TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO CIRURGIA DE

IMPLANTE DENTÁRIO

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido,

eu,_____________________________________________________________
legal do(a) menor paciente (ou responsável
_______________________________________________________________),
portador(a) do RG n° __________________, CPF n° __________________________
residente_____________________________,0 (a) cirurgião(a)- devidamente inscrito(a)
no Conselho Regional de Odontologia de São Paulo sob on° com consultório à Rua
Bijuí 101, jardim Isa, São Paulo/SP, profissional escolhido para realizar o tratamento
descrito no planejamento de tratamento e planejamento de custos, constante em meu
prontuário, que encontra-se sob a guarda da Clínica Contratada, declaro que:

1. A ficha de anamnese (questionário sobre minha saúde) foi por mim preenchida e
assinada, apresentando informações que correspondem à verdade dos fatos,
especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não
tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam
de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não,
ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de
medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo
ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral, inclusive quando do uso de
substâncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento cirúrgico ou prescritas
no transcorrer do tratamento, que podem dar causa à

problemas cardíacos, alergias e outras intercorrências;

2. Do Procedimento Cirúrgico do Implante Dentário

2.1. Declaro que recebi todas as informações a respeito dessa

modalidade de cirurgia, que visa a recuperação da função

mastigatória, podendo ainda recuperar a parte estética com os

procedimentos e cuidados recomendados;

2.2. Eu paciente, nesta fase, orientado a respeito do que são implantes dentários, das
suas diversas técnicas, do tratamento, através de literatura, fotos, modelos e
radiografias, bem como dos seus direitos e deveres como paciente;

2.3. Declaro que recebi informações e também entendi que uma boa parte desses
procedimentos dão bons resultados, no entanto, pode ocorrer em alguns casos,
complicações, sendo assim poderão ser necessárias cirurgias complementares que
prolongarão o tratamento.

2.4. Fui informado dos possíveis riscos e complicações decorrentes da cirurgia. Tais
complicações incluem: desconforto pós-operatório e edema que podem durar alguns
dias; sangramento prolongado, injúrias aos dentes adjacentes, próteses ou restaurações;
estiramento da comissura labial com conseqüente laceração e equimose (manchas roxas
na pele); infecção pós-operatória que pode exigir tratamento adicional; restrição da
abertura de boca durante a recuperação; injuria ao nervo subjacente à região da cirurgia
resultando em dormência ou formigamento do lábio, queixo, bochecha, gengiva, dentes
e/ou da língua do lado operado, que pode persistir por semanas, meses, ou, em raras
circunstâncias, permanentemente; comunicação com o seio maxilar (uma cavidade
normal localizada acima dos dentes superiores) exigindo cirurgia adicional.

2.5. E ainda, tomei ciência se qualquer condição não prevista no item acima ocorrer
durante a cirurgia, confio no julgamento do cirurgião-dentista e autorizo a realizar
procedimentos adicionais ou diferentes daqueles que me foram explicados, para o bom
resultado da cirurgia;

2.6. E ainda, que fui devidamente informado que existe a possibilidade

de não ocorrer a óssea integração do implante, (insucesso e ter

que repetir o procedimento, o que ocorre em apenas 5% dos

casos) e, alguns fatores podem interferir nesse processo, como a

qualidade do osso, ou seja o grau de dureza, e seu potencial para

produção de células ósseas, má higienização e abandono de

tratamento, que independem da técnica do cirurgião dentista;

2.7. E ainda, que fui devidamente informado que, caso o tratamento proposto, durante a
sua execução ou ao final, não alcance a perspectiva almejada, com cura da doença ou
reabilitação necessária, o profissional dentista apresentará esclarecimentos sobre as
limitações e propondo alternativas, quando houver e ser possível.

3. Do Procedimento Cirúrgico

3.1. Considerando minha intenção em realizar o "procedimento implante dentário", após

avaliação clínica, facial e de eventuais exames complementares, dos quais estou ciente
que o cirurgião- dentista poderá solicitar como: exames de sangue, imagens,
tomografias e outros não inclusos no tratamento contratado 0 profissional me esclareceu
sobre a forma da realização do procedimento cirúrgico de implante dentário e
planejamento da recuperação do procedimento, bem como obtive informações claras
sobre do procedimento cirúrgico escolhido, e minha responsabilidade de colaborar e
contribuir para o tratamento que será executado;
3.2. Declaro ter sido informado e estou ciente que para realizar a intervenção cirúrgica
de implante dentário, concordo e autorizo meu cirurgião dentista a suspender minha
operação em caso de intercorrência (fato adverso) por ocasião da aplicação do
anestésico, que implique em aumento do risco cirúrgico.

