APÊNDICE 2
QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA,
AMBIENTAL E DE SAÚDE
Seção 1 – Dados sociodemográficos
1) Qual o seu sexo/gênero?
( ) Feminino
( ) Masculino
( ) Outro
( ) Prefiro não dizer
2) Idade (em anos): ____
3) Raça:
( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Indígena
( ) Amarela
4) Estado civil
( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a) ou amasiado(a)
( ) Separado(a) ou divorciado(a)
( ) Viúvo (a)
5) Escolaridade – Quantos seu nível de escolaridade?
( ) Sem estudo
( ) Fundamental incompleto
( ) Fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto
( ) Ensino médio completo
( ) Graduação incompleta
( ) Graduação completa
( ) Pós-graduação
6) Qual a renda familiar atual total?
( ) Menor do que 1 salário mínimo
( ) 1 a 2 salários mínimos
( ) 3 a 4 salários mínimos
( ) Acima de 5 salários minímos
7) Atualmente, como é sua situação profissional?
( ) Desempregado
( ) Empregado
( ) Autônomo/Dono/Proprietário
( ) Beneficiário (aposentadoria/pensão)
( ) Dona de casa
( ) Estudante
8) * Se empregado, qual a atividade: ..................................................
9) Quantas pessoas residem com você? (ex.: 0, 1, 2, 3,4...) _____________
Seção 2 – Dados ambientais
10) Qual a localização da sua moradia?
( ) Zona rural
( ) Zona urbana (centro)
( ) Zona urbana (periferia)
11) A sua moradia é:
( ) Própria
( ) Alugada
( ) Cedida/Emprestada
( ) Vias públicas (viaduto, embaixo de ponte, rua etc)
( ) Albergue
( ) Institucionalizado
12) Qual material é a base da sua residência?
( ) Alvenaria (tijolo, lajota)
( ) Palatifa (casa construída na água)
( ) Taípa (barro e da madeira)
( ) Barraco (papelão, lona etc)
( ) Madeira
( ) Não se aplica
13) Qual a localidade de sua residência?
( ) Casa no centro/loteamento e bairros abertos
( ) Casa em condomínio
( ) Edifício/Apartamento
( ) Sítio, fazenda ou chácara
( ) Não se aplica
14) Sua moradia tem rede de abastecimento de água?
( ) Sim
( ) Não
15) Tem coleta de lixo no local onde você mora?
( ) Sim
( ) Não
16) Tem rede de esgoto no local onde você mora?
( ) Sim
( ) Não
17) Tem energia elétrica no local onde você mora?
( ) Sim
( ) Não
Seção 3 – Dados relativos a saúde e estilo de vida
18) Você fuma ou já fumou?
( ) Sim, fumo atualmente
( ) Sim, fumava, mas parei
( ) Nunca fumei
19) Com que frequência você faz uso de algum tipo de bebida alcoólica?
( ) de 1 a 2 vezes por semana
( ) de 3 a 4 vezes por semana
( ) de 5 a 6 vezes por semana
( ) todos os dias
( ) Parei o uso de bebidas alcoólicas
( ) Nunca fiz uso de bebidas alcoólicas
20) Você realiza algum tipo de atividade física? (por exemplo: caminhada,
natação, ginástica, dança, alongamento, pilates, hidroginástica, corrida,
entre outros esportes).
( ) Não (sedentarismo)
( ) Sim, 1x na semana
( ) Sim, 2x na semana
( ) Sim, 3x ou mais na semana
21) Com qual frequência você realiza atividades de lazer?
( ) Nunca
( ) Raramente
( ) As vezes (Ocasionalmente)
( ) Frequentemente
( ) Muito Frequentemente/Sempre
22) Você realiza algum tratamento médico atualmente?
( ) Não
( ) Sim
23) *Se sim, especifique: _________________________________________
24) Você tem diagnóstico de alguma doença crônica não transmissível?
(exemplo: Insuficiência Cardíaca Crônica, Hipretensão Arterial Sistêmica,
Diabetes Mellitus, Câncer, dentre outras).
( ) Sim.
( ) Não.
25) Você poderia me dizer qual doença crônica não transmissível possui?
(Para aqueles participantes que responderam “SIM”. Se a resposta anterior
foi “NÃO”, deixar a respota como “Não se aplica”). (Pode
responder/assinalar mais de uma alternativa)
( ) Hipertensão Arterial Sistêmica
( ) Diabetes Mellitus
( ) Câncer
( ) História prévia de acidente vascular encefálico (AVE)
( ) Artrite ou reumatismo
( ) Insuficiência renal crônica
( ) Enfisema pulmonar
( ) Bronquite crônica, asma
( ) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
( ) Obesidade
( ) Insuficiência Cardíaca Crônica
( ) Dort (Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho)
( ) Não se aplica.
