CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR

SÍNDROME DE DOWN
Atuação fonoaudiológica em instituições

ÂNGELA CRISTINA ROSSETTO MACHADO

LONDRINA
2001
 CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR

SÍNDROME DE DOWN
Atuação fonoaudiológica em instituições

Monografia de conclusão do curso de

Especialização em Motricidade Oral

Orientadora: Mirian Goldenberg

ÂNGELA CRISTINA ROSSETTO MACHADO

LONDRINA
2001
 SÍNDROME DE DOWN

ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM INSTITUIÇÃO

Pretendeu-se, com esta pesquisa, verificar a importância da atuação

fonoaudiológica em instituições, atuando com pacientes portadores da Síndrome de

[Link]-se analisar como se encontra a aceitação dos outros profissionais de

áreas afins a respeito do trabalho fonoaudiológico.

Em um primeiro momento, foi definido o que é a Síndrome de Down,

causas, incidências, o desenvolvimento motor oral normal e patológico. Também foi

descrita a avaliação e o tratamento proposto para esta Síndrome. Foi abordado o

trabalho em conjunto com familiares, professores e profissionais de áreas afins como

neuropediatra, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo e pedagogo, que atuam nas

instituições públicas e privadas.

Um dos fatores interessantes, foi verificar o benefício que a integração

multiprofissional pode trazer para a família, o paciente e a própria instituição, visto

que com a maior interação destes, o ganho será do próprio paciente portador da

Síndrome de Down.

Este estudo foi realizado através de questionário aplicado aos

profissionais e pais, enfatizando o conhecimento que os mesmos tem a respeito do

trabalho fonoaudiológico; o porque da atuação do profissional dentro da instituição e

o benefício que este trabalho poderá trazer ao portador da Síndrome de Down.

 Esta pesquisa, poderá contribuir para as instituições públicas e privadas,

pois trará um maior conhecimento para profissionais, pais e professores, sobre o

porque da atuação fonoaudiológica e a importância que este profissional tem para os

portadores da Síndrome de Down.

 DOWN SYNDROME

PERFORMANCE FONOAUDIOLÓGICA IN INSTITUTION

Was intended with this research, to verify the importance of the

fonoaudiológica performance in institutions, acting with carrying patients of the

Syndrome of [Link]-if analyzing as if it finds the acceptance of the other

professionals of similar areas regarding the fonoaudiólogo work.

At a first moment, it was defined what it is the Syndrome of Down ,

causes, incidences, the normal and pathological verbal development mo-tor. Also he

was described the evaluation and the handling considered for this boarded

Syndrome. It was the work in set with familiar, professors and professional sof

similar areas as neuropediatria, nutritionist, physiotherapist, psychologist and

pedagogo, that they act in the public and private institutions.

One of the interesantes factors, was to verify the benefit thatThe

multiprofessional integration can bring for the family, the patient and the proper

institution, since with the biggest interaction of these, the profit will be of the proper

carrying patient of the Syndrome of Down.

This study it was carried through questionnaire applied to the

professionals and parents, emphasizing the knowledge that the sames ones has

regarding the fonoaudiológico work; Because of the performance of the

fonoaudiólogo professional inside of the institution and the benefit that this work will

be able to bring to the carrier of the Syndrome of Down.

 This research, will be able to contribute for the public and private

institutions, therefore it will bring a bigger knowledge for professionals, parents and

professors, on because of the fonoaudiológica performance and the importance that

this professional has for the carriers of the Syndrome of Down.

Para Ângelo Rossetto e

Breno Machado, com amor.

Esta pesquisa é dedicada a pais e familiares de

crianças portadoras de necessidades

especiais, que lutam para uma sobrevida

melhor desse indivíduo; que se confrontam

com suas observações diárias e auxiliam a

equipe multidisciplinar, fazendo com que

possam ter uma vida menos sofrida com

maiores soluções e propósitos.

TERAPEUTA é...

Fazer aquilo do fundo da alma, tomando

medidas adequadas, sabendo aproveitar o

fracasso, para programar novos sucessos.

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................1

2 A SÍNDROME DE DOWN ..........................................................................................2

2.1 INCIDÊNCIA ................................................................................................................2
2.1.1 IDADE MATERNA ......................................................................................................2
2.1.2 IDADE PATERNA .......................................................................................................3
2.1.3 SEXO............................................................................................................................3
2.1.4 GRUPOS RACIAIS E REGIÕES...............................................................................4
2.1.5 MÃES PORTADORAS DA SÍNDROME DE DOWN ..............................................4
2.1.6 PAI PORTADOR DA SÍNDROME DE DOWN.........................................................4

3 FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................5
3.1 CARIÓTIPO .................................................................................................................6
3.1.1 TRANSLOCAÇÃO.......................................................................................................7
3.1.2 NÃO DISFUNÇÃO.......................................................................................................7
3.1.3 MOSAICISMO..............................................................................................................8

4 QUADRO CLÍNICO......................................................................................................9

5 DIAGNÓSTICO.......................................................................................................... 12
5.1 DIAGNÓSTICO DISFUNCIONAL ........................................................................... 14
5.2 PROGNÓSTICO ....................................................................................................... 17

6 DESENVOLVIMENTO MOTOR ORAL NORMAL................................................ 18

6.1 SUCÇÃO E DEGLUTIÇÃO..................................................................................... 18
6.2 PASTOSOS – DESENVOLVIMENTO DA ALIMENTAÇÃO COM COLHER.... 20
6.3 SÓLIDOS – DESENVOLVIMENTO DA MASTIGAÇÃO...................................... 21
6.4 O PROCESSO DE DEGLUTIÇÃO......................................................................... 22