3.3. Declaro ter recebido as informações das condutas pré-operatórias e pós-operatórias,

tendo lido atentamente, compreendido, estando de acordo com as mesmas, portanto,
comprometendo-me a segui- las conforme orientações do, meu cirurgião dentista.

3.4. Declaro que fui informado que poderão ocorrer infecções no pós operatórios por
várias causas, decorrentes ou não da intervenção
cirúrgica e fui informado ainda da importância de seguir as
orientações pós-operatórias para que não ocorra intercorrências;

3.5. Declaro que fui informado e que entendi que o excesso de fumo,
álcool, açúcar, bem como o briquismo/bruxismo (hábito de ranger os dentes) pode afetar
a cura da mucosa e limitar o sucesso do implante dentário;

3.6. Declaro que fui informado que o tempo de recuperação depende de cada paciente,
e, que, portanto, cumprimento as orientações pós-operatórios são essenciais a pronta
recuperação;

3.7. Declaro ciente que as informações constantes a seguir não esgotaram os riscos
inerentes à intervenção cirúrgica, visto que, alguns riscos decorrem das minhas reações
orgânicas;

3.8. Declaro estar ciente de que a atividade desempenhada pelo cirurgião dentista é
obrigação de "meio" e não de "fim", ou seja, de um lado o cirurgião dentista deve se
comprometer a prestar o melhor serviço, levando-se em conta sua capacidade e
competência técnica, e de outro lado o paciente deve ser comprometer em seguir as
orientações do profissional. Em suma, o cirurgião dentista não deve se comprometer
com o resultado satisfatório, mas deve prestar o melhor serviço para alcançá-lo.

3.9. É de meu conhecimento de que o procedimento de cirurgia de implante dentário

será realizado aproximadamente em 1 horas, podendo, todavia, sofrer prorrogação de
tempo, de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do
tratamento, bem como pela resposta biológica do meu organismo à técnica empregada,
assiduidade às consultas e seguimento das orientações fornecidas pelo profissional;
3.10. Será solicitado Radiografias Panorâmicas durante o procedimento e após a
finalização dos mesmos no intuito de garantias acompanhamento e previsibilidade de
todo o tratamento. Como bem comum um Raio-X Panorâmico uma semana após a
Instalação dos implantes.
Outra será solicitada para início da fase protética. E outras após a conclusão da fase
Protética e reabilitadora.
Dos mesmos deixando claro que todos os eventuais custos rádiograficos são
inteiramente do paciente. Podendo claro ser diferente desde que esteja incluído no
plano de tratamento do paciente colaborando desde o início para o planejamento
financeiro do paciente.

4. Da Fase Protética: Essa fase será assim dividida:

4.1Prótese Cirúrgica: a critério da análise do cirurgião dentista responsável e baseado
nas características de cada caso, poderá ser confeccionada uma prótese provisória, aqui
considerada cirúrgica, que tem a finalidade de proteção dos implantes, não devolvendo
ao paciente estética ou função.

4.1.1 É de meu conhecimento de que, fica a critério do cirurgião

dentista, a possibilidade de se aproveitar a prótese cirúrgica própria da paciente, desde
que em perfeitas condições, e passível de adaptação.

4.2 Prótese Definitiva: A Contratada informará ao paciente neste momento qual o plano
de tratamento e qual a prótese indicada para o seu caso, constante nos Anexos. E quanta
sessões serão necessárias.

5. Da Fase de Preservação e Demais Condutas.

Declaro que tomei ciência, acerca das informações e orientações da fase de preservação:

5.1. - A fase de preservação terá a seguinte duração:

No 1º mês: 01 consulta semanal ou mensal, dependendo do

caso; - Nos 3 (três) meses seguintes: 01 consulta mensal

Após 4 (quatro) ou 6 (seis) meses, será marcada a cirurgia de exposição dos implantes,
onde será constatada ou não a osseointegração dos mesmos.

