso,
outras limitações incluem: baixa taxa de acompanhamento dos pacientes (46%),
não houve pormenorização do tipo de meio de contraste à base de gadolínio uti-
lizado, ausência de subanálise de acordo com o trimestre gestacional(7). O número
de óbitos (aborto e morte neonatal) também foi baixo no grupo exposto ao meio
de contraste (7 casos versus 9844 casos no grupo-controle).
Em um único estudo prospectivo, com 26 gestantes expostas a meio de
contraste à base de gadolínio, não foram identificadas complicações maternas ou
fetais, mas foi relatado um caso de anomalia congênita(8).
Até o momento, não há relatos documentados de fibrose sistêmica nefro-
gênica (FSN) em gestantes ou após o parto(9,10). Em relação ao risco fetal, não há
relatos de FSN em neonatos(10,11).
Permanecem desconhecidas a estabilidade e a meia-vida dos complexos de
quelato de gadolínio no feto, devendo-se lembrar que o gadolínio não quelado
é neurotóxico(3).

Orientações
Considerando as incertezas sobre os efeitos do meio de contraste à base
de gadolínio no feto, é recomendado utilizar esse meio de contraste em gestantes
somente quando os benefícios ultrapassarem os potenciais riscos, quando a infor-
mação não pode ser adquirida sem o meio de contraste e quando não é possível
postergar a realização do estudo contrastado após o parto(9).
Em relação aos meios de contraste iodado, há uma tranquilidade maior so-
bre o seu uso, uma vez que não há evidência de dano reportado na literatura(2).
Entretanto, deve-se sempre avaliar a real necessidade do seu uso e se a injeção do
contraste será necessária para o diagnóstico e/ou conduta terapêutica(9).
Dessa maneira, em todos os casos em que for necessária a realização de
estudos contrastados em gestantes, sugere-se avaliar qual o método de imagem
com menor potencial de risco materno e fetal que trará a melhor informação diag-
nóstica para a dúvida clínica. Deve-se sempre ponderar a necessidade do meio de
contraste para esse esclarecimento diagnóstico. Por isso, é sempre necessária uma
discussão da equipe clínica e radiológica. Deve ser sempre esclarecida a necessi-
dade do exame (sem ou com meio de contraste) para a gestante e seus potenciais
riscos, sendo necessário que a gestante e/ou responsável assine um termo de con-
sentimento livre esclarecido(1,7).
Quando for essencial o uso de meios de contraste iodado, após discussão
entre clínicos e radiologistas, a utilização do mesmo poderá ser realizada, sendo
conveniente monitorar a função tireoidiana do feto durante a primeira semana após
o parto(12). No Brasil e nos Estados Unidos, essa conduta já é realizada de rotina,

Cap. 6 – Condições especiais 153

 através do teste do pezinho e nenhuma conduta adicional é necessária no período
pós-parto(1). Para os meios de contraste à base do gadolínio, recomenda-se que
o mesmo seja utilizado apenas em situações em que os benefícios justifiquem o
risco desconhecido para o feto e, nesses casos, deve ser utilizada a menor dose
necessária para atingir resultados diagnósticos(1,12). O ACR(1) e a European Society
of Urogenital Radiology (ESUR)(12) recomendam, nesses casos, utilizar os meios de
contraste associados a um menor risco de FSN (Grupo II / de baixo risco). O resumo
das orientações está demonstrado no quadro 1.
As precauções e orientações feitas para pacientes com disfunção renal de-
vem ser mantidas para gestantes com esta condição clínica(1). O uso de pré-medi-
cação e as peculiaridades do tratamento de reações adversas em gestantes foram
pormenorizados nos respectivos capítulos relacionados a esses temas.

QUADRO 1 – Orientações quanto ao uso de meios de contraste em gestantes

e lactantes baseado nas recomendações do ACR(1) e da ESUR(12)

Meio de contraste Meio de contraste

iodado à base de gadolínio

Gestantes • 
É preferível evitar o uso. • 
É preferível evitar o uso. Exceção é
Entretanto, quando o seu feita quando os benefícios superam
uso for essencial, pode- os potenciais riscos e quando
se administrar o meio de a informação é essencial e não
contraste iodado e monitorar pode ser adquirida sem o meio de
a função tireoidiana do feto contraste;
em até 1 semana (teste do • 
Usar a menor dose possível e de
pezinho – já faz parte da preferência meios de contraste de
rotina neonatal). baixo risco para fibrose sistêmica
nefrogênica (Grupo II);
• 
Testes neonatais não são
necessários.

Lactantes • 
Lactação deve ser • L actação deve ser continuada, sem
continuada, sem necessidade de descarte do leite
necessidade de descarte do materno;
leite materno; • U sar, de preferência, meios de
• 
Em caso de preocupação contraste de baixo risco para fibrose
materna: suspender sistêmica nefrogênica (Grupo II);
amamentação por 12-24 • E m caso de preocupação materna:
horas e desprezar o leite suspender amamentação por
nesse período (idealmente 12-24 horas e desprezar o leite
deve-se estocar o leite antes nesse período (idealmente deve-se
da realização do exame). estocar o leite antes da realização
do exame).

154 Meios de Contraste

LACTAÇÃO
A literatura sobre a excreção dos meios de contraste iodados ou à base de
gadolínio para o leite materno e sobre a absorção deste leite pelo trato gastroin-
testinal da criança é limitada(1). Porém, existem alguns estudos mostrando que a
dose de meio de contraste absorvida provinda da ingestão do leite materno é
extremamente baixa, principalmente devido à baixa liposolubilidade dos meios
de contraste(1,9,13,14).

Meios de contraste iodados em lactantes

A meia-vida do meio de contraste iodado administrado por via intravenosa
é de cerca de duas horas, sendo praticamente 100% eliminado em 24 horas em
pacientes com função renal normal(1).
Sabe-se que menos de 1% dos meios de contraste iodados administrados
por via intravenosa na lactante são excretados pelo leite materno nas primeiras
24 horas(13). Além disso, menos que 1% do meio de contraste iodado ingerido
pela criança é absorvido pelo trato gastrointestinal do lactente(14). Portanto, a dose
estimada de absorção do meio de contraste iodado pela criança através do leite
materno é menor que 0,01% da dose intravascular administrada na mãe, muito
abaixo da dose permitida em crianças durante um exame contrastado (geralmente
1,5 a 2 mL/kg)(1).
A probabilidade de efeito alérgico ou tóxico direto determinado pela inges-
ta do meio de contraste iodado é extremamente baixo(1).
Outro ponto a ser lembrado é que pode haver alteração do sabor do leite
materno por curto período de tempo(2,13).

Meios de contraste à base de

gadolínio em lactantes

Assim como os meios de contraste iodados, aqueles à base de gadolínio têm

meia vida de cerca de duas horas, apresentando eliminação praticamente comple-
ta em cerca de 24 horas em pacientes com função renal normal(1).
Menos que 0,04% da dose intravascular administrada na mãe é excretada no
leite materno nas primeiras 24 horas(13,15). Como menos de 1% do meio de contrate
ingerido pela criança é absorvido pelo trato gastrointestinal, a dose absorvida pela
criança pelo leite materno é de longe mais baixa do que aquela permitida para
administração em neonatos(1,13).
Não se sabe ao certo a forma em que o meio de contraste à base de ga-
dolínio é excretado no leite materno; porém, é provável que a maior parte seja
excretada no leite materno na forma estável de quelato(1).

Cap. 6 – Condições especiais 155

 Outros riscos potenciais seriam a toxicidade direta, incluindo a toxicidade
do gadolínio livre (não se sabe quanto ou se há gadolínio livre no leite) e potencial
alérgico(1). Como com o meio de contraste iodado, pode haver alteração do sabor
do leite materno(1).

Orientações
Devido à quantidade extremamente baixa de meio de contraste absorvido
pelo trato gastrointestinal do lactante, o ACR e a ESUR acreditam ser segura a
manutenção da amamentação após o uso materno de meios de contraste ioda-
dos e à base de gadolínio, nas doses habitualmente utilizadas(1,12,13). Em 2010, a
European Medicines Agency (EMA)(16) acrescentou a ressalva de suspender a ama-
mentação por 24 horas quando utilizados meios de contraste à base de gadolínio
de alto risco para FSN, devido à imaturidade renal e ao potencial e eventual risco
de retenção tecidual de gadolínio. Esta ressalva foi também incorporada nas reco-
mendações da ESUR(12).
Informações quanto aos meios de contraste e lactação devem ser passadas
à mãe e a decisão de continuar ou não a amamentação deve ser feita em conjunto
com a lactante. Mesmo após as informações repassadas, caso a mãe ainda sinta-se
insegura e queira suspender a amamentação, isto deve ser feito por um período
de 24 horas, devendo ser desprezado o leite materno durante esse período(1,13). É
conveniente, nos casos de suspensão da amamentação, que a lactante estoque o
leite materno antes da realização do exame contrastado para alimentar o lactente
durante o período de 24 horas (quadro 1)(1).

DISFUNÇÃO TIREOIDIANA
A glândula tireoide utiliza iodo para a síntese dos hormônios tireoidianos
(T4 e T3); portanto, alterações na concentração do iodo sérico, como, por exem-
plo, após o uso de meios de contraste iodados, podem afetar a produção hormo-
nal tireoidiana, podendo acarretar hipotireoidismo ou hipertireoidismo em indiví-
duos suscetíveis (quadro 2)(1).
A ocorrência de hipotireoidismo e hipertireoidismo após administração do
meio de contraste iodado é rara, geralmente autolimitada, podendo ocorrer meses
após o contraste, geralmente em pacientes de risco(4,17). Em pacientes com função
tireoidiana normal, geralmente não há alteração dos testes de função tireoidiana
após o uso de meio de contraste iodado(1) e não há necessidade de teste de fun-
ção tireoideana previamente a estudos tomográficos contrastados(18). Entretanto,
para pacientes de risco, a monitoração da função tireoidiana pode ser indicada em
alguns casos, como veremos a seguir(18).

156 Meios de Contraste

 Resposta tireoidiana frente ao aumento
da concentração sérica de iodo
Após exposição a grande quantidade de iodo, inicia-se um mecanismo au-
torregulatório, denominado de “efeito Wolff-Chaikoff”, o qual é responsável pela
redução transitória da síntese do hormônio tireoidiano, evitando, portanto, o hi-
pertireoidismo após a exposição ao excesso de iodo(19). Em indivíduos normais,
após 24 horas da exposição ao iodo, inicia-se um segundo fenômeno denominado
de “mecanismo de escape”, o qual tentará evitar o hipotireoidismo decorrente do
efeito de Wolff-Chaikoff, através da inibição do simportador sódio-iodo, respon-
sável pelo influxo de iodo para o interior da célula folicular tireoidiana. Dessa ma-
neira, ocorrerá uma redução da concentração de iodo intratireoidiano, com conse-
quente estímulo para produção hormonal tireoidiana e posterior normalização da
função da glândula tireoide(4,20).

Hipotireoidismo induzido pelo meio

de contraste iodado

A incapacidade de escapar do efeito Wolff-Chaikoff (falha no “mecanismo

de escape”) resultará em hipotireoidismo induzido pelo meio de contraste ioda-
do. Geralmente, essa falha ocorre em indivíduos suscetíveis, como, por exemplo,
pacientes com anormalidades estruturais na glândula tireoide ou desordens tireoi-
dianas autoimunes (p.ex.: tireoidite de Hashimoto, tireoidite pós-parto, doença de
Graves, tireoidectomia parcial, entre outros), bem como extremos de idade (neo-
natos e idosos)(4). Os fatores de risco para disfunção tireoidiana após uso do meio
de contraste iodado estão mais bem detalhados no quadro 2.

QUADRO 2 – Fatores de risco relacionados à disfunção tireoidiana após

uso do meio de contraste iodado

Fatores de risco para disfunção tireoidiana após uso do meio de contraste iodado

Hipotireoidismo induzido pelo meio de contraste iodado

Eutireoideos com antecedente de doença tireoidiana:

• T ireoidite autoimune (principal fator de risco);
• D oença de Graves previamente tratada com radioiodo, tireoidectomia ou drogas
antitireoidianas;
• T ireoidite pós-parto;
• T ireoidectomia parcial;
• Tireotoxicose induzida por amiodarona do tipo 2;
• T erapia com interferon-alfa.

Cap. 6 – Condições especiais 157

 Indivíduos sem desordem tireoidiana:
• F etos ou neonatos;
• I dosos (>65 anos);
•U so de substâncias que podem induzir bócio (p.ex. lítio, carbamazepina, rifampicina, fenitoína).

Hipertireoidismo induzido pelo meio de contraste iodado

• B ócio nodular (principal fator de risco; principalmente se o bócio contém tecido com
autonomia tireoidiana);
• Doença de Graves oculta/não tratada;
•N  ódulo tireoidiano com autonomia tireoidiana, especialmente se idoso ou que vive em áreas
com deficiência de iodo;
• Deficiência crônica de iodo.
Fonte: dados adaptados de Hudzik e cols.(20), de Bednarczuk e cols.(18) e de Lee e cols.(4).

Considerando-se que, no feto, a glândula tireoide desempenha um papel

importante no desenvolvimento do sistema nervoso central, bem como tem fun-
ção na maturação esquelética(21), possíveis alterações no funcionamento tireoidano
fetal geram certa preocupação. Existem raros casos de hipotireoidismo fetal re-
portados em neonatos após realização de amniofetografia com meio de contraste
lipossolúvel, entretanto não há casos após a injeção materna intravascular de meio
de contraste iodado hidrossolúvel(1,9). Apesar de não haver evidência de dano ao
feto após uso de meio de contraste iodado, é preferível evitar o uso(1,12), como foi
previamente discutido. Em casos em que houve necessidade da injeção do meio
de contraste iodado na gestante, não há precauções adicionais a serem tomadas,
uma vez que a função tireoidiana do feto faz parte da avaliação de rotina pré-natal
(teste do pezinho)(1,9).
Apesar de não serem um fator de risco para desenvolvimento do hiperti-
reoidismo induzido pelo meio de contraste iodado, pacientes idosos devem ser
avaliados com cuidado especialmente se tiverem fator de risco adicional. O desen-
volvimento de hipertireoidismo, mesmo que subclínico, pode ser perigoso, uma
vez que essa faixa etária já apresenta um maior risco de fibrilação atrial, doença
cardíaca e aumento da mortalidade geral(22).

Hipertireoidismo induzido pelo

meio de contraste iodado
O hipertireoidismo induzido pelo iodo, conhecido como fenômeno de
Jöd-Basedow, foi descrito em 1821 e pode ocorrer em indivíduos que apresentam
condições que predispõem o hiperfuncionamento da glândula tireoide após a ex-
posição excessiva ao iodo(4). As condições que predispõem o hipertireoidismo são
bócio nodular ou difuso não tóxico, doença de Graves latente, deficiência de iodo
de longa duração e nódulo tireoidiano com autonomia(4), listados no quadro 2. Não
é recomendado tratamento profilático na maioria desses pacientes de risco(18).

158 Meios de Contraste

 Em alguns casos, o hipertireoidismo induzido pelo meio de contraste ioda-
do pode se manifestar como crise tireotóxica, não sendo possível a diferenciação
com outras causas de tireotoxicose, sendo as manifestações mais comuns as car-
diovasculares(17,20); entretanto essa complicação é rara(1).

Efeito do meio de contraste iodado

em exames ou terapia com Iodo radioativo

Uma consideração importante a ser feita é em pacientes que irão ser sub-
metidos a tratamento com iodo radioativo ou que realizarão exames com iodo
radioativo. A sobrecarga de iodo oferecida nos meios de contraste iodados pode
interferir nos resultados desses procedimentos, reduzindo a possibilidade de cap-
tação do iodo radioativo(1,17).
Sabe-se que a concentração de iodo pode permanecer elevada por cerca
de quatro a oito semanas após a administração do meio de contraste iodado, em
pacientes com função tireoidiana normal(4). Dessa maneira, para os indivíduos que
realizaram exames com meio de contraste iodado e estão em programação de
algum exame/terapia com iodo radioativo, é sugerido aguardar cerca de um a dois
meses(1,12,18,23,24). A dosagem urinária de 24 horas de Iodo pode uma alternativa caso
queira-se encurtar esse intervalo e monitorar ou comprovar os níveis de iodo antes
da realização de estudos com isótopos de Iodo(18).
Em relação ao meio de contraste à base de gadolínio, não parece haver alte-
ração significativa na captação de iodo em exames com radioisótopos(25).

Orientações
Em pacientes sem fatores de risco, o desenvolvimento de disfunção tireoi-
diana após o uso de meios de contraste iodados é muito raro, não havendo ne-
cessidade de realizar avaliação funcional ou morfológica da glândula tireoide pre-
viamente ao uso de meio de contraste iodado ou mesmo de avaliação da função
tireoidiana após o estudo contrastado(17,18).
Para pacientes com hipotireoidismo ou com fator de risco para desenvol-
vimento de hipotireoidismo após o uso de meio de contraste iodado, não há ne-
cessidade de preparo ou recomendações específicas(18). Monitorização da função
tireoidiana após exame contrastado iodado não é recomendada na maioria desses
pacientes, exceto em casos selecionados como mulheres submetidas a histerosal-
pingografia com uso meio de contraste lipossolúvel que estão planejando gravidez
ou em neonatos(1,18).
Em pacientes com fatores de risco para hipertireoidismo induzido pelo meio
de contraste iodado, a dosagem de TSH previamente ao estudo contrastado é
sugerida especialmente em indivíduos de maior risco, como idosos ou pacientes
com doença cardiovascular(12,18). De modo geral, restringir o uso de meio de con-
traste iodado em indivíduos com hipertireoidismo não é recomendado, uma vez
que a complicação de crise tireotóxica é rara(1). Entretanto, caso o paciente esteja

Cap. 6 – Condições especiais 159

 em hipertireoidismo manifesto / tireotoxicose, o meio de contraste iodado pode
potencializar os sintomas e o seu uso não é recomendado, sendo preferível realizar
o estudo sem o uso de contraste ou mesmo um exame de imagem alternativo(1,26).
A ESUR(12) ainda faz uma observação de que não é aconselhado também o uso de
meio de contraste iodado intravenoso em estudo colangiográfico em indivíduos
com alto risco para tireotoxicose. Monitorização da função tireoidiana após uso
de meio de contraste iodado pode ser realizada de 3 a 4 semanas após o estudo
contrastado em pacientes de risco para hipertireoidismo, principalmente idosos e/
ou indivíduos com doença cardíaca instável, sendo conveniente acompanhamento
por endocrinologista(12,18).
Tratamento profilático para pacientes de risco para hipertireoidismo induzi-
do pelo contraste iodado não é recomendado na maioria dos casos, uma vez que
as chances de desenvolver tireotoxicose é muito baixa para justificar os potenciais
riscos dos efeitos adversos relacionados à terapia profilática antitireoidiana(18,27).
A profilaxia pode ser considerada em pacientes menos tolerantes ao hipertireoi-
dismo induzido, como os idosos com autonomia tireoidiana e/ou bócio nodular e/
ou doença cardiovascular concomitante, especialmente em áreas com deficiência
de iodo(12,18), sendo conveniente avaliação prévia de um endocrinologista(12).
Os meios de contraste à base de gadolínio não alteram exames tireoidianos(17).

ANEMIA FALCIFORME
Há relatos de falcização de hemácias após administração de meio de con-
traste iodado intravenoso de alta osmolalidade, o que pode levar a prejuízo na
microcirculação, veno-oclusão e isquemia(28,29). Entretanto, em estudos mais recen-
tes utilizando meios de contraste iso-osmolares ou de baixa osmolalidade, não de-
monstram aumento significativo da taxa de eventos adversos em pacientes com
anemia falciforme quando comparados à população geral(1,28,29). Hidratação antes
do exame contrastado foi associada à redução da incidência de eventos adversos(28).
Em relação ao uso dos meios de contraste à base de gadolínio em pacientes
com anemia falciforme, existe uma teoria de que o gadolínio poderia potencializar
um alinhamento perpendicular das hemácias, e isso aumentaria o risco de eventos
vaso-oclusivos(29,30). Em estudo retrospectivo realizado em 2011 por Dillman e cols.(30),
não houve diferença significativa do número de eventos veno-oclusivos e hemolíti-
cos entre os pacientes com anemia falciforme que fizeram ressonância magnética
com e sem o uso do meio de contraste à base de gadolínio. Não há relatos de
eventos adversos que possam estar relacionados ao uso de gadolínio em relação
à anemia falciforme(1).

Orientações
Como as evidências de crises de falcização após o uso dos meios de contras-
te iodado iso-osmolares ou hipo-osmolares ou após o uso dos meios de contraste
à base de gadolínio são inexistentes ou muito baixas, não há necessidade de con-

160 Meios de Contraste

traindicar o uso desses meios de contraste em pacientes com anemia falciforme
que necessitam do exame contrastado(1,12).
Dessa maneira, em pacientes com anemia falciforme que vão realizar estu-
dos com meios de contraste iodado, preferir os iso ou hipo-osmolares(1,12). Hidra-
tação antes do uso de meios de contraste iodados é recomendada para esses pa-
cientes(12). Para o uso de meios de contraste à base de gadolínio, não há restrições
do meio de contraste ou preparo especial dos pacientes(1,12).

TUMORES PRODUTORES DE CATECOLAMINAS:

FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA

Não há evidência de que o uso intravenoso de meios de contraste iodados

modernos ou à base de gadolínio aumente a incidência de crise hipertensiva em
pacientes com tumores produtores de catecolaminas (feocromocitoma ou para-
ganglioma)(1,31). Em um consenso entre as Sociedades de Endocrinologia Europeia
e Americana, publicado em 2014(32), não há contraindicações para realizações de
exames de imagem contrastados em pacientes com feocromocitoma/paraganglio-
ma, sendo sugerida a tomografia computadorizada com contraste intravenoso io-
dado não iônico como método de imagem de primeira escolha nesses pacientes.
Entretanto, injeção intra-arterial de meios de contraste iodados, especial-
mente se administrada seletivamente nas artérias renais ou adrenais em pacientes
com feocromocitoma/paraganglioma, não foi adequadamente estudada, apresen-
tando risco desconhecido(1). Nessa situação, há recomendação de uso oral de blo-
queadores alfa e beta-adrenérgicos, sob supervisão do médico solicitante(1,31).

Orientações
Pacientes portadores de tumores produtores de catecolaminas (feocromo-
citoma/paraganglioma) não necessitam de nenhum preparo especial ou restrição
antes do uso intravenoso de meios de contraste iodado não iônicos ou de qualquer
meio de contraste à base de gadolínio.
Para os casos de injeção intra-arterial de meio de contraste iodado, é reco-
mendado o uso oral de bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos, sob supervisão do
médico solicitante(1,31).

MIELOMA MÚLTIPLO
O mieloma múltiplo é uma doença que faz parte do espectro das gamopa-
tias monoclonais, caracterizada pela proliferação de células plasmáticas neoplá-
sicas que sintetizam quantidades anômalas de imunoglobulinas monoclonais ou

Cap. 6 – Condições especiais 161

 fragmentos de imunoglobulinas(33). Representa cerca de 1% de todos os cânceres
e 10% de todas as doenças hematológicas malignas, com média de idade no diag-
nóstico de 72 anos(34).
Os atuais critérios para o diagnóstico do mieloma múltiplo requerem
evidência demonstrável de dano causado pelas células neoplásicas, como, por
exemplo, a insuficiência renal(34). Na década de 1980, porém, as etiologias pro-
váveis para insuficiência renal sugeridas incluíam desidratação, diabetes melito,
hipercalcemia e o uso de drogas nefrotóxicas(34).
Considera-se que o principal mecanismo da injúria renal no mieloma múltiplo
são as lesões tubulointersticiais, que ocorrem pela alta concentração de cadeias li-
vres de imunoglobulinas leves e que acarretam atrofia e fibrose intersticial-tubular,
sendo denominadas nefropatias por cilindro(35).
A associação entre disfunção renal em pacientes com gamopatias monoclo-
nais e mieloma múltiplo e o uso de meios de contraste iodado de alta osmolalidade
tem sido relatada desde 1954 em pacientes submetidos à urografia excretora ou
outros procedimentos radiológicos(33).
Em um estudo retrospectivo de 2011, Pahade e cols.(36) demonstraram a bai-
xa incidência de injúria aguda renal após uso de meio de contraste iodado não iôni-
co (ioversol e iodixanol) em pacientes com mieloma múltiplo e com valores normais
de creatinina sérica. Preda e cols.(37) realizaram um estudo prospectivo que mostrou
que o uso do meio de contraste iodado iso-osmolar não iônico (iodixanol) é seguro
em pacientes com gamopatia monoclonal e com taxa de filtração glomerular esti-
mada (TFGe) ≥ 60 mL/min/1,73 m².
Portanto, apesar da pobre evidência na literatura, a presença de mieloma
múltiplo ou de gamopatia monoclonal isolada provavelmente não é fator de risco
para injúria renal aguda após o uso do meio de contraste iodado(1,33). Entretanto,
os pacientes portadores dessas desordens podem apresentar função renal basal
reduzida e hipercalcemia associada, fatores que podem aumentar o risco de lesão
renal(33). O risco da injúria renal após o uso de meio de contraste iodado parece
estar mais relacionado àqueles pacientes com mieloma múltiplo e que também
apresentam disfunção renal prévia à injeção do meio de contraste(33).
Outra característica relativamente comum em pacientes com mieloma
múltiplo é a hipercalcemia. Ela acarreta vasoconstrição, inibe a atividade do hor-
mônio antidiurético e causa desidratação, aumentando o risco de formação de
cilindros nos túbulos distais e acarretando injúria renal(33,34). Deve-se destacar que
a hipercalcemia geralmente é sintomática (mal-estar, constipação, anorexia, náu-
sea, letargia, confusão, coma e manifestações cardiovasculares como o encurta-
mento do intervalo QT e disritmias), podendo levar à suspeição da necessidade
da sua mensuração prévia à solicitação do exame que necessite uso de meio de
contraste(33).
Em relação ao uso dos meios de contraste à base de gadolínio, há raros re-
latos ou estudos de efeitos adversos em pacientes com mieloma múltiplo. Fulciniti
e cols.(38), em 2009, demonstram o crescimento de células de mieloma múltiplo in
vitro relacionado ao uso de gadodiamida; porém, mais pesquisas sobre o assunto
são necessárias. Em outro estudo mais recente (2015) não se observou impacto
prognóstico significativo com o uso de gadopentetato de dimeglumina em pacien-
tes com mieloma múltiplo, com função renal inicialmente preservada(39).

162 Meios de Contraste

 Orientações
Pacientes com mieloma múltiplo com função renal normal não têm evidente
contraindicação para o uso do meio de contraste iodado não iônico (iso ou hi-
po-osmolares), desde que estejam bem hidratados(33). Entretanto, comorbidades,
como disfunção renal e hipercalcemia, podem coexistir com mieloma múltiplo e
devem ser avaliadas com cuidado pelo radiologista e médico solicitante.
Em pacientes com mieloma múltiplo e com alteração da função renal
(clearance de creatinina < 40 mL/min)(34), deve-se manter a conduta igual a pacien-
tes com disfunção renal de outra natureza, quando necessitarem de uso do meio
de contraste iodado não iônico ou meios de contraste à base de gadolínio(12). A
avaliação de proteinúria de Bence Jones é desnecessária antes da administração
do meio de contraste iodado(33). Como a hipercalcemia pode aumentar o risco de
injúria renal, deve-se discutir com o médico solicitante a necessidade e a possibili-
dade de correção antes do uso do meio de contraste(12). Destaca-se que na versão
2021 do ACR(1) não há orientações detalhadas para os pacientes com mieloma
múltiplo, sendo apenas mencionando que não é recomendada a triagem da função
renal antes do exame contrastado para esses pacientes.

MIASTENIA GRAVIS
Miastenia gravis é uma desordem autoimune rara, com incidência anual de
cerca de 0,25 a 2 casos a cada 100.000 pessoas(40).

Meio de contraste iodado e miastenia gravis

A relação entre o uso do meio de contraste iodado intravenoso e exacer-
bações clínicas da miastenia gravis é questionável(1). Historicamente, a miastenia
gravis vem sendo considerada como uma contraindicação relativa para o uso in-
travascular de meios de contraste iodados, particularmente relacionados ao uso
de meios de contraste hiperosmolares(1). Entretanto, são poucos os estudos que
demonstram associação evidente entre as exacerbações da miastenia gravis com o
uso de meios de contraste de baixa osmolalidade, com alguns poucos fabricantes
preconizando cuidado com o uso de contraste nesses pacientes(1).
Em um trabalho coorte retrospectivo, Rath e cols.(41) avaliaram a ocorrência
de efeitos adversos em pacientes miastênicos submetidos a exames tomográ-
ficos, sem e com o uso de meio de contraste iodado de baixa osmolalidade.
Mostrou-se que o evento adverso agudo em pacientes miastênicos é raro após
o uso do meio de contraste iodado (1,4%), com incidência semelhante aos pa-
cientes não miastênicos(41). Cerca de 12,3% dos pacientes tiveram piora dos sin-
tomas miastênicos (alguns de maneira severa, inclusive acarretando morte) em
até 30 dias após o uso do contraste, enquanto o grupo controle (miastênicos que
realizaram tomografia sem contraste) teve incidência de 3,8%(41). Esta diferença,
porém, não é estatisticamente significativa e a piora tardia dos sintomas nem
sempre parece ter associação causal com o contraste – porém, há dúvidas. Além

Cap. 6 – Condições especiais 163

 disso, há limitações neste estudo, como, por ser retrospectivo, tamanho relativa-
mente pequeno da amostra e inclusão de pacientes somente com dados clínicos
suficientemente disponíveis(41).
Em outro trabalho retrospectivo realizado durante 1995 a 2011, com análi-
se de pacientes miastênicos que realizaram estudo tomográfico com e sem meio
de contraste iodado de baixa osmolalidade intravenoso, identificou-se associação
significativa entre o uso do meio de contraste e a exacerbação aguda dos sinto-
mas miastênicos, com uma incidência de 6,3% após uso do meio de contraste
(versus 0,6% sem o uso do contraste)(42). Os autores sugerem precaução na ad-
ministração intravenosa de meio de contraste iodado de baixa osmolalidade em
pacientes com miastenia gravis, recomendando proximidade desses pacientes a
hospitais com atendimento de urgência por um a dois dias após o uso do meio de
contraste iodado(42).
Em 2019, houve o primeiro relato de caso de crise miastênica após aspiração
do meio de contraste iodado, sendo a pneumonite aspirativa pelo contraste o fator
precipitante mais provável sugerido pelos autores(40).
Observamos, portanto, que ainda permanece controverso se a miastenia
gravis deva ser considerada contraindicação para o uso do meio de contraste io-
dado(1). Destaca-se que, na versão 10.0 da ESUR(12), não há citações relacionadas à
miastenia gravis e meios de contraste iodado.

