Dor torácica

➔ Alergias
Objetivos ➔ Verificar presença de sinais e sintomas
1 – Estudar acerca do manejo das síndromes que caracterizam dor torácica típica
coronarianas agudas, elucidando, também os Típica Atípica
principais diagnósticos diferenciais de dor Caráter Compressão, Facada,
torácica no PS queimação, peso pontada,
piora ao
2 – Elencar os principais fatores de risco para respirar
IAM Localização Retroesternal, Ombro
ombro esquerdo, direito,
3 – Elucidar as contraindicações das principais pescoço, face, hemitórax
medicações e procedimentos usados no dentes, direito
interescapular,
manejo desse caso epigástrica
Fatores Exercício, Ao
Classificação de risco desencadeantes excitação, estresse, repouso
frio, refeições
➔ Coleta de sinais vitais (PA, FC, FR, SatO2) copiosas
➔ História do paciente (fluxograma de ➔ Avaliar sinais clínicos, QP e fatores de
Manchester) risco
➔ Realizar ECG (se dor típica)
➔ Solicitar enzimas cardíacas (ideal é a
troponina ultrassensível, repetir em 1-2h,
se convencional, 3-6h)
Fatores de risco → idade > 60 anos, HAS, DM,
dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, história
familiar de infarto < 60 anos, obesidade,
resvascularizado prévio por angioplastia ou
cirurgia

Sinais clínicos → hipotensão arterial,

bradicardia, taquicardia, rebaixamento de nível
de consciência, taquipneia, SatO2 < 92%

Se a QP for aperto/pressão/queimação,
irradiação para MSE, acompanhada de
dispneia, com duração maior que 5 minutos →
dor anginosa

➔ Anamnese e exame físico dirigidos

➔ Avaliar ECG
➔ Aplicar TIMI RISK (estratificação do risco
de mortalidade em 30 dias) – “TIMI FÁCIL”

T – troponina elevada

I – idade ≥ 65 anos
M – mais de um episódio de angina nas 24hrs

I – infra ST ≥ 0,5 mm
F – fatores de risco (3 ou mais)
Vermelho = emergência (imediato) A – AAS nos últimos 7 dias
Laranja = muito urgente (10 min) C – CATE com lesão > 50%
Amarelo = urgente (50 min) IL
Verde = pouco urgente (120 min) Classificação da dor torácica
Azul = não urgente (240 min)
Tipo A (definitivamente anginosa) = diagnóstico SCA sem supra de ST → oclusão parcial da
de SCA coronária (lesão subendocárdica)

Tipo B (possivelmente anginosa) = hipótese de ➔ Troponina (+) = IAM sem supra de ST

SCA, necessita de exames ➔ Troponina (-) = angina instável
Tipo C (provavelmente não anginosa) = hipótese No ECG se apresenta com inversão da onda T
de SCA, necessita de exames para excluir (simétrica), infra do segmento ST, normal
Tipo D (definitivamente não anginosa) = não SCA com supra de ST → oclusão total da
inclui SCA no diagnóstico etiológico coronária (lesão transmural)
Escore HEART ➔ Concavidade para cima = causas
benignas (exceto fase hiperaguda do
Para pacientes com dor torácica na sala de
IAM)
emergência
➔ Concavidade para baixo = IAM

Fase hiperaguda: de segundos a minutos,

encontram-se ondas T hiperaguda, pode ou
não ter supra com concavidade para cima

Fase aguda: primeiras horas após a oclusão,

supra com concavidade para baixo, surgimento
de ondas Q (quanto mais profunda, mais
músculo acometido), redução progressiva da
onda R e a onda T começa a inverter

Fase subaguda: mais de 12 horas após oclusão,

o supra mantém a concavidade, onda Q (QS,
sem onda R) e onda T invertida

Fase crônica: semanas após IAM, ST volta à

linha de base, onda Q (QS), onda T pode
permanecer invertida ou voltar ao normal

- A terapia de reperfusão é benéfica nas fases

hiperaguda e aguda

Topografia do ECG

Parede anterior → descendente anterior – V1 a

V4

Parede lateral → circunflexa – V5 e V6/DI e aVL

Conceitos (anterior extenso: V1 a V6 + DI e aVL)