7 TRATAMENTO......................................................................................................... 23
7.1 OBJETIVOS.............................................................................................................. 24
7.2 IMPLICAÇÕES NO TRATAMENTO ..................................................................... 25
7.2.1 SUCÇÃO.................................................................................................................. 25
7.2.2 PASTOSOS ............................................................................................................. 26
7.2.3 SÓLIDOS................................................................................................................. 26

8 ASPECTO MOTOR GLOBAL................................................................................ 27

8.1 OBJETIVO ................................................................................................................ 27
8.2 TRÊS PLANOS DE MOVIMENTO......................................................................... 27
8.3 O QUE É ALCANÇADO .......................................................................................... 28

9 ASPECTO MOTOR ORAL..................................................................................... 29

9.1 OBJETIVOS............................................................................................................. 29
9.2 TRATAMENTO........................................................................................................ 30
9.3 TIPOS DE TERAPIA.............................................................................................. 30

10 PESQUISA PRÁTICA.............................................................................................. 32
10.1 RESULTADOS OBTIDOS ...................................................................................... 33
10.1.1 RESPOSTAS DE PROFISSIONAIS DE ÁREAS AFINS E PROFESSORES.. 33
10.1.2 RESPOSTAS OBTIDAS DOS PAIS...................................................................... 37

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS DA PESQUISA ........................................................ 41

12 COMENTÁRIOS FINAIS......................................................................................... 44

13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 46

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down é determinada por alterações na distribuição

cromossômica, tendo um extra no par 21(trissomia). O portador apresenta uma

hipotonia muscular generalizada que causa um atraso no desenvolvimento das

funções psicomotoras, com o tempo a tendência é a normalização deste tônus.

Quanto ao desenvolvimento mental, existe uma variabilidade que pode

ser de nível baixo (sendo totalmente dependentes), até pacientes que se beneficiam,

consideravelmente, com medidas educativas especializadas.

Atualmente a fonoaudiologia vem crescendo profissionalmente no Brasil,

em suas diversas áreas de atuação, sendo estas desenvolvidas com qualificação em

vários setores, tanto particular, instituições públicas ou privadas.

Pretende-se neste trabalho, salientar a importância da atuação do

fonoaudiólogo em instituições; atuando em pacientes portadores da Síndrome de

Down e o benefício para o desenvolvimento motor oral, advindo deste procedimento.

Conhecer a rotina de trabalho do profissional de fonoaudiologia dentro das

instituições, e de como e em que áreas e setores o fonoaudiólogo se enquadra , e

como se processa esta atuação. Verificar, a partir deste estudo, a aceitação por

outros profissionais de áreas afins, do fonoaudiólogo num trabalho multiprofissional

que beneficie o portador da Síndrome de Down.

1
2 A SÍNDROME DE DOWN

Segundo LEFÉVRE (1989), a Síndrome de Down é uma entidade

nosológica, constituída por um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma

anomalia não progressiva, ocasionada por uma falha na distribuição cromossômica

(trissomia 21), apresentando defeitos congênitos múltiplos associados ao retardo

mental por Langdon Down em 1866.

2.1 INCIDÊNCIA

2.1.1 IDADE MATERNA

De acordo com PUESCHEL (1993), a relação entre a idade materna e a

incidência da Síndrome de Down, segundo dados estatísticos, revelam que, quanto

mais avançada a idade materna, maior a probabilidade de crianças portadoras da

Síndrome de Down.

2
 Segundo LEFÉVRE (1989) e PUESCHEL (1993), esta incidência foi

constatada em casos de trissomia simples (não disjunção), onde alterações

cromossômicas das células reprodutoras de indivíduos normais (principalmente do

sexo feminino), apresentam falha na distribuição cromossômica ou no

desenvolvimento do óvulo.

2.1.2 IDADE PATERNA

São raros relatos referentes à idade paterna, sendo que a idade provável

deste gerarem filhos com Síndrome de Down, é em torno de 45 a 50 anos, ou mais.

2.1.3 SEXO

A Síndrome de Down não apresenta relação direta com o sexo da criança.

3
2.1.4 GRUPOS RACIAIS E REGIÕES

Esta síndrome não apresenta predileção por grupos raciais e regiões específicas. A

freqüência aproximada é de 1 a 2 casos para cada 1.000 nascidos.

2.1.5 MÃES PORTADORAS DA SÍNDROME DE DOWN

Mães “mongólicas” são capazes de reproduzir filhos com igual chance de

serem afetados ou não, sendo que para cada gestação a incidência de nascidos

com Síndrome de Down é de 50%.

2.1.6 PAI PORTADOR DA SÍNDROME DE DOWN

Incidência bem menor que a de mães portadoras, porém, a bibliografia

não relata dados ponderáveis sobre a relação dessa incidência.

4
3 FISIOPATOLOGIA

“A Síndrome de Down é caracterizada por uma

falha na distribuição cromossômica que pode
ocorrer no desenvolvimento do espermatozóide
o óvulo ou durante as divisões do ovo
fertilizado”
Lefévre

As células do corpo humano são formadas por 23 pares de cromossomos,

onde 22 são autossômicos sendo semelhantes no homem e na mulher além desses

existe um último par que é referente ao sexo (cromossomos sexuais) que são

designados por letras (x, y).

O material genético de cada célula é de fundamental importância para seu

funcionamento normal, sendo que qualquer perda ou acréscimo deste material irá

mudar completamente seu funcionamento. Daí a importância do estudo e análise

dos cromossomos.

5
3.1 CARIÓTIPO

O cariótipo é um arranjo dos pares de cromossomos obtidos a partir de

células sanguíneas, ou no caso de diagnóstico pré-natal, células de tecidos fetais

colhidos através de exame específico (aminiocentese).