Meio de contraste à base de gadolínio

e miastenia gravis

Em relação ao uso do meio de contraste à base de gadolínio em pacientes

com miastenia gravis, os estudos são ainda mais escassos. Em 1992, houve um
relato de caso de deterioração aguda da miastenia gravis após uso de Magnevis-
tan®(43). Entretanto, em um estudo retrospectivo unicêntrico, em que foram ava-
liadas as taxas de eventos adversos agudos e exacerbação clínica de pacientes
com miastenia gravis submetidos a tomografia ou a ressonância magnética em
um período de 11 anos, Mehrizi e cols.(44) demonstraram uma taxa muito baixa
de eventos adversos em meios de contraste iodados (0,93%) e ausência de even-
tos adversos ou crises miastênicas após meio de contraste à base de gadolínio
(ProHance® e MultiHance®).
Não há citações relacionadas à miastenia gravis e meios de contraste à base
de gadolínio no ACR(1) e ESUR(12).

Orientações
A associação entre o meio de contraste iodado e a crise miastênica é con-
troversa, sendo duvidosa a contraindicação relativa do meio de contraste em pa-
cientes com miastenia gravis(1). A avaliação do risco-benefício do seu uso nesses

164 Meios de Contraste

casos deve ser considerada. A pré-medicação não é recomendada somente pela
história de miastenia gravis(1).
Para os meios de contraste à base de gadolínio, os estudos são ainda mais
escassos, não havendo citações relacionadas à miastenia gravis e ao uso desses
meios de contraste no ACR(1) e ESUR(12).

METFORMINA
A metformina é um medicamento anti-hiperglicemiante oral amplamente
utilizado para tratamento de diabetes melito tipo 2, especialmente em pacientes
com sobrepeso(45). Ela atua aumentando a sensibilidade hepática e periférica à in-
sulina, reduzindo a produção hepática de glicose, aumentando a absorção induzida
por insulina e a utilização da glicose pelos tecidos periféricos(45).
A metformina é absorvida pela mucosa intestinal, circulando de forma livre
na corrente sanguínea e sendo excretada por via renal em cerca de 90% dentro das
primeiras 24 horas(1). Ela é considerada uma droga segura, exceto por determinar
aumento subclínico de ácido lático, provavelmente por estimular a produção de
acido de lático pelos intestinos(1,46). Dessa maneira, qualquer fator que aumente
os níveis séricos de lactato ou diminua a excreção da metformina é de risco para
a acidose lática; dentre eles, doença renal crônica, insuficiência hepática grave e
insuficiência cardíaca severa(46).
A associação da metformina com o uso de meios de contraste ocorre pela
eventual e potencial ocorrência de injúria renal após o uso de meio de contraste
iodado, principalmente nos pacientes com injúria renal aguda ou disfunção renal
crônica severa (estágio 4 ou 5)(1). Caso a injúria renal pós-contraste ocorra, a ex-
creção da metformina diminuiria, propiciando o acúmulo dessa droga, com con-
sequente aumento do risco de acidose lática(1,47). A incidência anual estimada da
ocorrência da acidose lática após uso da metformina é de cerca de 4,3 a 9 casos a
cada 100.000 pacientes(47).
Uma vez que o risco de injúria renal aguda após o uso de meio de contraste
à base de gadolínio utilizado em doses habituais é praticamente inexistente, não
há preocupações quanto ao uso de metformina nesses pacientes(12).

Orientações
De um modo geral, as diretrizes do ACR(1) e ESUR(12) orientam a suspen-
são da metformina para o uso de meios de contraste iodados em pacientes que
apresentem injúria renal aguda ou doença renal crônica grave conhecida (TFGe <
30 mL/min/1,73 m2) ou que serão submetidos à injeção intra-arterial de primeira
passagem. Nesses casos, geralmente orienta-se suspender a metformina por 48
horas e reintroduzir após avaliação da função renal. É importante lembrar que a
metformina é contraindicada em pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m2(48),
presumindo-se que se o paciente está em uso de metformina e em acompanha-

Cap. 6 – Condições especiais 165

 mento médico regular, dificilmente ele estará fazendo uso dessa medicação se
apresentar doença renal crônica grave.
Para o uso de meios de contraste à base de gadolínio, a metformina não
precisa ser descontinuada quando o meio de contraste é utilizado na dose usual
de 0,1 a 0,3 mmol/kg(1,12).
O quadro 3 detalha as recomendações do ACR(1), ESUR(12) e Food and Drug
Administration (FDA)(49).

QUADRO 3 – Recomendações para os pacientes que fazem uso de

metformina em exames com uso de meios de contraste iodados,
de acordo com o ACR(1), ESUR(12) e FDA(49)

American College of Radiology (ACR)

Classificação dos pacientes Recomendações

Categoria I: • C ontinuar normalmente o uso

Sem evidência de injúria renal aguda (IRA) e da metformina;
com TFGe ≥ 30 mL/min/1,73 m², recebendo • N ão é necessária a avaliação da função renal
meio de contraste intravenoso. após o procedimento.

Categoria II: • S uspender metformina por 48 horas,

• IRA ou doença renal crônica severa a partir ou pouco antes do exame;
conhecidas (estágio 4 ou 5; ou seja, • A valiação da função renal após o exame e
TFGe < 30 mL/min/1,73 m²); reintroduzir a metformina se função renal
• O u que serão submetidos a estudos intra- estiver normal.
arteriais que podem resultar em embolia
para as artérias renais.

European Society of Urogenital Radiology (ESUR)

Classificação dos pacientes Recomendações

• T FGe > 30 mL/min/1,73 m² e sem evidência de • C ontinuar normalmente o uso

IRA, recebendo meio de contraste intravenoso da metformina.
ou intra-arterial de segunda passagem.

• I RA; • S uspender metformina por 48 horas

• O u TFGe < 30 mL/min/1,73 m² recebendo na hora do exame;
meio de contraste intravenoso ou intra- • A valiação da função renal dentro de
arterial de segunda passagem; 48 horas e reintroduzir a metformina
• O u injeção intra-arterial de se função renal não se modificou
primeira passagem. significativamente.

166 Meios de Contraste

 Food and Drug Administration (FDA)

• T FGe 30-60 mL/min/1,73 m²*; • S uspender metformina na hora ou pouco

• O
 u insuficiência cardíaca; antes do exame;
• O
 u insuficiência hepática; • A valiação da função renal dentro de 48
• O
 u alcoolismo; horas e reintroduzir a metformina se função
• O
 u injeção intra-arterial. renal estável.

* Metformina é contraindicada em pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m² de acordo com FDA.
IRA: injúria renal aguda; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.

Deve-se salientar, porém, que em algumas bulas de contrastes iodados apro-

vados pela ANVISA(50), existe a recomendação, para pacientes com a função renal
normal, de que haja suspensão do uso da metformina antes da injeção do meio de
contraste e reintrodução em pelo menos 48 horas ou após normalização da função
renal (bulário eletrônico da ANVISA acessado em 19/10/2021)(51,52).

OUTROS MEDICAMENTOS
Alguns outros medicamentos merecem destaque com relação ao uso do meio
de contraste. Dentre eles, discutiremos sobre os betabloqueadores e interleucina-2.

Betabloqueadores
Betabloqueadores são utilizados para reduzir a mortalidade e prevenir
complicações em doenças cardiovasculares(53). Entretanto, alguns estudos apon-
tam que essa medicação poderia exacerbar reações alérgicas, aumentar a se-
veridade da anafilaxia e dificultar o tratamento da mesma(53). A maior parte da
literatura é baseada em relatos de caso e estudos retrospectivos, sendo ainda
um tema controverso.
O primeiro estudo de revisão sistemática e metanálise sobre o tema foi
publicado em 2019, onde Tejedor-Aleonso e cols.(53) analisaram 21 publicações
que avaliaram a presença e severidade da anafilaxia em pacientes em uso de
betabloqueadores e/ou inibidores da enzima conversora de angiotensina. O
aumento de risco de anafilaxia severa em pacientes que fazem uso de beta-
bloqueador foi reportada como qualidade baixa de evidência, devido a grupos
controles heterogêneos e variáveis de confusão associadas à doença cardiovas-
cular concomitante dos estudos(53). Entretanto, dos 21 estudos avaliados nessa
publicação, apenas quatro eram relacionadas a pacientes submetidos a exames
com meio de contraste iodado.
As publicações sobre o uso de betabloqueador em pacientes submetidos a
exames contrastados são escassas. Greenberger e cols.(54) demonstraram que o uso
crônico de betabloqueador não determinou alteração da frequência das reações

Cap. 6 – Condições especiais 167

 adversas após utilização de meio de contraste iodado iônico durante angiografia
cardíaca. Posteriormente, Lang e cols.(55) demonstraram que o uso de betabloque-
ador aumentou o risco para severidade das reações de hipersensibilidade após uso
intravenoso de meios de contraste iodados de baixa osmolalidade.
Mais recentemente, com o advento da angiotomografia de coronária, em
que o betabloqueador é utilizado no preparo do paciente para otimizar a frequên-
cia cardíaca durante o exame, Aggarwal e cols.(56,57) não observaram associação do
uso de betabloqueador com a frequência e severidade das reações alérgicas.
Dessa maneira, observamos que estudos observacionais são necessários
para melhor avaliação da associação dos betabloqueadores com a incidência das
reações de hipersensibilidade ao meio de contraste iodado. Vale ressaltar que os
meios de contraste à base de gadolínio não foram mencionados na literatura no
contexto do uso de betabloqueadores(58).
Apesar das incertezas sobre a associação entre reações de hipersensibilida-
de aos meios de contraste iodados e o uso de betabloqueador, existe uma certa
concordância na literatura de que os betabloqueadores podem dificultar o manejo
do broncoespasmo e a resposta ao tratamento com adrenalina(12,59), sendo descri-
tos como cofatores associados à anafilaxia refratária(60).
De acordo com o ACR(1), não é necessária a interrupção do betabloqueador
antes da administração do meio de contraste. A ESUR(12) reporta que o tratamento
do broncoespasmo e a resposta à adrenalina podem ser prejudicados nesses pa-
cientes, caso uma reação adversa de hipersensibilidade ocorra.

Interleucina-2
A interleucina-2 é uma linfocina produzida por células T-helper, que atua
como agente antineoplásico(58). Pacientes que fazem uso da interleucina-2 apre-
sentam risco mais elevado de reação adversa cutânea tardia ao meio de contras-
te(1,12,58). De acordo com a ESUR(12), recomenda-se avisar os pacientes que fazem
uso de interleucina-2 sobre a possível ocorrência de reação cutânea tardia e, caso
ela ocorra, que entre em contato com médico.

168 Meios de Contraste

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172 Meios de Contraste

Capítulo 7

EXTRAVASAMENTO DE MEIOS
DE CONTRASTE

Bruna Garbugio Dutra

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-7

• DEFINIÇÃO E INCIDÊNCIA • SINAIS E SINTOMAS

• F ATORES ASSOCIADOS AO • ACHADOS DE IMAGEM
EXTRAVASAMENTO
• Fatores relacionados ao paciente • PREVENÇÃO
• Fatores relacionados ao acesso • TRATAMENTO
venoso
• Fatores relacionados à técnica
de injeção
• Fatores relacionados ao meio
de contraste

• R EPERCUSSÃO DO MEIO DE
CONTRASTE SOBRE OS TECIDOS
• Osmolalidade
• Citotoxicidade
• Volume extravasado
 PONTOS-CHAVE

• Extravasamento é uma complicação conhecida após a injeção intra-

vascular de meio de contraste, porém rara.
• Em geral, o quadro clínico é leve e autolimitado. Em raros casos,
pode ocorrer a síndrome compartimental, sendo necessária a ava-
liação da cirurgia vascular/plástica.
• Alguns fatores de risco envolvidos são: extremos de idade; alteração
do nível de consciência; disfunção vascular; acesso vascular com lo-
calização subótima ou inadequada ou em uso por mais de 24 horas
ou com múltiplas punções; injeção automática do meio de contraste
e uso meio de contraste com alta viscosidade.
• Medidas preventivas devem ser realizadas, como fornecer informa-
ção e orientações ao paciente, preferir acesso venoso na fossa ante-
cubital, testar o acesso vascular e acompanhar a injeção do meio de
contraste na sala de exame; em alguns casos, pré-aquecer o meio de
contraste pode auxiliar.
• O tratamento geralmente consiste em interrupção da injeção do
meio de contraste, avaliação local, retirada do acesso venoso, ele-
vação do membro, compressa fria, monitorização e documentação.
• Terapias invasivas, como aspiração do meio de contraste e injeção
local de drogas, não têm evidência científica comprovada.

Nas últimas décadas, houve um aumento considerável do número de

injeção intravenosa de meios de contraste em estudos tomográficos e de ressonân-
cia magnética, com o intuito de detectar, avaliar e estadiar múltiplas desordens(1).
Apesar dos múltiplos benefícios da injeção intravenosa, esse procedimento pode
apresentar riscos, como o de extravasamento. Ainda que infrequente, o extrava-
samento de meios de contraste faz parte da rotina radiológica e deve ser pronta-
mente reconhecido e adequadamente tratado, uma vez que complicações severas,
mesmo que raras, podem ocorrer e consequentemente levar a um aumento da
morbimortalidade e da permanência hospitalar(2,3).

DEFINIÇÃO E INCIDÊNCIA
O extravasamento é definido como a administração inadvertida de um fluido
vesicante em tecidos adjacentes, que presumivelmente deveria permanecer no in-
terior do vaso e que potencialmente pode causar dano tecidual(4). Dessa maneira,

174 Meios de Contraste

o extravasamento de meios de contraste apresenta dano potencial às células e
tecidos locais, ocasionando uma resposta inflamatória aguda(3).
A ocorrência de extravasamentos é infrequente e sua incidência pode variar
principalmente de acordo com o tipo de meio de contraste administrado. Em duas
revisões sistemáticas recentes, houve uma incidência de 0,1% a 1,2% para extrava-
samentos com meios de contraste iodados(3,5) e de 0,03% a 0,06% para meios de
contraste à base de gadolínio(6). Acredita-se que a incidência cerca de seis vezes
menor de extravasamentos de meios de contraste à base de gadolínio possa ser
explicada por cofatores associados, como baixo volume de contraste utilizado, bai-
xas taxas de injeção e maior uso de injeção manual quando comparado ao meio
de contraste iodado(6).

FATORES ASSOCIADOS AO EXTRAVASAMENTO

Teoricamente, toda injeção intravenosa de meio de contraste é passível de
apresentar extravasamento. Entretanto, existem alguns fatores relacionados ao
paciente, meio de contraste, acesso venoso e técnica de injeção que são mais fre-
quentemente descritos nos casos de extravasamento(3,6–8).

Fatores relacionados ao paciente

Pacientes de risco são aqueles com(3,9–11):

1. Dificuldade de comunicação (recém-nascidos, crianças, idosos e pacien-

tes com alteração de nível de consciência);

2. Agitação ou dificuldade de colaboração;

3. Debilitados e severamente doentes;

4. Pouco tecido celular subcutâneo;

5. Internados;

6. Portadores de disfunções venosas e/ou linfáticas, como doença ateros-

clerótica vascular periférica, doença vascular diabética, doença de Rey-
naud, insuficiência/trombose venosa e alterações vasculares pós-radio-
terapia/quimioterapia.

Pacientes idosos apresentam risco elevado devido a comorbidades vascula-

res associadas e/ou dificuldade de comunicação(6). Pacientes internados também
são relatados com maior risco quando comparados aos ambulatoriais(12), provavel-
mente devido ao maior tempo de acesso intravenoso, múltiplas injeções intrave-
nosas com maior risco de dano vascular e, consequentemente, maiores chances
de acesso em locais subótimos(6). Alguns estudos reportam, também, maior frequ-
Cap. 7 – Extravasamento de meios de contraste 175
 ência de extravasamento de meios de contraste em pacientes do sexo feminino
quando comparados ao masculino(11,12).

Fatores relacionados ao acesso venoso

Em relação ao acesso venoso, são considerados fatores de risco(3,6,13):

1. Acesso com localização subótima (mãos, punhos, pés e tornozelos);

2. Cateteres com uso prolongado por mais de 24 horas;

3. Posicionamento inadequado do cateter;

4. Múltiplas punções venosas realizadas no mesmo local.

Vale ressaltar que, apesar de o risco de extravasamento ser maior em pa-

cientes com acesso venoso em mãos, pés, tornozelos e punhos, o local mais fre-
quente de extravasamento é a fossa antecubital, por ser a localização mais comum
de punção venosa(3). Outro fator de risco para extravasamento descrito são os
cateteres metálicos(14).
Ainda há divergências sobre a influência do calibre do cateter sobre o risco
de extravasamento, com alguns autores demonstrando ausência dessa associa-
ção(15) e outros demonstrando maior risco de extravasamento em acessos venosos
de menor calibre(11). Entretanto, em uma revisão sistemática publicada em 2018,
Behzadi e cols.(6) afirmam que talvez a associação entre calibre e extravasamento
possa decorrer de cofatores associados, como, por exemplo, os pacientes que
usam um acesso de menor calibre provavelmente apresentam um uma fragilidade
vascular associada.

Fatores relacionados à técnica de injeção

Injeções automáticas (com uso de injetoras) apresentam maior risco quando
comparadas às injeções manuais, especialmente em pacientes que já apresentam
algum outro fator de risco para extravasamento(6,12).
Associação entre as taxas de injeções e o risco de extravasamento é ainda
divergente na literatura; porém, observa-se uma tendência de maior risco de extra-
vasamento para maiores taxas de injeção de meio de contraste(6,11,16). Vale ressaltar
que as diretrizes do American College of Radiology (ACR)(3) e da European Society
of Urogenital Radiology (ESUR)(8) não consideram a taxa de injeção um fator de
risco para o extravasamento.

176 Meios de Contraste

 Fatores relacionados ao meio de contraste
Outro fator de risco associado ao extravasamento são os meios de contraste
iodados de alta viscosidade(17), sendo geralmente recomendado o pré-aquecimen-
to a 37oC antes de sua injeção(3,18).
Meios de contraste de alta osmolalidade, iônicos e com volumes altos não
estão associados a maior risco de extravasamento, mas sim a maior risco de dano
tecidual e complicações severas em caso de extravasamento(6,19,20).
O quadro 1 resume os fatores associados à maior frequência de extravasa-
mento de meios de contraste.

QUADRO 1 – Fatores que contribuem para maior risco de extravasamento

de meios de contraste

Fatores associados ao extravasamento de meios de contraste

Paciente-dependente • Dificuldade de comunicação;

• Poucos colaborativos e/ou agitados;
• Pacientes debilitados ou severamente doentes;
• Pouco tecido celular subcutâneo;
• Disfunções vasculares e linfáticas;
• Internados;
• Sexo feminino.

Acesso venoso-dependente • Localização subótima do acesso (pé, tornozelo, mão, punho);

• Múltiplas punções venosas no mesmo local;
• Posicionamento inadequado do cateter;
• Cateter em uso por > 24 horas;
• Cateter metálico.

Técnica de injeção-dependente • Injeção automática.

Meio de contraste-dependente • Meio de contraste iodado de alta viscosidade.

REPERCUSSÃO DO MEIO DE CONTRASTE

SOBRE OS TECIDOS
As propriedades físico-químicas do meio de contraste, assim como o volume
de meio de contraste extravasado, podem determinar repercussões tóxicas e/ou
compressivas sobre os tecidos adjacentes.

Cap. 7 – Extravasamento de meios de contraste 177

 Osmolalidade
A toxicidade local do meio de contraste é diretamente proporcional à sua
osmolalidade, sendo os meios de contraste de alta osmolalidade aqueles com
maior risco de dano e necrose tecidual(6). Além disso, os meios de contraste iodado
de alta osmolalidade são menos tolerados do que os meios de contraste iodados
de baixa osmolalidade ou à base de gadolínio(20,21).

Citotoxicidade
A citotoxicidade do meio de contraste parece estar associada à sua ionicida-
de (iônico versus não iônico)(14), porém com alguns dados conflitantes na literatu-
ra(14,20). Acredita-se que os meios de contraste iônicos, devido a suas partículas ele-
tronicamente carregadas, influenciariam eventos eletrofisiológicos no organismo(14).
Os meios de contraste iodados mais utilizados atualmente são os não iônicos,
os quais já foram reportados com menor incidência de edema, necrose e hemorra-
gia quando comparados aos meios de contraste iônicos de baixa osmolalidade(22).

Volume extravasado
A maioria dos extravasamentos apresenta um volume pequeno de meio de
contraste extravasado, frequentemente variando em torno de 10 mL a 49 mL(10,12).
Entretanto, em alguns casos, o volume pode ser maior, o que está associado a
maior sintomatologia reportada pelos pacientes(12). Maior incidência de pacientes
sintomáticos foi reportada a partir de volumes de 50-99 mL(10) e 100-120 mL(12).
Extravasamento com grandes volumes pode ocasionar compressão mecâni-
ca sobre as estruturas adjacentes, podendo levar à síndrome compartimental em
alguns casos(20).

SINAIS E SINTOMAS
Após o extravasamento, os meios de contraste podem ocasionar uma res-
posta inflamatória aguda local, com pico de 24 a 48 horas. Os sinais e sintomas
relacionados ao extravasamento são variáveis, sendo a maioria leve e autolimitada,
resolvendo-se dentro de dois a quatro dias, sem sequelas(3,8). Eritema, dor, edema,
parestesia e prurido local, bem como náuseas, vômitos e tontura, são considerados
sintomas leves, ocorrendo em cerca de 97% dos casos(10). Habitualmente, os sinto-
mas leves são limitados à pele e ao tecido celular subcutâneo(3).
Complicações severas podem ocorrer raramente. A mais comumente observa-
da é a síndrome compartimental, resultado de compressão mecânica dos tecidos ad-
jacentes pelo fluido extravasado. Ulceração de pele e necrose tecidual podem ocorrer

178 Meios de Contraste

mais raramente e podem ser observadas em cerca de seis horas após o extravasamen-
to. Acredita-se que a injúria tecidual aguda possa estar relacionada à osmolalidade
mais elevada do meio de contraste em comparação aos demais tecidos locais(10,23).

ACHADOS DE IMAGEM
O extravasamento do meio de contraste pode ser caracterizado através de
exames de imagem. O meio de contraste iodado extravasado pode ser visualizado
em estudos radiográficos e/ou tomográficos, sendo caracterizado como uma subs-
tância radiodensa, de permeio aos planos adiposos e/ou mioadiposos, no local da
injeção. Caso haja necessidade de melhor detalhamento estrutural, a tomografia
computadorizada apresenta maior sensibilidade, permitindo melhor localização do
meio de contraste nos compartimentos teciduais e melhor avaliação de um even-
tual efeito compressivo sobre as estruturas adjacentes(20,24).
Meio de contraste à base de gadolínio também pode ser caracterizado
em exames de imagem, sendo evidenciado como uma zona de vazio de sinal
(signal void) na sequência T1 no local do extravasamento em estudo de resso-
nância magnética(20) ou mesmo como material radiodenso em estudos tomográ-
ficos ou radiográficos (figura 1).

FIGURA 1 – Tomografia computadorizada da região do cotovelo,

para avaliar a fossa antecubital, local da suspeita do extravasamento do
meio de contraste à base de gadolínio. Observa-se, no corte axial, material
radiodenso de permeio aos planos adiposos da fossa antecubital,
envolvendo os feixes vasculares regionais e o tendão distal do bíceps.
O conjunto desses achados determina abaulamento local

Caso gentilmente cedido por Paulo R. Caprucho e Birgit S. C. S. Iacona.

Cap. 7 – Extravasamento de meios de contraste 179

 PREVENÇÃO
Para a prevenção do extravasamento, recomenda-se(3,7,8,18):

1. Reconhecer os pacientes de risco;

2. Preferir o uso de cateteres de plástico em detrimento dos metálicos;

3. Preferir o acesso venoso em fossa antecubital;

4. Pré-aquecer o meio de contraste (iodado) a 37oC para reduzir a

sua viscosidade (essa prática é mais bem estabelecida para uso de
meios de contraste de alta osmolalidade e/ou de maior viscosidade);

5. Solicitar ao paciente que informe caso tenha algum sintoma no local da inje-
ção, como dor ou edema, durante ou após a injeção do meio de contraste;

6. Checar o acesso previamente com injeção de soro fisiológico;

7. De preferência, ter alguém capacitado na sala pra avaliação do acesso

durante a injeção do meio de contraste.

A palpação do acesso no local da punção venosa durante os primeiros se-

gundos da injeção do meio de contraste é particularmente efetiva para detectar
o extravasamento(25).
Além disso, devido a maior risco de extravasamento reportado em injeções
automáticas quando comparadas às injeções manuais, é conveniente que os dis-
positivos injetáveis sejam aprovados no mercado para uso na injeção automática,
bem como que as especificações de cada dispositivo sejam corretamente seguidas
de acordo com o fabricante(6).
No quadro 2, listamos algumas orientações para acesso vascular em injeção
de meios de contraste recomendadas pelo Massachusetts General Hospital(12).

180 Meios de Contraste

 QUADRO 2 – Orientações para o acesso em injeção intravascular de meios de
contraste (adaptado das diretrizes do Massachusetts General Hospital)(12)

Orientações para o acesso intravascular dos meios de contraste,

de acordo com as diretrizes do Massachusetts General Hospital(12)

1. Injeções automáticas devem seguir as especificações do fabricante do dispositivo injetável.

2. S ugestões para taxa de injeção automática de meios de contraste de acordo com o tamanho
do cateter venoso (desde que seguindo as especificações do dispositivo injetável):
• Cateter de 24 Gauge – taxa de injeção de até 2 mL/s;
• Cateter de 22 Gauge – taxa de injeção de até 4 mL/s;
• Cateter de 20 Gauge – taxa de injeção de até 5 mL/s;
• Cateter de 18 Gauge – taxa de injeção de até 7 mL/s.

3. Cateteres centrais de inserção periférica (peripherally inserted central catheter, PICC),

Port-a-caths e acessos venosos centrais podem ser usados em injeção automática caso
aprovado pelo fabricante, seguindo as especificações do mesmo.
Para uso de cateter Self-T-Intima, orienta-se taxa de injeção < 2mL/s, independente de
tamanho do cateter (Gauge).

4. Dispositivos não aprovados para a injeção automática* de meio de contraste iodado:

• C ateteres central de inserção periférica (peripherally inserted central catheter, PICC) e Port-a-
caths não recomendados para injeção automática pelo fabricante;
• Cateter midline;
• Cateteres com acesso femoral ou em membros inferiores;
• Cateter periférico em veia jugular interna ou externa.

5. Cateteres não aprovados para qualquer injeção de meio de contraste iodado:

• Cateter de hemodiálise;
• Cateter venoso central tunelizado (p.ex. Hickman, Broviac, Neostar);
• Qualquer cateter intra-arterial.

* De
 acordo com Shaqdan e cols.(12), o uso da injeção automática, nesses casos, deve ser
aprovado previamente pelo radiologista e os acessos centrais não podem exceder a taxa de
injeção de 2 mL/s.

De acordo com uma revisão sistemática sobre a segurança e eficácia do uso de

acessos venosos centrais para injeção de meio de contraste iodado, Buijs e cols.(26)
concluíram que é seguro o uso de acesso central para injeção do meio de contras-
te, desde que seguindo protocolos rigorosos mais bem detalhados nos estudos.
A complicação mais comum reportada foi a rotura do cateter venoso central, com
incidência de 0 a 1,8%, justificada pela presença de obstrução do cateter(26).
Os diferentes tipos de acessos venosos centrais, taxas de injeções e limites
de pressão de cada fabricante, bem como as limitações dos pacientes (p.ex. peso
e débito cardíaco), podem limitar a padronização de orientações quanto ao uso de
cateteres venosos centrais para injeção de meio de contraste(26).

Cap. 7 – Extravasamento de meios de contraste 181

 TRATAMENTO
Não existe um consenso bem estabelecido para o manejo do extravasa-
mento de meios de contraste. Na maioria das publicações e diretrizes, recomen-
da-se a interrupção imediata da injeção do meio de contraste e da realização
do exame de imagem, com posterior avaliação do local da injeção e identifica-
ção do extravasamento. Após avaliação do local e da gravidade da lesão, são
necessárias a retirada do acesso venoso e a elevação do membro afetado, de
preferência acima do nível do coração para que haja redução da pressão capilar
hidrostática com consequente facilitação da reabsorção do fluido extravasa-
do, mesmo que a eficácia da elevação do membro não seja totalmente com-
provada(3,21). A literatura também descreve a colocação de compressas locais,
havendo divergências entre compressas fria e morna. Apesar da compressa
morna teoricamente determinar vasodilatação local e aumento da reabsorção
do meio de contraste com consequente redução do edema local, as compres-
sas frias propiciam uma ação anti-inflamatória, com alívio da dor(27). A ESUR(8)
orienta a colocação de compressa fria. Em casos de extravasamento grave, é
necessária a solicitação imediata de avaliação do departamento de cirurgia
plástica e/ou vascular(3,8).
Outras terapias mais invasivas, como a aspiração do meio de contraste e
a injeção local de substâncias como corticosteroides ou hialuronidase, não apre-
sentam evidências científicas consistentes de diminuição dos efeitos relacionados
ao extravasamento(3,21).
A documentação do extravasamento é essencial, devendo realizá-la prin-
cipalmente em casos de extravasamento maior de 10 mL e devendo-se incluir as
seguintes informações: tipo e volume do meio de contraste extravasado; tipo de
injeção (manual/automática); taxa de injeção e pressão de injeção; local do extra-
vasamento, hora e data da ocorrência; e nome do radiologista e do enfermeiro que
realizaram o atendimento. Recomenda-se, também, a entrega de uma carta com
orientações ao paciente, sendo necessário entrar em contato com o paciente em
um período de 24-48 horas para verificação do quadro clínico(3,7,8,12,28).
A figura 1 resume o manejo de pacientes com extravasamento de meios de
contraste com um fluxograma sugerido para o atendimento desses pacientes.

