2

1. INTRODUÇÃO

A malária é uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários,

transmitidos pela fêmea infectada do mosquito Anopheles. Apresenta cura se for
tratada em tempo oportuno e adequadamente.
A maioria dos casos de malária se concentra na região Amazônica (Acre,
Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins),
área endêmica para a doença. Nas demais regiões, apesar das poucas notificações,
a doença não pode ser negligenciada, pois se observa uma letalidade mais elevada
que na região endêmica.
 3

2. MALÁRIA
2.1 Epidemiologia

A malária existe há cerca de 500 mil anos e os casos eram mais comuns em
outros animais que nos humanos. Só há 10 mil anos, com o início da agricultura,
com o crescimento populacional e destruição destes animais e respectivos
mosquitos é que a população de Anopheles (mosquito que apresente predileção por
humanos) explodiram em número, iniciando-se a verdadeira epidemia da malária.
Segundo a OMS, hoje, a malaria afeta cerca de 300 milhões de pessoas no
mundo e mata cerca de 600 mil pessoas a cada ano (taxa comparável apenas com a
AIDS). Sendo 90% dos casos e das mortes ocorrem na África Subsaariana, onde a
doença é a maior causa de morte em crianças menores de 5 anos de idade (muitas
crianças que sobrevivem a casos severos sofrem danos cerebrais graves e tem
dificuldade de aprendizagem).
Entre 2000 e 2013, a taxa de mortalidade relacionada a malaria diminuiu 47%
em todo o mundo e 54% na África, segundo o relatório anual da OMS, o que
permitiu salvar o equivalente a 4,3 milhões de vidas.
Globalmente, ocorreram 198 milhões de casos de malária e 584 mil mortes no
ano passado.
O número de pessoas sob o risco de infecção, por outro lado, aumentou no
últmos 12 anos. Hoje, 3,4 bilhões de pessoas continuam sob risco de malária, a
maioria na África e no sudeste da Ásia

.
2.2 Malaria no Brasil

No Brasil, segundos dados do ministério da saúde, em 2014 foram registrados

143.552 casos de malária, sendo 4.593 casos importados de países que fazem
fronteira com o Brasil e 32 de outros países. Em comparação com 2013, que houve
o registro de 177.791 casos, houve uma redução de 19% dos casos de malaria.
Estima-se que 99,7% dos casos de transmissão da doença se concentram na
Região Amazônica, considerada uma área endêmica no país. A transmissão nessa
área está relacionada a fatores biológicos (presença de alta densidade de mosquitos
vetores, agente etiológico e população suscetível); geográficos (altos índices de
 4

pluviosidade, amplitude da malha hídrica e a cobertura vegetal); ecológicos

(desmatamentos, construção de hidroelétricas, estradas e de sistemas de irrigação,
açudes); e sociais (presença de numerosos grupos populacionais, morando em
habitações com ausência completa ou parcial de paredes laterais e trabalhando
próximo ou dentro das matas).
Um dos principais objetivos do Programa Nacional de Controle da Malária tem sido
acabar com o número de mortes pela doença. No ano de 2011, foram registrados no
Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM) 69 óbitos
por malária, representando uma redução de 71,8% em relação a 2000 (245 óbitos),
e de 9,2% quando comparado com 2010 (76 óbitos).
Em 2010, as intervenções para controlar o mosquito foram principalmente a oferta
de mosquiteiros tratados com inseticidas. No entanto, estima-se que a oferta voltou
a crescer em 2013 – com a distribuição de 136 milhões de mosquiteiros – e
aumentará ainda mais em 2014, com a previsão de distribuição de 200 milhões de
mosquiteiros. A porção da população com acesso esse tipo de equipamento ainda é
de menos de 50%, afirma o estudo.
O financiamento internacional para controle da malária cresceu de US$ 100 milhões
em 2000 para quase US$ 2 bilhões em 2012.
O Brasil vem apresentando redução no número de casos de malária a cada ano,
como resultado do esforço conjunto de municípios, estados e do Ministério da
Saúde, tendo sido registrado em 2014 o menor número de casos dos últimos 35
anos. Apesar dos avanços, há a necessidade de melhoria nos processos de
prevenção e controle da doença, o que envolve capacitação de recursos humanos,
além de aperfeiçoamento na identificação e contenção de surtos da doença.