Parede inferior → coronária direita – DII, DIII e

A síndrome coronariana aguda decorre de um aVF (circunflexa em 30% dos pacientes, quando
bloqueio brusco de coronária que gera o supra de DII é maior)
redução ou interrupção do fluxo de perfusão
do miocárdio Ventrículo direito → coronária direita – V3R e
V4R (pesquisar no caso de IAM inferior)
Angina estável = dor torácica ao
esforço/estresse, duração menor que 20 min, *Infarto de VD: hipotensão, turgência jugular
alívio com repouso ou nitroglicerina com pulmões limpos, trata com reposição
volêmica + reperfusão (não usar nitratos,
Angina instável = dor torácica em repouso, morfina, BB e diuréticos)
duração maior que 20 min, alto risco de
evolução - IAM Diferenciação clínica
Cursa com um quadro clínico com angina IAM em VD: ausculta pulmonar limpa, turgência
aguda, de evolução rápida/crescente, > 20 jugular, congestão hepática
minutos, aos pequenos esforços ou em repouso
IAM em VE: sopro meso ou telessistólico apical
✓ Equivalentes anginosos – síncope, em foco mitral, estertores pulmonares, 3/4
confusão mental, náuseas e vômitos bulhas, hipofonese de B1, desdobramento de B2
(idosos e diabéticos)

Classificação
Diagnóstico
Avaliação – características da dor torácica e RX de tórax – não essencial, mas avalia
dos sintomas associados, história pregressa congestão pulmonar e possibilidade de
relevante, exame físico direcionado e ECG dissecção de aorta
Critérios diagnósticos Analgesia – morfina 10 mg (1 ampola) diluída em
9 mL de SG5%, aplicar 2-4 mL a intervalos de 5-
Dor torácica; angina persistente ao repouso, 15 minutos até o alívio da dor ou aparecimento
pode ser desencadeada por exercício ou de sinais de toxicidade
estresse, com duração maior ou igual a 20
minutos, irradiada para MMSS e pescoço com ➔ Indicações: dor torácica isquêmica, IAM
sintomas como dispneia, náusea, vômitos, sem hipotensão ou depressão
melhora apenas parcial aos nitratos respiratória, edema agudo de pulmão
➔ Se hipotensão, administrar 250 a 500 mL
Alteração eletrocardiográfica; elevação do de Sf0,9%
segmento ST no ponto J em duas ou mais ➔ Alternativa – meperidina 1 ampola (= 2 mL
derivações contíguas OU BRE novo = 100 mg) em 8 mL de diluente e aplicar 2
➔ Supra ≥ 1 mm – maioria das derivações mL IV em intervalos de 5-15 minutos até
➔ Supra ≥ 0,5 mm – V7, V8 e V9, V3R e V4R alívio ou toxicidade
➔ Em V2 e V3 – homens < 40 anos (≥ 2,5 Oxigênio – em cânula nasal ou máscara a 2-4
mm), homens ≥ 40 anos (≥ 2 mm) e L/min, administrar em pacientes com SatO2 <
mulheres (≥ 1,5 mm) 90% ou desconforto respiratório (pode ser feito
Marcadores de necrose miocárdica; valores após o diagnóstico nas primeiras 3-6 horas,
alterados de CK, CKMB, troponina e mioglobina nível de evidência menor)
(a SBC preconiza que na investigação sejam Nitratos – dinidrato de isossorbida 5 mg ou
usados ao menos 2 marcadores) nitroglicerina mg SL a cada 5 min, até 3 doses
! O tratamento pode ser realizado mesmo depois, deve-se avaliar necessidade de
sem os marcadores, se houver clínica nitroglicerina IV (25 mg em 250 mL de SG5%
típica e supra de ST no ECG BIC) – inicia com 10 mcg/min e aumenta em 5-10
mcg/min a cada 5-10 min até melhorada dor ou
Outros exames: ECO, cineangiocoronariografia ocorrer efeitos colaterais