182 Meios de Contraste

FIGURA 2 – Fluxograma sugerido para manejo de pacientes com
extravasamento de meios de contraste

MANEJO DO EXTRAVASAMENTO DE MEIOS DE CONTRASTE

Interrupção da injeção do meio de contraste e da realização do exame radiológico

Avaliação local e detecção

do extravasamento

Retirada do acesso venoso

Elevação do membro
Compressa fria
Documentação

É grave?
(alteração vascular / neurológica / motora)

Sim Não

Avaliação da Monitoração
cirurgia plástica
e/ou vascular

Piora do quadro clínico ou

aparecimento de sinais /
sintomas de gravidade?

Sim Não

Alta com orientações

Contato em 24–48 horas

Cap. 7 – Extravasamento de meios de contraste 183

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184 Meios de Contraste

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Cap. 7 – Extravasamento de meios de contraste 185

Capítulo 8
SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DOS
PACIENTES ANTES DA ADMINISTRAÇÃO
DO MEIO DE CONTRASTE

Juliana Machado Canosa

Marco Antonio Haddad Pereira
Serli Kiyomi Nakao Ueda
Bruna Garbugio Dutra

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-8

• TRIAGEM DOS FATORES DE RISCO

• T ESTE CUTÂNEO PARA TRIAGEM DE REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE
AGUDA AO MEIO DE CONTRASTE

• PRÉ-MEDICAÇÃO
• Evidências sobre o uso da pré-medicação em grupos de pacientes específicos
• Número necessário para tratar
• Recomendações sobre o uso de pré-medicação
• Regimes de pré-medicação
• Riscos da pré-medicação
• Reações breakthrough

• ESCOLHA DO MEIO DE CONTRASTE

• P RÉ-AQUECIMENTO DO MEIO DE CONTRASTE
• JEJUM
• QUESTIONÁRIO DO PACIENTE
 PONTOS-CHAVE

• Antes da utilização do meio de contraste, são necessários anamnese,

aplicação de questionário com busca de fatores de risco para reações
adversas e esclarecer todas as dúvidas dos pacientes.
• Para todos os pacientes, é preferível evitar meios de contraste associados
a uma maior taxa de reações adversas, como, por exemplo, os iodados
de alta osmolalidade.
• Para pacientes de alto risco para reação de hipersensibilidade ao meio de
contraste (principalmente os com reação de hipersensibilidade prévia ao
contraste), deve-se avaliar a necessidade do uso do meio de contraste e/ou
propor estudos de imagem alternativos. Caso seja essencial o uso do con-
traste, recomenda-se optar por outra classe ou tipo de contraste diferente
da reação prévia e a avaliação do alergologista pode ser conveniente.
• Uso da pré-medicação é questionada na literatura, uma vez que não é
capaz de prevenir todas as reações de hipersensibilidade aos meios de
contraste (principalmente as graves) e não há evidência (nível I) que com-
prove a sua efetividade em pacientes de alto risco.
• Testes cutâneos ainda não são completamente validados, mas podem ser
recomendados para auxiliar a identificação de pacientes com hipersensibi-
lidade do tipo alérgica (IgE-mediada) a meio de contraste e para fornecer
orientações quanto à tolerabilidade de outros meios de contraste.
• O pré-aquecimento do meio de contraste iodado pode ser realizado nas
seguintes condições: estudos dinâmicos; injeção intravenosa de meios
de contraste de alta viscosidade ou injeção intravenosa de meios de con-
traste de baixa viscosidade com taxa de injeção > 5 mL/seg.
• Jejum antes de estudos contrastados está sendo cada vez menos pra-
ticado. Há evidências de que não há benefício do jejum para estudos
seletivos não abdominais (não gastrointestinais), além de poder trazer
alguns eventos indesejáveis.

Para todos os pacientes que serão submetidos a exame de imagem

contrastado, é crucial realizar anamnese, saber se a indicação do meio de contras-
te está apropriada, pesando sempre os riscos e benefícios e buscando exames
diagnósticos alternativos caso haja necessidade(1,2). Além disso, é essencial estar
sempre preparado para assistência a uma eventual reação adversa(1).
A fim de se obter uma história completa e detalhada do paciente, questioná-
rios de segurança respondidos pelos pacientes ou responsáveis são uma ferramenta
importante na busca ativa de potenciais fatores de risco para reações adversas. A
equipe médica do serviço de Radiologia deverá realizar uma anamnese detalhada,
bem como esclarecer as eventuais dúvidas que o paciente possa apresentar. Uma
vez esclarecidas todas as dúvidas, o termo de consentimento e responsabilidade
deve ser assinado pelo paciente ou responsável.

188 Meios de Contraste

TRIAGEM DOS FATORES DE RISCO
Alguns dos fatores de risco a serem pesquisados estão listados no quadro
1, de acordo com a versão 2021 do manual de meio de contraste do American
College of Radiology (ACR)(1) e com a versão 10.0 (2018) do guideline do Comitê
de Segurança em Meio de Contraste da European Society of Urogenital Radiology
(ESUR)(3). Vale ressaltar que alguns dos fatores listados a seguir estão relacionados
à reação adversa renal (injúria renal aguda após uso de meio contraste) e à fibrose
sistêmica nefrogênica relacionada ao uso de meios de contraste à base de gadolí-
nio, cujos temas foram mais detalhados em capítulos específicos.

QUADRO 1 – Fatores de risco a serem pesquisados no questionário e/ou

anamnese dos pacientes, antes da realização do exame,
adaptados da ESUR(3) e ACR(1)

Fatores de risco a serem pesquisados para reações adversas ao meio de contraste

Meio de contraste iodado

• R eação prévia ao meio de contraste (principalmente da mesma classe, e se reação

prévia moderada ou grave)*;
• Asma (principalmente instável ou com crise recente);
• Antecedentes alérgicos (alimentos, medicação, atopia), principalmente que necessitaram
de medicação;
• D isfunção renal, (principalmente estágio 4 ou 5 – taxa de filtração glomerular estimada
< 30 mL/min/1,73 m2), cirurgia/transplante/neoplasia renal, proteinúria;
• Diabetes melito;
• Hipertensão arterial;
• Insuficiência cardíaca;
• Hipertireoidismo manifesto.

Meio de contraste à base de gadolínio

• R eação prévia ao meio de contraste (principalmente da mesma classe, e se reação prévia

moderada ou grave)*;
• Asma (principalmente instável ou com crise recente);
• Antecedentes alérgicos (alimentos, medicação, atopia), principalmente que necessitaram
de medicação;
• Injúria renal aguda;
• D iálise;
• Disfunção renal (principalmente estágio 4 ou 5 – taxa de filtração glomerular estimada
< 30 mL/min/1,73 m2).

* Fator de risco mais importante para reação de hipersensibilidade ao meio de contraste(4)

Outros fatores de risco que já foram relatados com o uso de meios de

contraste iodados, porém sem evidências consistentes na literatura, são os se-
guintes: anemia falciforme, mieloma múltiplo, feocromocitoma, idade e gêne-

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 189
 ro, entre outros(1). Além disso, alguns manuais indicam a pesquisa de outras
condições que possam interferir na ocorrência ou tratamento de reação adversa
ao meio de contraste através de questionário, como, por exemplo, uso de me-
dicações (metformina, betabloqueador, anti-inflamatório não esteroidal, inter-
leucina-2) e presença de gota(1,3,5). Algumas dessas condições foram detalhadas
em capítulo específico.
Caso o paciente refira antecedente de reação ao meio de contraste, é im-
portante investigar como foram os sinais e sintomas dessa reação, uma vez que
a reação prévia de não hipersensibilidade (fisiológica/tóxica) não é considerada
fator de risco para reação de hipersensibilidade e vice-e-versa(4). Além disso, co-
nhecer o tipo de meio de contraste utilizado na reação prévia também é impor-
tante, devendo ser sempre documentado pela equipe de radiologia, visto que
pode facilitar a realização de testes alérgicos específicos e/ou mesmo ajudar na
escolha do outro meio de contraste em estudo contrastado futuro(3,6).
Uma vez identificados os pacientes de risco para reação de hipersensibili-
dade ao meio de contraste, algumas medidas podem ser realizadas com o intuito
de mitigar o risco de reação de hipersensibilidade futura, como troca da classe/
tipo de meio de contraste, uso de pré-medicação, realização de testes cutâneos
e avaliação do alergologistas. Nos próximos tópicos abordaremos essas práticas
e discutiremos as evidências científicas e recomendações para cada uma delas.
Vale ressaltar que, apesar do rastreio dos fatores de risco, as reações de hi-
persensibilidade aos meios de contraste são imprevisíveis e esporádicas. Reação
de hipersensibilidade prévia ao meio de contraste não confirma a ocorrência de
reação em uma próxima utilização do meio de contraste; assim como a ausência
de reação prévia ao contraste não exclui a possibilidade dela ocorrer em uma
próxima exposição(1,3).

TESTE CUTÂNEO PARA TRIAGEM DE RISCO DE

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE AGUDA AO
MEIO DE CONTRASTE
Apesar de haver evidências de que algumas reações de hipersensibilidade
apresentam mecanismo IgE-mediado (reação de hipersensibilidade do tipo alér-
gica), o valor clínico de testes cutâneos para predição da ocorrência de reação
de hipersensibilidade ainda não foi completamente validado(1,3,7-9). Em 2019, Lee e
cols.(7) publicaram um estudo prospectivo avaliando o valor do teste intradérmico
como ferramenta de rastreio para predizer a reação de hipersensibilidade a meios
de contraste iodado. Neste estudo, não foi evidenciado valor clínico na realização
do teste intradérmico antes do estudo tomográfico contrastado, com uma sensi-
bilidade e valor preditivo positivo de 0% na população estudada (foram excluídos
pacientes com antecedente de reação de hipersensibilidade grave devido a prová-
vel uso de pré-medicação)(7).
Outras possíveis indicações do teste cutâneo é a identificação de pacientes
com hipersensibilidade/alergia (presumidamente IgE-mediada) ao meio de con-
traste e para fornecer orientações quanto à tolerabilidade de possíveis alternati-

190 Meios de Contraste

vas(6,10,11). O teste cutâneo tem indicação principalmente para casos de anafilaxia
prévia ao meio de contraste; porém, deve ser mais bem indicado e orientado por
um alergologista(6). Grandes estudos multicêntricos e prospectivos precisam ser
realizados para estabelecer uma diretriz padronizada sobre o assunto(7).

PRÉ-MEDICAÇÃO
O objetivo ideal do uso de pré-medicação é o de reduzir as chances de ocor-
rência de uma reação de hipersensibilidade ao meio de contraste(1). Entretanto,
estudos vêm demonstrando que a pré-medicação não é capaz de prevenir todas as
reações aos meios de contraste, não havendo evidência científica confirmada para
a redução da incidência de reações graves ou moderadas, bem como apresenta
eficácia limitada em pacientes de alto risco(1).
As orientações quanto ao uso da pré-medicação variam na literatura, o que
pode ser justificado em parte pela definição variável de quem é categorizado como
paciente de alto risco e de considerações médico-legais do local(12).

Evidências sobre o uso da pré-medicação

em grupos de pacientes específicos

Pré-medicação na população geral

Os dois estudos com maior nível de evidência com suporte para a profilaxia
na prevenção de reações de hipersensibilidade foram estudos randomizados, rea-
lizados na população geral(13,14).
O primeiro estudo estabeleceu eficácia na prevenção de reações adversas le-
ves e graves com o regime de 12 horas na dessensibilização para o uso de contraste
iodado hiperosmolar, apresentando como principal ressalva a inclusão de reações
consideradas fisiológicas (de não hipersensibilidade) e de hipersensibilidade(13). En-
tretanto, temos que ter em mente que esse estudo foi realizado com meios de con-
traste hiperosmolares, os quais estão sendo virtualmente substituídos na prática clí-
nica atual para uso intravascular pelos meios de contraste iso ou hipo-osmolares(1,15).
O segundo estudo demonstrou que a profilaxia foi eficaz na prevenção de
reações leves para o uso de meio contraste iodado hipo-osmolar; no entanto,
apresenta como principais ressalvas a inclusão de reações consideradas fisioló-
gicas e de hipersensibilidade, a falta de padronização na dose inicial da pré-me-
dicação e a falha em demostrar prevenção e redução da frequência das reações
moderadas e graves(14).
Não há evidências que suportem o uso da pré-medicação para meios de
contraste iodado iso-osmolares ou meios de contraste à base de gadolínio na po-
pulação geral, sendo que seu uso é baseado em uma extrapolação dos dados
publicados com meios de contraste iodados hiperosmolares ou hipo-osmolares(12).

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 191
 Pré-medicação nos pacientes de alto risco
Não existem publicações com nível I de evidência que comprovem a eficá-
cia da profilaxia com corticoides em pacientes de alto risco, para qualquer classe
de meio de contraste(12). Vale ressaltar que a definição de pacientes de alto risco
pode variar na literatura; porém, a maioria considera a presença de reação adversa
prévia à mesma classe de meio de contraste, e eles apresentam risco aumentado
de 5 a 11 vezes em comparação à população geral(8,12,16,17). Outros fatores de risco
relatados são asma, alergia a substâncias e atopias, porém com risco discretamente
aumentado em relação à população geral(12) .
Greenberger e cols.(18,19) avaliaram pacientes de alto risco submetidos a um
regime de corticoterapia de 13 horas, sugerindo que a pré-medicação poderia
reduzir as reações adversas leves ou moderadas aos meios de contraste iodados
hiperosmolares(18) e reações adversas gerais aos meios de contraste iodado hipo-
-osmolares(19). Entretanto, ambas as publicações não foram estudos controlados,
não havendo grupo controle sem uso de pré-medicação para comparações.
Não há evidências que suportem o uso da pré-medicação para meios de
contraste iodados iso-osmolares ou meios de contraste à base de gadolínio
em pacientes de alto risco, sendo que seu uso é baseado em uma extrapola-
ção dos dados publicados com meios de contraste iodados hiperosmolares ou
hipo-osmolares(12).

Pré-medicação de emergência nos

pacientes de alto risco
O principal estudo que avaliou a pré-medicação em pacientes de alto risco
foi realizado em 1986, por Greenberger e cols.(20), utilizando o regime de 200 mg
de hidrocortisona intravenosa imediatamente e a cada quatro horas até a finaliza-
ção do exame, e 50 mg de difenidramina intravenosa uma hora antes do exame.
Embora não tenha evidenciado reação adversa, esse estudo apresenta um número
pequeno de pacientes (nove) e ausência de grupo-controle, o que dificulta a deter-
minação da eficácia desse regime de pré-medicação.

Pré-medicação em pacientes internados

Evidências mostram que uso de pré-medicação em pacientes internados de
alto risco resulta em aumento dos custos indiretos (aumento do tempo até realizar
a tomografia, do tempo de internação e do número de infecções hospitalares),
com consequente aumento de morbimortalidade(12,21). Dessa maneira, Davenport e
Cohan sugerem que os riscos ultrapassam os benefícios do uso de pré-medicação
em pacientes internados(12).

192 Meios de Contraste

 Número necessário para tratar
O objetivo ideal do uso da pré-medicação é evitar a ocorrência principal-
mente das reações adversas moderadas ou graves, as quais têm maior risco de
complicações, sendo raramente letais.
Quando avaliamos os estudos na população geral, Lasser e cols.(13,14) eviden-
ciaram eficácia na prevenção de reação adversa para uso de meios de contraste
iodados hiperosmolares(13) e falharam em evidenciar eficácia para prevenção de re-
ação grave ou moderada com o uso de meios de contraste hipo-osmolares(14). Con-
siderando o desuso de meios de contraste iodados de alta osmolalidade na prática
clínica atual e a ausência de prevenção de reações moderadas ou graves com o uso
de meios de contraste hipo-osmolares, esses dois estudos mencionados(13,14) prati-
camente não propiciam muito suporte para uso da pré-medicação na rotina atual.
A partir da análise de estudos em pacientes de alto risco, Davenport e
Cohan(12) demonstram o número necessário de pacientes tratados com pré-medi-
cação para prevenir uma reação de hipersensibilidade ao meio de contraste ioda-
do (quadro 2). Como podemos observar, o uso de pré-medicação em pacientes de
alto risco atua principalmente na prevenção de reações leves, com elevado número
necessário para tratar (NNT) para reações graves e letais.

QUADRO 2 – Número necessário para tratar (NNT) utilizando-se a

profilaxia de 13 horas de corticoide para prevenir uma reação de
hipersensibilidade ao meio de contraste iodado em paciente de alto risco
(reação prévia ao meio de contraste iodado)

Uso de pré-medicação em pacientes de alto risco (reação prévia ao meio de contraste iodado)
e seu Número Necessário para Tratar (NNT),
de acordo com a severidade das reações

SEVERIDADE DAS REAÇÕES NNT

Qualquer reação 69 (95% IC: 39–304)

Reação grave 569 (95% IC: 389–1083)

Reação letal 56.900 (95% IC: 38.900–108.300)

Fonte: quadro adaptado de Davenport e Cohan(12).

IC: intervalo de confiança.

Recomendações sobre o uso de pré-medicação

Considerando que a eficácia da pré-medicação para prevenção de reações
moderadas ou severas não é comprovada, bem como não há dados científicos
com nível I de evidência que comprove a eficácia da pré-medicação em pacientes

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 193
 de alto risco(1,3,12), a efetividade dessa profilaxia ainda é incerta e acaba gerando
dúvidas e condutas diversas na prática clínica. Não é de se estranhar que exista
uma variabilidade de orientações quanto ao uso da pré-medicação na prevenção
de reações adversas agudas aos meios de contraste.
De acordo com o ACR(1), a pré-medicação pode ser considerada para os pa-
cientes com reação adversa prévia (de hipersensibilidade ou reação desconhecida)
à mesma classe de meio de contraste que será utilizada (p.ex., iodado e iodado).
Esse guideline faz a ressalva de que a presença de reação grave à mesma classe
de contraste é uma contraindicação relativa, devendo-se idealmente buscar alter-
nativas de meio de contraste para esse paciente(1). É interessante mencionar que
o ACR(1) não recomenda a pré-medicação de rotina ou a suspensão do contraste
para pacientes com as seguintes condições: asma, alergia a substâncias, alimentos
ou drogas (p.ex., outra classe de meio de contraste).
Para os casos em que será realizada a profilaxia, o ACR propõe estratégias
diferentes de pré-medicação a depender das condições do paciente(1). A via oral
(regime de 12 a 13 horas) deve ser reservada para pacientes ambulatoriais ou para
pacientes de emergência/internados desde que a pré-medicação não atrapalhe ou
atrase a tomada de decisões ou terapêutica. A via intravenosa (de emergência) é
preferível para os pacientes ambulatoriais que chegaram ao serviço de imagem,
mas não foram pré-medicados, e em que o estudo não pode ser reagendado fa-
cilmente, bem como para os pacientes de emergência/internados em que o uso
do esquema oral pode atrasar ou atrapalhar as condutas terapêuticas(1). Em raras
situações em que a urgência para a realização do exame ultrapassa os benefícios
da pré-medicação, os pacientes de alto risco podem receber o meio de contraste
sem o uso da pré-medicação, de acordo com o ACR(1).
As orientações da ESUR(3) diferem do ACR(1), uma vez que o guideline eu-
ropeu não recomenda a pré-medicação. A justificativa é baseada nos dados cien-
tíficos insuficientes sobre a efetividade do uso da pré-medicação em pacientes
de risco(3). Para todos os pacientes que farão uso de meio de contraste iodado, a
ESUR(3) recomenda o uso de meios de contraste não iônicos. Para os pacientes de
alto risco, recomenda-se considerar utilizar um meio de contraste diferente do que
o paciente apresentou reação adversa prévia, preferencialmente após consultar um
alergologista, porém sem a necessidade da pré-medicação(3).
A Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) publicou, em 2016,
um posicionamento sobre a pré-medicação em meios de contraste, indicando-a
para aqueles pacientes com reação prévia ao meio de contraste, cujo quadro clíni-
co tenha sido moderado ou grave(22). A ASBAI afirma que não há necessidade de
pré-medicação para os casos de reação prévia leve ao meio de contraste, alergia a
substâncias (alimentos ou medicamentos), asma ou atopia(21).
A American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI)(23) e a Eu-
ropean Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)(6) não recomendam o
uso rotineiro de pré-medicação, mesmo em pacientes de risco (reação de hipersen-
sibilidade prévia ao meio de contraste), uma vez que não há evidência científica que
suporte essa prática para prevenção de anafilaxia. Essas entidades recomendam
preferencialmente o uso de um meio de contraste diferente do que ocasionou a
reação prévia(6,23), com predileção por meio de contraste de baixa osmolalidade (iso
ou hipo-osmolares)(23). Caso o meio de contraste da reação prévia não seja conheci-
do e haja necessidade urgente do exame contrastado (sem teste alérgico realizado),

194 Meios de Contraste

a EAACI(6) afirma que a pré-medicação pode ser conveniente para prevenir reação
leve ou moderada, mas o nível de evidência é muito baixo. Em algumas condições
clínicas de alto risco para anafilaxia ou mesmo em comorbidades que aumentem a
chance de fatalidade na anafilaxia (p.ex., cardiopatia, uso de beta-bloqueador, ana-
filaxia prévia severa), a pré-medicação poderia ser feita como medida de segurança
adicional; porém, não há evidência clara que suporte essa prática(23).
O quadro 3 resume as indicações de pré-medicação de acordo com as reco-
mendações do ACR(1), ESUR(3), ASBAI(22), AAAAI(23) e EAACI(6).

QUADRO 3 – Orientações quanto ao uso de pré-medicação

de acordo com o ACR(1), ESUR(3), a Associação Brasileira de Alergia
e Imunologia (ASBAI)(22), a AAAAI(23) e EAACI(6)

Recomendações sobre o uso da pré-medicação

Pode ser considerada em casos de reação adversa prévia (de hipersensibilidade ou

ACR
desconhecida) à mesma classe de meio de contraste (p.ex., iodado e iodado)

ESUR Não é recomendada

ASBAI Indicada em casos de reação prévia ao contraste, desde que moderada ou grave

AAAAI Não é geralmente recomendada*

EAACI Não é geralmente recomendada*

* A
 pré-medicação poderia ser usada como medida de segurança adicional em algumas condições
clínicas de alto risco para anafilaxia ou para fatalidade na anafilaxia (p.ex., cardiopatia, uso de
betabloqueador, anafilaxia prévia severa), porém não há evidência clara que suporte essa prática(6,23).

Regimes de pré-medicação
Os regimes de pré-medicação mais utilizados na prática clínica estão lis-
tados no quadro 4, podendo ser utilizados regimes eletivos por via oral com
protocolo de 12 ou 13 horas ou regimes de urgência intravenoso, dependendo
da situação clínica de cada paciente. Vale ressaltar que, na maioria das vezes,
a pré-medicação oral é preferível quando comparada à intravenosa devido ao
menor custo, maior conveniência e mais suporte de literatura(1,13). A duração mí-
nima da corticoterapia profilática necessária para ser eficaz ainda é incerta, com
estudos de Lasser e cols.(13) e Greenberger e cols.(18,19) demonstrando sugestões
de protocolo de 12 e 13 horas, respectivamente. Os regimes de pré-medicação
eletivo e de urgência recomendados pelo ACR(1) são próximos aos preconizados
por Lasser e cols.(13) e Greenberger e cols.(18,19).
Além do uso de corticoterapia, o uso suplementar de anti-histamínico não
seletivo uma hora antes da administração do meio de contraste pode reduzir a
frequência de urticária, sintomas respiratórios e angioedema(1). Não há estudos
consistentes sobre o uso de anti-histamínicos seletivos(1).

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 195
 QUADRO 4 – Regimes de pré-medicação para adultos,
de acordo com Lasser e cols.(13), Greenberger e cols.(18-20) e ASBAI(22)

Regimes de pré-medicação mais comumente utilizados

Regime eletivo

Regime de 12 horas (Lasser)(13)

• Metilprednisolona 32 mg VO 12 horas antes;
• Metilprednisolona 32 mg VO 2 horas antes.

Regime de 12 horas* (ASBAI)(22)

• Prednisolona 32 mg VO 12 horas antes;
• Prednisolona 32 mg VO 2 horas antes;
• Fexofenadina 180 mg VO 1 hora antes ou difenidramina 50 mg VO 1 hora antes.

Regime de 13 horas (Greenberger)(18,19)

• Prednisona 50 mg VO 13 horas antes;
• Prednisona 50 mg VO 7 horas antes;
• Prednisona 50 mg VO 1 hora antes;
• Difenidramina 50 mg VO 1 hora antes.

Regime de 13 horas* (ASBAI)(22)

• Prednisona 50 mg VO 13 horas antes;
• Prednisona 50 mg VO 7 horas antes;
• Prednisona 50 mg VO 1 hora antes;
• Fexofenadina 180 mg VO 1 hora antes ou difenidramina 50 mg VO 1 hora antes.

Regime de urgência

Greenberger(20)
• Hidrocortisona 200 mg IV imediatamente;
• Hidrocortisona 200 mg IV a cada 4 horas até o exame;
• Difenidramina 50 mg IV 1 hora antes.

ASBAI(22)***
• Metilprednisolona** 40 mg IV ou hidrocortisona 200 mg IV de 4 a 6 horas antes;
• Difenidramina 50 mg IV 1 hora antes.

* Se VO não for possível, administrar hidrocortisona 200 mg IV 4-6 horas antes do exame +
difenidramina.
** Se alergia a metilprednisolona: usar dexametasona 7,5 mg IV ou betametasona 6mg IV, 4 a 6
horas antes.
*** Para exames a serem realizados com emergência, usar apenas a difenidramina 50 mg IV, pois o
corticoide não tem eficiência com menos de 4-6 horas.
Não fazer a difenidramina em pacientes hipotensos.
IV= intravenoso; VO = via oral.

196 Meios de Contraste

 Riscos de pré-medicação
Os riscos diretos do uso de pré-medicação são pequenos, com relatos de
leucocitose e hiperglicemia transitória após corticoterapia(1,12) e sonolência após
uso de difenidramina(1).
Os riscos indiretos estão relacionados ao atraso da realização do exame,
podendo haver atraso na conduta diagnóstica e terapêutica, com consequente
aumento do tempo de internação, do risco de infecções e morbimortalidade(21).
Apesar de haver casos esporádicos reportados de supressão adrenal fetal e
de fenda palatina nos recém-nascidos expostos a metilprednisolona antes da 10ª
semana de gestação, o ACR(1) menciona que especialistas apontam que a cortico-
terapia é geralmente segura em gestantes, não devendo ser negada a pré-medi-
cação caso haja indicação do seu uso em gestantes de alto risco para reações de
hipersensibilidade ao meio de contraste.

Reações breakthrough
Reações breakthrough são aquelas reações que acontecem mesmo após a
administração da corticoterapia profilática(1,12). Essas reações são raras e geralmen-
te (81%) são semelhantes em gravidade à primeira reação do paciente(24,25). Dessa
maneira, evitar o uso de meio de contraste em pacientes com antecedente de
reação breakthrough grave da mesma classe de contraste pode ser preferível do
que usar a pré-medicação(12).
A incidência de reações breakthrough após uso da pré-medicação varia na
literatura de 1,2% a cerca de 40%, apresentando uma frequência maior para pa-
ciente com reação breakthrough prévia(12,25,26).

ESCOLHA DO MEIO DE CONTRASTE

Com o intuito de minimizar as chances de ocorrência de reação aguda de
hipersensibilidade ao meio de contraste iodado, a ESUR(3) orienta usar preferen-
cialmente os meios de contraste não iônicos, os quais estão associados a um risco
quatro a cinco vezes menores de reação adversa comparado aos meios de contras-
te de alta osmolalidade e iônicos(8).
Para os pacientes com reação prévia a meio de contraste que farão estudos
contrastados (com meio de contraste iodado ou à base de gadolínio), sugere-se
utilizar uma classe de meio de contraste diferente da previamente utilizada(1,3,27).
Caso a troca da classe de meio de contraste não seja possível, o ACR(1) e a ESUR(3)
sugerem utilizar outro tipo meio de contraste dentro da mesma classe como uma
alternativa para redução do risco para reação de hipersensibilidade futura. A troca
entre meios de contraste iodado já foi reportada em alguns artigos como sendo
mais efetiva que o uso da pré-medicação e do mesmo meio de contraste(28-30). Em
relação à troca entre meios de contraste à base de gadolínio, a literatura é mais
escassa, sendo mais difícil a avaliação significativa dessa prática(25).

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 197
 PRÉ-AQUECIMENTO DO MEIO DE CONTRASTE
O pré-aquecimento do meio de contraste iodado é uma medida geralmente
utilizada nos serviços de imagem, sendo considerada uma boa prática pela maioria
dos serviços(1,3). Essa prática requer um controle de temperatura do meio de con-
traste, geralmente feito por incubadora/estufa, a qual mantém os frascos de meio
de contraste iodado próximo à temperatura corporal (37º C)(1).
O aquecimento pode reduzir a viscosidade e resistência do meio de contras-
te, facilitando sua injeção intravascular, diminuindo o desconforto dos pacientes
e, em alguns casos, reduzindo as chances de extravasamento, principalmente em
meios de contraste de alta viscosidade(1,31-33).
As evidências científicas ainda não são muito fortes quanto à real repercus-
são clínica dessa prática na prevenção de eventos adversos, principalmente com
o uso de meios de contraste iodado de baixa osmolalidade(1,34). Os resultados são
controversos, com estudos demonstrando que o pré-aquecimento reduz o risco de
extravasamento e de reação de hipersensibilidade em alguns tipos (mais viscosos)
de meios de contraste de baixa osmolidade(33), porém com outros estudos mais
recentes demonstrando que a injeção intravenosa de meio de contraste à tempe-
ratura ambiente não foi inferior ao pré-aquecimento(35,36). Estudos prospectivos,
randomizados e controlados são necessários para uma melhor avaliação da efetivi-
dade dessa prática no prognóstico clínico e da imagem.

Sugestões quanto ao pré-aquecimento

O pré-aquecimento do meio de contraste iodado é uma prática recomenda-
da pela ESUR, com justificativas de benefícios relacionados ao conforto ao pacien-
te, redução do risco de extravasamento e potencial redução de reações adversas(3).
O ACR(1) não faz recomendações decisivas quanto a essa prática, porém
menciona que o pré-aquecimento pode trazer benefícios em algumas circunstân-
cias, listadas no quadro 5.