Estas células passam por um processo de cultivação, onde são

preparadas para a análise dos cromossomos.

Na fase exata da divisão celular, estas reagem com uma substância que

interrompe a divisão. Os cromossomos são analisados microscopicamente sendo

montados aos pares, lado a lado, por ordem de tamanho decrescente.

Para BERKON e FLETCHER (1987), os pares autossômicos são

Numerados de 01 a 22, e o último par caracterizado por cromossomo sexual, sendo

designado por letras x/y.

Além de receberem denominação por números ou letras, são separados

de acordo com suas características, em sete grupos A, B, C, D, E, F e G.

De acordo com a variante cromossômica do par 21 (trissomia21) e

explicada mediante três teorias:

• Translocação;

• Não disfunção (trissomia simples);

• Mosaicismo.

6
3.1.1 TRANSLOCAÇÃO

Na translocação, a contagem cromossômica permanece inalterada, ou

seja, continuam existindo 46 cromossomos, porém, o material extra do cromossomo

21 se desloca para cromossomos não homólogos, persistindo a existência do 3º

cromossomo 21 na célula. Neste caso este terceiro cromossomo, não é um

cromossomo livre.

Em cerca de 2% das translocações, o cromossomo 21 (extra) está unido

ao cromossomo 14 (grupo D).

E em 1% dos casos, um outro cromossomo do grupo G é que participa da

translocação (cromossomo 22).

A média dos portadores da Síndrome de Down por translocação é de

aproximadamente 3% do total.

3.1.2 NÃO DISFUNÇÃO

Segundo LEFÉVRE (1989), a não disfunção (trissomia simples),

corresponde a grande maioria dos casos de Síndrome de Down, cerca de 95%. A

anormalidade cromossômica ocorre devido a uma falha durante as divisões

regulares ao ovo fertilizado, onde os dois cromossomos não se separam com se

7
espera numa divisão celular normal, e com isto têm-se a formação de trissomia do

21.

3.1.3 MOSAICISMO

O mosaicismo é o resultado de um erro em uma das primeiras divisões

celulares, onde o portador possui algumas células com 47 e outras com 46

Cromossomos, apresentando um tipo de quadro em mosaico, daí o termo

empregado.

Os pacientes portadores da trissomia 21 por mosaicismo, apresenta

ausência ou poucos traços físicos da Síndrome de Down, sendo crianças

clinicamente típicas, com números, tamanho e forma cromossômica aparentemente

normais, ou seja, pequeno excesso de material extra.

Independente da forma em que ocorra a trissomia do 21, esta sempre

está caracterizada por traços físicos específicos e função intelectual limida. Porém,

não se sabe como este material extra possa vir interferir no desenvolvimento do feto.

Os avanços da biologia molecular têm demonstrado que a Síndrome de

Down não se manifesta somente quando há trissomia de todo o braço longo do

cromossomo 21 à 22, trata-se de uma grande região cromossômica, com centenas

de genes, muito embora até o momento, somente cinco genes tenham sido

mapeados nesta região crítica para Síndrome de Down.

8
4 QUADRO CLÍNICO

É caracterizado por um conjunto de sintomas e sinais refletindo

desenvolvimento neurológico e físico anormais.

Dentre estes sintomas e sinais selecionados para caracterizar a Síndrome

de Down, normalmente não se observa a totalidade dos achados em um único caso,

pois ocorrem variações de caso para caso.

Na análise do quadro clínico de pacientes com Síndrome de Down vale

salientar que várias das características físicas encontradas nestes pacientes, são

comuns em outros pacientes com retardo mental de outra natureza e

ocasionalmente em indivíduos normais.

O mais importante no quadro clínico a ser salientado é o retardo físico e

mental, porém não se pode deixar de evidenciar as características físicas presentes

em neonatos com Síndrome de Down, descritas a seguir:

• Baixo peso;

• Apatia;

• Reflexos neonatais fracos;

9
 • Dificuldades respiratórias freqüentes;

• Icterícia fisiológica prolongada;

• Tendência à policitemia;

• Hérnia umbilical;

• Estenose duodenal;

• Hiperflexibilidade das articulações;

• O crânio braquicefálico é pequeno com grandes fontanelas e suturas

bastante separadas, levando à diminuição na complexibilidade das

conexões sinápticas, interferindo no tônus muscular;

• Hipotonia muscular generalizada;

A hipotonia, com o avanço da idade tende a diminuir ou normalizar,

graças à capacidade de plasticidade de SNC (cérebro imaturo), associado aos

fatores ambientais, onde quanto mais favorável for o meio,melhores e mais precoces

serão as respostas para a normalização do tônus.

O desenvolvimento neuropsicomotor destes pacientes é nitidamente

retardado e o crescimento físico também, sendo os adultos significamente menores

10
que o “normal”. Os movimentos costumam ser lentos com pouca coordenação, e a

marcha instável com base alargada. Outros sinais aparecem com a evolução.

Todos os pacientes portadores da Síndrome de Down, apresentam

limitação de aprendizagem; sendo esta uma das poucas situações que é possível

estabelecer um diagnóstico de atraso mental em um recém-nascido.

Existe uma variabilidade grande no desenvolvimento mental, desde um

nível muito baixo, totalmente dependente e sem nenhuma comunicação, até um, em

que o paciente se beneficia consideravelmente com medidas educativas

especializadas.

Essa variabilidade ocorre devido a vários fatores, quer sejam ambientais

(idade de institucionalização e o grau de estimulação intelectual), quer por fatores

infecciosos associados e evolução precoce da demência senil, principalmente se

essa ocorrer antes da puberdade.