➔ Indicações SL: desconforto torácico

Avaliação imediata isquêmico persistente
➔ Indicações IV: desconforto persistente,
✓ ECG – 10 minutos
controle de HAS e tratamento de
✓ Trombólise – 30 minutos
congestão pulmonar
✓ Insuflação do balão de angioplastia – 90
➔ CI – PAS < 90 ou decréscimo de PAS ≥ 30,
minutos
bradicardia severa, taquicardia ou
Realizar em 10 minutos: suspeita de IAM de VD, uso de inibidor
de fosfodiesterase nas últimas 48 h
Anamnese – identificar candidatos à terapia de
reperfusão e contraindicações à trombólise AAS – administrar 160 a 325 mg VO amassados
ou para mastigar e continuar com dose diária
Exame físico – dados vitais, palpação de pulso, de 100 mg após IAM indefinidamente
sinais de gravidade, escala de Killip
(prognóstico) ➔ CI – úlcera péptica ativa, hepatopatia
grave, desordens hemorrágicas
➔ Killip I – sem dispneia, estertores ou B3
➔ Killip II – dispneia e estertores, B3 ou Beta-bloqueador – metoprolol 5 mg EV a cada 5
turgência jugular min até totalizar 15 mg, seguir com 50 a 100 mg
➔ Killip III – edema agudo de pulmão VO 12/12h
➔ Killip IV – choque cardiogênico
➔ Indicações: nas primeiras 12 horas de
Monitorização cardíaca sintomas para dor torácica persistente
ou recorrente, taquiarritmias ou HAS
Saturação de O2 associada, IAMSSST
➔ CI – FC < 60, PAS < 100, insuficiência grave
ECG 12 derivações - com derivações direitas e
de VE, hipoperfusão, BAV 1º com
dorsais se infarto inferior
intervalo PR > 0,24, BAV 2º e BAVT, asma,
Acesso venoso periférico DPOC, doença vascular periférica grave

Exames laboratoriais – enzimas, eletrólitos e Tratamento

coagulação
Medidas gerais Terapia anti-isquêmica e antitrombótica já
descrita, além do que se segue:
✓ Monitorização cardíaca contínua
✓
✓
Realizar acesso venoso
Jejum inicial e dieta leve rica em fibras Terapia de reperfusão
após 24 horas
✓ Sedação com BZD se necessário Conduta prioritária no tratamento do IAMSSST
✓ Repouso absoluto em leito nas primeiras nas primeiras 12 horas de evolução,
24 horas possibilitando a recanalização coronariana e
✓ Exames laboratoriais (perfil lipídico, interrupção do dano ao miocárdio
hemograma, sódio, potássio, creatinina,
glicose, enzimas cardíacas a cada 6 ✓ Angioplastia transluminal coronariana
horas no primeiro dia, depois a cada 24 percutânea primária (ATCP)
horas até a normalização) ✓ Agentes trombolíticos
✓ RX de tórax Para escolher devem ser observados os
✓ ECG diário ou se dor seguintes aspectos:
torácica/intercorrência
✓ Estratificação de risco (TIMI) ➔ Início dos sintomas
➔ Estratificação do risco do IAMSSST
Tratamento da SCA sem supra (Killip, TIMI)
Estratégia invasiva – coronariografia (CAT) ➔ Risco e contraindicações aos
trombolíticos
• Imediata (< 2h) – instabilidade ➔ Tempo de transporte estimado para
hemodinâmica, angina refratária, laboratório de hemodinâmica
arritmia ventricular ou PCR, IC aguda
(EAP) Angioplastia
• Precoce (< 24h) – troponina positiva, Indicações: laboratório de hemodinâmica
alteração dinâmica ST/T, escore GRACE disponível com respaldo de equipe cirúrgica,
> 140 porta-balão inferior a 90 min, porta-balão –
• Retardada (< 72h) – DM ou insuficiência portão- agulha < 1 hora, IAMSSST de alto risco
renal, FEVE < 40%, revascularização (choque cardiogênico, Killip ≥ 3),
prévia, GRACE 109-140 contraindicações para trombolíticos,
apresentação tardia (início dos sintomas
- Se o paciente não tiver um dos fatores acima,
superior a 3 horas)
segue tratamento farmacológico
- Pode ser feita com balão ou stent, tendo como
Estratégia farmacológica vias de acesso disponíveis a transrradial e
Terapia anti-isquêmica transfemural