QUADRO 5 – Sugestões para o aquecimento de meio de contraste iodado à

temperatura corporal (37°C), de acordo com o ACR(1)

Circunstâncias em que o pré-aquecimento pode ser útil para minimizar

complicações e melhorar a opacificação vascular

Injeção intravenosa de meio de contraste de baixa osmolalidade quando fluxo > 5 mL/segundo;

Injeção intravenosa de meio de contraste de alta viscosidade;

Injeção intravenosa de meio de contraste em estudos dinâmicos arteriais (em que é necessária
otimização do tempo e pico de realce);

Injeção intra-arterial de meio de contraste com cateter de pequeno calibre (≤ 5 Gauge).

198 Meios de Contraste

 Para meios de contraste à base de gadolínio, geralmente administra-se à
temperatura ambiente (15 a 30o C) e, de acordo com as bulas, não devendo ser
aquecidos para aplicações clínicas de rotina(1).

JEJUM
O jejum para o uso de meio de contraste iodado intravenoso foi instituído na
época em que eram utilizados meios de contraste iônicos e de alta osmolalidade,
quando a taxa de complicações eméticas era de 4,58% para náuseas e 1,84% para
vômitos, com o potencial de acarretar aspiração, com consequente pneumonia(37,38).
Com a introdução dos meios de contraste de baixa osmolalidade, a
frequência de reações adversas reduziu, variando entre 1% a 3%, sendo que as
taxas de complicações eméticas também foram reduzidas para 0,3%(38). Apesar da
menor frequência de complicações eméticas, os protocolos de jejum para uso de
meios de contraste iodados, mesmo que de baixa osmolalidade, não foram mo-
dificados em parte dos serviços de imagem. Atualmente, o tempo de jejum para
sólidos é muito variável em diversos serviços, sendo observado tempo de jejum de
0 a 12 horas(37), mas habitualmente variando de 4 a 6 horas(38).

Jejum X efeitos adversos após exames

tomográficos contrastados

Existe uma tendência em acreditar que as complicações eméticas relaciona-

das ao meio de contraste ocorram com maior frequência quando o estômago está
cheio. Um estudo controlado e randomizado realizado por Wagner e cols.(39) com-
parou dois grupos submetidos a exames tomográficos com contraste intravenoso
não iônico, sendo um com jejum de no mínimo quatro horas e outro sem restrição
de alimentos e líquidos. Neste estudo, não houve diferença estatisticamente sig-
nificativa na taxa de complicações agudas ou de reações adversas tardias entre
os dois grupos avaliados, sendo que, em número, as complicações agudas foram
pouco mais prevalentes no grupo com jejum (0,4% versus 0%)(39).
Oowaki e cols.(40) demonstraram que, após o uso de meios de contraste
de alta osmolalidade e baixa osmolalidade, a incidência de náuseas e vômitos foi
maior com tempo de jejum mais prolongado.
Segundo Maltby e cols.(41), um tempo de jejum de mais de três horas pode
reduzir o volume do conteúdo gástrico, mas também diminui o pH, aumentando o
risco de complicação na pneumonia aspirativa.
Em um estudo prospectivo conduzido em um centro oncológico, realizado
com pacientes ambulatoriais submetidos a estudos tomográficos com meio de con-
traste iodado não iônico, Barbosa e cols.(38) não demonstraram diferença estatisti-
camente significativa na frequência de reações adversas entre o grupo de jejum de
quatro horas e o outro grupo sem jejum (refeição leve realizada dentro de uma hora
antes do exame). Além disso, observou-se uma frequência muito baixa das reações

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 199
 adversas na população estudada (1,5% no grupo de jejum versus 0,9% no grupo
sem jejum), não havendo relato de pneumonia aspirativa(38). Uma vez que a popu-
lação estudada apresentava um nível de consciência preservado, os autores acre-
ditam que o risco de aspiração esteja mais relacionado ao nível de consciência du-
rante o exame ou à presença de lesões esofágicas associadas (por exemplo, fístulas
traqueoesofágicas) do que ao uso do meio de contraste propriamente dito(38).
Em estudos com preparo com água via oral e meio de contraste iodado não
iônico de baixa osmolalidade intravenoso, a chamada hidro-TC, não foi reportado
nenhum incidente relacionado à aspiração(37).
Apesar dos estudos mencionados, devemos ponderar o uso do preparo com
jejum de sólido previamente ao uso do meio de contraste. Pacientes necessitam,
ainda, realizar jejum em exames tomográficos de abdome e pelve, principalmente
para estudos gastrointestinais, uma vez que eles podem necessitar de ingesta de
contraste via oral, sendo mais confortável quando o estômago está previamente
vazio(37). Entretanto, a necessidade do jejum pode impactar no agendamento dos
exames, bem como os pacientes em jejum prolongado tendem a ser mais ansiosos
e menos colaborativos no estudo(38).
É importante também reavaliarmos o jejum de líquidos. A redução de inges-
ta hídrica acarreta modificação na hidratação do paciente, o que pode aumentar o
risco de ocorrência de injúria renal após o uso meio de contraste (IRA-PC), princi-
palmente em pacientes de risco. Apesar de haver controvérsia sobre a existência
ou importância relativa desta entidade, é conveniente manter o paciente hidratado
antes do uso de meio de contraste iodado. Considerando-se que a hidratação
intravenosa profilática é impraticável nos pacientes ambulatoriais, a omissão do
jejum de líquidos é oportuna nesses pacientes(37).

Tempo de esvaziamento gástrico

O tempo de esvaziamento gástrico de líquidos não contendo partículas
maiores que 2 mm é de cerca de 50% em 10 a 20 minutos, 90% em uma hora e
virtualmente 100% em duas horas. Para alimentos sólidos, o esvaziamento gástrico
ocorre em mais horas(42).

Orientações quanto ao jejum

As orientações quanto à realização de jejum antes de exames de imagem
contrastados variam muito, dependendo do país e das instituições; porém, nota-se
uma tendência para a não realização dessa prática nos últimos anos(1,3,37,38).
O ACR(1) posicionou-se pela primeira vez sobre o assunto na versão 2021 do
seu manual, afirmando que não há necessidade da realização de jejum, uma vez
que há potenciais consequências negativas dessa prática e devido à inexistência de
evidências que comprovem o benefício do jejum. Exceção é feita para exames com
sedação e anestesia(1).

200 Meios de Contraste

 Segundo a ESUR(3), o jejum não é recomendado antes da administração de
meios de contraste iodados não iônicos, iso ou hipo-osmolares ou para meios de
contraste à base de gadolínio.
De acordo com a French Society of Radiology(43), o jejum para exames con-
trastados de tomografia computadorizada não é recomendado.
Barbosa e cols.(38) e Lee e cols.(37) afirmam que o jejum antes de estudos to-
mográficos não oferece nenhum benefício adicional aos pacientes, exceto quando
o estudo requer algum preparo especial, como estudos gastrointestinais, bem como
exames com anestesia ou sedação.
Segundo as diretrizes da American Society of Anaesthesiology (ASA) e da Eu-
ropean Society of Anaesthesiology (ESA), é recomendado jejum de seis horas para
alimentos sólidos e líquidos contendo resíduos para adultos e crianças que serão
submetidos à anestesia(44-46).
Com todas as considerações aqui descritas, em pacientes colaborativos e não
anestesiados, temos a seguinte sugestão quanto ao preparo de exames com uso
intravenoso do meio de contraste iodado ou à base de gadolínio (quadro 6). As su-
gestões expostas no quadro 6 são uma proposta, devendo ser avaliada e adaptada
conforme as orientações de cada serviço.

QUADRO 6 – Sugestão quanto à orientação de jejum para uso intravenoso

de meio de contraste iodado para tomografia computadoriza (TC) e de
meio de contraste à base de gadolínio para ressonância magnética (RM)

Tempo de jejum de líquido

Tempo de jejum
Exame (não gasoso, não alcoólico,
de sólido
não gorduroso)

TC ou RM não abdome* Sem jejum Sem jejum

TC abdome (gastrointestinal) Sem jejum 4 horas

RM abdome (gastrointestinal) 2 horas** 4 horas

* Alguns serviços praticam jejum em ressonância magnética de mama devido ao possível

desconforto do paciente com o estômago cheio e pelo posicionamento (decúbito ventral).
** Medicamentos de rotina podem ser ingeridos desde que com pequena/mínima quantidade
de líquido.

A proposta de não realização de jejum de líquidos antes de estudos con-

trastados (quadro 6) pode ser importante para o paciente, principalmente em uso
de meio de contraste iodado, uma vez que evita eventual desidratação, o que
pode ser fator de risco principalmente para o desenvolvimento de injúria renal
aguda. A ingesta de líquidos previamente à ressonância magnética de abdome
pode ser desvantajosa em alguns casos, uma vez que pode aumentar o peristal-
tismo e consequentemente aumentar os chances de artefatos de movimentação
relacionados(47,48).

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 201
 Existem condições especiais que necessitam ser avaliadas individualmente e
em cada serviço, como exames cujo foco de estudo são alças intestinais (enterogra-
fia por TC, colonoscopia virtual, ou, ainda, ressonância magnética, por exemplo) ou
pacientes não colaborativos, claustrofóbicos que possivelmente necessitarão fazer
o exame sob anestesia ou sedação.
Exames realizados em caráter de urgência e emergência devem ser avalia-
dos individualmente e eventualmente não necessitarão do jejum, devido à urgên-
cia clínica e necessidade de conduta rápida.

QUESTIONÁRIO DO PACIENTE
O questionário tem como objetivo a pesquisa ativa de condições clínicas, co-
morbidades e medicamentos que possam ser potenciais fatores de risco a reações
adversas relacionadas ao meio de contraste.
A seguir, há um exemplo de questionário que pode ser aplicado para estu-
dos contrastados por tomografia computadorizada e por ressonância magnética.
Vale ressaltar que as informações contidas nos exemplos de questionário são
resumidas ao mínimo essencial e foram baseadas em tópicos relevantes a serem
investigados, esclarecidos e informados pelo serviço de imagem antes da reali-
zação do exame. Recomenda-se ter pelo menos uma consultoria legal para a ver-
são final do documento e adaptar o questionário às características inerentes do
serviço a que se destina. É importante que o questionário apresente e também
solicite informações mais adequadas ao equipamento, procedimento e meio de
contraste – produto(s) específico(s) – em uso no serviço. Informações detalhadas
sobre o termo de consentimento livre esclarecido do paciente podem ser encon-
tradas no capítulo 11.

202 Meios de Contraste

 EXEMPLO DE QUESTIONÁRIO:
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM MEIO DE CONTRASTE

Eu, ___________________________________________________________, portador(a)

do RG nº ___________________________ e CPF nº ______________________________,
sou ( ) paciente ou ( ) responsável legal do(a) paciente: ________________________
______________________ (parentesco: ____________________), RECEBI INFORMA-
ÇÕES E FUI ESCLARECIDO(A) sobre o exame de ressonância magnética (RM) de
________________________, ao qual serei submetido(a), e também ENTENDI que:

a) O médico assistente solicitou este exame para esclarecimento diagnóstico ou

acompanhamento. Estou ciente e autorizo o envio eletrônico das imagens do
exame, de forma segura e sigilosa, a uma equipe de médicos radiologistas para
que efetuem o laudo.

b) A RM utiliza campo magnético para obtenção das imagens, e diferente de

outros exames, não usa raios x. É um procedimento seguro, realizado por
profissionais de saúde habilitados e que pode necessitar de punção de uma
veia para administrar soro fisiológico ou medicamentos, como o meio de con-
traste (leia abaixo).

Por questões de segurança relacionada ao campo magnético, assinale

abaixo o(s) materiais(s) metálico(s)/eletrônico(s) presentes em seu corpo:

( ) piercing
( ) marcapasso ou CDI
( ) aparelho auditivo ou implante coclear
( ) stent, clipe de aneurisma ou filtros metálicos.
Quando? _________________________________________________________
( ) próteses ou implantes metálicos (prótese dentária, ortopédica, peniana;
válvula cardíaca)
( ) injetora de medicamento/neuroestimulador/sensor para glicemia
( ) outros dispositivos implantados (DIU, diafragma, Port-o-Cath, cateter
venoso, expansor)
( ) projétil de arma de fogo ou rastilhos metálicos
( ) tatuagem / maquiagem definitiva / cílios postiços.
Quando? _________________________________________________________
( ) outro metal ou dispositivo eletrônico não listado?
Qual(is)? __________________________________________________________
( ) não tenho nenhum objeto ou material metálico/eletrônico em meu corpo

Em caso de dúvida, sinalize à equipe médica.

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 203
 Informação para mulheres: apesar de não haver riscos conhecidos para alterações
fetais relacionadas à RM, ela deve ser realizada de forma prudente em gestantes,
sendo essencial informar à equipe médica sobre a possibilidade de estar grávida.
Afirmo que ( ) estou grávida, ( ) não estou grávida ou ( ) não sei.

c) Devo informar todas as minhas condições de saúde, doenças pregressas, tra-

tamento ou medicamentos em uso. Declaro que sou portador das seguintes
condições de saúde abaixo:

Está amamentando? ( ) não ( ) sim ( ) não se aplica

Última crise? ______________________

Asma ou alergia? ( ) não ( ) sim
Alergia a?_________________________

Qual contraste? ___________________

Alergia ao contraste? ( ) não ( ) sim
Qual reação? ______________________

Doença no coração? ( ) não ( ) sim Qual(is)? __________________________

Doença no rim ou dialítico? ( ) não ( ) sim Qual(is)? __________________________

Pressão alta/hipertensão? ( ) não ( ) sim

Diabetes? ( ) não ( ) sim

Medicamentos em uso: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

d) Pode haver necessidade de meio de contraste (MC) para melhorar a visuali-

zação das imagens e detecção de algumas doenças. O MC utilizado na RM
é um medicamento à base de gadolínio (usado há mais de 30 anos), injeta-
do em uma veia e considerado geralmente seguro e bem tolerado. Como
qualquer medicamento, algumas vezes podem ocorrer reações adversas, na
maioria leves e transitórias, como: sensação de calor, enjoos, vômitos, dor
de cabeça, coceira, congestão nasal e alterações de pele, entre outros (vide
bula). Reações mais graves (alergia grave/choque anafilático) são raras; ainda
muito mais raras são as fatalidades (estima-se em 1 caso em mais de 370 mil
usos pela literatura). Sabe-se que as reações ao MC podem ocorrer de forma
imprevisível, independente da perícia médica, e estou ciente de que a equi-
pe médica tomará todas as condutas necessárias e adequadas a cada caso.
Dessa maneira, declaro que:

204 Meios de Contraste

( ) AUTORIZO a utilização do meio de contraste, ou

( ) NÃO AUTORIZO a utilização do meio de contraste; e nesse caso, estou

CIENTE da possibilidade de não obter o melhor resultado para as imagens
do meu exame.

Declaro que li e compreendi esse questionário, que todas as respostas forneci-

das por mim são verdadeiras e que tive todas as minhas dúvidas esclarecidas.

Nome legível do paciente ou responsável: ____________________________________

CPF do paciente ou responsável: ____________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável: ______________________________________

Local_________________________________, ____ de _________________ de 202___.

Profissional de saúde: _____________________________________________________

Nome legível, número do conselho, carimbo e assinatura

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 205
 EXEMPLO DE QUESTIONÁRIO:
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM MEIO DE CONTRASTE

Eu, ___________________________________________________________, portador(a)

do RG nº ___________________________ e CPF nº ______________________________,
sou ( ) paciente ou ( ) responsável legal do(a) paciente: ________________________ ___
_________________________________ (parentesco: ___________________________),
RECEBI INFORMAÇÕES E FUI ESCLARECIDO(A) sobre o exame de tomografia
computadorizada (TC) de ____________________________________, ao qual serei
submetido(a), e também ENTENDI que:

a) O médico assistente solicitou este exame para esclarecimento diagnóstico ou

acompanhamento. Estou ciente e autorizo o envio eletrônico das imagens do
exame, de forma segura e sigilosa, a uma equipe de médicos radiologistas para
que efetuem o laudo.

b) A TC é um procedimento seguro, quando realizado por profissionais de saúde

habilitados. A TC utiliza raios x em baixas doses para obtenção das imagens e
não é possível evitar o acúmulo de radiação a cada exame. Pode ser necessário
puncionar uma veia para administrar soro fisiológico ou medicamentos, como
meio de contraste (leia abaixo).

Informação para mulheres: durante a gravidez, os raios X da TC podem induzir

alterações fetais; portanto, é essencial informar à equipe médica sobre a possi-
bilidade de estar grávida, para que se analisem os eventuais riscos para o feto e
possíveis exames alterativos.
Afirmo que ( ) estou grávida, ( ) não estou grávida ou ( ) não sei.

c) Devo informar todas as minhas condições de saúde, doenças pregressas, tra-

tamento ou medicamentos em uso. Declaro que sou portador das seguintes
condições de saúde abaixo:

Está amamentando? ( ) não ( ) sim ( ) não se aplica

Última crise? ______________________

Asma ou alergia? ( ) não ( ) sim
Alergia a?_________________________

Qual contraste? ___________________

Alergia ao contraste? ( ) não ( ) sim
Qual reação? ______________________

Doença no coração? ( ) não ( ) sim Qual(is)? __________________________

Doença no rim ou dialítico? ( ) não ( ) sim Qual(is)? __________________________

Pressão alta/hipertensão? ( ) não ( ) sim

206 Meios de Contraste

 Diabetes? ( ) não ( ) sim

Doença da glândula tireoide? ( ) não ( ) sim Qual(is)? __________________________

Medicamentos em uso: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

d) Pode haver necessidade de meio de contraste (MC) para melhorar a visualiza-

ção das imagens e detecção de algumas doenças. O MC é um medicamento
à base de gadolínio (usado há mais de 50 anos), é injetado em uma veia e é
considerado geralmente seguro e bem tolerado. Como qualquer medicamento,
algumas vezes podem ocorrer reações adversas, na maioria leves e transitórias,
como: sensação de calor, enjoos, vômitos, dor de cabeça, coceira, congestão
nasal, alterações de pele, entre outros (vide bula). Reações mais graves (alergia
grave/choque anafilático) são raras; ainda muito mais raras são as fatalidades
(estima-se em 1 caso em mais de 150 mil usos pela literatura). Sabe-se que as
reações ao MC podem ocorrer de forma imprevisível, independente da perícia
médica, e estou ciente de que a equipe médica tomará todas as condutas ne-
cessárias e adequadas a cada caso.

Dessa maneira, declaro que:

( ) AUTORIZO a utilização do meio de contraste, ou
( ) NÃO AUTORIZO a utilização do meio de contraste; e nesse caso, estou
CIENTE da possibilidade de não obter o melhor resultado para as imagens
do meu exame.

Declaro que li e compreendi esse questionário, que todas as respostas forneci-

das por mim são verdadeiras e que tive todas as minhas dúvidas esclarecidas.

Nome legível do paciente ou responsável: ____________________________________

CPF do paciente ou responsável: ____________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável: ______________________________________

Local_________________________________, ____ de _________________ de 202___.

Profissional de saúde: _____________________________________________________

Nome legível, número do conselho, carimbo e assinatura

Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 207
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Cap. 8 – Seleção e preparação dos pacientes antes da administração do meio de contraste 211
Capítulo 9

INTERVALO ENTRE AS INJEÇÕES

DE MEIOS DE CONTRASTE

Cecília T. de Aguiar Moeller Achcar

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-9

•O
 RIENTAÇÕES SEGUNDO A •O
 RIENTAÇÕES SEGUNDO A
VERSÃO 10.0 (2018) DAS DIRETRIZES 3ª EDIÇÃO DAS DIRETRIZES DO
DA EUROPEAN SOCIETY OF THE ROYAL COLLEGE OF
UROGENITAL RADIOLOGY (ESUR) RADIOLOGISTS (RCR)
• Intervalo entre duas doses de meio • Intervalo entre injeção de meios
de contraste iodado ou entre duas de contraste à base de gadolínio
doses de meio de contraste à base
de gadolínio
• Intervalo entre dose de meio de
• CONSIDERAÇÕES FINAIS
contraste iodado e dose de meio
de contraste à base de gadolínio
• Diálise e uso de meio de contraste

•O
 RIENTAÇÕES SEGUNDO A VERSÃO
2021 DAS DIRETRIZES DO AMERICAN
COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR)
• Intervalo entre duas doses de meio
de contraste iodado
• Diálise e uso de meio de contraste
 PONTOS-CHAVE

• Sempre avaliar a real necessidade do uso do meio de contraste em

exames radiológicos.
• Se o exame contrastado for realmente necessário, a menor quantida-
de possível de contraste deve ser utilizada.
• Um intervalo mínimo entre as doses de meio de contraste é
recomendado de acordo com as diretrizes existentes, que de modo
geral orientam:
– 
Se função renal normal ou TFGe>30 mL/min/1,73 m2: intervalo
de 4 horas (entre doses da mesma classe ou entre classes dife-
rentes de meio de contraste);
– 
Se TFGe<30 mL/min/1,73 m2 ou paciente em diálise: intervalo de
48 horas entre injeções de contraste iodado; intervalo de 7 dias
entre duas injeções de contraste à base de gadolínio ou entre
classes diferentes de meio de contraste (iodado e gadolínio).
• Pacientes em diálise: não é necessário modificar a rotina dialítica
após uso de meio de contraste iodado. Para meio de contraste à
base de gadolínio, uma sessão de diálise deve ser realizada logo
após a injeção do contraste (em um intervalo < 24 horas).

Exames de imagem, como a radiografia, tomografia computadoriza-

da (TC) e ressonância magnética (RM), bem como o uso de meios de contraste, têm
sido amplamente utilizados nas últimas décadas contribuindo para o diagnóstico,
estadiamento e acompanhamento de diferentes desordens. Em muitos casos, os
benefícios das informações de diagnóstico obtidas com o uso de meios de con-
traste tanto na TC como na RM são fundamentais em alguns cenários clínicos. A
utilização de meios de contraste radiológicos permite aumentar a sensibilidade e a
especificidade dos exames de imagem por aprimorarem a visualização das lesões,
bem como aumentar o contraste entre as estruturas adjacentes. Dessa maneira,
nos últimos anos, o uso de meios de contraste, principalmente por via intravenosa,
tem aumentado consideravelmente(1-5).
Ocasionalmente, deparamo-nos com casos em que pacientes necessitam re-
alizar mais de um exame contrastado durante um curto intervalo de tempo e, por
questões de segurança, o intervalo recomendado entre as injeções de meios de
contraste deve ser seguido. Neste capítulo, abordaremos o intervalo de injeção
para os meios de contrastes mais comumente usados na prática clínica, que são os
meios de contraste iodados (utilizados para os exames radiográficos e tomográfi-
cos) e os meios de contraste à base de gadolínio (utilizados na RM).
Após administração intravascular, os meios de contraste são rapidamente dis-
tribuídos do meio intravascular para o espaço intersticial e, na sua grande maioria,
são eliminados quase que exclusivamente por filtração glomerular(6-8). É por este mo-

214 Meios de Contraste

tivo que a função renal do paciente é um fator extremamente importante a ser con-
siderado ao se realizar exames contrastados, devendo ser conhecida previamente.
Em pacientes com função renal normal, a meia-vida dos meio de contraste
iodado e à base de gadolínio administrados por via intravenosa é de aproxima-
damente duas horas(9). Desta maneira, mais de 75% dos meios de contraste são
eliminados em 4 horas e quase 100% são eliminados da corrente sanguínea nas
primeiras 24-48 horas(8-10). No entanto, em pacientes com função renal reduzida, a
meia-vida de eliminação pode aumentar em até 40 horas ou mais(6,8).
Em pacientes com nefropatia crônica grave ou injúria renal aguda, devido à
excreção prejudicada do meio de contraste, o risco de injúria renal aguda pós-con-
traste/nefropatia induzida pelo contraste (IRA-PC/NIC) após o uso de meios de
contraste iodado fica aumentado. Pacientes com função renal prejudicada também
apresentam fator de risco para eventual ocorrência de fibrose sistêmica nefrogê-
nica (FSN) após o uso de meios de contraste à base de gadolínio, principalmente
os do tipo linear(6,9,12-17). Não há um consenso de qual seria o intervalo máximo
aceitável entre a avaliação da função renal basal e a administração do meio de con-
traste, principalmente para pacientes em risco. Alguns aceitam um intervalo de 30
dias em pacientes ambulatoriais e um intervalo mais curto, dentro de 2 dias, para
pacientes internados, para aqueles com um novo fator de risco e para aqueles com
um risco elevado de disfunção renal(9).
Tanto os meios de contrastes iodados como os à base de gadolínio são rela-
tivamente seguros em relação a reações adversas, as quais são pouco frequentes.
A IRA-PC/NIC e a FSN são possíveis eventos adversos que podem ocorrer,
mas com as medidas de segurança, estratégias de prevenção, uso de meios de
contraste à base de gadolínio do tipo macrocíclicos para pacientes de maior risco
e introdução de meios de contraste iodado de baixa osmolalidade no mercado,
essas desordens apresentam-se ainda menos frequentes(9,21). Apesar de não serem
comuns, reações adversas agudas do tipo “não hipersensibilidade” (fisiológicas/
tóxicas) ou de “hipersensibilidade” (anafilactoides) podem ser reportadas, sendo
mais comum com meios de contrastes iodados iônicos e de alta osmolalidade(9).
Todos os novos conceitos para aumentar a eficácia dos meios de contraste
também devem considerar os altos padrões de segurança clínica. Existe um con-
senso de que a administração de vários meios de contraste dentro de um curto in-
tervalo de tempo pode colocar os pacientes em risco para reações adversas renais
e não renais. É por esta razão que pacientes com doenças recorrentes e/ou crôni-
cas apresentam um risco maior de IRA-PC por serem submetidos repetidamente às
injeções de meios de contraste iodados durante os exames(6,12-18).
Desta forma, a otimização do intervalo clínico entre repetidas doses de
meios de contraste é extremamente importante para a prevenção da ocorrência
de IRA-PC/NIC na prática clínica(17-20).
O escopo deste capítulo é trazer as principais diretrizes atualmente disponí-
veis sobre o intervalo recomendado entre as injeções de contraste, tanto para os
meios de contraste iodados como para os meios de contraste à base de gadolínio.

Cap. 9 – Intervalo entre as injeções de meios de contraste 215

 ORIENTAÇÕES SEGUNDO A VERSÃO 10.0 (2018)
DAS DIRETRIZES DA EUROPEAN SOCIETY OF
UROGENITAL RADIOLOGY (ESUR)(21)

Intervalo entre duas doses de meio de

contraste iodado ou entre duas doses de meio
de contraste à base de gadolínio
De acordo com as diretrizes da European Society of Urogenital Radiolo-
gy (ESUR), versão 10.0(21), cerca de 75% dos meios de contrastes iodados ou dos
meios de contrastes à base de gadolínio são eliminados em até quatro horas após
sua administração. O quadro 1 demonstra as recomendações da ESUR para cada
condição clínica.

QUADRO 1 – Intervalo de injeções entre duas doses de meio de contraste

iodado ou entre duas doses de contraste à base de gadolínio,
de acordo com a ESUR(21)

Intervalo mínimo de injeção entre a

mesma classe de meio de contraste

Entre meios de contraste Entre meios de contraste à

Condições clínicas
iodado base de gadolínio

Função renal normal ou

reduzida de forma moderada 4 horas 4 horas
(TFGe > 30 mL/min/1,73 m2)

Função renal reduzida de forma

48 horas 7 dias
severa (TFGe < 30 mL/min/1,73 m2)

48 horas (se ainda houver

Paciente em diálise 7 dias
função renal remanescente)
TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.

Intervalo entre dose de meio de contraste

iodado e dose de meio de contraste à
base de gadolínio
Na prática diária, muitas vezes é necessária a administração de contraste io-
dado e de meio de contraste à base de gadolínio no mesmo dia, seja para melhorar

216 Meios de Contraste

a eficácia diagnóstica dos exames de TC e de RM, seja pela própria praticidade
do paciente.
Os meios de contraste à base de gadolínio podem determinar aumento da
atenuação em exames tomográficos, causando assim falsas interpretações dos re-
sultados na TC quando excretados no trato urinário, particularmente para exames
abdominais. Portanto, aconselha-se(21):

• Para exames abdominais: TC deve ser feita antes da RM.

• Para exames cerebrais ou de tórax: não existe uma ordem recomenda-
da; tanto a TC como a RM pode ser feita primeiro.

Além disso, com o intuito de reduzir qualquer potencial de nefrotoxicidade,

a ESUR(21) recomenda respeitar os intervalos entres as doses de meios de contraste
iodados e meios de contraste à base de gadolínio conforme detalhado no quadro 2.

QUADRO 2 – Intervalo de injeções entre meio de contraste iodado e meio de

contraste à base de gadolínio, de acordo com a ESUR(21)

Intervalo mínimo de injeção entre

Condições clínicas
classes diferentes de meio de contraste

Função renal normal ou

4 horas
reduzida de forma moderada
(realizar TC antes de RM para estudos abdominais)
(TFGe > 30 mL/min/1,73 m2)

Função renal reduzida de forma severa

7 dias
(TFGe < 30 mL/min/1,73 m2)

Paciente em diálise 7 dias

TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; TC: tomografia computadorizada;
RM: ressonância magnética.

Diálise e uso de meio de contraste

Tanto os meios de contraste iodados como os meios de contraste à base de
gadolínio podem ser removidos por hemodiálise ou por diálise peritoneal. Porém,
não existe evidência de que a hemodiálise proteja os pacientes com função renal
comprometida de desenvolverem IRA-PC ou FSN(18,21). Ainda assim, tem-se o reco-
mendado pelas diretrizes da ESUR(18,21):

Cap. 9 – Intervalo entre as injeções de meios de contraste 217

 QUADRO 3 – Orientações para pacientes dialíticos que serão submetidos a
exames contrastados, de acordo com a ESUR(18,21)

Meio de contraste à base

Paciente em diálise Meio de contraste iodado
de gadolínio
Correlação do horário entre a
Correlação do horário entre a injeção
injeção do contraste iodado
do contraste à base de gadolínio com a
com a sessão de hemodiálise é
sessão de hemodiálise é recomendada.
desnecessária.
Hemodiálise
Sessão extra de hemodiálise para
Sessão extra de hemodiálise para
remover o meio de contraste à base de
remover o meio de contraste
gadolínio é recomendada o mais breve
iodado é desnecessária.
possível após a injeção do contraste.
Hemodiálise para remover
Diálise peritoneal A necessidade da hemodiálise deve ser
o meio de contraste iodado
contínua discutida com o médico do paciente.
é desnecessária.