2.3 Transmissão

A transmissão ocorre após picada da fêmea do mosquito Anopheles,

infectada por
protozoários do gênero Plasmodium. No Brasil, três espécies estão associadas à
malária em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
O protozoário é transmitido ao homem pelo sangue, geralmente através da
picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium ou, mais
 5

raramente, por outro tipo de meio que coloque o sangue de uma pessoa infectada
em contato com o de outra sadia, como o compartilhamento de seringas
(consumidores de drogas), transfusão de sangue ou até mesmo de mãe para feto,
na gravidez.

2.4 Ciclo Evolutivo

Todos os plasmódios que infectam o homem apresentam um ciclo vital

semelhante: A infecção humana inicia-se com a injeção, durante o repasto
sanguíneo,de esporozoitos alojados nas glândulas salivares de mosquitos fêmeas
do gênero Anopheles. Em menos de 30min, os esporozoitos invadem hepatócitos,
originando células arredondadas uninucleares conhecidas como criptozóitos. Com a
divisão nuclear subsequente, forma-se uma célula multinucleada conhecida como
esquizonte,. Ao final de 8 a 15 dias, o hepatócito parasitado rompe-se, liberando
dezenas de milhares de merozoitos. Esquizogonia é o processo de reprodução
assexuada que resulta na formação do esquizonte, que, por sua vez, dará origem
aos morozoítos. A esquizogonia, que ocorre em hepatócitos , é conhecida como
esquizogonia hepática, tecidual, pré-eritrocitária ou exoeritrocitária, para distingui-la
dos ciclos esquizogônicos que posteriormente ocorrem nas hemácias. Em p. vivas e
P. ovale, alguns esporozoítos originam formas dormentes intra-hepáticas conhecidas
como hipnozoítos. Meses depois da infecção primária, os hipnozoítos podem
reativar-se, resultando nas recaídas tardias típicas da infecção humana por P.vivax e
P. ovale.
Os merozoítos invadem exclusivamente hemácias. P. vivax invade
reticulócitos, enquanto P.falciparum invade hemácias de todas as idades, ainda que
apresente preferência por hemácias jovens. P. vivax somente parasita hemácias que
expressam o grupo sanguíneo Duffy, que serve como ligante para uma molécula que
os merosoítos expressam em sua superfície; portante, indivíduos Duffy negativos
(frequentemente encontrados na África Ocidental) são refratários à infecção
sanguínea por P. vivax. Plasmodium Falciparum utiliza diversos receptores de
eritrócitos para invadi-los; glicoforina A é o principal, mas hemácias que expressam
formas variantes ou defeituosas de merozoito, diversas moléculas são capazes de
exercer o papel de ligantes de receptores eritrocitários; a molécula parasitária
 6