 Oxigênio – se SatO2 < 90% ou dispneia Angioplastia de resgate – emergencial para

 Nitrato SL – se atentar as reperfusão rápida → indicada para pacientes
com isquemia persistente ou recorrente após
contraindicações
fibrinólise, reinfarto ou disfunção ventricular
 BB – se atentar com as contraindicações
esquerda severa
 Morfina – se dor refratária
 BZD – se ansiedade Cirurgia de revascularização miocárdica de
 IECA/BRA – se DM, HAS, ICFER ou DRC emergência → indicada se falha da
angioplastia ou instabilidade hemodinâmica,
Terapia antitrombótica dor persistente ou recorrente com dor
refratária e não candidatos a ACTP, perfuração
 AAS 300 mg
de septo ou insuficiência de valva mitral,
 Inibidores P2Y12* choque cardiogênico em pacientes cirúrgicos e
 Anticoagulante** falha de ACTP com pequena área miocárdica
 Estatinas (alta potência) acometida
Nunca fazer trombolítico! Terapia fibrinolítica (trombolíticos)
*Ticagrelor ou prasugrel são mais potentes, o Deve ser administrada em pacientes cujos
clopidogrel reduz o risco hemorrágico sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e a
elevação do segmento ST é superior a 0,2 mV
**O de escolha é a enoxaparina, a HNF é usada
em pelo menos 2 derivações precordiais
se ClCr < 15, peso > 150 kg ou CAT imediato
➔ São de escolha agentes específicos –
Tratamento da SCA com supra
alteplase, tenecteplase e reteplase
Alteplase → dose inicial de 15 mg IV em bolus, Paciente < 75 anos: dose de ataque de 30 mg IV,
depois fazer por 30 min 0,75 mg/kg IV, e depois iniciar após 15 min, 1 mg/kg SC de 12/12h até a
por 60 min 0,5 mg/kg IV alta hospitalar (máximo 8 dias)

Tenecteplase → dose única em bolus de 0,5 Paciente ≥ 75 anos: sem dose de ataque, inicar
mg/kg, reduzir a dose em pacientes > 75 anos 0,75 mg/kg SC de 12/12h

Indicações: apresentação dos sintomas ≤ 3 CI: pacientes com > 75 anos que recebem
horas com atraso para terapia intensiva terapia fibrinolítica, pacientes com < 75 anos
(transporte prolongado, porta-balão – porta- que recebem fibrinolítico e apresentam
agulha > 1 hora, porta-balão superior a 90 min), disfunção renal significativa
ATCP não é opção por dificuldades de acesso
vascular ou indisponibilidade laboratório de
hemodinâmica
Outros fármacos
CI absolutas: AVC hemorrágico, AVC isquêmico IECA
com < 3 meses, lesão vascular cerebral
conhecida, neoplasia maligna sistema nervoso Indicações: paciente com critérios clínicos de
central, neurocirurgia ou TCE recente < 3 IAMSSST, preferencialmente após a terapia
meses, sangramento gastrointestinal no último fibrinolítica ter sido completada e PA estável
mês, discrasia sanguínea ou sangramento
➔ Captopril com dose inicial de 12,5 mg VO
ativo, dissecção aórtica suspeita, doenças
de 8/8 h, dose alvo de 50 mg
terminais
➔ Iniciar com dose baixa VO, aumentar até
CI relativas: AIT nos últimos 3 meses, terapia alcançar dose máxima em 24-48 horas
com anticoagulantes orais, gestação ou pós
CI: gestação, angioedema, PAS < 100 mmHg, IRA
parto com < 1 semana, punção vascular não
severa (creatinina > 3), estenose de artéria renal
compressível, RCP traumática, HAS não
bilateral, hipersensibilidade
controlada, doença hepática avançada,
endocardite infecciosa, úlcera péptica ativa, - BRA podem ser considerados em pacientes
exposição prévia a estreptoquinase intolerantes e que apresentam sinais clínicos e
radiológicos de IC ou FE < 40%
Terapia antitrombínica ➔ Valsartana com dose alvo de 160 mg 2x
dia
Reduz a chance de reoclusão do vaso infartado
após administração de agentes fibrinolíticos Antagonistas da aldosterona
específicos (alteplase, reteplase) – algumas Espironolactona dose incial de 12,5 a 25 mg VO
literaturas indicam independente da estratégia 1x ao dia
de reperfusão
Indicações: IAM sem disfunção renal
Heparina não fracionada significativa ou hipercalemia que já recebem
Dose de ataque de 60 UI/kg em bolus, em IECA e BB, com FE de VE ≤ 40% e com sinais ou
seguida continuar com 12 UI/kg/hora sintomas de IC