ORIENTAÇÕES SEGUNDO A VERSÃO 2021

DAS DIRETRIZES DO AMERICAN COLLEGE
OF RADIOLOGY (ACR)(9)
Com relação aos contrastes iodados, as diretrizes desenvolvidas pelo
American College of Radiology (ACR)(9) foram elaboradas somente para o uso de
meios de contrastes não iônicos, de baixa osmolalidade ou iso-osmolares.
A meia-vida plasmática dos meios de contraste iodados e daqueles à base
de gadolínio administrados por via intravenosa é em torno de duas horas, de acor-
do com o ACR(9). Desta maneira, em pacientes com função renal normal, quase
100% dos meios de contraste são excretados em 24 horas.

Intervalo entre duas doses de meio de

contraste iodado

Considerando-se a meia-vida plasmática dos contrastes, o ACR(9) recomenda

o intervalo mínimo de 24 horas entre duas doses de contraste iodado. Este interva-
lo poderia ser diminuído em situações de urgência, avaliando-se sempre a necessi-
dade do meio de contraste, juntamente com a função renal do paciente. O ACR(9)
destaca também que múltiplas doses de meio de contraste iodado em intervalos
curtos (< 24 horas) é considerado fator de risco para IRA-PC.
O ACR não faz menção de intervalo de injeção entre doses de meios de
contraste à base de gadolínio ou entre classes diferentes de meios de contraste.

218 Meios de Contraste

 Diálise e uso de meio de contraste
a. Meio de contraste iodado: a maioria dos meios de contrastes iodados
de baixa osmolalidade não está ligada a proteínas e possui peso molecular rela-
tivamente baixo, sendo, portanto, facilmente eliminado por diálise. A menos que
um volume muito grande do meio de contraste seja administrado ou que haja
disfunção cardíaca substancial, não há necessidade de diálise urgente após a admi-
nistração intravascular do contraste iodado(9).
b. Meio de contraste à base de gadolínio: se for necessário realizar um
exame de RM com contraste em um paciente com doença renal em estágio termi-
nal ou em diálise crônica, o comitê do ACR(9) contraindica e uso de meios de con-
traste do Grupo I e recomenda o uso de meios de contraste do Grupo II, que são:

GRUPO I – Meios de contraste associados a maior número de casos de FSN:

• Gadodiamida (Omniscan® – GE);
• Gadopentetato de dimeglumina (Magnevistan® – Bayer);
• Gadoversetamida (Optimark®– Guerbet) (produto descontinuado).

 RUPO II – Meios de contraste associados a poucos ou nenhum caso defi-

G
nitivo de FSN:
• Gadobenato de dimeglumina (MultiHance® – Bracco);
• Gadobutrol (Gadovist® – Bayer);
• Gadoterato de meglumina (Dotarem® – Guerbet); (Clariscan®* – GE Health-
care, *produto ainda sem registro no Brasil);
• Gadoteridol (ProHance® – Bracco).

Também é indicado que os exames eletivos de RM com meio de contraste à base

de gadolínio sejam realizados o mais próximo possível da sessão de hemodiálise (com a
realização da hemodiálise imediatamente após a RM), embora não esteja comprovado
até o momento que isso possa reduzir a probabilidade de desenvolvimento da FSN.
Alguns especialistas ainda recomendam várias sessões de diálise após a admi-
nistração do contraste à base de gadolínio, com tempo de diálise prolongado e taxas
e volumes de fluxo aumentados para facilitar a depuração do contraste, embora os
benefícios adicionais permaneçam especulativos(9). Entretanto, o ACR acredita que,
se usados os meios de contraste do Grupo II, como o risco de FSN é muito baixo ou
possivelmente inexistente, não há necessidade de realizar repetidas sessões de diálise.

ORIENTAÇÕES SEGUNDO A 3ª EDIÇÃO

DAS DIRETRIZES DO THE ROYAL COLLEGE
OF RADIOLOGISTS (RCR)(22)
As diretrizes do RCR(22) mencionam o intervalo de injeções apenas para os
meios de contraste à base de gadolínio, o qual é recomendado para pacientes com
função renal alterada e para o período perioperatório de transplante hepático.

Cap. 9 – Intervalo entre as injeções de meios de contraste 219

 Intervalo entre injeção de meios de contraste
à base de gadolínio
Em pacientes com disfunção renal crônica moderada (TFGe 30 a 59 mL/
min/1,73 m2), caso seja necessário utilizar meios de contraste de alto risco para
FSN (Grupo I), deve-se utilizar a menor dose possível do meio de contraste e uma
segunda dose só pode ser feita após intervalo de sete dias.
Para pacientes com disfunção renal crônica severa (TFGe < 30 mL/min/1,73
m2) ou injúria renal aguda, os meios de contraste de alto risco para FSN (Grupo I)
são contraindicados. Caso tenha necessidade de utilizar meio de contraste, é re-
comendado os de baixo risco para FSN (Grupo II), na menor dose possível, e não
deve feita uma segunda dose com intervalo menor do que de sete dias.
Para pacientes que estão em período perioperatório de transplante hepá-
tico, é contraindicado utilizar meios de contraste de alto risco para FSN (Grupo I).
Caso o uso do meio de contraste seja necessário, preferir os de baixo risco para
FSN (Grupo II), na menor dose possível, e não deve ser feita uma segunda dose em
um intervalo menor do que de sete dias.
Para os pacientes em diálise, deve-se programar diálise logo após o uso do
meio de contraste à base de gadolínio (em até 24 horas após a injeção do con-
traste). Nos pacientes que não realizam diálise, não existem evidências para fazer
hemodiálise como prevenção ou tratamento de FSN(22).

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os exames radiológicos contrastados são considerados seguros em relação
a reações adversas. Entretanto, as reações adversas podem ocorrer e, muitas ve-
zes, geram preocupação na prática clínica, principalmente as reações de hiper-
sensibilidade, IRA-PC/NIC após uso de meios de contraste iodados e FSN para os
meios contrastes à base de gadolínio(6,12-17). Existem medidas preventivas a serem
tomadas para reduzir as chances de ocorrência dessas reações adversas, as quais
foram mais bem detalhadas em capítulos específicos.
Com intuito de reduzir os riscos das reações adversas, deve-se sempre avaliar
a real necessidade do uso de exame contrastado para uma elucidação diagnóstica
e, caso o meio de contrate seja necessário, deve-se utilizar a menor quantidade
possível. Além disso, um intervalo mínimo entre as doses de meios de contraste,
seja da mesma classe ou de classes diferentes, é recomendado pelas diretrizes
existentes, as quais são baseadas principalmente na função renal do paciente(9,21,22).
A grande preocupação de injeções múltiplas de meios de contraste é o ris-
co de desenvolver IRA-PC/NIC, e, uma vez a disfunção renal presente, pacientes
que realizam meio de contraste à base de gadolínio podem apresentar risco de
desenvolvimento de FSN, principalmente se utilizados os meios de contraste de
alto risco para FSN (Grupo I). Dessa maneira, observamos que as recomendações
sobre o intervalo de injeções podem variar na literatura, mas sempre observamos
um intervalo maior para pacientes com disfunção renal.

220 Meios de Contraste

REFERÊNCIAS
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Cap. 9 – Intervalo entre as injeções de meios de contraste 221

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Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of
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222 Meios de Contraste

Capítulo 10

MEIOS DE CONTRASTE
NA PEDIATRIA

Bruna Garbugio Dutra

Juliana Machado Canosa
Guilherme Hohgraefe Neto

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-10

• S ELEÇÃO DE PACIENTES E • F IBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

ESTRATÉGIAS DE PREPARO ANTES
DA ADMINISTRAÇÃO DOS MEIOS
DE CONTRASTE • R ETENÇÃO DE GADOLÍNIO
• Identificação dos pacientes de risco
para o desenvolvimento de reações • E XTRAVASAMENTO
adversas ao meio de contraste
• Pré-medicação e jejum
• Escolha do cateter de injeção e
•D
 ISFUNÇÃO TIREOIDIANA
taxas de injeções
• Injeção manual versus automática •M
 EIOS DE CONTRASTE
APROVADOS PARA USO NA
PEDIATRIA
• R EAÇÕES ADVERSAS NÃO RENAIS
AOS MEIOS DE CONTRASTE

• R EAÇÕES ADVERSAS RENAIS AOS

MEIOS DE CONTRASTE
• Prevenção da IRA-PC
• Mensuração da função renal em
pacientes pediátricos
 PONTOS-CHAVE

• As medidas de segurança do uso de meios de contraste na Pediatria

são muito semelhantes, mas não totalmente iguais às de adultos.
• Não há diretrizes bem estabelecidas para pacientes pediátricos, sen-
do as orientações frequentemente derivadas de estudos realizados
com adultos.
• Deve-se utilizar meio de contraste quando necessário e se os bene-
fícios superarem os potenciais riscos.
• A dose dos meios de contraste, da pré-medicação e de algumas dro-
gas terapêuticas deve ser ajustada de acordo com a idade e o peso
do paciente.
• Para cálculo da taxa de filtração glomerular, a equação de Bedside
Schwartz é mais recomendada em pacientes pediátricos.
• Para uso de meios de contraste iodados, preferir os não iônicos. Para
uso de meios de contraste à base de gadolínio, preferir os de menor
risco para fibrose sistêmica nefrogênica e retenção de gadolínio.
• Nem todos os meios de contraste à base de gadolínio são aprovados
para uso pediátrico.

A ressonância magnética e a tomografia computadorizada são

exames que agregam muito valor diagnóstico também na população pediátrica e,
cada vez mais, estes exames estão sendo utilizados nesta faixa etária(1).
Habitualmente, os princípios que guiam a utilização dos meios de contraste
em pacientes pediátricos são frequentemente derivados de estudos realizados com
pacientes adultos, pela ausência de literatura específica para a faixa etária pediátri-
ca. Não há padronização no uso de meios de contraste em crianças, muito menos
consenso sobre a suscetibilidade das crianças em desenvolver reação adversa ao
meio de contraste(1,2). Dessa maneira, observamos que a maioria das orientações,
prevenção, conduta e tratamentos é muito semelhante à da população adulta.
Neste capítulo, serão destacados os principais aspectos do uso intravascular
de meios de contrastes iodados e à base de gadolínio em pacientes pediátricos,
ressaltando as diferenças com a população adulta.

SELEÇÃO DE PACIENTES E ESTRATÉGIAS

DE PREPARO ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DOS
MEIOS DE CONTRASTE
Todos os pacientes, independentemente da idade, devem passar por uma
avaliação rigorosa antes da realização de exames de imagem com meio de contraste.

224 Meios de Contraste

 Primeiramente, deve-se avaliar se há necessidade do uso do meio de contras-
te. Caso haja, deve-se fazer uma anamnese, com avaliação e identificação daqueles
pacientes de risco que podem eventualmente ser mais suscetíveis à ocorrência de
reações adversas. Em muitos centros de diagnóstico, os pacientes recebem orienta-
ções, informações e esclarecimentos e devem assinar um termo de consentimento
antes da realização do exame contrastado. No caso de pacientes menores de idade,
este consentimento deve ser assinado pelos pais e/ou responsável. Eventualmente,
após esta abordagem inicial, o exame com o uso do meio de contraste poderá ser
contraindicado, caso seja identificado algum risco que supere o benefício(3).
Vale ressaltar que os exames tomográficos devem apresentar uma indicação
válida, uma vez que crianças mais jovens são mais suscetíveis à radiação quando
comparadas aos adultos, além de terem um maior tempo de vida pela frente, o que
pode ocasionar possíveis efeitos adversos de longo prazo(4).

Identificação dos pacientes com fatores de

risco para o desenvolvimento de reações
adversas ao meio de contraste
Em crianças, os fatores de risco associados a reações adversas aos meios
de contraste não diferem significativamente dos fatores de risco apontados para
as demais faixas etárias, como nos adultos(5–8). Os principais fatores de risco para
reações adversas não renais e renais a serem pesquisados durante a anamnese dos
pacientes estão resumidos no quadro 1. Vale destacar que o principal fator de risco
para reação adversa não renal é a presença de reação prévia à mesma classe de
meio de contraste, principalmente quando moderada ou grave; e o principal fator
de risco para reação adversa renal é a doença renal crônica grave(9).

QUADRO 1 – Principais fatores de risco a serem pesquisados durante a

anamense dos pacientes pediátricos, antes do exame contrastado(8,9)

Fatores de risco para reações adversas aos meios de contraste na população pediátrica
Meio de contraste iodado
• R eação prévia ao meio de contraste (principalmente da mesma classe, e se reação prévia
foi moderada ou grave);
• Asma (principalmente instável ou crise recente);
• Antecedentes alérgicos (alimentos, medicação, atopia), principalmente que necessitaram
de medicação;
• Disfunção renal (principalmente estágio 4 ou 5 – taxa de filtração glomerular
estimada < 30 mL/min/1,73 m2), doença renal, cirurgia renal, proteinúria;
• Hipertensão arterial;
• Diabetes melito;
• Doença cardíaca;
• Hipertireoidismo manifesto.

Cap. 10 – Meios de contraste na Pediatria 225

 Meio de contraste à base de gadolínio

• R eação prévia ao meio de contraste (principalmente da mesma classe, e se reação prévia foi moderada
ou grave)*;
• Asma (principalmente instável ou crise recente);
• Antecedentes alérgicos (alimentos, medicação, atopia), principalmente que necessitaram de medicação;
• Injúria renal aguda;
• D iálise;
• Disfunção renal (principalmente estágio 4 ou 5 – taxa de filtração glomerular estimada
< 30 mL/min/1,73 m2).

* Fator de risco mais importante para reação de hipersensibilidade ao meio de contraste(10)

É importante mencionar que destacamos os fatores de risco mais comumen-

te associados às reações adversas aos meios de contraste. Entretanto, há relatos
de outras condições, comorbidades e/ou medicações em uso que já foram reporta-
dos com reações a meios de contraste, sendo mais bem detalhados no capítulo 6.

Pré-medicação e jejum
O uso de pré-medicação e realização do jejum seguem os mesmos critérios
e protocolos de pacientes adultos(2), que foram mais bem detalhados no capítulo
específico de seleção e preparação de pacientes (capítulo 8).
As indicações para uso da pré-medicação são as mesmas dos adultos, mu-
dando um pouco a dosagem das drogas utilizadas na população pediátrica. Os qua-
dros 2 e 3 demonstram as orientações quanto ao uso da pré-medicação e alguns
regimes de pré-medicação sugeridos por algumas diretrizes.

QUADRO 2 – Orientações quanto ao uso de pré-medicação de acordo com

o ACR(9), ESUR(11),Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI)(12),
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI)(13) e
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)(14)

Recomendações sobre o uso da pré-medicação

Pode ser considerada em casos de reação adversa prévia (de hipersensibilidade ou
ACR
desconhecida) à mesma classe de meio de contraste (p.ex., iodado e iodado)
ESUR Não é recomendada
ASBAI Indicada em casos de reação prévia ao contraste, desde que moderada ou grave
AAAAI Não é geralmente recomendada*
EAACI Não é geralmente recomendada*
* A pré-medicação poderia ser usada como medida de segurança adicional em algumas condições
clínicas de alto risco para anafilaxia ou para fatalidade na anafilaxia (p.ex., cardiopatia, uso de
betabloqueador, anafilaxia prévia severa), porém não há evidência clara que suporte essa prática(13,14).

226 Meios de Contraste

 QUADRO 3 – Regimes de pré-medicação para população pediátrica, de acordo
com (ACR)(9) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI)(12)

Regimes de pré-medicação na população pediátrica

Regime eletivo

American College of Radiology (ACR)(9)

1. Prednisona 0,5 a 0,7 mg/Kg/dose (máximo 50 mg) VO 13 horas, 7 horas e 1 hora antes do
exame E
2. Difenidramina 1,25 mg/Kg/dose (máximo 50 mg) VO 1 hora antes.

Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI)(12)

1. Prednisona ou prednisolona 0,5 a 0,7 mg/Kg/dose (máximo 40 mg) VO 13 horas, 7 horas e 1
hora antes E
2. Fexofenadina suspensão (6 mg/mL): se < 15 kg: 5 mL; se 15-25 Kg: 7,5 mL; se >25 Kg: 10 mL
VO 1 hora antes do exame OU
3. Desloratadina 2 mL (idade: 6 meses a 2 anos), 2,5 mL (2-6 anos) e 5 mL (6-12 anos) VO 1 hora
antes do exame OU
4. Difenidramina 1,25 mg/kg (máximo 50 mg) VO 1 hora antes.

Regime de urgência

Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI)(12)

1. Metilprednisolona 2 mg/Kg IV antes do exame E
2. Difenidramina 1 a 2 mg/Kg (máximo 50 mg) IV antes do exame.

IV = intravenoso; VO = via oral

Em relação ao jejum, observamos uma tendência para a não realização dessa

prática nos últimos anos, com exceção para estudos abdominais específicos ou
mesmo em casos de sedação, anestesia ou pacientes não colaborativos(9), sendo as
orientações mais detalhadas no capítulo 8.

Escolha do cateter de injeção e taxas de injeções

Através da análise de um questionário de pesquisa com radiologistas pediá-
tricos da Society for Pediatric Radiology (SPR) e pesquisa na literatura, Callahan e
cols.(15) fazem algumas recomendações quanto às taxas de injeção intravenosa dos
meios de contraste iodados em estudos pediátricos. De acordo com os autores, é
recomendada uma taxa de injeção de 1 a 2 mL/s em estudos tomográficos contras-
tados não angiográficos (como crânio, tórax, abdome, extremidades), sendo pre-
ferível um taxa de 2 mL/s em estudos abdominais, principalmente em crianças mais
velhas e adolescentes(15). Além disso, os autores recomendam taxas de injeções
máximas que poderiam ser utilizadas de acordo com o calibre do cateter venoso
periférico utilizado (quadro 4).

Cap. 10 – Meios de contraste na Pediatria 227

 QUADRO 4 – Sugestão de taxas máximas de injeções intravenosas para estudos
tomográficos pediátricos, de acordo com o tamanho do cateter periférico(15)

Tamanho do cateter (gauge) Taxa de injeção máxima (mL/s)

16-18 5,0
20 4,0
22 2,5
24 1,0

Entretanto, vale ressaltar que as recomendações de velocidade máxima de

fluxo e limite de pressão, fornecidas pelos fabricantes dos diversos cateteres veno-
sos disponíveis no mercado, devem ser respeitadas.

Injeção manual versus automática

Injeções manuais devem ser preferidas nos casos em que o acesso venoso é
considerado frágil e em crianças muito pequenas, visando reduzir o risco de lesão
vascular e extravasamento(2,8). Entretanto, nos demais casos, o uso de injeções au-
tomáticas é geralmente preferível em relação às injeções manuais, uma vez que há
um controle da taxa de injeção e pressão realizada no vaso, além de otimizar a qua-
lidade do exame tomográfico, principalmente em estudos dinâmicos, bem como
minimizar a exposição à radiação aos técnicos de enfermagem e tecnólogos(8).
Em casos de pacientes pediátricos sem acesso venoso periférico, há possibilida-
de de realizar injeções através de acessos venosos centrais. Nesses casos, é recomen-
dado usar cateter central de injeção periférica (peripherally inserted central catheter
- PICC) ou Port-a-cath, cujo fabricante atesta o seu uso em sistemas de injetoras, se-
guindo as especificações do fabricante(15). Alguns fabricantes de cateter venoso central
e PICC sugerem que a ponta do cateter esteja posicionada no terço inferior da veia
cava superior, mas acima do átrio direito(8). Deve-se tomar cuidado com injeções ma-
nuais de cateter venoso central, principalmente com injeções de grande volume e com
velocidade rápida, pois há mais risco de dano vascular devido à pressão realizada(8,16).

REAÇÕES ADVERSAS NÃO RENAIS AOS

MEIOS DE CONTRASTE
O desenvolvimento de reações adversas não renais aos meios de contraste
é um evento raro, ainda mais incomum em crianças que em adultos(2). Estudos re-
trospectivos na população pediátrica estimam uma incidência de reações adversas
ao meio de contraste iodado de 0,18% a 0,46%(5,6) e entre 0,04% a 0,08% para os
meios de contraste à base de gadolínio(7), sendo a maioria de intensidade leve(9).
Além disso, observamos uma incidência maior de reações adversas em meios de
contraste iodados iônicos quando comparados aos não iônicos(4,17).
Apesar do baixo risco de desenvolvimento de reações graves, pacientes pe-
diátricos devem receber adequada atenção durante e após a administração de

228 Meios de Contraste

contraste intravenoso, principalmente pela eventual incapacidade de verbalização
de eventuais sinais e sintomas(9).
As reações adversas não renais podem ser divididas em reações de não hi-
persensibilidade (também denominadas fisiológicas/tóxicas) ou de hipersensibili-
dade (anafilactoides/alergia-símile). A fisiopatogenia de cada uma delas está deta-
lhada no capítulo 3.
Como mencionado previamente, os fatores de risco para as reações adver-
sas não renais, assim como as medidas de prevenção, dentre elas a pré-medicação,
seguem protocolos semelhantes aos usados nos adultos(9).
Em relação ao tratamento das reações adversas não renais, os princípios bá-
sicos da terapêutica também são semelhantes aos pacientes adultos. Em serviços
que atendam crianças, deve haver disponível equipamento compatível com a faixa
etária pediátrica (máscaras de oxigênio e tubos traqueais, entre outros) nos kits de
reanimação cardiorrespiratória.
O melhor detalhamento das condutas a serem tomadas para cada tipo de
reação adversa está pormenorizado no capítulo 3, sendo semelhantes às dos
adultos, variando a dosagem e diluição para algumas drogas. O quadro 5 resume
as doses e diluições de algumas drogas administradas na população pediátrica.

QUADRO 5 – Principais drogas e dosagem na população pediátrica,

adaptado do ACR(9), da ESUR(11) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)(18)

Droga Dose
• 5-10 mL/kg nos primeiros 5 minutos e 30mL/Kg na primeira hora(18)
Soro fisiológico ou
OU
Ringer lactato IV
• 10-20 mL/Kg (máx. 500-1000 mL)(9).

• 0,01 mL/Kg (0,01 mg/Kg), pode repetir a cada 5-15 min

(máximo de 0,3 mg/dose ou 1 mg de dose total)(9,18)
Adrenalina IM
OU
1:1.000
• < 6 anos: 0,15 mL (0,15 mg) / dose(11)
• 6-12 anos: 0,3 mL (0,3 mg) / dose(11)

0,1 mL/kg (0,01mg/Kg), lento com infusão de soro fisiológico,

Adrenalina IV*
pode repetir a cada 5-15 min (máximo de 0,1 mg/dose e de
1:10.000
1 mg de dose total)(9).

0,02 mg/Kg (máx. 0,6 mg). Pode repetir a cada 3-5 min, até dose
Atropina IV
máxima total de 2 mg** (9,11).

Difenidramina IV 1 mg/Kg (máx. 50 mg), lento acima de 1-2 min(9,18).

Salbutamol via inalatória

50 mcg/kg/dose = 1 jato/2Kg (dose máxima 10 jatos)(18)
(100mcg/jato)

* A via intravenosa da adrenalina é reservada para iminência de choque cardiovascular ou

hipotensão severa que não responderam ao tratamento inicial de expansão volêmica e
adrenalina IM(9,18).
** Segundo o ACR(9), a dose máxima é 1 mg para crianças e 2 mg para adolescentes.
IM = intramuscular; IV= intravenoso

Cap. 10 – Meios de contraste na Pediatria 229

 REAÇÕES ADVERSAS RENAIS AOS MEIOS
DE CONTRASTE
A reação adversa renal relacionada ao uso do meio de contraste é denomi-
nada de injúria renal aguda pós-contraste (IRA-PC). IRA-PC é um termo genérico
utilizado para descrever uma deterioração aguda na função renal que ocorre em
até 48 horas após a administração de meio de contraste iodado; independente
da comprovação ou não do efeito causal do meio de contraste(9). O ACR(9) sugere
a utilização do termo nefropatia induzida pelo meio de contraste (NIC) quando a
deterioração súbita da função renal for comprovadamente causada pela adminis-
tração do meio de contraste, sendo considerada um subgrupo da IRA-PC.
Infelizmente, poucos são os trabalhos que conseguem diferenciar NIC de
IRA-PC, sendo difícil a comprovação de causalidade com o meio de contraste. Por
essa razão, as incidências reportadas na literatura e observadas na prática clínica
refletem, na realidade, uma combinação de NIC e lesão renal aguda coincidente
com o uso do meio de contraste(11).
Assim como nos adultos, a definição de IRA pode ser dada através do siste-
ma Acute Kidney Injury Network (AKIN)(19), mais bem detalhado em capítulo espe-
cífico de reações adversas renais (capítulo 4). A IRA-PC praticamente ocorre quase
que exclusivamente após o uso de meios de contraste iodados, não havendo evi-
dência de relação com dose padrão de meios de contraste à base de gadolínio(2).
Apesar da incidência exata na população pediátrica ser desconhecida, acre-
dita-se ser extremamente rara em crianças com função renal normal. Em um es-
tudo observacional retrospectivo comparando crianças hospitalizadas submetidas
a estudos tomográficos com uso meio de contraste iodado (n=925) e a estudos
ultrassonográficos abdominais (não expostos a meio de contraste) (n=925), após
análise de escore de propensão, foi reportada uma incidência semelhante de IRA-
-PC (2,2%) para os dois grupos, em crianças com taxa de filtração glomerular
(TFGe) maior ou igual a 60 mL/min/1,73m2(20).
Como não existem estudos prospectivos adequadamente direcionados para
estudar os possíveis efeitos nefrotóxicos dos meios de contraste iodados de baixa
osmolalidade em pacientes pediátricos, assume-se também que os efeitos sejam
semelhantes aos evidenciados na população adulta(21).

Prevenção da IRA-PC
Fatores de risco e profilaxia de IRA-PC acabam sendo os mesmos dos adul-
tos, devido à literatura escassa na população pediátrica(21). De modo geral, assim
como em adultos, os principais pacientes de risco são os listados a seguir(21):
1. Paciente com TFGe < 30 mL/min/1,73m2, incluindo pacientes dialíticos
não anúricos;
2. Paciente portador de injúria renal aguda.
Pacientes com TFGe de 30 a 44 mL/min/1,73m2 com comorbidades associadas
ou que serão submetidos a injeção intra-arterial com exposição renal de primeira pas-
sagem são também considerados como pacientes de risco em algumas diretrizes(9,11).

230 Meios de Contraste

 Infelizmente não há nenhuma medida preventiva para IRA-PC específica para
população pediátrica, sendo a mesma recomendada em adultos(9). Crianças e ado-
lescentes com os fatores de risco aqui listados devem ser avaliados com cautela,
devendo-se verificar a real necessidade do uso do meio de contraste iodado e avaliar
outras exames de imagem alternativos que possam responder à pergunta clínica.
Caso o meio de contraste iodado necessite ser realizado, pode-se optar por meio de
contraste de iodado de baixa osmolidade, bem como realizar profilaxia com hidrata-
ção intravenosa geralmente com solução salina para pacientes de risco, não havendo
protocolo de hidratação específico(21). Para melhor detalhamento sobre as recomen-
dações e protocolos de hidratação intravascular profilática, consultar o capítulo 4.

Mensuração da função renal em

pacientes pediátricos

A creatinina sérica não é considerada o melhor marcador da função renal,

pois pode variar em algumas situações, como idade, estado nutricional, massa
muscular e atividade física(22). Os valores normais de creatinina em pacientes pe-
diátricos são menores do que os adultos, devido à menor massa muscular das
crianças(4). Dessa maneira, os valores de creatinina não podem ser interpretados de
forma isolada, mas sim avaliados de acordo com as faixas etárias(4).
O marcador mais comumente utilizado para avaliação da função renal na
prática clínica é a TFGe, considerada um melhor marcador de risco para IRA-PC
em relação ao valor isolado da creatinina sérica(22). Em adultos, a TFGe pode ser
calculada pelas equações Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) ou Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)(23). En-
tretanto, na população pediátrica, a equação mais recomendada e prática para o
cálculo da TFGe é a de Bedside Schwartz, a qual é baseada na altura do paciente
e no valor da creatinina sérica(2,9).

Cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)

Fórmula de Bedside Schwartz

TFGe (mL/min/1,73 m2) = (0,413 x altura em centímetros) / creatinina sérica (mg/dL)

FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

A fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) é uma doença fibrosante rara, que
acomete órgãos e tecidos superficiais e/ou profundos, quase exclusivamente em
pacientes com doença renal crônica estágio 4 ou 5 (TFGe < 30 mL/min/1,73 m2) e
após uso de meios de contraste à base de gadolínio(24).

Cap. 10 – Meios de contraste na Pediatria 231

 Em pacientes pediátricos, a FSN é ainda mais rara quando comparada aos
adultos, constando cerca de 23 pacientes, todos acima de 6 anos de idade, todos re-
latados antes do ano de 2007, de acordo com uma metanálise publicada em 2014(25).
Os fatores de risco para a FSN parecem ser semelhantes aos dos pacientes adultos.
Dos 23 casos relatados, 13 pacientes apresentavam disfunção renal (insuficiência renal
aguda e/ou crônica) e 10 pacientes estavam em hemodiálise ou diálise peritoneal(25).
A ausência de rotinas baseadas em evidência para a população pediátrica faz
com que as recomendações para prevenção da FSN sejam semelhantes às recomen-
dações para os adultos, mais detalhadas no capítulo 5. Assim como em qualquer pa-
ciente, o uso do meio de contraste à base de gadolínio deve ser utilizado somente
quando necessário e o benefício do seu uso deve superar os potenciais riscos(9) .
Apesar de não haver relatos de casos de FSN em crianças pequenas (< 6
anos), o ACR recomenda precaução do uso de meios de contraste à base de ga-
dolínio nessa faixa etária, especialmente em neonatos pré-termo, devido a possí-
vel imaturidade renal e potencial TFGe < 30 mL/min/1,73 m2(9). Para esses casos,
quando for essencial o uso de meio de contraste à base de gadolínio, preferir os
do Grupo II (associado com poucos ou nenhum caso comprovado de FSN)(9). Ape-
sar da ausência de evidência científica, em neonatos (< 4 semanas de vida), alguns
autores sugerem evitar o uso de meios de contraste do Grupo I (associado a maior
número de casos confirmados de FSN)(9,11). O quadro 6 lista os meios de contraste
estratificados pelo risco de FSN, acordo com a classificação dada pelo ACR(9).