provavelmente mais relevante nessa função é conhecida como EBA-175 (antígeno

de ligação a eritrócitos, com massa molecular de 175kDa)
Os primeiros estágios intra-eritrocitários são trofozoítos. No interior das hemácias
ocorre nova esquizogonia; os esquizontes eritrocitários maduros apresentam entre
16 a 32 núcleos, que darão origem a igual número de merozoítos. Ao final da
esquizogonia, os merozoítos serão liberados na corrente corrente sanguínea,
coincidindo temporalmente com os picos febris periódicos característicos da malária.
O interalo entre os picos febris corresponde à duração da esquizogonia sanguínea
em cada espécie:
Os merozoítos que invadem novas hemácias podem transformar-se em
trofozoítos e posteriormente em esquizontes, ou alternativamente podem diferenciar-
se em formas de reprodução sexuada, os gametócitos, infectantes para os
mosquitos vetores.
A próxima fase, conhecida como esporogonia,ocorre no mosquito. Os
gametócitos ingeridos durante o repasto sanguíneo, diferentemente dos demais
estágios sanguíneos, não são digeridos no estômago dos mosquitos. Em poucos
minutos, o gametócito masculino sofre exflagelação, que resulta na formação de 6 a
8 gametas masculinos ou microgametas, enquanto os gametócitos femininos
transformam-se em macrogameta, O zigoto formado pela fusão de microgameta e
macrogameta transforma-se, em poucas horas, em um estágio móvel chamado
oocineto. Ao penetrar na parede do estômago do mosquito, o oocineto transforma-se
em oocisto, uma estrutura esférica que se aloja entre o epitélio e a membrana basal,
em cujo interior se formam esporozoítos. Com a ruptura do oocisto, milhares de
esporozoítos liberam-se e migram para as glândulas salivares dos mosquitos. A
cada repasto sanguíneo, dezenas de esporozoítos são injetados na corrente
sanguínea do hospedeiro vertebrado. O ciclo esporogônico no mosquito dura de 10
a 17 dias. Algumas diferenças biológicas entre os plasmódios humanos, como a
presença ou não de hipnozoítos, tem relevâcias clínica e epidemiológica. Do ponto
de vista clínico, a distinção mais importante entre P. falciparum e as demais
espécies está em sua capacidade de produzir uma doença potencialmente mais
grave e de desenvolver rapidamente resistência a diversos antimaláricos de uso
corrente.
 7

2.5 Sintomas

A malária começa como a gripe, com os primeiros sintomas surgindo entre

nove e 14 dias após a infecção. Os sintomas incluem febre (podem ocorrer ciclos
típicos de febre, calafrios e suor em grande quantidade), dor nas articulações, dores
de cabeça, vômitos frequentes, convulsões e coma.

2.6 Diagnóstico

O diagnóstico da malária é feito rapidamente por meio do teste da tira

reagente ou por meio da observação do parasita em microscópio em uma amostra
de sangue. Entretanto, testes rápidos nem sempre estão disponíveis, microscópios
não são sempre efetivos e, como resultado, diagnósticos baseados em sintomas
ainda são comuns em grande parte do mundo em desenvolvimento.
A principal causa de morte por malária é o diagnóstico tardio e a falta de
profissionais familiarizados com o quadro da doença fora da região endêmica. No
Brasil, por exemplo, ocorrem cem vezes mais óbitos nas áreas fora da Região
Amazônica do que na região endêmica propriamente.

2.7 Aspectos clínicos

Entre indivíduos continuamente expostos à malária, algumas infecções são

assintomáticas, mas a maioria dos pacientes não imunes apresenta os paroxismos
característicos da malária. Os paroxismos iniciam-se com calafrios, acompanhados
de mal-estar, cefaleia e dores musculares e articulares. Náuseas e vômitos são
sintomas comuns, podendo também ocorrer dor abdominal intensa. Em algumas
horas, inicia-se febre alta, que produz adinamia e prostração; a esta fase se segue
um período de sudorese profusa, com melhora progressiva do estado geral. Em
geral, pacientes com infecção por P. faculparum, P.vivax e P. ovale, tem paroxismos
febris a cada 48h. (febre terçã), enquanto aqueles infectados por P. malariae têm
paroxismos a cada 72h (febre quartã). Na prática nem sempre esse padrão de febre
 8