Indicações: pacientes submetidos à ATCP ou CI: creatinina > 2,5 mg/dL em homens e > 2
cirurgia, administração IV para pacientes mg/dL em mulheres, hipercalemia (K > 5,5
submetidos à reperfusão com alteplase, mEq/L)
reteplase ou tenecteplase, pacientes que - Manter controle dos níveis séricos de
apresentam alto risco para embolia sistêmica potássio
(IAM extenso ou anterior, FA, evento
tromboembólico prévio), pacientes são Antiplaquetários (tienopiridínicos)
submetidos à terapia de reperfusão sem
contraindicações para anticoagulação Clopidogrel → inibe a ativação plaquetária pelo
bloqueio do receptor P2Y12, a dose depende da
Heparina de baixo peso molecular reperfusão escolhida
(enoxaparina)
• Fibrinólise – dose de ataque de 300 mg
Alternativa como terapia auxiliar para VO em pacientes < 75 anos (não deve ser
pacientes com menos de 75 anos sem feita em pacientes ≥ 75 anos)
disfunção renal significativa (creatinina > 2,5 • ICP – dose de ataque de 600 mg VO
mg/dL para homens, creatinina > 2 mg/dL para independente da idade
mulheres) – possuem estudos que mostram • Dose de manutenção – 75 mg/dia por 1
superioridade me relação a HNF ano
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa Síndrome de Takotsubo: mulheres > 50ª,
desconforto precordial pós estresse emocional
Também são antiagregantes, a utilização ou físico, troponinas com leve aumento,
concomitante ao uso de fibrinolíticos é dilatação segmentar do VE/sem obstrução
controversa, são indicados perviamente a coronariana, o tratamento é suporte
angioplastia – abciximab e tirofiban
Doença valvar: a estenose aórtica é semelhante
Indicações: uso precoce antes de ACTP à angina estável, desencadeada por exercício,
primária em pacientes com IAMSSST com sopro sistólico em foco aórtico irradiado
CI: sangramento ativo ou distúrbio para carótidas
hemorrágico ou hemorragia intracraniana ou Dissecção de aorta: dro excruciante irradiada
neoplasia ou MAV ou aneurisma ou AVC nos para dorso, refratária, ocorre em contexto de
últimos 30 dias, trauma importante no último hipertensão ou distúrbio de tecido conjuntivo
mês, dissecção aórtica, pericardite ou HAS (síndrome de Marfan)
grave, hipersensibilidade ou uso de outro
inibidor GP IIb/IIIa, plaquetopenia (< 150.000) Não cardíacos

Estatinas Gastroesofágica; DRGE, espasmo esofágico,

esofagite, ruptura esofágica, mediastinite,
Medida de prevenção secundária para controle úlcera péptica, colelitíase, colecistite,
do LDL colesterol, redução da mortalidade e coledocolitíase, colangite, pancreatite
eventos cardiovasculares
Traqueobrônquica;
➔ Atorvastatina 80 mg VO
Pleuropulmonar; TEP, hipertensão pulmonar,
Medidas auxiliares pneumotórax hipertensivo
Controle glicêmico rigoroso; Osteomuscular; mialgia, costocondrite, lesões
A infusão de insulina contínua para controle é ósseas, doença discal cervical, fibromialgia,
recomendada para IAMSSST complicado herpes-zoster, neuralgia pós-herpética,
síndrome de Tietze (inflamação da cartilagem
Magnésio; esternocostal)

Deve ser controlado principalmente em Psicoemocional; TAG, depressão, transtorno do

pacientes que já fazem uso de diuréticos, pânico
também funciona como terapêutica para
episódios de torsades points com QT Referências
prolongado (2 mg IV em bolus por 5 min)
Protocolo de atendimento inicial no IAM com
Profilaxia de TVP e TEP; supradesnível do segmento ST
Pode ser feita com HNF SC (7500-12500U 2x dia) Protocolo do primeiro atendimento da dor
ou HBPM (dose apropriada para o agente), mas torácica nas unidades de saúde
a efetividade não é bem estabelecida
Síndrome coronariana aguda – uma revisão
Diagnósticos diferenciais Abordagem da síndrome coronariana aguda –
Cardíacos e não cardíacos Sociedade de cardiologia do RS

Cardíacos Atualização na SCA - SOCESP

Pericardite aguda: dor precordial tipo Diagnóstico diferencial de dor torácica na

pleurítica, piora com a inspiração ou tosse, emergência
supra de ST difuso, poupa V1 e aVR, pode ter Dor torácica na sala de emergência – SOCESP
infra de PR
Diagnóstico diferencial da dor torácica – ênfase
Angina de Prinzmetal: vasoespasmo em causas não coronarianas
coronariano súbito, homem, jovem, tabagista,
reversão precoce do supra de ST após nitrato,
trata-se com BCC (evitar BB)