QUADRO 6 – Classificação de risco dos meios de contraste à base de gadolínio

para fibrose sistêmica nefrogênica, de acordo com o ACR(9)

Nome genérico Nome comercial Classificação (ACR)

Gadodiamida Omniscan® Grupo I

Gadopentetato de dimeglumina Magnevistan® Grupo I

Gadoversetamida Optimark®* Grupo I

Gadobenato de dimeglumina MultiHance® Grupo II

Gadoteridol ProHance® Grupo II

Gadobutrol Gadovist® Grupo II

Gadoterato de meglumina Dotarem® Grupo II

Gadoxetato dissódico Primovist®/Eovist® Grupo III

*Descontinuado no Brasil em 2020.
Grupo I: associado com o maior número de casos de FSN;
Grupo II: associado com poucos ou nenhum caso definitivo de FSN;
Grupo III: meios de contraste recentes no mercado (com dados ainda limitados).

232 Meios de Contraste

RETENÇÃO DE GADOLÍNIO
Preocupações recentes quanto ao uso de meio de contraste à base de ga-
dolínio começaram a surgir após a descoberta de retenção de gadolínio em órgãos
e tecidos, mesmo em indivíduos com função renal normal(26). A retenção encefáli-
ca já foi reportada com todos os meios de contraste à base de gadolínio, porém
observa-se uma maior propensão de retenção em meios de contraste lineares.Os
fatores de risco e os achados de imagem relacionados à retenção encefálica de ga-
dolínio (hipersinal em T1 nos globos pálidos e núcleos denteados, principalmente)
são semelhantes na população pediátrica e adulta(27).
Apesar de não haver evidência científica clara de que a população pediátrica
seja mais suscetível à retenção de gadolínio do que os adultos ou de que a reten-
ção encefálica poderia levar a qualquer tipo do dano ao paciente, algumas con-
siderações devem ser levadas em conta em relação aos pacientes pediátricos(27,28):
1. Pacientes pediátricos têm mais chances de serem submetidos a repetidas
injeções de meios de contraste à base de gadolínio ao longo de sua vida;
2. Uma vez administrado o meio de contraste à base de gadolínio e caso
ocorra a sua retenção, as crianças apresentariam mais tempo de reten-
ção tecidual quando comparadas aos adultos;
3. O encéfalo de pacientes pediátricos é geralmente mais vulnerável à
toxicidade por metais pesados, sendo possível que tal suscetibilidade
possa também ocorrer com metais de terras raras.
Dessa maneira, considerando-se que os pacientes pediátricos têm mais chan-
ces de serem submetidos a múltiplas injeções de meio de contraste à base de gado-
línio no decorrer de sua vida, Choi e cols.(27) e a agência reguladora americana Food
and Drug Administration (FDA)(29) recomendam considerar a população pediátrica
como de risco para retenção de gadolínio, devendo o profissional de saúde conside-
rar as características de retenção de cada meio de contraste antes de administrá-lo.
Desde a preocupação da retenção encefálica de gadolínio, Mithal e cols.(30)
reportaram uma mudança na prescrição dos meios de contraste em hospitais pediá-
tricos, notando-se um aumento da proporção do uso de meios de contraste macro-
cíclicos em relação aos lineares. Roberts e cols.(31) sugerem que o uso de meios de
contraste em pacientes pediátricos deve ser feito de forma mais prudente, sempre
selecionando os meios de contraste mais apropriados, especialmente em pacientes
que serão submetidos a múltiplas doses. Entretanto, eles afirmam que o paciente
não deve ser desprovido do meio de contraste quando ele for necessário(31).
A agência reguladora europeia European Medicines Agency (EMA) juntamen-
te com o Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) não fizeram re-
comendações particulares para pacientes pediátricos em sua opinião publicada em
2017 sobre o tema de retenção de gadolínio, onde orientam a suspensão de uso e
comercialização dos meios de contraste lineares no mercado europeu (Omniscan®,
Magnevistan® e Optimark®)(32).
Até o momento, não foram identificados nenhuma entidade clínica,
efeito adverso ou evidência histopatológica relacionada à retenção tecidual de
gadolínio(33). É prudente que haja estudos que possam avaliar eventuais efeitos
tóxicos do gadolínio em tecidos(28).

Cap. 10 – Meios de contraste na Pediatria 233

 EXTRAVASAMENTO
A frequência, os fatores de risco, bem como a profilaxia e tratamento do ex-
travasamento de meios de contraste iodado e à base de gadolínio são semelhantes
entre as crianças e adultos, os quais já foram detalhados no capítulo 7.
Uma das principais diferenças na população pediátrica é decorrente da maior
dificuldade de comunicação nessa faixa etária, principalmente de crianças pequenas,
prejudicando o relato de sintomas caso o extravasamento ocorra(8). Nesse cenário, a
detecção do extravasamento cabe à equipe assistencial. Uma técnica bastante efi-
ciente consiste na palpação da região do acesso venoso durante a injeção do meio
de contraste, propiciando a detecção precoce do extravasamento(8).
Alguns autores advogam que um menor calibre dos acessos venosos utilizados
em pacientes pediátricos poderia aumentar o risco de extravasamento(34). Entretan-
to, Jacobs e cols.(35) demonstraram que a frequência de extravasamento não variou
de acordo com o calibre do acesso. Em uma revisão sistemática publicada em 2018,
Behzadi e cols.(36) afirmam que talvez a associação entre calibre e extravasamento
possa decorrer de cofatores associados, como, por exemplo, os pacientes que usam
um acesso de menor calibre provavelmente apresentam um uma fragilidade vascular
associada. Vale ressaltar que as diretrizes do American College of Radiology (ACR)(9)
e da European Society of Urogenital Radiology (ESUR)(11) não destacam o calibre do
acesso venoso como fator de risco para o extravasamento.
As recomendações de velocidade máxima de fluxo e limite de pressão, for-
necidas pelos fabricantes dos diversos cateteres venosos disponíveis no mercado,
devem ser respeitadas.

DISFUNÇÃO TIREOIDIANA
O uso de meios de contraste iodados vem sendo associado à disfunção ti-
reoidiana em pacientes pediátricos, principalmente com o desenvolvimento de hi-
potireoidismo e, na maioria das vezes, em recém-nascidos, fator explicado pela
falha no mecanismo de escape do fenômeno de Wolff-Chaikoff(37).
Os estudos sobre esse tema na população pediátrica geral são mais escassos,
sendo difícil estimar a incidência, duração e repercussão clínica da disfunção tireoi-
diana nas crianças(8). Apesar de ser conhecido que o hipotireoidismo neonatal e fetal,
mesmo que transitório, pode ser prejudicial ao desenvolvimento neurológico(38), ainda
não são bem conhecidas as repercussões do hipotireoidismo subclínico na população
pediátrica em geral(8). De acordo com o ACR(9), é recomendado o controle dos níveis
séricos de hormônio estimulador da tireoide (TSH) nas primeiras semanas de vida após
a exposição materna ou neonatal pelo meio de contraste iodado, cuja prática já faz
parte da rotina neonatal (através do teste do pezinho). Entretanto, para as demais fai-
xas etárias pediátricas, não há diretriz bem estabelecida sobre o assunto(8).
O desenvolvimento de hipertireoidismo após o uso de meio de contraste ioda-
do pode ocorrer na Pediatria, porém é muito mais comum na população adulta(8,15).
Assim como em adultos, é recomendado um intervalo de cerca de um a dois
meses para crianças que realizarão exames com meio de contraste iodado antes de
algum exame/terapia com iodo radioativo(8,11,39).

234 Meios de Contraste

MEIOS DE CONTRASTE APROVADOS
PARA USO NA PEDIATRIA
Nem todos os meios de contraste à base de gadolínio são aprovados para
certas faixas etárias pediátricas, sendo dever do médico que prescreve o meio de
contraste ter o conhecimento das aprovações dos meios de contraste pela agência
reguladora de seu país(4). Vale ressaltar que cada país pode ter aprovações e indi-
cações diferentes de acordo com sua agência reguladora(40,41). O quadro 7 lista as
idades autorizadas para uso de meios de contraste à base de gadolínio disponíveis
no mercado brasileiro, de acordo com os bulários eletrônicos disponíveis no site da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (acessados em 11/03/2022)(40).

QUADRO 7 – Orientações quanto à idade permitida do uso dos meios de

contraste à base de gadolínio e o intervalo entre duas injeção desse
meio de contraste, de acordo com os bulários da ANVISA(40)

Idade permitida e intervalo entre as injeções de meios de contraste à base de gadolínio

Nome comercial Idade permitida Intervalo entre injeções

7 dias se TFGe<30mL/min/1,73m2
Omniscan® ≥ 2 anos
ou se pacientes pediátricos
Magnevistan® ≥ 2 anos ND
MultiHance® ≥ 2 anos 7 dias se TFGe<30mL/min/1,73m2
7 dias se TFGe<30mL/min/1,73m2
ProHance® ≥ 6 meses*
ou se < 1 ano de vida
Gadovist® Recém-nascido a termo ND
7 dias se TFGe<30mL/min/1,73m2
Dotarem® Recém-nascido*
ou se < 1 ano de vida
Primovist® ≥ 18 anos ND
ND = não disponível na bula.
* Algumas bulas afirmam que uma avaliação cuidadosa antes do uso de contraste à base de
gadolínio é necessária em pacientes menores de 1 ano de vida, devido à sua função renal imatura.
(fonte: bulário da ANVISA)(40)

As aprovações e indicações para uso dos meios de contraste são dinâmicas,

podendo haver futuras atualizações com novas indicações ou ampliação da fai-
xa etária. Dessa maneira, é conveniente sempre consultar o bulário eletrônico da
ANVISA em busca de eventuais atualizações, o qual pode ser encontrado no site
eletrônico https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
É importante termos em mente que o uso de meio de contraste por um
profissional fora das indicações da bula, denominada de off-label, pode ocorrer na
prática clínica(42). Neste caso, a indicação e prescrição off-label são de responsabi-
lidade do médico, não competindo às Comissões Éticas emitir juízo de valor sobre
o uso off-label(43).

Cap. 10 – Meios de contraste na Pediatria 235

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42. Reimer P, Vosshenrich R. Off-label use of contrast media: Practical aspects. In: Thomsen
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cremers.org.br/wp-content/uploads/2020/06/20.01.2016-Parecer-CFM-2-2016-Pres-
crição-de-Medicamentos-Off-Label-e-Resoluição-CFM-1.982-2012.pdf

238 Meios de Contraste

Capítulo 11

MEIOS DE CONTRASTE E
RESPONSABILIDADE MÉDICA

Ricardo A. L. Germano

doi: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao-11

• Responsabilidade subjetiva
• INTRODUÇÃO
• Responsabilidade objetiva
• C ONCEITOS • Indenização por erro profissional
• Responsabilidade
• Responsável • R ESPONSABILIDADE PENAL
• Obrigação • Infrações penais
• Normas legais
• R ESPONSABILIDADE SANITÁRIA
• Infrações sanitárias
•A
 LCANCE DA RESPONSABILIDADE
MÉDICA
• R ESPONSABILIDADES NA GESTÃO
DE NEGÓCIOS
• R ESPONSABILIDADE ÉTICO- • O médico como empregado formal
PROFISSIONAL
ou como autônomo
• Lei do Ato Médico
• Código de Ética Médica • R ESPONSABILIDADE DIGITAL
• Normas do Conselho Federal • Telerradiologia
de Medicina • LGPD e confidencialidade de dados

• R ESPONSABILIDADE LEGAL • C ONSENTIMENTO LIVRE E

• Ato lícito e ato ilícito ESCLARECIDO

• R ESPONSABILIDADE CIVIL • C ONCLUSÕES

• Teoria das obrigações
• Natureza da obrigação e
responsabilidade civil
 INTRODUÇÃO
Responsabilidade é inerente à atividade médica, ainda que isso pareça ób-
vio. Como regra geral, o médico deve responder pelas consequências de sua ação
ou omissão em relação a um paciente. Contudo, com a crescente complexidade da
Medicina e dos cuidados multidisciplinares, é cada vez mais difícil atribuir a parcela
que cabe a cada um, aos médicos, outros profissionais de saúde, prestadores de
serviço, clínicas e hospitais. Mesmo assim, na equipe médica, a responsabilidade
costuma recair sobre quem tem hierarquia mais alta e especialidade na área ou
àquele que assiste mais de perto o paciente.
Como a Radiologia está no centro da atenção médica, o papel do radiologis-
ta é particularmente relevante. O paciente que vem ao exame radiológico preten-
de ter uma trajetória sem intercorrências, com risco-benefício aceitável. A intenção
é passar pelo exame propriamente dito, obter informações diagnósticas adequa-
das, se recuperar e retornar ao médico assistente de origem sem complicações ou
sequelas para seguir com um tratamento. Outro ponto relevante é a quantidade
de exames radiológicos que resultam sem alterações, ou seja, indivíduos normais
passam por avaliação para a mera exclusão ou rastreamento de doenças. Nesses,
a expectativa de não haver intercorrências é maior ainda.
Do ponto de vista da farmacoepidemiologia, pode-se pressupor que as
chances de exposição aos meios de contraste ao longo da vida são muito altas,
tendo por base o uso estimado de contrastes iodados(1,2). Ainda que haja uma no-
tável falta de dados a esse respeito, é altamente provável que a maioria dos indiví-
duos receberá pelo menos um meio de contraste em algum momento da vida, seja
de bário, iodado, paramagnético ou de microbolhas. Na verdade, alguns terão que
usá-los repetidas vezes, considerando-se a maior expectativa de vida e o controle
mais prolongado das doenças crônicas, degenerativas e o câncer. O uso desses
medicamentos merece atenção por serem ainda indispensáveis e insubstituíveis;
a adoção de medidas racionais para seu emprego seguro garante sua utilidade e
continuidade futuras.
Sabe-se, também, que quanto mais invasivo o procedimento, maiores os
riscos. Em geral, a melhor forma de mitigar os eventuais riscos da atividade profis-
sional é a prevenção. Ao se executar procedimentos adotando protocolos de boas
práticas e ações preventivas, reduz-se o risco de situações excepcionais, imponde-
ráveis. A responsabilidade médica é, quase sempre, de natureza subjetiva, quando
não há intenção de causar dano. Nessas condições, a culpa do agente precisa ser
provada, como será visto adiante. Aquele que usa métodos mais eficazes e ade-
quados para alcançar um resultado positivo tem melhores argumentos a seu favor.
A responsabilidade médica vai além dos limites da ética e da esfera admi-
nistrativa, alcançando o Direito, em muitas áreas (Civil, Criminal, Empresarial, etc.),
dependendo das atividades em que o profissional atua. Para o médico radiolo-
gista, não é diferente; primeiro, deve-se considerar seu nível de interação com o
paciente; daí, seu vínculo de trabalho (se contratado, autônomo ou prestador de
serviço); além disso, aumenta o rol de responsabilidades caso assuma funções ad-
ministrativas, gerenciais e empresariais.
Por esse motivo, conhecer mais a respeito da “responsabilidade médica”
traz segurança tanto para si quanto para seus pacientes.

240 Meios de Contraste

CONCEITOS
Alguns conceitos gerais para melhor entendimento sobre esse assunto.

Responsabilidade
O conceito de responsabilidade está vinculado a obrigação ou dever. Entre
as definições do dicionário Houaiss (online)(3), estão:

• “obrigação de responder pelas ações próprias ou dos outros” ou

• “dever jurídico resultante da violação de determinado direito, pela prá-

tica de um ato contrário ao ordenamento jurídico”.

Adiante veremos outros diferentes aspectos e a ampla abrangência

da responsabilidade.

Responsável
A responsabilidade é um atributo de um sujeito, o responsável. Segundo o
dicionário Houaiss (online)(3):

• “aquele que possui responsabilidade” ou

• “que responde pelos seus atos ou pelos de outrem”, ou

• “que deve prestar contas perante certas autoridades” ou, ainda,

• “que tem culpa, que foi causador (de algo)”.

Obrigação
Segundo o dicionário Houaiss (online)(3):

• “ação de obrigar; fato de estar obrigado a fazer uma ação”;

• “aquilo que é ou se tornou necessidade moral de alguém; dever, encargo”;

• “disposição de retribuir ou prestar serviço a alguém; benefício, favor”;

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 241

 • “aquilo de que se é incumbido; ofício, serviço, tarefa”;

• “vínculo de direito pelo qual uma pessoa deve fazer ou não fazer algu-
ma coisa de ordem econômica ou moral em benefício de outrem”.

Normas legais
O ordenamento jurídico é o conjunto das normas do Estado. Elas estão or-
ganizadas em uma hierarquia lógica; a Constituição Federal está no ápice, depois
vêm as leis e depois as normas infralegais, como esquematizado na imagem:

FIGURA 1 – Hierarquia das normas

Constituição Federal

Leis (propriamente ditas)

Normas infralegais
(por ex.: resoluções e portarias)

As normas inferiores devem ser compatíveis com as que as precedem; daí

decorre a sua “força” para o cumprimento (coerção). Por exemplo: uma resolução
do Conselho Regional de Medicina (CRM) pode determinar um tipo de conduta aos
médicos, pois é uma autarquia estatal com delegação legal para definir tal conduta.
Na dúvida, todas as normas devem ser cumpridas. Parece óbvio, mas alegar
desconhecimento de uma norma (“ah, eu não sabia...”) não exime ninguém de seu
cumprimento. Pelo interesse público, todas as normas são publicadas e, estando
em vigor, obrigam a todos seu cumprimento, mesmo aos que as ignoram. Também
é óbvio que o descumprimento por uma pessoa não cria precedente para que
outros venham a descumpri-la (“ah, mas todo mundo faz assim, por que eu não
posso fazer?”).
É importante destacar que os cidadãos comuns podem agir livremente até
o limite em que haja proibição, vedação ou ilegalidade. Por outro lado, o agente

242 Meios de Contraste

público não age livremente; só pode agir motivado e nos limites de sua atribuição
legal. Assim, a liberdade de ação e de empreendimento funciona melhor em uma
sociedade coordenada, sem conflitos. Na medida em que os interesses se confron-
tarem, surge um litígio, e será necessário pedir a intervenção do Estado, por via ad-
ministrativa ou pelo Poder Judiciário. Entre particulares, pode-se ainda buscar um
meio alternativo de solução de conflitos (mediação ou arbitragem, por exemplo).

ALCANCE DA RESPONSABILIDADE MÉDICA

Até onde vai a responsabilidade médica?
É natural entendermos aquela derivada da atividade assistencial, afi-
nal, os médicos assistem a saúde dos pacientes, como disposto no art. 2º da lei
nº 12.842/13 (Lei do Ato Médico)(4):

• O objeto da atuação do médico é a saúde do ser humano e das coleti-

vidades humanas, em benefício da qual deverá agir com o máximo de
zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem discriminação
de qualquer natureza.

Contudo, como a intervenção terapêutica pode ser imprevisível, nem sem-

pre o resultado é o esperado ou satisfatório. Desde o século XIX isso já era apon-
tado por Lacassagne (1898)(5), para quem a responsabilidade médica era “a obri-
gação de o médico sofrer as consequências de certas faltas por ele cometidas no
exercício da arte, faltas que podem trazer uma dupla ação, civil e penal”. Aí estão
alguns elementos fundamentais da responsabilidade médica: a conduta profissio-
nal (“certas faltas”) e a questão legal (“dupla ação, civil e penal”).
Em caso de litígio, os eventuais desvios de conduta e os prejuízos observados
podem ser averiguados por via administrativa (no Conselho Regional de Medicina),
com sanções ao exercício profissional e/ou julgadas pelo Poder Judiciário com a im-
posição de indenização ou outras penas. Na medida em que os médicos assumem
mais atribuições (p.ex., na gestão, na administração, em atividade empresarial), sur-
gem outras formas de responsabilidade, previstas em leis gerais ou específicas.

FIGURA 2 – Alcance da responsabilidade médica

Ética Legal

Civil
Profissional
Penal
Sanitária
Administrativa
Empresarial
Outras

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 243

 Assim, a medida da responsabilidade equivale aos diferentes papéis que o
médico desempenha, não se limitando apenas à sua atividade assistencial.

RESPONSABILIDADE ÉTICO-PROFISSIONAL
A profissão médica e o exercício da Medicina estão previstos e regulamen-
tados por leis. Só a podem exercer os graduados em curso superior de Medicina e
inscritos no Conselho Regional correspondente ao seu local de exercício (arts. 17 e
18, Lei nº 3.268/1957(6); art. 6º, Lei nº 12.842/2013(4)). A única exceção a essa regra
está ocorrendo para o “médico intercambista” que pode exercer “a Medicina ex-
clusivamente no âmbito das atividades de ensino, pesquisa e extensão do Projeto
Mais Médicos para o Brasil, dispensada, para tal fim, nos 3 (três) primeiros anos de
participação, a revalidação de seu diploma...” (art.16, Lei nº 12.871/2013(7)) – houve
posterior prorrogação por mais três anos (art. 1º, Lei nº 13.333/2016(8)).
O Conselho Federal (CFM) e os Conselhos Regionais de Medicina (CRM),
instituídos em 1945 (Decr.-Lei nº 7.955/1945(9)) inicialmente como órgãos suprassin-
dicais, foram convertidos em autarquias em 1957 (Lei 3.268/1957(10)). São “órgãos
supervisores da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julga-
dores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos
os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo pres-
tígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente” (art. 2º, Lei
nº 3.268/1957; art. 7º(10), Lei nº 12.842/2013(4)).
Dessa maneira, médicos exercendo legalmente a profissão respondem ad-
ministrativamente ao CRM onde estão inscritos(1). Independente disso, após de-
núncia, as violações da conduta profissional e das regras morais, previstas no Có-
digo de Ética Médica, são analisadas e julgadas no CRM correspondente ao local
dos fatos. As penalidades disciplinares que podem ser aplicadas são (art. 22, Lei
nº 3.268/1957(10)):

a) Advertência confidencial em aviso reservado;

b) Censura confidencial em aviso reservado;

c) Censura pública em publicação oficial;

d) Suspensão do exercício profissional até 30 (trinta) dias;

e) Cassação do exercício profissional, “ad referendum” do Conselho Federal.

A sindicância e o processo ético-profissional são regidos pelo Código de

Processo Ético-Profissional (CPEP - Res CFM nº 2.145/2016(11)) e tramitam com si-
gilo. O julgamento disciplinar não abole a possibilidade de um julgamento pela
Justiça comum (art. 21, § único, Lei 3.268/1957(10)).
Entre as normas específicas, destacam-se a Lei do Ato Médico, o Código de
Ética Médica e outras normas do CFM/CRM (resoluções, pareceres, etc.).

244 Meios de Contraste

 Lei do Ato Médico
A lei nº 12.842/2013(4) dispõe sobre o exercício da Medicina. Nela se es-
clarece que a denominação de “médico” é privativa dos graduados em cursos
superiores de Medicina e determina quais atividades são privativas de médicos.
Entre elas estão a “indicação da execução e execução de procedimentos inva-
sivos, sejam diagnósticos, terapêuticos [...]” e a “emissão de laudo dos exames
[...] de imagem, dos procedimentos diagnósticos invasivos [...]” (art. 4º, incisos III
e VII, respectivamente(4)).

Código de Ética Médica (CEM)

Desde 30 de abril de 2019, há um novo Código de Ética Médica (CEM)
em vigor (Res. CFM nº 2.217/2018(12)). Em relação ao anterior (Res. CFM nº
1.931/2009(13)), as mudanças no texto foram tênues, e predominantemente relacio-
nadas às novas tecnologias (mídias sociais e instrumentos correlatos) e adaptação
a algumas decisões judiciais e resoluções recentes do CFM.
O CEM é uma norma de caráter moral e deontológico, ou seja, um conjunto
de deveres profissionais e condutas aceitáveis. Contém diferentes aspectos éticos
da atividade médica, as responsabilidades profissionais propriamente ditas, para
com pacientes e familiares, e para com os outros médicos. É a primeira e melhor
fonte para consulta sobre as responsabilidades ético-profissionais dos médicos.

Responsabilidade profissional no CEM (2018)

Nos “Princípios fundamentais” (Cap. I) do CEM (2018)(12), afirma-se que a
responsabilidade médica é pessoal e não pode ser presumida, isto é, não se con-
clui antecipadamente, precisa ser comprovada.

“XIX – O médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nun-

ca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação
particular de confiança e executados com diligência, competência
e prudência.”

Uma particularidade é não haver, no âmbito ético, a culpa presumida, ou
seja, todos os elementos devem ser provados pelo autor da acusação (a conduta, o
dano, o nexo de causalidade e a culpa propriamente dita). Nenhum médico, assim,
será punido a priori pelo processo ético.
Ainda a esse respeito, no Capítulo III, considera-se infração ética o médico
causar dano ao paciente:

“É vedado ao médico:
Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizá-
vel como imperícia, imprudência ou negligência.”

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 245

 Resumidamente, a culpa é caracterizada por um ou mais desses elementos:

• A imperícia: o desconhecimento técnico;

• A imprudência: o descuido, o abuso da certeza;

• A negligência: a falta de precaução ou cautela.

Esses conceitos de culpabilidade são emprestados do Direito, e têm funda-

mento nas leis civis e penais, como veremos adiante (e podem alcançar a esfera da
justiça comum).

Outros destaques do CEM (2018)

Alguns artigos de interesse geral no Código de Ética Médica(12):

1. Receita em branco
É vedado assinar documentos em branco: receitas, atestados, laudos e
documentos médicos (art. 11).

2. Prescrição sem examinar

O médico não pode prescrever sem examinar o paciente (art. 37).

3. Letra legível
Documentos médicos (receitas, etc.) têm de ser legíveis e conter

identificação do emissor (art. 11).

4. Prontuário médico
– O paciente tem direito a um prontuário, que deve lhe ser acessível
(arts. 87 e 85, respectivamente).
– Não se deve permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários
por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional (art. 88).

5. Direito de escolha e consentimento

– O médico deve aceitar as escolhas dos pacientes (cap. I, inciso XXI).
– O paciente precisa ser esclarecido e dar seu consentimento (art. 22).

6. Segunda opinião
O paciente tem direito a ter uma segunda opinião (art. 39).

7. Relacionamento entre médicos

O médico deve respeitar a prescrição de outro médico e deve encami-
nhar o paciente a seu médico de origem com as “devidas informações

246 Meios de Contraste

 sobre o ocorrido no período em que por ele se responsabilizou” (art. 52
e 53, respectivamente).

8. Sigilo médico
– O sigilo deve ser preservado mesmo após a morte do paciente e ain-
da que o fato seja de conhecimento público (cap.I, inciso XI; art. 73,
respectivamente).
– Esse dever é extensivo aos auxiliares e alunos (art. 78).

9. Abandono de paciente
O médico não pode abandonar um paciente (art. 36).

10. Falta em plantão

É vedado ao médico abandonar ou se ausentar de plantão (art. 9).

11. Exercer especialidade não registrada é infração ética (art. 114).

Normas do Conselho Federal de Medicina

O Conselho Federal de Medicina (CFM) tem se manifestado com frequência
sobre situações novas na Radiologia. Recentemente, alguns pareceres e resoluções
tratam de questões interessantes a respeito do uso dos meios de contraste.

Parecer CFM nº 14/2015(14)

Ementa do parecer: “A responsabilidade de serviços com ressonância magné-
tica é do médico especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem. A operação
do equipamento pode ser feita por outros profissionais da saúde, sob supervisão
médica. Os exames com contraste devem ser acompanhados por médico; em casos
de anestesia, esta deverá ser de responsabilidade de médico anestesiologista”.
Ainda no parecer se esclarece que a indicação do protocolo, do uso e da dose
de contraste é feita por médico radiologista e a administração deve ser feita por
profissional de saúde do serviço, sob orientação e supervisão de médico radiologista.

Parecer CFM nº 17/2019(15)

Ementa do parecer: “A responsabilidade pela indicação, posologia, via de
administração e prescrição de contrastes em exames de imagem é de médico do
Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem”.
Decidir quando e como se deve utilizar um meio de contraste, e sua prescri-
ção (indicação, posologia e via de administração) para exames de imagem, é uma
responsabilidade do médico radiologista, ainda que o médico solicitante do exame

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 247

 indique seu uso. Quando o radiologista discordar disso, deverá fundamentar sua
decisão por razões técnicas e científicas.
Além disso, a administração de meios de contraste “deve ser realizada sob
supervisão médica e com critérios de segurança dos pacientes, segundo protocolos
pré-estabelecidos pelos serviços”. “Apesar de não ser necessário que o médico es-
teja ao lado do paciente, ele deve estar nas dependências físicas do Serviço e aces-
sível durante todo o tempo do exame até a liberação do paciente, [...] acessível no
caso de intercorrências que requeiram atendimento presencial.”

Resolução CFM nº 2.235/2019(16)

Ementa da resolução: “Os exames realizados em serviços médicos devem
ser acompanhados dos respectivos laudos. A responsabilidade pela execução e
pelos laudos destes exames pode ser assumida por diferentes médicos”.
A resolução se aplica a todos os exames especializados. No caso da Ra-
diologia, os laudos de exames devem ser emitidos por médico radiologista, não
obrigatoriamente quem realizou ou acompanhou a execução do exame, exceto no
caso de ultrassonografia. Além disso, os laudos emitidos devem conter a descrição
da técnica utilizada, a exposição dos resultados e a conclusão.

Parecer CFM nº 20/2019(17)

Assunto do parecer: “Comunicação de resultados de exames complementa-
res ao médico Assistente”.
O parecer trata da adoção de critérios e protocolo de comunicação de acha-
dos em situações emergenciais, urgentes ou inesperadas. Extrai-se do seu texto
informações relevantes, como: “O relatório radiológico é parte indissociável de
todo procedimento de imagem [...] serve como registro legal do atendimento [...]
O laudo ou relatório, sempre que indicado, deve incluir: [...] b) Técnica empregada
no exame e/ou procedimentos realizados, e o agente de contraste aplicado, quan-
do for o caso”.

