TUMORES HEPÁTICOS
TUMORES BENIGNOS
Geralmente achados de exames, raras sintomatologias
HEMANGIOMA
• Tipo mais comum (5 a 7%)
• Mulheres entre 30-50 anos
• Aumenta de tamanho na gravidez e com uso de estrógenos
• Único (90%), múltiplos ou gigante (acima de 10cm)
• Geralmente é assintomático
Dor em andar superior do abdome, não tem emagrecimento, nem sinal de
alerta. Pode dar anorexia, mas muito pouco.
• Sintomático – tu > 4cm
Se for periférico pode comprimir estrutura, sintomas mais relacionados ao tamanho
do tumor
• Complicações são raras: inflamação, coagulopatia, sangramento, compressão de
estruturas vizinhas
• Raramente causa a Síndrome de Kasabach-Merritt
Plaquetopenia, presença de hemangioma gigante e CIVD
As compressões dependem do tamanho
• Diagnóstico: TC e RNM (padrão-ouro)
• Maioria não necessita de tratamento – acomp 6/6meses com USG
Ver se estabilizou ou se tem alguma complicação associada
• Ressecção em raros casos – Enucleação
Só tira a cápsula e descolar o hemangioma e retirar
Cirurgia: hemangiomas gigantes (acima de 10cm) ou com sintomas muito
grandes, como compressão de estruturas ou síndrome de Kasabach-Merritt
• Taxa de mortalidade intra-operatória – 36%
Cirurgia é rara, mas em alguns casos é necessário
Distribuição centrípeta do contraste, começa a contrastar perifericamente e vai para o centro.
Tem que ser exame dinâmico para diagnosticar.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
• Não é neoplasia e sim hiperplasia do fígado
• É o 2º tumor benigno mais comum
• Prevalência em mulheres – idade produtiva
• Causa não relacionada ao uso de ACO – mas sim com crescimento do tumor
Não tem relação de causa, mas tem relação de crescimento. Vai precisar
suspender o ACO, porque está relacionado ao aumento do tumor.
• Geralmente assintomático
• TC/ RNM– presença de cicatriz central na lesão
• Não causa sangramento e não há risco de malignização
• Tratamento geralmente expectante
Observar, não tem o que fazer
Cicatriz estrelada no centro da lesão
ADENOMA
O pior dos 3. Tem propensão a sangramentos, são os que mais sangram. Precisa de
tratamento porque pode se tornar carcinoma.
• 90% são em mulheres jovens
• 20 – 40 anos
• Relacionado ao uso de ACO
• Propensão a sangramentos
• Pode transforma-se em hepatocarcinoma (<10%)
• Sintomas – Dor Abdominal e Hipotensão Arterial (relacionado a hemorragia
intraparenquimatosa, intracapsular e intraperitoneal
• Exames laboratoriais geralmente normais
• TC com achados similares a Hiperplasia Nodular
• Focal – diferencia pela cicatriz central
• Tratamento – ressecção do tumor (>4cm)
Dependendo do tamanho tem que fazer lobectomia ou hepatectomia
• Se Tu < 4 cm – suspensão do ACO e acompanhamento
• Adenomatose hepática (= > 10 adenomas disseminados)
Para o diagnóstico também precisa de exame dinâmico.
Adenoma é o que mais complica, então é o que mais temos que prestar atenção. A causa é
relacionada ao ACO. Toda vez que ver uma paciente com nódulo hepático que usa ACO,
tem que retirar o anticoncepcional e investigar
OUTROS TUMORES BENIGNOS
• Angiomiolipoma – mais frequente nos rins – mas 5 a 10% ocorre no fígado
Células gordurosas, musculares e componente vascular
• Hemangioendotelioma Infantil – tu vascular na infância – cursa com icterícia,
hepatomegalia e apesar de ser benigno é bastante agressivo
Existe a variação maligna também
TUMORES MALIGNOS
Tumores Primários
• Hepatocarcinoma – principal, também chamado de carcinoma hepatocelular
• Hepatoblastoma – < 5 anos, masc, AFP +, não assoc a cirrose
AFP+ → aumento da alfafetoproteína(?)
• Colangiocarcinoma
• Angiossarcoma ou hemangioendotelioma maligno
o tumor mais frequente no fígado é a
SECUNDÁRIOS – Metástases metástase (tumores secundários), dentre os
primários, o mais comum é o hepatocarcinoma
ou carcinoma hepatocelular
Hepatocarcinoma
= carcinoma hepatocelular
• 90% das neoplasias malignas primárias
• 500 mil mortes/ano - mundo
• 3 a 5/1000 habitantes EUA
• 100/1000 habitantes África e Ásia
Epidemia de hepatite C e D
• 1 milhão de caso novos/ano – mundo
• Mais comum em homens 4:1
• Aumenta na 4ª década de vida
A partir dos 35-40 anos
• CIRROSE – risco de 3%/ano de desenvolver CHC (carcinoma hepatocelular)
Cirrose, seja alcoolica ou por vírus
Acompanhamento e detecção precoce
• Tipo Histológico é o mais comum é o trabecular
MORFOPATOLOGIA
Unifocais e multifocais são mais comuns
FATORES DE RISCO
• Cirrose hepática
o Alcoolismo
o Hepatite crônica
• Hepatite B e C
Pode acontecer mesmo que o paciente não tenha desenvolvido cirrose ainda.