intermitente é observado, especialmente em indivíduos semi-imunes. Anemia,

esplenomegalia e hepatomegalia estão frequentemente presentes.
Em indivíduos não imunes e gestantes, a infecção por P.falciparum pode ser
extremamente grave, levando ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas.
Pode também causar lesão glomerular por deposição de imunocomplexos,
produzindo uma síndrome nefrótica. A anemia produzida pela hemólise intravascular
é com frequência encontrada em pacientes com malária, independentemente da
espécie envolvida, mas geralmente só é grave em alguns pacientes infectados por
P. falciparum.
Malaria grave ou complicada é um conceito essencialmente operacional, que
permite identificar os pacientes infectados com P.falciparum que requerem cuidados
mais complexos.
A definição de malária cerebral, restringe-se aos pacientes com malária
falciparum em coma profundo, incapazes de localizar estímulos dolorosos, nos quais
outras encefalopatias (infecciosas ou metabólicas) tenham sido excluídas. Os
adultos que se recuperam de malária cerebral raramente apresentam sequelas
neurológicas, mas até 10% das crianças podem apresentar alguma sequela.
Existem entretanto, graus intermediários de comprometimento neurológico, como
sonolência e prostração intensa, que não definem malária cerebral.
A insuficiência renal é uma complicação particularmente comum na malária
grave encontrada no Brasil. Resulta de alterações da perfusão renal, decorrentes da
desidratação (particularmente em pacientes com febre alto, vômitos e alterações no
nível de consciência) e de eventual hipotensão, e agravadas pelo hemólise
intravascular e consequente lesão tubular. A diálise precoce é essencial para reduzir
a letalidade do quadro.
A insuficiência respiratória do adulto decorre de edema pulmonar, com
apresentação clínica frequentemente idêntica à da síndrome da angústia respiratório
do adulto, observada nas septicemias. Alguns pacientes, entretanto, apresentam
pressão capilar pulmonar elevada, em função de excesso de hidratação parenteral
na vigência de débito urinário reduzido
A icterícia na malária decorre tanto de hemólise intravascular como de
alterações funcionais dos hepatócitos, havendo aumento dos níveis de bilirrubina
indireta (predominantemente) e direta. As concentrações séricas de enzimas
hepáticas elevam-se em geral até 2 a 10 vezes acima dos valores normais. O exame
 9

de amostras de urina indica a presença de hemoglobina ou mioglobina. A maior

parte dos pacientes apresenta função renal normal, desde que a reposição de
sangue seja feita adequadamente.
A ruptura eplênica, espontânea ou após trauma abdominal, é uma
complicação rara da malária por P.falciparum e também aquela causada por outras
espécies. O quadro requer diagnóstico rápido e tratamento (habitualmente cirúrgico)
imediato.

2.8 Fisiopatologia da Malária Grave

Duas características de P. falciparum já mencionadas estão associadas à

maior virulência dessa espécie: a capacidade de produzir grande número de
merozoitos ao final da esquizogonia hepática e a capacidade desses merozoítos
invadirem hemácias de todas as idades. No entanto, o principal fator de virulência de
P.falciparum está na capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágios
maduros ao endotélio de pequenos vasos sanguíneos, particularmente de vênulas
pós-capilares (fenômeno conhecido como citoaderência), bem como de adesão a
hemácias não parasitadas (formando estruturas conhecidas como rosetas)
Os fenômenos de citoaderência e formação de rosetas estão ligados à
produção, pelos trofozoítos maduros e esquizontes sanguíneos de P. falciparum, de
moléculas que são exportadas para a membrana das hemácias parasitas, formando
as protuberâncias em sua superfície conhecidas como knobs. A principal molécula
do parasita, envolvida na aderência a receptores endoteliais, é uma proteína variável
de alta massa molecular conhecida como PfEMP -1 (proteína de membrana do
eritrócito 1) que é codificada pela família de genes var. A PfEMP-1 pode ligar-se a
diversos receptores presentes no endotélio vascular, tais como moléculas sulfatadas
(sulfato de condroitinaA [CSA], sulfato de heparana). CD36 e moléculas de adesão
como moléculas de adesão intracelular do tipo 1 (ICAM-1), moléculas de adesão às
células vasculares do tipo 1 (VCAM-1) e platelet endotelial cell adhesion molecule –
PECAM-1/CD3s1, entre outras CD36 está presente no endotélio de vasos de
diferentes órgãos, enquanto CSA é abundante somente nos vasos placentários. Não
se conhecem moléculas com propriedades de citoaderência nas demais espécies de
 10