RESPONSABILIDADE LEGAL
Ao atender um paciente, se estabelece um vínculo mútuo e abrangente,
com implicações éticas e legais. Do ponto de vista ético, por exemplo, o pacien-
te1 leva em conta a capacidade técnica e confia no sigilo do médico; este, por
sua vez, considera verdadeiras as informações dadas pelo paciente e espera sua
fiel adesão ao tratamento prescrito. Visto de fora, o compromisso entre ambos se
assemelha a um contrato, que é informal, a princípio, mas que se torna mais evi-
dente na medida em que o médico presta o atendimento ao paciente. Pelo lado do

1. “Não se pode negar a formação de um autêntico contrato entre o cliente e o médico, quando este
o atende.”(18)

248 Meios de Contraste

médico, a quem cumpre a prestação do serviço, nem tudo está sob controle. A ca-
pacidade técnica, sim, está ao seu alcance pela formação acadêmica; o mesmo não
acontece com o domínio dos resultados desse contrato tácito. No âmbito legal (e
do Direito), existe uma incerteza, algo imponderável, que pode se converter em
prejuízo para o paciente, e que, como diz a lei, deverá ser reparado (art. 927, Lei
10.406/2002, Código Civil(19)).
Sabe-se, porém, que a rotina dos médicos não se limita a atender pacientes.
Como qualquer indivíduo, eles podem cometer infrações de trânsito, delitos tribu-
tários, etc. As normas escritas (leis e regulamentos diversos) definem a responsabi-
lidade legal de natureza geral (civil, criminal, sanitária, administrativa, empresarial,
tributária, do consumidor etc.); essas normas se aplicam a todos da sociedade (in-
clusive aos médicos). Mas há algumas particularidades como nos “crimes próprios”,
aqueles que só médicos podem cometer; por exemplo, a “omissão de notificação
[compulsória] de doença” (art. 269, Decr.-Lei nº 2.848/1940, Código Penal(20)).
A regra geral da responsabilidade legal parece simples: aquele que viola
a lei, ou causa um dano, deve responder por seu comportamento, ou reparar as
consequências dele. No caso de um dano, para que isso se concretize, é necessário
quantificá-lo e indicar quem tem o dever de repará-lo. No caso de um dano à saú-
de, a reparação tem caráter principalmente de indenização financeira, sem recom-
por ou modificar diretamente a lesão ou a sequela, mas provendo compensação
financeira à vítima. Tecnicamente, a isso se denomina “responsabilidade civil”.
Como separar o que está em conformidade daquilo que é uma violação
das leis?

Ato lícito e ato ilícito

Quando alguém age em conformidade com a lei e produz um resultado acei-
tável, temos um ato lícito. Por outro lado, quando uma pessoa por ação ou omissão
(involuntária ou intencional) infringe um contrato, uma norma legal ou provoca
dano a alguém, comete um ato ilícito (art. 186, Código Civil(19)).
Uma ilicitude pode ter várias implicações, penais, civis, ou outras, alter-
nativa ou cumulativamente. Assim, um delito na gestão financeira pode ter im-
plicações no âmbito administrativo, no direito penal, civil, tributário, trabalhista
e previdenciário.
É interessante notar que a apuração da responsabilidade penal abre, tam-
bém, o precedente para o dever de indenizar (na esfera civil); daí a previsão legal
de que o primeiro efeito da condenação é “tornar certa a obrigação de indeni-
zar o dano causado pelo crime” (art. 91, inciso I, Decr.-Lei nº 2.848/1940, Código
Penal(20)). Basta comunicar ao juízo cível sobre a condenação penal transitada em
julgado para o cumprimento da sentença para a indenização (Lei nº 13.105/2015,
Código de Processo Civil(21)).

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 249

 FIGURA 3 – Atos lícito e ilícito (respectivamente)

Ação

Resultado

Agente

Conforme a lei, não contrário à moral, aos bons costumes e à

ordem pública

Ação

Dano
Omissão
Agente

“Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência

ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda
que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

RESPONSABILIDADE CIVIL
É a obrigação de reparar ou de ressarcir um dano provocado a outra pessoa.
São elementos da responsabilidade civil: a conduta, a culpa, o nexo de causalidade
e o dano. A conduta é a ação ou omissão que leva ao dano. A culpa é o ânimo do
agente em sua conduta. O nexo é a relação de causa e efeito entre a conduta e o
dano. O dano pode ser decorrente da quebra de um contrato (responsabilidade
civil contratual) ou por um ato que viola a lei – ato ilícito (responsabilidade civil
extracontratual).
A responsabilidade civil contratual é aquela prevista nos contratos válidos,
que preveem quais violações ou circunstâncias que levam à quebra do contrato,
e as penalidades por descumprimento daquelas obrigações. A responsabilidade
civil extracontratual é aquela prevista na lei, basicamente o ato ilícito, que provoca
dano material/econômico e/ou moral a outro, que venha a fazer jus a uma repara-
ção, ou indenização.

250 Meios de Contraste

 Teoria das obrigações
Nas relações jurídicas, estabelecem-se relações mútuas com um fim. Por
exemplo, alguém remunera por um serviço (obrigação de pagar) e o outro se obri-
ga a cumprir esse serviço, a obrigação de dar, fazer ou não fazer algo.
O compromisso pode ser por algo certo, inquestionável – a chamada “obri-
gação de resultado” – ou, ao contrário, pode ser propor empregar todos os es-
forços, meios e conhecimento disponíveis para que se alcance o melhor entre os
resultados possíveis – essa é a “obrigação de meio”.
Os médicos, em geral, têm uma obrigação de meio, ou seja, o maior empe-
nho pelo melhor resultado, considerados os riscos inerentes à atividade. Por outro
lado, por exemplo, um cirurgião plástico que promete à sua paciente um nariz
“perfeito” está assumindo uma obrigação de resultado – afinal, fora do “perfeito”,
presume-se o descumprimento da obrigação e surge o dever de reparar.
Na Radiologia, o laudo de um exame é uma obrigação de resultado. Caso
não seja possível se firmar o diagnóstico por motivos excepcionais, técnicos, falta
de colaboração do paciente, ou quando houver alguma incerteza insanável, isso
deve ser claramente apontado no relatório.

Natureza da obrigação e responsabilidade civil

A natureza das obrigações também se correlaciona à responsabilidade ci-
vil. Obrigações de resultado estabelecem a responsabilidade objetiva que inde-
pende da culpa do agente. É a “teoria do risco”, ou seja, concretizado o risco, é
obrigatório repará-lo, indenizá-lo, sem necessidade de prova por parte da vítima.
Contudo, é impensável imaginar que todo insucesso num tratamento mé-
dico possa ser considerado uma obrigação de resultado e a conduta do médico
não necessite de apuração da culpa, sem precisar de qualquer prova. Por isso, as
obrigações de meio são vinculadas à responsabilidade subjetiva.
Nos “Princípios fundamentais” (Cap. I) do CEM (2018)(12), afirma-se que a na-
tureza do contrato tácito entre o médico e o paciente não caracteriza essa relação
como sendo de consumo:

“XX – A natureza personalíssima da atuação profissional do médi-

co não caracteriza relação de consumo.”

Apesar disso, essa não é uma visão unânime nas decisões judiciais atuais,
particularmente quando estão envolvidas pessoas jurídicas como hospitais, clínicas
e planos de saúde. Nas relações de consumo, considera-se o consumidor como
“hipossuficiente” em relação ao fornecedor. Daí porque quem tem que provar que
agiu de forma lícita, idônea, é o fornecedor (no caso, o médico).

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 251

 Responsabilidade subjetiva
Na responsabilidade subjetiva, afastado o dolo (intenção deliberada de
prejudicar), tem que se provar a culpa do agente, o ânimo contido na conduta
voluntária cujo resultado foi involuntário, que se caracteriza por pelo menos um
desses elementos:

• A imperícia: o desconhecimento técnico ou a falta de habilidade espe-

cífica;

• A imprudência: a falta de cuidado ou o abuso da certeza; e

• A negligência: a falta de precaução, de cautela ou de atenção.

Além disso, é necessário estabelecer o nexo causal entre a ação (ou omissão)
do agente e o dano consequente.

FIGURA 4 – Responsabilidade subjetiva

Ação

Dano
Omissão
Agente

Dolo Culpa
Nexo causal

Na esfera civil, a obrigação de provar a culpa cabe a quem acusa; como já

dito, nas relações de consumo, se admite a culpa presumida quando há a possibi-
lidade da inversão do ônus da prova, e o médico tem que provar que não agiu em
desacordo. Esse ponto é muito importante, pois é muito mais difícil e complexo
se defender de uma acusação por consumo quando há inversão do ônus da prova.
Como observa Barros Júnior (2019)(22), se o médico não conseguir provar que não
errou, as chances de condenação são altas e isso não é raro, pois há limitações da
própria Medicina para corroborar com seus argumentos.

252 Meios de Contraste

 Responsabilidade objetiva
Nesse caso não importa a conduta do agente, pois há um risco presumido,
inerente, que se concretizou. Havendo comprovação do dano, basta que se cons-
tate o nexo de causalidade para surgir o direito à indenização.

FIGURA 5 – Responsabilidade objetiva

Ação

Dano
Omissão
Agente

Dolo Culpa
Nexo causal

Um exemplo disso é o seguro obrigatório de acidentes por veículos automo-

tores (DPVAT). Indeniza-se a vítima assim que se comprova a ocorrência de um aci-
dente ou lesão causada decorrente. Isso independe totalmente do que se passará
com o motorista que causou o acidente – que pode vir a ser acionado na Justiça
para também indenizar os eventuais danos sofridos pela vítima e/ou sofrer uma
ação penal pelo crime doloso ou culposo.

Indenização por erro profissional

Talvez esse seja o ponto de maior interesse: qual o risco e quando se deve
indenizar um paciente por erro médico? Só se indeniza com base em sentença
judicial condenatória que tenha transitado em julgado. A constatação e quantifi-
cação do dano ocorrido se fazem por perícia, uma atividade exclusiva de médico
perito indicado pelo juiz com a coparticipação dos assistentes técnicos das partes
envolvidas (autor e réu).
O Código Civil (2002)(19) diz que “a indenização se mede pela extensão do
dano” (art. 944) e que, no exercício de atividade profissional, por negligência, im-
prudência ou imperícia, quem causar a morte ou piorar a saúde ou causar lesão ao
paciente, também vai indenizá-lo (art. 951).
As possibilidades de indenizações são essas (art. 949, do Código Civil(19)):

• Dano emergente: que é o que a pessoa perdeu (diretamente

pelo dano);

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 253

 • Lucro cessante: que é o que deixou de ganhar (por ausência do traba-
lho, por exemplo);

• Dano moral: uma medida subjetiva da ofensa à dignidade da pessoa, e

não é um mero aborrecimento; deve-se caracterizar por um abalo emo-
cional ou social da vítima.

RESPONSABILIDADE PENAL
O que é um crime? Crime é um fato delituoso previsto numa lei penal. Sem
previsão em lei, não há crime nem pena correspondente a ele. Quando se fala em
“lei”, deve-se considerar o arcabouço de normas legais penais, contidas no Código
Penal (1940)(20), mas também em outras leis esparsas de matéria penal.
Um crime caracteriza-se por ser um “fato típico”, “antijurídico” e “culpável”,
ou seja:
• Fato típico – uma ação humana; com nexo causal e resultado, como
previsto na lei (por exemplo, “matar alguém”);

• Antijurídico – que viola a lei, e

• Culpável – quando o agente é capaz (imputável), e tem consciência

da conduta.

Um crime é doloso se o agente intencionalmente causa o resultado nocivo ou

assume o risco de causá-lo (art. 18, inciso I, Decr.-Lei nº 2.848/40, Código Penal(20)).
É incomum uma conduta médica ser considerada dolosa; na maioria dos
casos em que ocorre um erro médico, o crime é chamado culposo (art. 18, inciso II,
Decr.-Lei nº 2.848/1940, Código Penal(20)). A culpa deve ser provada e tem os mes-
mos elementos da responsabilidade civil (imprudência, negligência ou imperícia).

Infrações penais
Alguns exemplos de crimes que podem se relacionar à atuação médica (ar-
tigos do Código Penal(20)):

• Contra a vida: homicídio (art. 121), aborto (art. 125 a 128);

• Lesões corporais: lesão corporal (art. 129);

254 Meios de Contraste

 • Periclitação da vida e da saúde: perigo para a vida ou saúde de outrem
(art. 132), omissão de socorro (art. 135), condicionamento de atendi-
mento médico-hospitalar emergencial (art. 135-A);

• Contra a Saúde Pública: omissão de notificação de doença (art. 269),

exercício ilegal da Medicina, arte dentária ou farmacêutica (art. 282);

• Falsidade documental: falsidade de atestado médico (art. 302).

RESPONSABILIDADE SANITÁRIA
Os meios de contraste são classificados como medicamentos no Brasil (Res.
RDC 200/2017(23)). Por isso mesmo, todas as atividades de vigilância sanitária são
rigorosas, o que é bom para todos os envolvidos. São exigidos documentos com-
probatórios de produção e desenvolvimento clínico com a complexidade adequa-
da à relevância desses produtos. Essas informações também são frequentemente
atualizadas na medida em que surgem novos dados de segurança; por exemplo, a
partir da atividade de farmacovigilância global. Isso traz esclarecimento e proteção
aos profissionais de saúde e aos usuários.
Um esclarecimento: médicos podem cometer infrações sanitárias. Ainda que
se tenha a impressão de que sejam relacionadas apenas à atividade farmacêutica,
médicos e outros profissionais podem infringir a lei sanitária em seu ofício. O esco-
po da fiscalização sanitária é abrangente e alcança tanto a atividade institucional
em hospitais e clínicas quanto a atividade privada dos médicos.
Cabe lembrar ainda que, após a apuração de uma infração sanitária, as san-
ções decorrentes não estão limitadas “alternativa ou cumulativamente” ao âmbito
administrativo, e podem alcançar a esfera civil ou penal, no que couber (art. 2º, Lei
6.437/1977(24)).

Infrações sanitárias
Ao instalar um equipamento sem licença, ao dificultar uma fiscalização, ao
fornecer um contraste sem a devida prescrição médica ou não verificar o prazo de
validade do contraste que vai ser administrado ao paciente, se infringe a lei sani-
tária (Lei 6.437/1977(24)).
São infrações sanitárias que os médicos radiologistas podem cometer, mes-
mo sem saber (ainda sob sua responsabilidade técnica):

II - Construir, instalar ou fazer funcionar hospitais, postos ou casas

de saúde, clínicas em geral, [...] ou organizações afins [...] sem li-
cença do órgão sanitário competente ou contrariando normas le-
gais e regulamentares pertinentes;

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 255

 III - Instalar ou manter em funcionamento [...] ou serviços que utili-
zem aparelhos e equipamentos geradores de raios X, substâncias
radioativas, ou radiações ionizantes e outras [...] sem licença do ór-
gão sanitário competente ou contrariando o disposto nas demais
normas legais e regulamentares pertinentes;
[...]
V - Fazer propaganda de produtos sob vigilância sanitária [...] con-
trariando a legislação sanitária;
[...]
X - Obstar ou dificultar a ação fiscalizadora das autoridades sanitá-
rias competentes no exercício de suas funções;
[...]
XII - Fornecer, [...] em relação a medicamentos, drogas e correlatos
[...] [cujo] uso dependam de prescrição médica, sem observância
dessa exigência e contrariando as normas legais e regulamentares;
[...]
XVIII – [...] Entregar ao consumo produtos de interesse à saúde
cujo prazo de validade tenha se expirado, ou apor-lhes novas da-
tas, após expirado o prazo;
[...]
XXIV - Inobservância das exigências sanitárias relativas a imóveis,
pelos seus proprietários, ou por quem detenha legalmente a sua
posse;
XXV - Exercer profissões e ocupações relacionadas com a saúde
sem a necessária habilitação legal;
XXVI - Cometer o exercício de encargos relacionados com a pro-
moção, proteção e recuperação da saúde a pessoas sem a neces-
sária habilitação legal.

RESPONSABILIDADES NA GESTÃO DE NEGÓCIOS

O médico gestor de serviços de saúde privados assume reponsabilidade
de empregador, administrador ou empresário que equivale àquela de outros seg-
mentos da atividade econômica. O exercício da gestão de negócios rege-se por
normas civis (inclusive societárias), trabalhistas, previdenciárias, tributárias (nos três
níveis: federal, estadual e municipal), e de relações com consumidores. De forma
simplificada, o empresário responde na proporção de sua participação societária,
o administrador responde pelos fatos decorrentes de sua gestão e o empregador
responde pelos atos dos empregados.
Cumulativamente está, ainda, a responsabilidade técnica da unidade médica
(Res. CFM nº 2.114/2014(25) e Res. CFM nº 2.147/2016(26)) e a supervisão da equipe
que assiste o paciente.

256 Meios de Contraste

 O médico como empregado formal ou
como autônomo
Os médicos podem atuar como empregado celetista ou como profissional
autônomo. De maneira geral, quanto mais liberdade de ação, maior será a respon-
sabilidade. O empregado formal está subordinado às normas e condutas de um
serviço e tem menos autonomia, assim, pode dividir certas responsabilidades so-
bre ações que estão padronizadas e não em sua estrita conduta pessoal. Já o médi-
co autônomo (“externo”) responde por suas condutas, visto que goza de liberdade
de ação. Isso se observa nas diferenças entre o corpo clínico de uma instituição
(médicos fixos de uma unidade) e os médicos cadastrados, com atividade rotativa,
que atuam em procedimentos e assistindo a pacientes internados.

RESPONSABILIDADE DIGITAL
Com o desenvolvimento tecnológico, a adoção acelerada de ferramentas de
conexão remota foi essencial ao exercício da medicina diagnóstica. Por se tratar
de dados médicos de alta sensibilidade, diversas leis e normas infralegais têm sido
criadas para regulamentar o processo de intercâmbio de informações, exigindo
protocolos de segurança e garantia de confidencialidade adequados e atuais.

Telerradiologia
De acordo com a Exposição de Motivos da Resolução CFM Nº 2107/2014(27),
a telerradiologia é um ato médico que consiste na “prática de transmissão de
imagens radiológicas de pacientes entre diferentes locais para a produção de um
relatório médico, uma segunda opinião de especialista ou uma revisão clínico-ra-
diológica. Estes diferentes locais podem estar dentro da mesma organização ou
entre organizações diferentes.”
A regulamentação dessa nova prática visa o cumprimento dos mesmos pre-
ceitos éticos de outros atos médicos para garantir agilidade, maior qualidade e
sigilo. A transmissão digital de informação médica (dados clínicos e imagens) deve
ser consentida pelo paciente (art. 3º, § único, da Res. CFM nº 2.107/2014).
Reconhecem-se as seguintes áreas: Radiologia Geral e Especializada; Tomo-
grafia Geral e Especializada; Ressonância Magnética; Mamografia; Densitometria
Óssea; Medicina Nuclear (art. 5º da Res. CFM nº 2.107/2014). Não se admite o
uso da telerradiologia para procedimentos intervencionistas nem ultrassonografia
(art. 6º da Res. CFM nº 2.107/2014). Também se estabeleceram quatro níveis de
complexidade das imagens; para os níveis 2 (radiologia especializada ou com uso
de meio de contraste) e 3 (Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética
e Medicina Nuclear), deve-se obrigatoriamente haver médico especialista no local
do exame (art. 8º da Res. CFM nº 2.107/2014).

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 257

 A responsabilidade pela transmissão de exames e relatórios é exclusiva de
radiologistas com registro de especialidade no CRM e vincula-se a cada área citada
acima (art. 4º da Res. CFM nº 2.107/2014). Além disso, a responsabilidade pelo
atendimento cabe ao médico especialista que realizou o exame e àquele que emi-
tiu o relatório à distância (responsabilidade solidária); no relatório, devem constar
a identificação com o registro no CRM de todos os médicos envolvidos no atendi-
mento (arts. 9º e 10º da Res. CFM nº 2.107/2014).

LGPD e confidencialidade de dados

A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) é a lei federal (Lei nº 13.709/2018)
(28) que disciplina o tratamento de dados pessoais por meio físico ou digital, rea-
lizado tanto por pessoas físicas quanto jurídicas. Entre outros, ela tem como funda-
mentos a proteção e o respeito à privacidade, à intimidade, à honra e à imagem;
a preservação do direito de escolha, pelo consentimento do titular dos dados; a
liberdade de expressão, de informação, de comunicação e de opinião.
Definem-se “dados pessoais” como sendo as informações das pessoas na-
turais capazes de identificar um indivíduo diretamente, quando singulares, ou in-
diretamente, considerados em conjunto. Alguns exemplos são: o nome completo,
uma fotografia, documentos ou cadastros (RG, CPF), o prenome ou o sobrenome,
endereço, profissão, etc. (art. 5º, inciso I, da lei 13.709/2018).
Além destes, estão sob a tutela dessa nova lei, pelo potencial de causar da-
nos ainda maiores em caso de vazamento (como discriminação), os dados pessoais
sensíveis, relativos a: saúde, vida sexual, genética ou biometria; raça ou etnia;
religião, opinião política, filiação a sindicato ou a organização religiosa, filosófica ou
política, assim enumerados (art. 5º, inciso II, da lei 13.709/2018).
A lei define como responsáveis os agentes de tratamento de dados pes-
soais. Eles podem ser pessoas naturais ou jurídicas, de direito público ou privado
que desempenham papéis distintos e hierarquizados: o operador, que realiza
o tratamento de dados pessoais em nome de um controlador, a quem com-
pete as decisões referentes a esse tratamento (art. 5º, incisos VI, VII e IX da lei
13.709/2018).
Vale esclarecer que nada menos que 20 condutas caracterizam o que vem a
ser tratamento de dados pessoais: “Toda operação realizada com dados pessoais,
como as que se referem à coleta, produção, recepção, classificação, utilização,
acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento,
armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modifica-
ção, comunicação, transferência, difusão ou extração” (art. 5º, inciso X, da lei
13.709/2018). O tratamento dos dados pessoais previstos na LGPD também se
norteia por “princípios”: boa-fé; finalidade; adequação; mínimo necessário e pro-
porcionalidade; livre acesso aos titulares; qualidade dos dados; transparência; se-
gurança e prevenção do sigilo ou da perda; não discriminação; responsabilização e
prestação de contas (art. 6º, da Lei 13.709/2018).
Não surpreende que as informações de saúde sejam consideradas dados
sensíveis e cujo tratamento mereça atenção especial pela nova lei. Já vimos,
anteriormente, como o Sigilo Profissional é dever ético do médico (Capítulo IX,

258 Meios de Contraste

do CEM/2018(12)) e como sua manutenção se estende a “auxiliares e alunos”
(art. 78, do CEM/2018); vimos, ainda, regras sobre Documentos Médicos deter-
minando o tratamento adequado desses “dados pessoais sensíveis” (Capítulo X,
do CEM/2018).
A principal regra da LGPD que deve ser observada na área da saúde é
a necessidade de consentimento pelo titular dos dados pessoais sensíveis. Na
lei, define-se o consentimento como “manifestação livre, informada e inequívo-
ca pela qual o titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para
uma finalidade determinada” (art. 5º, inciso XII, da Lei 13.709/2018); qualquer
vício, engano, abuso ou desvio da finalidade principal deve ser eliminado ou cor-
rigido sob pena de se considerar o consentimento nulo. Cabe esclarecer que
existem muito poucas exceções a essa regra, ou seja, dispensa-se o consenti-
mento, por exemplo, de “dados tornados manifestamente públicos pelo titular,
resguardados os direitos do titular e os princípios previstos” na Lei (art. 7º, § 4º,
da Lei 13.709/2018). Pode-se, ainda, proceder ao tratamento de dados pessoais
sensíveis sem consentimento do titular quando for indispensável para “tutela da
saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde,
serviços de saúde ou autoridade sanitária” (art. 11, inciso II-f, da Lei 13.709/2018).
Essa dispensa eventual da exigência do consentimento não desobriga os agentes
de tratamento das demais obrigações previstas na lei, especialmente de obser-
vância dos princípios gerais e de garantia dos direitos do titular (art. 8º, § 4º, da
Lei 13.709/2018).
Deve-se ressaltar, ainda, que “o consentimento deverá referir-se a finali-
dades determinadas”, ou seja, específicas e detalhadas, e “as autorizações ge-
néricas para o tratamento de dados pessoais serão nulas” (art. 7º, § 6º, da lei
13.709/2018). A forma do consentimento pode ser por escrito (em cláusula des-
tacada das demais) ou por outro meio, desde que demonstre a manifestação de
vontade do titular; cabe ao controlador o ônus da prova (art. 8º, caput, § 1º e §2º,
da lei 13.709/2018).
Por razões óbvias, todos os médicos, profissionais de saúde, auxiliares, hos-
pitais e clínicas precisam se adaptar às regras previstas para o pleno cumprimento
dessa lei. De fato, desde 1º agosto de 2021 já estão vigentes as sanções adminis-
trativas decorrentes das violações à LGPD, que podem ser aplicadas pela Autori-
dade Nacional de Proteção de Dados (ANPD). Essas sanções vão de advertência
e multa (cujo valor pode ser expressivo) até a suspensão temporária das atividades
de prestação de serviços. Segundo analistas, nos casos em que se impuser a san-
ção mais grave, pode se inviabilizar as atividades da empresa.
Dessa maneira, do ponto de vista prático, recomenda-se uma reavaliação
abrangente dos processos de coleta e manipulação de dados pessoais dos pacien-
tes, em conformidade com a LGPD. A coleta de informações deve ser racional, oti-
mizada e mecanismos de sigilo e anonimização devem ser adotados sempre que
necessário e possível. A eliminação de dados cuja guarda não se justifica deve,
igualmente, seguir regras estritas e comprováveis. Os procedimentos, revisados
à luz dos “princípios” da lei, devem ser descritos numa política de privacidade e
todos os envolvidos com o tratamento dos dados (inclusive colaboradores, auxi-
liares, funcionários e terceiros) devem ser treinados e ter ciência de sua responsa-
bilidade compartilhada.

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 259

 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Tem-se solicitado, com mais frequência, consentimento formal para a rea-

lização de procedimentos tanto diagnósticos quanto terapêuticos. Essa prática,
originária da pesquisa clínica, tem sido adotada como forma de assegurar o pleno
conhecimento, concordância e mais cooperação dos pacientes.
De forma geral, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é o
documento escrito que concretiza o processo de consentimento de um paciente.
Tem natureza semelhante a um contrato, pois se trata de um pacto entre duas partes
(paciente e quem lhe presta assistência) em que ambas se comprometem a “cumprir
o que foi entre elas combinado sob determinadas condições” (Houaiss online(3)).
No contexto da radiologia, o que foi ‘combinado’ pela unidade radiológica é:
• A execução de exame de imagem como solicitado;
• O emprego das melhores técnicas e medidas de segurança conhecidas
e disponíveis,
• A avaliação das imagens e apresentação de relatório completo do exame.

Pela outra parte, o paciente se compromete a:

• Reconhecer que compreendeu a necessidade do diagnóstico, entendeu
o valor do exame solicitado e a utilidade do uso do contraste (quando
indicado);
• Concordar com o procedimento;
• Cooperar ativamente para a melhor execução do exame.
Antes de mais nada, vale a pena resgatar a razão do processo de consen-
timento, cujo termo em inglês, informed consent, expressa tão bem: informar ao
paciente. Assim, é essencial fornecer elementos que justifiquem os motivos, ob-
jetivos, resultados esperados e benefícios de se fazer um exame com contraste,
comparado àquele sem contraste.
Desde 2016, se dispõe de uma proposta de quais são os elementos essen-
ciais do TCLE, apresentada na Recomendação CFM Nº 1/2016(29). Ela “dispõe
sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na assistência
médica”; como bem colocado nesse documento, obter-se consentimento não se
trata de exercer a ‘medicina defensiva’, mas proporcionar o esclarecimento a um
paciente que pode não entender nem saber pesar benefícios e riscos, no caso, de
um exame por imagem com contraste. É importante ressaltar que os aspectos po-
sitivos devem ser apresentados, ao contrário do que pode se imaginar.
Assim, o conteúdo desse documento deve ser “claro, pertinente e suficien-
te”, apresentado de forma legível (com letra adequada, pelo menos tamanho 12)
e inteligível, ‘traduzindo’ termos técnicos ao entendimento do leigo. Deve conter
as justificativas, objetivos esperados, benefícios, riscos, efeitos colaterais, compli-
cações, duração, cuidados posteriores e outros aspectos específicos inerentes à
execução do procedimento diagnóstico. Isso inclui tudo o que se refere ao exame
em si: da anamnese à punção venosa, administração do meio de contraste e téc-
nica de imagem adotada. Um elemento distintivo que cabe à unidade radiológica

260 Meios de Contraste

é apresentar seu histórico e referências naquele tipo de exame, salientando a ex-
periência e qualidade técnica em sua execução. Deve-se adotar um documento
específico para cada tipo de procedimento (tomografia, ressonância magnética ou
outro) e para cada meio de contraste utilizado (informando a classe do meio con-
traste e suas reações adversas potenciais, de preferência transcrevendo dados da
bula atualizada do produto que será usado).
No processo de obtenção do TCLE, depois de se informar o paciente, de-
ve-se confirmar sua compreensão e finalmente obter-se sua assinatura (ou de seu
representante legal). A forma escrita é a mais recomendada, pela extensão das
informações que devem ser apresentadas no caso de um exame de imagem com
meio de contraste, além de se preservar esse documento como comprovação do
processo de consentimento. O documento deve conter a identificação e assinatu-
ras das partes (médico e paciente) e deve ser feito em duas vias: uma para arquivo
no prontuário da unidade radiológica e outra para o paciente(29).
Finalmente, sem a pretensão de esgotar assunto tão extenso, complexo e
em constante evolução, vale citar as exceções genéricas à necessidade de se obter
o consentimento do paciente antes da realização de um procedimento médico:
emergências, possibilidade de danos psicológicos graves, recusa do paciente de
receber informação, tratamento compulsório, riscos para a saúde pública e pesso-
as com transtornos mentais.

CONCLUSÕES
• O médico radiologista assume responsabilidade equivalente ao encargo
profissional que exerce;

• Existem normas éticas e legais (civis, penais e outras), que se aplicam

à atividade médica, e alegar seu desconhecimento não justifica nem
exime a responsabilidade;

• Não se presume a culpa para fins éticos; em todos os aspectos (éticos e

legais), a culpa deve ser provada e se caracteriza pela imperícia, impru-
dência ou negligência;

• Pelo extenso uso de meios de contraste, é indispensável ter conheci-

mento, domínio técnico e se cumprir protocolos pré-estabelecidos e
cientificamente comprovados;

• A melhor forma de mitigar os eventuais riscos é adotar medidas

de prevenção;

• Filosoficamente, pode-se dizer que a responsabilidade é “a possibilida-

de de prever os efeitos do próprio comportamento e de corrigi-lo com
base em tal previsão” (Abbagnano, 2000(30)).

Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 261

 REFERÊNCIAS
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9. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto-Lei nº.
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10. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº. 3.268 de 30
de setembro de 1957. Dispõe sobre os Conselhos de Medicina, e dá outras providên-
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11. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 2.145 de 17 de maio de 2016.
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12. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 2.217 de 27 de setembro de 2018.
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262 Meios de Contraste

13. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 1.931 de 17 de setembro de 2009.
Aprova o Código de Ética Médica [Internet]. Diário Oficial da União 2009 set. 24 [aces-
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16. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 2.235 de 15 de agosto de 2019.
Os exames realizados em serviços médicos devem ser acompanhados dos respectivos
laudos. A responsabilidade pela execução e pelos laudos destes exames pode ser as-
sumida por diferentes médicos [Internet]. Diário Oficial da União 2019 out. 01 [acesso
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17. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Parecer n°. 20 de 16 de agosto de 2019. [In-
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18. Gonçalves, CR. Direito civil 3: esquematizado®: responsabilidade civil, direito de
família, direito das sucessões. 4. ed. São Paulo: Saraiva; 2017.
19. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº. 10.406 de
10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil [Internet]. Diário Oficial da União 2002 jan.
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20. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto-Lei nº
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21. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº. 13.105 de
16 de março de 2015. Código de Processo Civil [Internet]. Diário Oficial da União 2015
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22. Barros Júnior EA. Código de ética médica: comentado e interpretado. Timburi, SP:
Editora Cia do eBook, 2019.
23. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC
nº 200 de 26 de dezembro de 2017. Dispõe sobre os critérios para a concessão e ren-
ovação do registro de medicamentos com princípios ativos sintéticos e semissintéticos,
classificados como novos, genéricos e similares, e dá outras providências [Internet].
Diário Oficial da União 2017 dez. 28 [acesso em 2019 dez. 17]. Disponível em: http://
portal.anvisa.gov.br/documents/10181/3836387/RDC_200_2017_COMP.pdf/3b-
8c3b31-24cb-4951-a2d8-8e6e2a48702f
24. Brasil. Presidência da República, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 6.437 de 20 de
agosto de 1977. Lei de Infrações à Legislação Sanitária [Internet]. Diário Oficial da União
1977 ago. 24 [acesso em 2019 dez. 17]. Disponível em: https://www2.camara.leg.br/
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Cap. 11 – Meios de contraste e responsabilidade médica 263

 25. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 2.114 de 21 de novembro de
2014. Altera o texto do art. 1º, parágrafos primeiro e segundo, da Resolução CFM nº
2.007/2013, para esclarecer que, nas instituições que prestam serviços médicos em
uma única especialidade, o diretor técnico deverá ser possuidor do título de especialis-
ta registrado no CRM na área de atividade em que os serviços são prestados [Internet].
Diário Oficial da União 2015 abr. 29 [acesso em 2019 dez. 17]. Disponível em: https://
sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2014/2114
26. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 2.147 de 17 de junho de 2016. Es-
tabelece normas sobre a responsabilidade, atribuições e direitos de diretores técnicos,
diretores clínicos e chefias de serviço em ambientes médicos [Internet]. Diário Oficial
da União 2016 out. 27 [acesso em 2019 dez. 17]. Disponível em: https://sistemas.cfm.
org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2147
27. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº. 2.107 de 25 de setembro de 2014.
Define e normatiza a Telerradiologia e revoga a Resolução CFM nº 1890/09 [Internet].
Diário Oficial da União 2014 dez. 17 [acesso em 2021 out. 20]. Disponível em: https://
sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2014/2107
28. Brasil. Câmara dos Deputados, Centro de Documentação e Informação. Lei nº. 13.709
de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) [Internet].
Diário Oficial da União. 2018 ago.15 [acesso em 2021 out. 20.] Disponível em: https://
www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/2018/lei-13709-14-agosto-2018-787077-normaatu-
alizada-pl.doc
29. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Recomendação CFM nº. 1 de 21 de janeiro de
2016. Dispõe sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na
assistência médica [Internet]. [Acesso em 2021 out. 30]. Disponível em: https://siste-
mas.cfm.org.br/normas/visualizar/recomendacoes/BR/2016/1
30. Abbagnano, N. Dicionário de filosofia. 4.ed. São Paulo: Martins Fontes; 2003.

264 Meios de Contraste

ÍNDICE REMISSIVO

A anamnese 188, 189, 225

anel benzênico 22, 23, 28
abdome 125, 200, 227 anel de benzeno 23, 28
acesso venoso 74, 75, 76, 77, 78, 173, 175, 176, anemia falciforme 72, 149, 150, 160, 161, 189
180, 182, 228, 234 anestesia 110, 202, 247
acesso venoso-dependente 177 ânion 23, 45, 130
ácidos carboxílicos 35, 36
ansiedade 71, 78
acidose 130, 165
antecedentes alérgicos 79, 189, 225, 226
ACR 46, 51, 52, 56, 68, 81, 82, 90, 103, 106,
anti-histamínico 195
111, 114, 128, 129, 134, 135, 137, 144, 145,
156, 163, 164, 165, 166, 168, 169, 176, 184, anti-histamínicos 81, 195
189, 194, 195, 198, 208, 213, 218, 219, 226, anti-inflamatório 105, 190
227, 229, 230, 232, 234, 236 ANVISA 32, 38, 41, 48, 53, 137, 142, 150, 167,
adrenalina 60, 71, 72, 75, 151, 168, 229 172, 235
adrenalina IM 229 ASBAI 194, 195, 196, 209, 226, 227, 236
adrenalina IV 229 asma 70, 85, 189, 192, 194, 225, 226
agências reguladoras 46, 124, 128, 137, 142 Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
AKIN 89 194, 195, 209, 227, 236
alcoolismo 201 ato ilícito 239, 249, 250
alergia 57, 58, 59, 66, 70, 71, 192, 194, 196, ato lícito 249
229 Ato Médico 239, 243, 244, 245, 262
alta osmolalidade 21, 24, 25, 26, 27, 29, 37, 59, atopia 189, 194, 225, 226
60, 61, 62, 64, 65, 88, 100, 102, 160, 162,
atropina IV 229
177, 193, 197, 199
altas doses 124, 129, 130
alto risco 46, 70, 105, 106, 108, 109, 110, 111, B
124, 125, 130, 136, 150, 156, 191, 192, 193,
194, 220 baixa osmolalidade 21, 24, 25, 27, 29, 37, 60,
61, 65, 88, 100, 108, 112, 160, 163, 164,
AMACING 107, 108, 119
168, 178, 198, 199, 200, 218, 219
amamentação 150, 156
baixo risco 100, 107, 108, 109, 136, 220, 228
American College of Cardiology 106, 118
Bedside Schwartz 224, 231
American College of Radiology 46, 52, 56, 82,
90, 114, 129, 144, 166, 169, 176, 184, 189, Bence Jones 150, 163
208, 218, 227, 234, 236 beta-adrenérgicos 150, 161
anafilactoide 68, 76, 77 betabloqueador 71, 137, 151, 167, 168, 190
anafilaxia 58, 68, 71, 72, 167, 168 bicarbonato de sódio 87, 106
 biodistribuição 40, 139 contraste iodado 27, 28, 37, 59, 60, 61, 64, 65,
biópsia 127, 129 66, 69, 71, 78, 80, 81, 90, 92, 93, 94, 95, 98,
99, 100, 102, 103, 105, 108, 109, 111, 112,
bradicinina 69
113, 150, 151, 152, 155, 156, 157, 158, 159,
breakthrough 187, 197 160, 161, 162, 163, 164, 165, 167, 168, 175,
broncoespasmo 67, 68, 72, 151, 168 177, 178, 179, 181, 188, 189, 191, 192, 193,
194, 197, 198, 199, 200, 213, 214, 215, 216,
217, 218, 219, 221, 225, 228, 230, 234
C contrastes iodados 64, 151, 167, 215, 216, 218,
camarão 60, 71 219, 224, 240
cardiopatia 72, 88, 105 contrato 248, 249, 250, 251
cardiovascular 39, 88, 108, 167, 172, 229 corticoide 193, 196
cassação do exercício profissional 244 corticoterapia 192, 195, 197
catecolaminas 149, 161 creatinina sérica 89, 90, 96, 98, 103, 162, 231
cateter 20, 27 crime 249, 253, 254
cateteres 20, 176, 180, 181, 228, 234 criminal 249
cateteres metálicos 176 crise convulsiva 61, 62, 65, 77
cateter intra-arterial 181 CRM 242, 244, 264
cateter ureteral 20 culpa 240, 241, 245, 246, 250, 251, 252, 254,
261
cateter venoso central 181, 228
cys-C 98
cátion 23
cefaleia 61, 80, 138
CEM 245, 246, 251 D
censura confidencial 244 dano 64, 65, 89, 91, 98, 112, 137, 142, 162,
censura pública 244 174, 175, 177, 178, 228, 240, 245, 249, 250,
CFM 244, 245, 247, 248, 256, 262, 264 252, 253
choque anafilático 68 diabetes 79, 92, 100, 101, 108, 135, 136, 162, 165
Chronic Kidney Disease Epidemiology diabetes melito 189, 225
Collaboration 231 diálise 95, 101, 103, 104, 112, 124, 127, 135,
cistatina-C 98 137, 214, 217, 218, 219, 220, 232
citotoxicidade 178 dialíticos 125, 137, 218
CKD-EPI 97, 116, 231, 237 diatrizoato 26, 30
clearance 137, 163 difenidramina 74, 77, 196, 227, 229
Código de Ética Médica 239, 244, 245, 246, dímeros 22, 24, 27
262, 263 diretrizes 46, 132, 142, 150, 165, 176, 181, 182,
comissões éticas 235 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 224,
Committee for Medicinal Products for Human 234
Use 142, 233 disfunção cardíaca 26, 99, 219
compostos iônicos 23, 24 disfunção endotelial 64, 91
compostos piridínicos 21 disfunção renal 45, 46, 90, 94, 96, 97, 99, 113,
compressa fria 182 124, 125, 126, 127, 130, 137, 138, 141, 150,
151, 162, 163, 165, 189, 220, 225, 226, 232
concentração 21, 22, 157
disfunção tireoidiana 66, 152, 157, 234
contraindicação 71, 72, 78, 81, 110, 151, 163,
164, 194 diurese 105, 110, 111
contraste à base de gadolínio 15, 33, 34, 35, diuréticos 88, 111
36, 37, 38, 39, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 59, doença cardíaca 64, 225
60, 61, 66, 69, 70, 79, 81, 87, 112, 113, 124, doença de Graves 157, 158
125, 126, 127, 128, 129, 130, 132, 134, 135, doença de Reynaud 175
136, 137, 138, 139, 140, 142, 143, 150, 151,
doença fibrosante 45, 124, 125, 231
152, 153, 155, 156, 159, 160, 161, 162, 163,
164, 165, 166, 168, 175, 179, 189, 191, 192, doença hepática 130
199, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, doença renal 66, 87, 98, 99, 100, 101, 103, 112,
224, 226, 228, 231, 232, 233 124, 125, 127, 136, 165, 166, 219, 225, 231

266 Meios de Contraste

doença renal crônica 87, 98, 100, 101, 103, 130, 135, 136, 157, 176, 187, 188, 189, 192,
112, 124, 125, 127, 132, 134, 136, 165, 166, 225, 226, 229, 232, 234
225, 231 FDA 50, 53, 59, 61, 125, 128, 137, 142, 143,
doença renal crônica anúrica 87, 112 144, 147, 148, 151, 166, 167, 171, 233
dose 29, 37, 38, 39, 40, 42, 48, 51, 53, 59, 61, 67, feocromocitoma 72, 150, 161, 189
74, 75, 76, 77, 88, 93, 100, 108, 121, 129, 132, Fexofenadina 74, 196, 227
136, 137, 140, 143, 144, 155, 166, 172, 191, fibrócitos circulantes 130
209, 213, 216, 220, 221, 224, 227, 229, 237, 94
fibrose 33, 37, 45, 46, 81, 98, 113, 124, 125,
dose-dependente 137, 140 126, 129, 130, 136, 138, 150, 162, 189, 224,
231, 232
E fibrose sistêmica nefrogênica 15, 33, 37, 45, 46,
58, 81, 113, 124, 125, 126, 129, 130, 136,
edema 29, 65, 67, 68, 107, 112, 125, 178, 180, 138, 150, 189, 224, 231, 232
182 fígado 41, 42, 125, 126, 139
edema laríngeo 68 filtração glomerular 22, 88, 91, 92, 95, 97, 127,
edema pulmonar 65, 107, 112 130, 136, 162, 167, 189, 214, 216, 217, 224,
efeito Lalli 58 226, 231
efeito paramagnético 35 fisiopatogenia 55, 57, 58, 59, 60, 91, 229
efeitos adversos 20, 27, 142, 151, 162, 163, Food and Drug Administration 59, 83, 125, 128,
199, 225 142, 143, 147, 148, 151, 166, 167, 233, 238
efeitos sistêmicos 62 frutos do mar 60, 71
Efeito Weber 58 FSN 37, 45, 46, 124, 125, 126, 127, 128, 129,
130, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 217,
EMA , 128, 137, 142, 143, 146, 147, 156, 46
219, 220, 231, 232
emergência 62, 72, 75, 76, 77, 95, 108, 192,
função renal 29, 40, 89, 90, 91, 92, 93, 95, 97,
194, 196, 202
100, 102, 103, 111, 124, 125, 130, 134, 135,
encéfalo 66, 138, 139, 141, 233 136, 137, 138, 140, 142, 150, 151, 155, 162,
encefalopatia induzida 65, 66 163, 165, 166, 167, 214, 215, 216, 217, 218,
endotélio vascular 64 219, 220, 223, 230, 231
equilíbrio osmótico 22 furosemida 111
espaço intersticial 21, 65, 139, 214
estabilidade cinética 43, 44, 45 G
estabilidade termodinâmica 43, 44, 48
gadobenato 34, 36, 48, 129, 143, 219, 232
estágio terminal 87, 112, 125, 127, 219
gadobenato de dimeglumina 34, 36, 129, 143,
ESUR 46, 50, 52, 53, 56, 81, 82, 90, 102, 107,
219, 232
111, 114, 118, 128, 129, 134, 145, 156, 164,
165, 166, 168, 169, 170, 176, 184, 189, 194, gadobutrol 34, 36, 48, 51, 79, 128, 129, 143,
195, 197, 208, 213, 216, 217, 218, 222, 226, 219, 221, 232
229, 234, 46, 236 gadodiamida 34, 36, 48, 128, 129, 143, 162,
esvaziamento gástrico 200 219, 232
ética 239, 243, 244, 245, 246, 262, 263 gadolínio 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 43,
44, 45, 46, 47, 48, 56, 58, 59, 60, 61, 66, 69,
European Medicines Agency 52, 53, 128, 142,
70, 79, 81, 87, 112, 113, 123, 124, 125, 126,
143, 144, 145, 146, 147, 156, 169, 233, 46
127, 128, 129, 130, 132, 134, 135, 136, 137,
European Society of Urogenital Radiology 46, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 150, 151, 152,
53, 56, 82, 90, 114, 128, 145, 166, 169, 176, 153, 155, 156, 159, 160, 161, 162, 163, 164,
184, 189, 208, 216, 221, 222, 234, 236 165, 166, 168, 175, 178, 179, 189, 191, 192,
excreção renal 22, 41 199, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220,
extravasamento 37, 65, 173, 174, 175, 176, 224, 226, 228, 231, 232, 233, 234
177, 178, 179, 180, 182, 183, 228, 234 gadopentetato de dimeglumina 34, 48, 128,
129, 143, 162, 219, 232

F gadoterato de meglumina 34, 36, 48, 128, 129,

219, 232
fatores de risco 55, 66, 70, 71, 79, 87, 91, 93, gadoteridol 34, 36, 48, 128, 129, 143, 219, 232
99, 100, 101, 102, 107, 108, 109, 124, 127, gadoversetamida 34, 36, 48, 129, 143, 219, 232

Índice remissivo 267

 gadoxetato dissódico 34, 36, 48, 129, 143, 232 hipertireoidismo 62, 150, 156, 157, 158, 159,
gamopatia monoclonal 162 189, 234
gastrointestinal 29, 151, 155, 156 hipoglicemia 77
gauge 181, 198 hipo-osmolares 24, 100, 150, 160, 161, 163,
Gd-BOPTA 34, 48 191, 192, 193
Gd-BT-DO3A 34 hipotensão 111
Gd-DOTA 34, 48 hipotireoidismo 152, 156, 157, 234
Gd-DTPA 34, 48 histamina 69
Gd-EOB-DTPA 34 histerossalpingografia 29
Gd-HP-DO3A 34
gestação 149, 150, 151, 152, 153 I
gestantes 151, 152, 153
IgE-mediado 69, 70
glândula tireoide 66, 152, 156, 157, 158
imperícia 245, 246, 252, 253, 254, 261
globos pálidos 137, 138, 139, 140
imprudência 245, 246, 250, 252, 253, 254, 261
Greenberger 86, 167, 172, 192, 195, 196, 208,
209 indenização 239, 243, 249, 250, 253
grupo-controle 94, 99, 108, 111, 153, 192 infrações 255
grupo I 46, 125, 128, 129, 134, 135, 136, 219, injeção intravascular 27, 99, 103, 181
220, 232 injeção intravenosa 40, 65, 103, 107, 108, 135,
grupo II 46, 128, 129, 134, 135, 136, 137, 219, 174, 175, 188, 227
220, 232 injeções automáticas 176, 181
grupo III 46, 125, 128, 129, 135, 232 injeções manuais 27, 176, 180, 228
guidelines 50, 52, 56, 81, 105, 106, 107, 114, injúria endotelial 64
118, 145, 170, 171, 185, 189, 194, 221, 222 injúria renal 89, 90, 96, 98, 99, 103, 124, 130,
135, 150, 151, 162, 163, 165, 166, 167, 189,
H 200, 220, 230
injúria renal aguda 15, 102, 127, 130, 132, 134,
hemodiálise 88, 111, 137, 140, 181, 217, 218, 136, 189, 226
219, 220, 232 insuficiência cardíaca 64, 65, 72, 110, 165, 167,
hemodinâmico 24 189
hemofiltração 88, 111 insuficiência hepática 130, 165, 167
hemorragia 29, 66, 178 insuficiência renal 40, 125, 162, 232
hepatobiliar 41, 42, 129, 134, 143 insuficiência respiratória 126
hepatoespecífico 11, 41, 42 interleucina-2 79, 81, 151, 167, 168, 190
hidratação intravascular 87, 88, 105, 106, 108, intravascular 26, 27, 29, 32, 40, 63, 83, 85, 87,
109, 111 88, 90, 94, 99, 100, 103, 105, 106, 107, 108,
109, 110, 111, 112, 119, 155, 163, 181, 191,
hidratação intravenosa 88, 105, 107, 108, 109,
214, 219, 224
110, 111, 200
intravenosa 40, 41, 65, 88, 92, 93, 95, 102, 103,
hidratação oral 87, 110
105, 107, 108, 109, 110, 111, 135, 155, 164,
hidratação profilática 88, 107, 108, 112 174, 175, 188, 192, 194, 195, 198, 200, 214,
hidrocortisona 192, 196 215, 218, 227, 229
hidrofilia 19, 22, 28 intravenoso 42, 94, 95, 105, 143, 150, 160, 161,
hidrossolúveis 22, 151 163, 164, 166, 168, 175, 195, 196, 199, 200,
hipercalcemia 102, 162, 163 227, 229
hiperosmolar 191 in vitro 32, 44, 114, 152, 162
hipersensibilidade 55, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 65, in vivo 43, 44, 51, 152
66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 78, 79, 80, 151, iobitridol 26, 28, 30
168, 187, 191, 193, 194, 197, 220, 229 iodixanol 26, 28, 30, 64, 85, 100, 115, 162, 222
hipersinal 42, 66, 137, 138, 140 iodo 21, 22, 23, 24, 25, 30, 66, 71, 80, 150, 152,
hipertensão arterial 61, 66, 125, 189, 225 156, 157, 158, 159, 234

268 Meios de Contraste

Ioexol 26, 28, 30 MDRD 97, 116, 231, 237
iomeprol 26, 28, 30, 69 meio de contraste-dependente 177
íon gadolínio 33, 34, 35, 39, 43, 44, 45, 130, 139 meios de contraste 56, 58, 59, 60, 61, 62, 63,
ionicidade 22, 28, 35, 37, 45, 60, 61, 64, 129, 64, 65, 66, 67, 69, 70, 71, 79, 81, 85, 88, 94,
178 100, 112, 113, 124, 125, 127, 128, 129, 130,
132, 133, 134, 135, 137, 138, 139, 140, 141,
Ionicidade 19, 23, 30, 44, 48, 129
142, 143, 150, 151, 155, 156, 159, 160, 161,
iônico 23, 24, 25, 29, 30, 35, 44, 48, 61, 64, 79, 162, 163, 164, 165, 166, 168, 174, 175, 176,
112, 128, 129, 161, 162, 163, 168, 178, 199, 177, 178, 180, 181, 182, 183, 188, 189, 191,
200 192, 193, 194, 197, 199, 213, 214, 215, 217,
íon metálico 35 218, 219, 220, 224, 225, 226, 227, 228, 231,
iopamidol 26, 28, 30, 64, 85 232, 233, 234, 235, 240, 247, 248, 255, 261
iopentol 69 meios de contraste blood pool 33, 40
iopromida 26, 28, 30, 69 meios de contraste extracelulares 33, 40
Ioversol 26, 30 meios de contraste hepatoespecíficos 41
Ioxaglato 26, 28, 30 meios de contraste iodados 19, 20, 21, 22, 23,
Ioxitalamato 26, 28, 30 24, 25, 26, 29, 37, 40, 59, 64, 65, 69, 70, 79,
85, 124, 150, 151, 155, 156, 159, 161, 163,
IRA 15, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 164, 165, 166, 168, 175, 177, 178, 189, 191,
98, 99, 100, 101, 102, 104, 105, 106, 107, 192, 193, 199, 214, 215, 217, 218, 220, 224,
108, 110, 111, 112, 150, 166, 167, 200, 215, 227, 228, 234
217, 218, 220, 230, 231
meios de contraste órgão-específico 33, 41
IRA-PC 15, 87, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97,
98, 99, 100, 101, 102, 104, 105, 106, 107, metformina 149, 151, 165, 166, 167, 190
108, 110, 111, 112, 150, 200, 215, 217, 218, metilprednisolona 196, 227
220, 230, 231 miastenia gravis 72, 149, 151, 163, 164, 165
iso-osmolar 100, 114, 162, 171 mieloma múltiplo 102, 149, 150, 161, 162, 163,
189
J mieloma múltipo 150
monômero iônico 23, 25
jejum 110, 199, 200, 201, 202, 223, 226 monômero não iônico 23, 25
monômeros 22, 24
K MYTHOS 111, 121

KDIGO 101, 103, 106, 118, 121, 237

N
KIM-1 98
N-acetilcisteina 88, 110, 111
L não iônico 23, 24, 25, 35, 61, 79, 112, 161, 162,
163, 178, 199, 200
lactação 149, 150, 155, 156 não Iônico 30
lactante 150, 155, 156 necrose 34, 91, 178
lactente 155, 156 nefropatia 15, 88, 89, 90, 92, 94, 95, 113, 230
leite materno 29, 155, 156 negligência 245, 246, 250, 252, 253, 254, 261
lesão corporal 254 neonatal 20, 152, 153, 169
liberdade de ação 243, 257 nexo 245, 250, 252, 253, 254
lineares iônicos 45, 60, 128, 140 NGAL 98
lineares não-iônicos 127, 128 NIC 15, 87, 89, 90, 91, 92, 101, 104, 108, 111,
litígio 243 230
NNT 193

M normas infralegais 242

Normas legais 239, 242
macrocíclicos 35, 37, 44, 60, 128, 142, 233 NTA 91, 92
manitol 88, 111 núcleos denteados 137, 138, 139, 140, 141

Índice remissivo 269

 O R
off-label 29, 235 radiação 21, 225, 228
oral 29, 77, 78, 82, 87, 110, 120, 150, 161, 165, raios X 21, 256
194, 195, 196, 200, 209, 210, 227 reação adversa 27, 29, 56, 66, 70, 71, 72, 79,
osmolalidade 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 81, 168, 188, 189, 190, 192, 193, 194, 197,
30, 33, 37, 48, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 88, 224, 225, 229, 230
92, 100, 102, 108, 112, 160, 162, 163, 164, reação anafilactoide 77
168, 173, 177, 178, 179, 193, 197, 198, 199,
reação prévia 189, 225, 226
200, 218, 219
reações adversas 28, 29, 37, 56, 57, 58, 59, 60,
osmolar 37, 100, 114, 122, 162, 171, 191, 209
61, 62, 70, 71, 74, 79, 80, 81, 124, 167, 188,
óxido nítrico 63, 92, 106 189, 191, 192, 194, 199, 215, 220, 221, 225,
oxigênio 75, 76, 77, 91, 92, 106, 229 226, 228, 229
reações adversas agudas 55, 56, 58, 59, 60, 67,
P 74, 79, 124, 194
reações adversas tardias 55, 78
paciente-dependente 177 reações agudas 59, 60
pacientes de alto risco 105, 106, 108, 110, 111, reações cutâneas 78, 80
191, 192, 193, 194 reações de hipersensibilidade 55, 57, 58, 59, 60,
pacientes pediátricos 141, 223, 224, 225, 228, 66, 67, 68, 69, 71, 78, 80, 168, 191, 220
231, 232, 233, 234 reações de não hipersensibilidade 55, 57, 58, 61
palpação 180, 234 reações tardias 56, 78, 79, 80, 81
paraganglioma 149, 150, 161, 170 relaxatividade 35, 37, 38, 39, 40, 41
penal 239, 243, 249, 253, 254, 255, 263 remedial II 111, 121
pH 43, 64, 199, 210 responsabilidade civil 239, 249, 250, 251, 254,
PICC 181, 228 263
pielografia 20, 21 responsabilidade médica 239, 240, 243, 245
placenta 151 responsabilidade objetiva 251
plasma 21, 22, 23, 29, 38, 48, 51, 61, 64, 92, responsabilidade subjetiva 251, 252
146, 171 resposta inflamatória 175, 178
poder judiciário 243 ressonância magnética 34, 66, 112, 113, 137,
port-a-cath 228 138, 140, 152, 153, 160, 164, 174, 179, 202,
pré-aquecimento 27, 177, 188, 198 214, 217, 221, 224, 247
prednisolona 196 retenção de gadolínio 45, 46, 113, 124, 135,
137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 224, 233
prednisona 196, 227
retenção tecidual 37, 45, 46, 47, 134, 140, 141,
pré-medicação 70, 71, 72, 81, 165, 187, 191,
156, 233
192, 193, 194, 195, 196, 197, 209, 224, 226,
227, 229, 236 ringer lactato 229
PRESERVE 106 risco alto 46, 128, 129, 134
prevenção 123, 132, 173 risco baixo 46, 128, 129, 134
processo ético-profissional 244 risco intermediário 46, 108, 109, 128, 129, 134
profilaxia 56, 81, 87, 107, 111, 191, 192, 193,
194, 234 S
prostaglandinas 63, 69
SCr 87, 90, 92, 95, 96, 97, 98, 99, 103, 111

Q sensibilidade 165, 179, 214

sensibilização 79, 80
quelante 34, 35, 43, 128
quimiotoxicidade 28, 61, 64

270 Meios de Contraste

sigilo 244, 246, 247, 248 tomografia 90, 94, 113, 161, 163, 164, 179, 192,
sindicância 244 214, 217, 221, 224
síndrome compartimental 178 toxicidade 20, 27, 29, 37, 58, 61, 65, 92, 94,
140, 156, 178, 233
síndrome hepatorrenal 130
transmetalação 33, 45, 130, 139
sistema glinfático 139
transplante hepático 130, 219, 220
Sociedade Brasileira de Pediatria 229
transportadores metal-específicos 139
Society for Pediatric Radiology 227, 236
trimetazidina 111
sódio 20, 23, 26, 28, 30, 35, 63, 64, 87, 92, 106, tromboflebite 62, 64
137, 157
tropomiosina 71
solução cristaloide 105
solução salina isotônica 105, 106
soro fisiológico 78, 180, 229
U
urografia 21
T urticária 68, 71, 79, 195

técnica de injeção-dependente 177

V
temporalidade 55, 56, 58
TFG 91, 92, 97 vasodilatação periférica 62, 63
TFGe 87, 88, 93, 95, 97, 99, 101, 102, 103, 104, via oral 29, 110, 194, 195, 196, 200, 227
108, 109, 124, 130, 134, 135, 136, 141, 151, viscosidade 19, 22, 27, 28, 30, 33, 37, 48, 61,
162, 165, 166, 167, 214, 216, 217, 220, 231, 64, 91, 177, 180, 188, 198
232 vítima 249, 251, 253, 254
tireoide 66, 152, 156, 157, 158 volemia 62, 63, 65
tireotoxicose 58, 72, 81, 157, 159 volume 48, 104, 119, 173, 178

Cap. 1 – Meios de contraste iodados 271

 Impressão

Hawaií Gráfica
Rua Augusto Piacentini, 454
Jardim Independência
São Paulo – SP
 Já consolidados na Medicina, os meios de contraste surgi-
ram quase que simultaneamente à descoberta dos raios X, no
fim do século XIX. O feito do cirurgião francês Théodore-Marin
Tuffier permaneceu basicamente como experimental até meados
de 1950. A partir de sua adoção na rotina médica, sua necessi-
dade e uso nunca sofreram redução, ao contrário. Isso porque os
potenciais problemas de sua administração têm, cada vez mais,
sido reavaliados e revistos; muitos procedimentos e precauções
do passado já foram comprovadamente descartados, e alguns
conceitos, como a nefrotoxicidade, têm sido questionados.

Diante de tantas descobertas e atualizações, o Grupo de Estu-

dos de Meios de Contraste Radiológicos (GEMCR) da Sociedade
Paulista de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SPR) identifi-
cou a necessidade de desenvolver uma segunda edição do Ma-
nual de Meios de Contraste – Conceitos e Diretrizes. O primeiro
volume, que já reunia de forma coerente e condensada informa-
ções sobre essas mudanças aos profissionais do Diagnóstico por
Imagem, agora traz capítulos atualizados e novidades impres-
cindíveis ao dia a dia dos profissionais. Ele não tem a pretensão
de ser um guia de utilização de contrastes, mas oferece uma
ampla compilação do que é hoje apresentado pela literatura.

Apoio

DOI: http://dx.doi.org/10.46664/meios-de-contraste-2aedicao