26) Você já recebeu alguma orientação de saúde sobre a PREVENÇÃO das
doenças crônicas não transmissíveis?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei dizer
27) Se você já recebeu alguma orientação de saúde sobre a PREVENÇÃO
das doenças crônicas não transmissíveis, especifique o local/meio (Pode
responder/assinalar mais de uma alternativa)
( ) Televisão
( ) Internet
( ) Profissional da saúde
( ) Estudantes da área da saúde
( ) Unidade Básica de Saúde/Unidade Básica de Saúde da Família
( ) CAPs
( ) Hospital
( ) Unidade de Pronto Atendimento (UPA/Pronto socorro)
( ) Eventos de ação em saúde na comunidade
28) Você realiza algum tipo de ação ou possuí comportamento para
PREVENÇÃO de doenças crônicas não transmissíveis?
( ) Sim.
( ) Não.
( ) Não sei dizer.
29) Dentre as ações ou comportamentos abaixo para PREVENÇÃO das
doenças crônicas não transmissíveis, qual(is) você realiza? (Pode
responder/assinalar mais de uma alternativa)
( ) Consumo frutas, verduras e legumes regularmente (mínimo 3 vezes por
semana)
( ) Evito o alto consumo de sal
( ) Evito o alto consumo de açúcar
( ) Evito alimentos gordurosos, açúcares, produtos industrializados como
refrigerante, doces, embutidos etc)
( ) Evito o consumo de bebidas alcoólicas
( ) Evito o consumo de tabaco
( ) Realizo atividade física
( ) Consulto o médico e/ou profissional de saúde regularmente
( ) Outros: _______________________________________________________
30) Você faz uso de algum remédio/medicamento diariamente?
( ) Sim
( ) Não
31) Qual o número de remédios/medicamentos que você faz uso
diariamente? (Se a resposta anterior foi “NÃO”, marcar a alternativa “Não
se aplica”.
( ) 1 tipo de remédio/medicamento por dia
( ) 2 tipos de remédios/medicamentos por dia
( ) 3 tipos de remédios/medicamentos por dia
( ) 4 tipos de remédios/medicamentos por dia
( ) 5 tipos ou mais de remédios/medicamentos por dia
( ) Não se aplica
32) Quando foi a última vez que você se consultou com um médico, serviço
ou profissional de saúde?
( ) Nos últimos 30 dias
( ) Entre 3 meses e 6 meses
( ) Entre 6 meses e 1 ano
( ) Há 1 ano
( ) Há mais de 1 ano.
33) * Se sim (mais de 1 ano), especifique há quanto tempo: _________
34) Com qual frequência você procura um médico, serviço ou profissional
de saúde?
( ) Nunca
( ) Raramente
( ) Às vezes (Ocasionalmente)
( ) Frequentemente
( ) Muito frequentemente/Sempre
35) Por qual motivo você procura atendimento médico?
( ) Só quando eu me sinto doente
( ) Para consultas de rotina
( ) Para tratamento/acompanhamento médico por um condição de doença atual
( ) Para exames de prevenção
( ) Para atendimentos de urgência/emergência
( ) Outros. Especifique:
36) Quando você procura atendimento médico, qual o meio de locomoção
que você normalmente utiliza?
( ) Automóvel
( ) Motocicleta
( ) Bicicleta
( ) A pé
( ) Transporte coletivo
( ) Outro. Especifique:
37) Em geral, você diria que a sua saúde é:
( ) Excelente
( ) Muito boa
( ) Boa
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Seção 4 – Dados relativos à acesso aos serviços de saúde
38) Existe alguma Unidade Básica de Saúde (Posto de Saúde) próximo a
sua residência?
( ) Sim
( ) Não
39) Existe algum hospital próximo a sua residência?
( ) Sim
( ) Não
40) Existe algum Pronto Socorro (UPA) próximo a sua residência?
( ) Sim
( ) Não
41) Você tem rede de apoio de familiares ou amigos quando fica doente?
( ) Sim
( ) Não
42) Você acredita que é bem atendido nos locais de serviço de saúde?
( ) Sim.
( ) Não.
43) Com qual frequência você comparece nas ações em saúde e
campanhas de saúde realizadas em seu município?
( ) Nunca
( ) Raramente
( ) Às vezes (Ocasionalmente)
( ) Frequentemente
( ) Muito frequentemente/Sempr