Paciente com cirrose por hepatite B ou C tem mais chance de desenvolver do
que um paciente com cirrose alcoólica
• Esteatose hepática não alcoólica
• Tabagismo
• Aflatoxinas
• Hemocromatose
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
QUADRO CLÍNICO
Varia muito e depende da etiologia, se o paciente já tem cirrose instalada ou se já tem
insuficiência hepática instalada ou não
• Assintomático
• Massas ou nódulos palpáveis
• Sopro arterial na área do tumor
• Dores incaracterísticas no hipocôndrio direito
• Emagrecimento
• Ascite (hemorrágica)
• Icterícia
• Anorexia
• Atrofia testicular
• Ginecomastia
• Aranhas vasculares
DIAGNÓSTICO
• Função hepática, geralmente, alterada
AST e ALT
• Alfafetoproteína elevada em 50-80% dos casos
• USG Abdominal com doppler
Comprometimento tanto da veia porta quanto artéria hepática
• TC/RNM de abdome
Padrão ouro
• TC de tórax – metástases (para estadiamento e ver se há metástases à distância)
• Cintilografia óssea – metástases
Principais locais de metástases do fígado → pulmão e ossos
USG é o primeiro exame, de triagem
Tomografia helicoidal faz cortes com espaço menor entre um e outro e pode pegar nódulos
menores. Fase arterial e venosa são diferenciadas e diferenciação do parênquima cirrótico
e neoplásico.
Ideal TC e RNM juntos
Nódulo hipervascular compatível com CHC + AFT > 400
CHC
Já está autorizado a começar o tratamento para hepatocarcinoma nesse caso – nódulo
característico e alfafetoproteína > 400. Não precisa de biópsia por punção.
Não se faz em todos os pacientes porque pode contaminar a parede abdominal com células
neoplásicas
biópsia por punção
Capta em hipersinal em T1 e as outras nodulações captam em hiposinal.
Triagem não só pela imagem, mas pela história clínica também
HEPATOCARCINOMA – TRATAMENTO
• Pacientes com hepatites B e C acompanhamento com USG para detecção precoce
do hepatocarcinoma
• Tratamento: cirurgia/quimioterapia
o Ressecção tumor – tumor pequeno e função hepática preservada
A chance de cura é só com a ressecção do tumor, mas só pode fazer se
for pequeno e tiver a função hepática preservada
▪ Alto índice de recidiva – 50% em 1 ano
▪ 70% são irressecáveis no diagnóstico
o Transplante Hepático – 1 < = 5cm ou 3 < = 3cm
▪ Invasão vascular ou metástase – contraindica
Único, menor ou igual a 5cm ou 3 nódulos menores ou iguais a 3
cm ou se não tiver invasão vascular e metástase
o Responde mal a quimioterapia
• Prognóstico ruim
o Sobrevida de aproximadamente 10 meses após o diagnóstico
Classifica em a, b e c. A tem melhor prognóstico, b e c têm diminuição da sobrevida.
A crioablação ou radiofrequência não estão curando o paciente, também
porque faz em paciente tem
contraindicação a cirurgia.
Não é candidato a TX (transplante) – ex.: tumor passou de 5cm. Geralmente pacientes que
não são candidatos a transplante fazem quimioembolização ou radiofrequência(?). A
alcoolização é inserir álcool etílico nas células tumorais.
METÁSTASES HEPÁTICAS
• Muito mais comuns que tumores primários 20 : 1
tumor mais comum no fígado
é metástase hepática
• 2º local mais prevalente
Mais prevalente é a linfonodal.
Hematogênica vai principalmente para o fígado
• As células tumorais podem chegar
o Veia porta
o Artéria hepática
o Via linfática
o Infiltração direta
• Principais responsáveis
o Câncer Colorretal (2/3 dos Ca Colorretal dão
metástase para região de fígado)
• 10 a 25% metástases sincrônicas
Desenvolve a metástase ao mesmo tempo do tu primário
• 50% metástases metacrônicas
Teve o tumor, curou e depois de algum tempo (ex.: 2-3 anos) teve a metástase
hepática.
Às vezes a metástase vem antes – metástase do tumor oculto.
• Sintomatologia: Tu primário! acho que é o contrário:
A sintomatologia depende do tumor primeiro
primário direito - obstrução
esquerdo - sangramento
Cólon esquero – obstrução
faz mais sentido
Cólon direito – sangramento (anemia, hematoquezia)
• Emagrecimento, fraqueza, dor em hipocôndrio direito (dilatação da cápsula),
hepatomegalia (pouco frequente)
• Icterícia não é frequente (é mais frequente quando os nódulos são maiores e
geralmente os nódulos são pequenos), ascite pode ocorrer e pode ser hemorrágica
• Anemia discreta e leucocitose
• Elevação da FA, GGT, DHL
• Alterações discretas das enzimas hepáticas
• Antígeno carcinoembrionário (CEA) pode estar presente em carcinomas metastáticos
generalizado
É não específico, mais um marcador do ca colorretal
• Cintilografia, TC e RNM, PET-Scan
Estadiamento e para ver se é passível de tratamento ou não
• Mau prognóstico
Qualquer metástase já é um mau prognóstico
Neoplasia renal que deu múltiplas metástases hepáticas. Pelo menos 8 metástases.
Diferencia do hepatocarcinoma pela qtde e se tem fator de risco como cirrose e um ca
primário já identificado.
METÁSTASES HEPÁTICAS
• 25 a 30% são ressecáveis
o Limitação – Dç extra-hepática
Se já tiver metástase para outro local, como pulmão e osso, já não se
consegue fazer o tratamento dessas lesões metastáticas
• Tratamento → hepatectomias
Se o paciente estiver apto e se a lesão não for tão grande a ponto do fígado
residual não aguentar. Tem que deixar pelo menos 1% do peso corporal do
paciente no fígado.
• Tratamento paliativo
o Alcooclização
o Radiofrequência
Injeta-se a onda de radiofrequência e pela lesão térmica tenta diminuir a lesão - paliativo.
Alcooclização – injeta-se álcool 70% - também paliativo. Quimio também é paliativa.