Ainda que com grande atraso, praticamente todos aprendem a nadar e a

falar, mesmo que apresentem vocábulos, e pronúncia limitados.

A maioria destes pacientes possui temperamento dócil, são afáveis,

alegres, carinhosos e gostam de imitar os adultos, sendo muito mais fácil educa-los

do que qualquer outra criança com mesmo grau de retardo mental.

11
5 DIAGNÓSTICO

Para um diagnóstico clínico da Síndrome de Down, são considerados

clássicos os sinais de Oster, além da deficiência mental, são eles:

• Microcefalia com ou sem braquicefalia;

• Olhos oblíquos ou pregas epicânticas (dobra interna);

• Língua protuberante e escrotal (fissurada);

• Mãos curtas com hipoplasia da falange média do 5º dedo;

• Aumento do espaço inter digital entre hálux e o 2º artelho;

• Orelhas mal formadas, pequenas e de implantação baixa;

• Palato ogival;

• Sulco médio palmar (prega simiesca);

12
 • Pequena estatura.

Normalmente não se observa a totalidade destes achados físicos em um

único paciente, porém para um diagnóstico clínico seguro necessita-se da presença

de seis ou mais sinais. Entretanto o diagnóstico completo só pode ser confirmado

com o estudo do cariótipo.

Vale salientar que os sinais físicos da Síndrome de Down podem estar

presentes em pacientes com retardo mental de outra natureza e até mesmo em

indivíduos normais (citado no quadro clínico).

Além das características físicas presentes na Síndrome de Down, podem

ter evidências de patologias associadas (concomitantes) por mal formação, como:

• Patologias cardíacas (20 – 60% dos casos);

• Patologias gastrointestinais;

• Patologias da coluna vertebral;

• Patologia SNC, apresentando alterações macroscópicas e

microscópicas.

Além do exame físico, a patologia pode ser diagnosticada através de

exames complementares, como:

13
 • Estudo cromossômico (cariótipo);

• Exame radiológico;

• ECT;

• Avaliação psicológica;

• Aminiocentese (diagnóstico precoce).

5.1 DIAGNÓSTICO DISFUNCIONAL

O diagnóstico disfuncional consiste desde alterações (anormais) às

estigmas físicos, dos quais pelo menos nove costumam estar invariavelmente

presentes.

Estas características físicas (sinais visíveis) já apresentavam-se no

recém-nascido, dentre esses termos:

• Faces típicas, como fenda palpebral oblíqua para cima e epicanto

interno;

14
• Manchas de Brushfiel (manchas esbranquiçadas e arredondadas que

aparecem na periferia da íris, tecido fibroso na sua camada

superficial);

• Orelhas com pequenas dobras superiores acentuadas e de

implantação baixa;

• Nariz pequeno, em sela;

• Boca com dentes mal formados e mal conservados, palato em ogiva e

língua hipotônica, geralmente protusa;

• Pescoço curto;

• Extremidades curtas, mãos largas, dedos curtos e grossos, dedo

mínimo recurvado para dentro com hipoplasia da falange média, prega

única palmar bilateral (prega simiesca);

• Os pés com grande afastamento entre o 1º e o 2º artelhos, sulco

plantar entre o 1º e o 2º artelhos e sindactilis (aderência dos dedos ou

artelhos-dedos ou artelhos de soldado) entre o 2º e o 3º artelhos;

• Abdomen globoso, flácido, com diástase dos musereto, hérnia

umbilical;

15
 • Genitais pouco desenvolvidos;

As alterações de pele são comuns, como:a) xeroderma (pele

excessivamente seca); b) liquenificação: processo pelo qual a pele se torna

courácea e endurecida, freqüentemente resulta de prurido crônico (sensação

desagradável devido à irritação de um nervo sensitivo periférico, é mais comum

sintoma do que uma doença) e da irritação por coçar ou esfregar a pele

traumatizando-a;

• Hiperqueratótica crônica (90% dos casos): pertencente ou

caracterizado por hiperqueratose, podendo ser apresentada como

hipertrofia da córnea;

• Hipertrofia da córnea;

• Hipertrofia da camada córnea da pele, usualmente associada à

hipertrofia da camada granular e de células espinhosas.

Todas estas características são semelhante não importando a raça

nenhuma.

16
5.2 PROGNÓSTICO

O grau de retardo mental não apresenta nenhuma relação direta com as

alterações físicas.

Não existe nenhuma evidência real quanto ao melhor ou pior prognóstico

das funções intelectuais entre os pacientes com Síndrome de Down por mosaicismo

ou trissomia simples, sendo que o melhor prognóstico vai depender da idade em que

estes forem submetidos ao tratamento de estimulação.

O grau de retardo mental não apresenta nenhuma correlação direta com

as alterações físicas.

17
6 DESENVOLVIMENTO MOTOR ORAL NORMAL

No RN ação reflexa: reflexos de alimentação; busca os 4 pontos cardeais,

sucção/deglutição, reflexos de defesa, mordida e gag.

Desenvolvimento de acordo com a consistência de alimentos:

1ª etapa: alimentação com líquidos;

2ª etapa: semi-sólidos e colher;

3ª etapa: sólidos/desenvolvimento de mastigação.

6.1 SUCÇÃO E DEGLUTIÇÃO

A sucção e deglutição normal é reflexa, podem ser citados dois tipos:

Suckling – padrão mais primitivo:

18
 • Primeiro padrão – envolve movimentos extensores e retratores de

língua; compressão da língua com lambidas rítmicas no mamilo,

associadas a abertura e fechamento da mandíbula;

• Pressão dos lábios – depende do grau da fome, no geral levemente

contraídos/pressionados.