5.1.1. Durante a fase de preservação, fui orientado sobre a escovação e higiene dos
implantes, bem como dos cuidados a serem seguidos, para preservação dos
procedimentos cirúrgicos;

5.1.2. Durante a fase de preservação, fui orientado, a seguir:

(1) Não faltar as consultas marcadas;

(2) A falta as consultas prejudicarão definitivamente os prognósticos dos implantes;

(3) A falta ou não retorno as consultas, poderá acarretar a perda dos implantes;

(4) Retornar periodicamente a Clínica, após o termino do tratamento do implante.

5.2. Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não
atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez
que o procedimento de implante dentário não se trata de uma ciência exata, e poderá
sofrer limitações técnicas.

5.3. Declaro que estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultório
do profissional, nas consultas, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente,
as prescrições, pré- operatórias e pós-operatórios, e demais orientações fornecidas pelo
profissional;
5.4. Declaro ainda que fui devidamente orientado acerca dos cuidados sobre a higiene
bucal, sobre a escovação e dos cuidados que deverei tomar para a preservação do
procedimento cirúrgico.

5.5. É de meu conhecimento de que devo informar ao profissional qualquer alteração

em decorrência do procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o pós-
operatórios, mantendo meus dados cadastrais sempre atualizados e informando
eventuais mudanças de endereço, telefone etc;

5.6. É de meu conhecimento de que, no caso de paciente portador de próteses total ou

parcial removível existe a possibilidade de necessitar ficar sem a prótese após o
procedimento cirúrgico por um período de dias. Estou ciente dos riscos que uma prótese
removível provisória pode acarretar nas áreas implantadas podendo levar a perda do
implante.

6. O cirurgião-dentista declarou que a técnica proposta e demais materiais que serão

utilizados no procedimento cirúrgico de implante dentário, possuem efetiva
comprovação científica, respeitando o mais alto nível profissional, o estado atual da
ciência e sua dignidade profissional, sendo uma das alternativas de tratamento indicadas
para o meu caso;

7. Declaro ainda, que estou ciente de que a osseointegração é um fenômeno dependente

de múltiplos fatores que podem independer do controle do cirurgião ou do paciente.

8. Declaro ainda que, fui informado que no caso de não ocorrer a osseointegração, o
cirurgião dentista compromete-se a recolocar outro
implante, quando as condições do tecido ósseo permitirem. E ficará sob a
responsabilidade do paciente, o pagamento pelos serviços do novo implante e dos custos
dos materiais.

8.1. É de meu conhecimento de que, em alguns casos, não será possível a recolocação
do implante, e que também fui informado que a odontologia não é uma ciência exata e
consequentemente existem fatores os quais, não se sabe explicar, as causas da
impossibilidade de se aplicar alguns procedimentos odontológicos, sendo que neste caso
será proposto outro tipo de tratamento.

9. É de meu conhecimento que no caso de insucesso motivado pelo não cumprimento,

por parte do paciente, das orientações dadas pelo cirurgião dentista, ou por ausência as
consultas marcadas, o cirurgião dentista ficará isento de responsabilidade sobre o
implante dentário realizado.

10. Estou ciente de que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados
esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta
biológica do meu organismo ao tratamento e de minha colaboração, assim como da
própria limitação da ciência, sendo certo que Ο profissional se compromete a utilizar as
técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento proposto e
aprovado, assumindo responsabilidade pelos serviços prestados, resguardando a minha
privacidade e o necessário sigilo profissional, além de zelar por minha saúde e
dignidade;
11. Tenho conhecimento de que o cirurgião-dentista possui o dever de elaborar e manter
atualizado o meu prontuário, conservando-o em arquivo próprio, me garantido acesso ao
mesmo, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do
documento, mediante recibo de entrega. Caso seja solicitada a devolução da
documentação radiográfica e outros exames, o profissional se compromete a me
devolver os documentos originais, após sua duplicação para arquivo do consultório. Se
o profissional tiver suportado o custo dos exames, tenho ciência de que deverei arcar
com o custo da duplicação;

12. Declaro, ainda, que tenho conhecimento de que ao término do procedimento

cirúrgico de implante dentário, deverei retornar para consultas de acompanhamento de
acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar o resultado
do procedimento cirúrgico;

DATA:_________\__________________\____________

_______________________________________________________
Assinatura do paciente ou seu responsável legal

Assinatura do Profissional responsável