plasmódios humanos, mas em P. vivax foi recentemente caracterizada uma família

multigênica, denominada vir, que codifica antígenos variantes.
As consequências fisiopatológicas dos fenômenos de citoaderência e
formação de rosetas e suas relações com a malária grave vem sendo intensamente
estudadas. Duas hipóteses principais, não completamente contraditórias, são
propostas. Em primeiro lugar, as hemácias parasitadas aderidas ao endotélio e
aquelas formando rosetas resultariam na obstrução de pequenos vasos, como
consequente hipóxia tecidual. A segunda hipótese enfatiza o papel deletério de
citocinas pró-inflamatórias, cuja produção é estimulada por moléculas do parasita
liberadas localmente ao final da esquizogonia eritrocitária. A maioria das
complicações clínicas que caracterizam a malária grave por P. falciparum é
consequência direta ou indireta dos fenômenos de citoaderência e, possivelmente
da formação de rosetas, bem como da produção de citocinas pró-inflamatórias.

2.9 Tratamento

O tratamento mais eficiente para malária é uma terapia combinada à base de

artemisinina (ACTs em inglês). A terapia tem baixo nível de toxicidade,
poucos efeitos colaterais e age rapidamente contra o parasita.
As crianças devem receber tratamento imediato para a malária, pois não têm
imunidade contra a doença. Isso aumenta a probabilidade de que desenvolvam a
malária grave.
Os pacientes com malária leve podem ser tratados em casa. Entretanto,
pacientes com malária grave devem ser hospitalizados. Eles precisam de
medicamentos contra a malária e tratamento para todas as outras condições
causadas por malária grave.
Os medicamentos agem de formas distintas. Além disso, alguns parasitas
desenvolvem imunidade contra certos medicamentos. Usar o medicamento
adequado contra o parasita certo é muito importante.
 11

3.0 CONCLUSÃO

Malária é uma doença infecciosa febril aguda transmitida pela picada da fêmea do mosquito
Anopheles, infectada por Plasmodium. Ela foi reconhecida como uma doença severa e risco de vida
para milhares de anos. Ainda é uma das doenças mais comuns que afetam seres humanos no mundo
inteiro. O impacto principal da doença está quase inteiramente nos países em vias de
desenvolvimento, com a carga a mais pesada em África. O seu tratamento é simples, eficaz e
gratuito.
 12

4.0 REFERÊNCIAS

ARAGUAIA, Mariana. "Malária"; Brasil Escola. Disponível em

<http://www.brasilescola.com/doencas/malaria.htm>. Acesso em 14 de novembro de 2015

FERNANDES, Ana Paula. “Principais doenças causadas por Protozoários; USP.

Disponível em <http://midia.atp.usp.br/plc/plc0501/impressos/plc0501_06.pdf>.
Acesso em 10 de novembro de 2015.

SILVA, José Ribamar. “Malária”; Centro Universitário de Brasília- Faculdade de

Ciências da Saúde. Disponível em
<http://repositorio.uniceub.br/bitstream/123456789/2390/2/9524650.pdf> Acesso em
10 de novembro de 2015

SANTELLI, Ana Carolina; “Guia prático de tratamento de malária no Brasil”.

Ministério da Saúde. Disponível em
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf>. Acessado
em 10 de novembro de 2015

Tratado de clinica médica, ANTONIO CARLOS LOPES, edição nº 1 e 2, ED. ROCA

Bases da parasitologia médica, LUÍS REY, ED. GUANABARA KOOGAN, 3ª edição

GILLES, H. M.; WARREL, D. A. Bruce-Chwatt’s Essential Malariology. 3. ed. London:

Edward Arnold, 1993.

ORGANIZACAO MUNDIAL DA SAUDE. Tratamento da malária grave e complicada:

guia de condutas praticas. 2. ed. Brasilia: Grafica e Editora Brasil, 2000. 60 p.
Versao adaptada para a lingua portuguesa.