O tipo de sucção tem relação com crescimento ósseo; mandíbula mais

retraída e lábio superior também. Este padrão permanece até 5/6 meses e nos

primeiros estágios com alimentação com colher.

Sucking – mais amadirecido; abaixamento e elevação rítmica do corpo da

língua para obter o alimento; mais atividade da musculatura intrínseca da língua;

elevação da ponta; maior independência da mandíbula x língua; maior

movimentação de mandíbula; lábios firmes, como conseqüência de lábios mais

vedados e rebaixamento da língua ocorre maior pressão negativa intra-oral e assim

esforço para adquirir e deglutir alimento é menor.

Esse padrão se inicia quando a criança inicia a alimentação com colher

(limpa o alimento usando o lábio superior que é mais ativo), a movimentação vertical

da mandíbula substitui a anterior que era antero-posterior.

19
 Tragar de xícara ou copo:

1ª fase – derruba pequenos goles ou suga como na mamadeira, há perda

de líquido pela pouca atuação dos lábios. A mandíbula não é

estabilizada. Esta fase vai até mais ou menos um ano.

2ª fase – de 15 a 18 meses- estabiliza a mandíbula externamente, morde

o copo; os lábios são mais ativos, há menor perda de líquidos.

3ª fase – aos 2 anos – estabiliza a mandíbula com co-contração dos

músculos que controlam a ATM, copo entre os lábios.

6.2 PASTOSOS – DESENVOLVIMENTO DA ALIMENTAÇÃO COM COLHER

Ao ver o alimento a criança começa a sugar, os lábios no início se

adiantam para receber o alimento, mas não participam ativamente – só com 2

meses; com o desenvolvimento se gradua o volume de alimento x abertura da boca.

Deglutição – mesmo padrão que a deglutição de líquidos, gradativamente

a língua se eleva e os lábios fecham.

1ª fase – língua e mandíbula agem como um só bloco, língua entre as

arcadas não há elevação;

20
 2ª fase – língua mais livre da mandíbula – a língua se eleva quando a

mandíbula se fecha; a língua permanece elevada quando a mandíbula

se abre;

3ª fase – língua pode ser elevada independentemente da mandíbula estar

rebaixada.

6.3 SÓLIDOS – DESENVOLVIMENTO DA MASTIGAÇÃO

O desenvolvimento da mastigação depende do controle da mandíbula /

língua e lábios.

No bebê até 3 ou 4 meses – reflexo de mordida : abertura e fechamento

rítmico da mandíbula quando toca as gengivas;

Aos 5 ou 6 meses – ruidosa : língua e mandíbula em movimento em

bloco; corpo da língua se eleva e tritura alimento do palato, não há lateralização. (é

uma combinação do reflexo de mordida fásica e a sucção).

Mastigação madura – lateralização da língua, primeiramente lateraliza

quando o alimento é colocado diretamente na lateral, mais tarde leva ao centro para

o lado, depois de um lado para o outro.

Mastigação – inicialmente no sentido posterior, depois vertical

e,finalmente, rotatório. (o vedamento labial melhora conforme consegue melhor

dissociação global).

21
6.4 O PROCESSO DE DEGLUTIÇÃO

O processo de deglutição pode ser dividido em três fases:

1. Fase oral – o alimento é mastigado, qualificado, misturado à saliva, e

unindo em um bolo alimentar coeso(bolus). O bolus alimentar é

deslocado para a região posterior da cavidade oral, principalmente

devido aos movimentos de pressão da língua contra o palato.

2. Fase faríngea – esta fase tem início com a resposta faríngea de

deglutição. O alimento entra na orofaringe e o palato mole se eleva. A

epiglote fecha a traquéia ao mesmo tempo em que a língua se move

para cima e para trás e a parede faríngea se move para frente. Estes

movimentos ajudam a empurrar o alimento para baixo no esôfago.

3. Fase esofágica – o bolus alimentar entra no esôfago, é levado ao

estômago pelos movimentos peristálticos do esôfago.

22
7 TRATAMENTO

O primeiro passo para o tratamento é a entrevista inicial com os pais

(quando possível), onde se obtém dados sobre o histórico da criança (quadro clínico

atual e anterior à internação) e escutar a família na sua relação com o filho.

Após a entrevista deve ser feita uma avaliação detalhada das

possibilidades do paciente, isto é, deve-se observar o que ele pode realizar apesar

do comprometi mento/lesão orgânico(a). Neste momento são avaliados:

• Grau de liberdade de movimentos dos OFAs (reação ao toque,

obtenção dos alimentos oferecidos);

• Sensibilidade intra e extra oral (toques, deslizamentos, aceitação do

alimento oferecido);

• Postura dos OFAs em repouso;

• Funções (quando possível); sucção (líquido e/ou pastoso); mastigação;

deglutição (líquido/pastoso/sólido). Caso o paciente não possa ingerir

nenhum tipo de alimento, deve ser feita uma estimulação para a

23
 verificação do funcionamento dos grupos musculares envolvidos

nestas funções (estimulação não nutritiva);

• Ausculta cervical;

• Presença / ausência dos reflexos orais.

Além da entrevista e avaliação funcional, pode-se pedir também exames

complementares que auxiliarão no diagnóstico e tratamento, tais como,

videofluoroscopia da deglutição, nasofibrolaringoscopia.

7.1 OBJETIVOS

Ensinar um padrão mais amadurecido para o SNC.

Técnica – método neuroevolutivo (BOBATH)

Sensorial – motor

Inibição – facilitação

24
 Manuseio

7.2 IMPLICAÇÕES NO TRATAMENTO

7.2.1 SUCÇÃO

Importante trabalho para desenvolver percepção de quantidade de líquido

(como no bebê – que deglute após um volume x de leite). Para se conseguir

evolução do suckling para o sucking, trabalhar para melhorar a atividade labial, já

que o amadurecimento é dependente de concentração a fim de obter maior pressão

intra oral.

No desenvolvimento normal há gradativo aumento da estabilização de

mandíbula, portanto, convém estabilizar manualmente a mandíbula para que a

criança consiga independência de movimentos de língua e lábios x mandíbula.

25
7.2.2 PASTOSOS

A inibição do movimento de sucção de língua deve preceder o vedamento

de lábios na colher, assim trabalhar com controle de antecipação e movimento de

língua para melhorar a movimentação de lábios. Elevação da língua depende da

elevação mecânica a medida que a mandíbula é fechada,assim trabalha com

controle mandibular com alimentação por colher para facilitar a elevação da língua.

7.2.3 SÓLIDOS

A mastigação ruidosa é a base para a mais amadurecida, é composta de

reflexo de mordida fásica e sucção (se a criança tem um destes padrões falhos, não

amadurece a mastigação, assim recomenda-se trabalhar com mordida rítmica e

desenvolver o padrão sucking. Trabalhar com alimento na lateral para facilitar a

lateralização da língua. A mastigação não depende dos dentes.

26
8 ASPECTO MOTOR GLOBAL

8.1 OBJETIVO

• Movimento

• Estabilidade

• Mobilidade + estabilidade

8.2 TRÊS PLANOS DE MOVIMENTO

• Sagital

• Lateral

27
 • Diagonal

8.3 O QUE É ALCANÇADO

• Maior harmonia de movimentação – trabalhando os componentes do

movimento (rotação/ transferência de peso/ reações de equilíbrio);

• Possibilidades de melhor movimentação / postura das estruturas orais;

• Prevenção de aspiração;

• Para manuseio – alinhamento biomecânico + alongamento e

movimentação.

28
9 ASPECTO MOTOR ORAL

9.1. OBJETIVOS

• Alerta

• Sensibilidade

• Organização

• Dissociação

• Mobilidade

• Coordenação

29
9.2. TRATAMENTO

• Toques / estimulação digital

• Deslizamentos

• Estímulos técnico / pincel

• Seringa (início de alimentação V.O)

• Gaze (sucção / mastigação)

• Estimulação da NUK

• Escovação

9.3 TIPOS DE TERAPIA

• Terapia indireta – estimulação da movimentação, adequação da

sensibilidade sem uso de alimentos.

30
• Terapia direta – estimulação da movimentação, adequação da

sensibilidade e uso de alimento (variação da consistência, textura e

temperatura).

31
10 PESQUISA PRÁTICA

Realizou-se na instituição Raio de Luz (APAE) de Mundo Novo/MS,

entrevistas, apartir de um questionário dirigido à pais, professores e profissionais de

áreas afins, com as seguintes questões:

• O que é fonoaudiologia?

• O que a fonoaudiologia pode ajudar no tratamento ou na vida do

portador da Síndrome de Down?

• O que é ser excepcional?

32
10.1 RESULTADOS OBTIDOS

10.1.1 RESPOSTAS DE PROFISSIONAIS DE ÁREAS AFINS E PROFESSORES

1) Nome: B.W.S.M. Id: 27

Prof.: Zootecnista

• Trabalha com a fala e a audição.

• Ajudará num melhor relacionamento com as pessoas.

• Não é um defeito, é uma diferença / incomum.

2) Nome: M.S.M. Id: 37

Prof.: Fisioterapeuta

• Profissional da fala, voz, audição.

• Reabilitará a flacidez da musculatura da face, hipotonia da língua e reduzir a

Saliva.

• Ser especial.

33
3) Nome: G.P.B. Id: 23

Prof.: Cirurgiã dentista

• Tratar de problemas da fala e audição.

• Vai ser melhor entendido e entender.

• Portador de algum tipo de restrição e limitações.

4) Nome: N.T. Id: 40

Prof.: Fisioterapeuta

• Reabilitação de pacientes com alteração da fala e problemas auditivos.

• Estimular a fala e a maneira dela se comunicar.

• Ser diferente.

5) Nome: L.G.P Id: 44

Prof: Psicóloga

• Especialidade médica que trata das patologias do ouvido e garganta, associada a

fala e audição.

34
• Atua principalmente na respiração e na fala, lembrando da característica da

língua.

• São crianças com atraso motor ou cognitivo.

6) Nome: E.H.H. Id: 44

Prof.: Médico

• Profissional que trabalha com a fala e audição, auxiliando outros profissionais no

diagnóstico.

• Reabilita mais a fala, para ume expressão e compreensão melhor.

• Um alguém que não está dentro dos padrões normais, apresentando algum

déficit significativo limitando este indivíduo.

7) Nome: M.S. Id: 39

Prof.: Professor

• Abrange parte da fala, audição , voz e respiração.

• Ajuda no falar, respirar e na comunicação dessa criança.

• Pessoa que precisa de um tratamento especial.

35
8) Nome: R.A.P.C. Id: 37

Prof.: Professora

• É a ciência que estuda o desenvolvimento da linguagem.

• Desenvolvimento motor, psíquico e da linguagem.

• Criança com uma doença que não se adapta a sociedade.

9) Nome: R.A.P. Id: 37

Prof.: Professora

• Trabalha com voz, audição, mastigação e fala.

• Vai ajudar a falar melhor e respirar melhor.

• Alguém que tem algumas dificuldades.

10) Nome: R.D.M. Id: 32

Prof.: Pedagoga

• Desenvolver a fala, audição, voz e linguagem.

• Trabalha com a comunicação geral melhorando a sua fala.

• Criança com problemas na alimentação, fala, motor e comportamento.

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10.1.2 RESPOSTAS OBTIDAS DOS PAIS

1) Nome: N.T.B. Id: 39

Prof.: Pai

• Trabalha com pessoas que não escuta e não fala.

• A fono vai ajudar as crianças falar e comer.

• É a criança que não sabe se comportar e falar.

2) Nome: J.L.V. Id: 40

Prof.:Mãe

• Meche com garganta, ouvido e fala.

• Na vida e na fala.

• Uma pessoa que não é normal, mais difícil de lidar.

37
3) Nome: A.M.S. Id: 24

Prof.:Mãe

• Estudo da voz, ouvido e da fala.

• Ajuda nos movimentos do corpo e da fala.

• É uma criança com problema, que tem dificuldade na sua fala, mas pode estar

trabalhando.

4) Nome: I.T.T. Id: 31

Prof.:Serviços gerais (mãe)

• Tratamento para o desenvolvimento da voz, problemas da língua, audição e fala.

• Trabalhar coordenação da língua, fala e comunicação para poder se expressar.

• Criança especial, que requer uma atenção especial da sua família.

5) Nome: C.Z.O Id: 50

Prof.: Mãe

• Trabalhar com pessoas que não ouvem e não falam.

• Ajuda ler, escrever e ter coordenação motora.

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• Criança com problema mental que já nasce.

6) Nome: C.L.S.M. Id: 22

Prof.: Mãe

• Ensinar as crianças a falar direito.

• Melhorar para falar e me entender.

• Pessoa com problema, que precisa de bastante cuidado.

7) Nome: E.B.F. Id: 29

Prof.: Mãe

• Trabalha na área da audição, fala e voz.

• Ajuda na sua vida, recuperando as deficiências.

• É ser o máximo/incomum.

39
8) Nome: T.B.D. Id: 28

Prof.: Pai

• Trabalha com respiração, deglutição e fala.

• Melhorar músculos da face, respiração e desenvolver sua concentração.

• Dificuldade a mais que a pessoa tem.

9) Nome: R.E.M. Id: 46

Prof.: Pai

• Trabalha com problemas de fala.

• Ajuda na respiração e na fala.

• Ser sempre uma criança.

10) Nome: A.C.R. Id: 25

Prof.: Mãe

• Trabalha a pronúncia da fala.

• Prevenir que tenha uma vida mais comunicativa.

• Pessoa limitada, sem exigir demais.

40
11 CONSIDERAÇÕES FINAIS DA PESQUISA

Em minha trajetória de trabalho, observei que muitos profissionais de

áreas afins e pais de portadores da Síndrome de Down, não entendiam a atuação do

profissional fonoaudiólogo dentro das instituições públicas e privadas.O

fonoaudiólogo ao mesmo tempo em que atua com luvas e máscaras, esta também

com sulfites e canetinhas, entre outros materiais. Foi neste momento que tomei a

decisão de optar por este tema.

Portanto, esta pesquisa teve o objetivo de sanar dúvidas a respeito da

atuação do fonoaudiólogo dentro das instituições e seu trabalho multidisciplinar,

mostrando o benefício que este pode trazer para os portadores da Síndrome de

Down. Sendo esta síndrome uma patologia neurológica, tem a necessidade da

atuação de vários profissionais, desde o nascimento até a idade adulta, para uma

sobrevida dentro da normalidade.

Ao iniciar a pesquisa, meu objetivo estava voltado para um estudo

comparativo entre pacientes portadores da Síndrome de Down, onde iria avaliar e

tratar três casos, verificando no final o benefício do tratamento fonoaudiológico, para

esses três pacientes, atuando diretamente na musculatura orofacial, intra e extra

oral, e em seguida, verificar o resultado obtido. Mas, no decorrer, foi se destacando

a dificuldade de compreensão dos pais, profissionais e professores no que o

41
fonoaudiólogo faz, dentro de uma instituição. Assim, minha trajetória sofreu um

desvio, para a pesquisa em informações, em até que ponto essas pessoas

compreendem o trabalho de fonoaudiólogo.

Resolvi buscar informações sobre a Síndrome de Down, sua definição,

causas, incidência, diagnóstico diferencial, desenvolvimento motor oral normal e

patológico. Também foi descrita a avaliação e o tratamento proposto para esta

síndrome, quais os profissionais que atuam em conjunto nesta patologia.

Busquei informações a ajudar sanar as dúvidas a respeito da Síndrome

de Down.

Sabe-se a dificuldade de comunicação que o portador desta síndrome

apresenta, onde a fala, deglutição, mastigação e respiração estão prejudicados, e

também a falta de concentração para o aprendizado. No entanto,nota-se, ao se

trabalhar com esta patologia, que muitos profissionais não se empenham o suficiente

por ser Síndrome de Down.O professor que poderia buscar maiores informações e

conhecimentos à respeito desta patologia, muitas vezes se atém somente ao que

tem em mãos, e não procuram recursos melhores para o tratamento ou trabalho.

Para tanto, realizei um questionário com pais, professores e profissionais

de áreas afins de instituições públicas e privadas, enfatizando o conhecimento que

os mesmos tem a respeito do fonoaudiólogo, sua atuação e o benefício que este

pode trazer para os portadores da Síndrome de Down. Observei o interesse de

muitos dos questionados em contribuir para esta pesquisa, pois muitos pais que não

tinham a noção do que faz e no que atua o fonoaudiólogo, puderam verificar o ganho

que essas pessoas que apresentam a síndrome terão com a atuação do

fonoaudiólogo nesta patologia. Estes pais sugeriram maiores informações sobre as

áreas de atuação do profissional, e não só na atuação da síndrome. Já os

42
profissionais se propuseram a realizar reuniões, para estudo de casos, palestras

dirigidas, para se integrarem melhor sobre o trabalho fonoaudiológico.

No entanto, verifiquei que a fonoaudiologia deve ser mais divulgada não

só para pais, pessoas na maioria leigas, mas também para profissionais que

apresentam o terceiro grau completo. Pretendo dar continuidade a esta pesquisa

realizando palestras em escolas, instituições públicas e privadas, hospitais; levando

informações sobre o que é a fonoaudiologia, em que área atua, em que locais e com

quais patologias. Observei a ansiedade por mais conhecimentos por parte dos pais,

em como lidar com seu filho, o que fazer ou quem procurar. Porque logo que o bebê

nasce, ocorre aquele impacto “MEU FILHO É DEFICIENTE”, e muitas vezes, há

instituições que não apresentam um profissional capacitado, como o psicólogo para

trabalhar com esta família, que se vê impotente frente ao problema. Pois, a

orientação será um grande alicerce neste momento,para a aceitação do caso.

Vemos que a fonoaudiologia ainda se encontra desconhecida em vários

setores, e há a necessidade de lutarmos para conseguirmos ser respeitados pelos

diferentes profissionais.

Somos capacitados para atuar em várias áreas da saú[Link] não

mostrarmos que somos capazes, nossa classe – A FONOAUDIOLOGIA, não sairá

das entrevistas e avaliações. Temos que provar que estamos aptos a propiciar que o

indivíduo chegue o mais perto possível da normalidade, possibilitando sua

independência no dia a dia.

43
12 COMENTÁRIOS FINAIS

De início poderíamos questionar qual seria as diferenças entre a atuação

fonoaudiológica privada e pública; especificamente na relação com a criança

portadora da Síndrome de Down.

Vemos que ainda não foi estabelecido um critério de diferenciação dentro

da fonoaudiologia, assim enquanto na clínica/instituição,o trabalho terapêutico terá a

possibilidade de tornar-se contínuo e duradouro, e a participação da família se

tornará mais progressiva no processo; ao passo que, no meio hospitalar por seu

pouco tempo de internação, nem sempre o paciente quando sai do hospital tem o

tratamento continuado, em geral continua o tratamento com o clínico ou com outro

profissional fonoaudiólogo.

No entanto a família, logo após o diagnóstico clínico sindrômico da

criança, deverá ser orientada e apoiada por um profissional capacitado, para

aceitação do caso, uma vez que, a insegurança e a ansiedade são as primeiras

manifestações observadas por parte da família ,e os familiares são importantes na

melhora do quadro do paciente.

Num primeiro momento a criança portadora da Síndrome de Down poderá

permanecer hospitalizada, devido às diversas cirurgias (que leveram a anoxia);

broncopneumonias de repetição, convulsões, e outras patologias, onde as

44
preocupações são na maioria das vezes referentes à prognóstico(transformações no

quadro atual, necessidade e conseqüência do uso de sondas); aspectos relativos á

alimentação, nutrição, sentimento de impotência frente ao problema.

Compreender a angústia da família, reduzir suas necessidades, perceber

qual a necessidade do paciente na família são aspectos tão importantes quanto ao

uso de técnicas específicas empregadas na recuperação do paciente.

Sendo assim, verifica-se que o atendimento hospitalar/clínico, abrange

tanto a intervenção com o paciente para adequar a motricidade e a sensibilidade

oral, quanto ao apoio à família, e a integração do trabalho fonoaudiológico com o da

equipe profissional, principalmente o neuropediatra, nutricionista, fisioterapeuta e o

psicólogo.

O tipo de intervenção fonoaudiológica é determinada principalmente pelas

características, alterações motoras e sensoriais de cada paciente, nem tanto pela

patologia em si; assim, um paciente que apresenta a Síndrome de Down, pode

sofrer o mesmo tratamento que um paciente cuja lesão central resultou em

hipotônia.

Os aspectos da Síndrome de Down, comprometem o aparelho motor oral,

interferindo na movimentação adequada necessária para a realização das funções

neurovegetativas e a articulação dos fonemas. Em função destas alterações os pais

devem ser orientados e o portador da Síndrome ser atendido o mais precoce

possível, para que possa se desenvolver o mais adequado possível, amenizando

suas limitações.

45
13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BLAKISTON. Dicionário médico. [Link].São Paulo: Andrei,1987.

FRAZÃO, Yasmim Salles. Síndrome de Down: Paralisia Cerebral. Apostila Curso

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diagnósticoe tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo:

Atheneu,1987.

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LEFÉVRE, Beatriz H. Mongolismo – Estudo psicológico e terapêutica

multiprofissional da Síndrome de Down. [Link]. São Paulo: Sarvier, 1981.

46
LEFÉVRE, Aron Diament. Neurologia Infantil. [Link]. Rio de Janeiro: Atheneu,1989.

MANUAL MERCK DE MEDICINA: Diagnóstico e tratamento. [Link]. São Paulo:

Roca, 1987.

PUECHEL, Siegfried. Síndrome de Down. Guia para pais e educadores. São Paulo:

Papirus, 1993.

RICARDI, Fátima C. F.; ROSA, Livete P. Desempenho ao teste de Bender em

dois portadores da Síndrome de Down. Revista Brasileira de Pesquisa

Psicologia. São Caetano do Sul, v.2, n.3, ago. 1990. p.53-5.

ROBBINS, Stanlely L. e col. Patologia estrutural e funcional. [Link]. Rio de

Janeiro:Guanabara Koogan,1996.

ROSEMBERG, Sergio. Neuropediatria. São Paulo: Sarvier,1992.

47