EXAME FÍSICO
DO RN
INTRODUÇÃO
• As peculiaridades fisiológicas e anatômicas do RN o diferenciam de todas
as outras faixas etárias.
• O mesmo ocorre com as técnicas para a obtenção da história e do exame
físico dessas crianças.
1.HISTÓRIA
• Antes do seu nascimento - logo após a entrada da gestante, no início do
trabalho de parto.
• Dados necessários podem também ser obtidos a partir do cartão do
acompanhamento pré-natal da gestante e do prontuário médico da
paciente.
• A história clínica do RN deverá conter dados sobre antecedentes dos pais,
de outras gestações, partos e evolução das crianças.
• Ainda deverão constar a evolução da gestação atual, e a evolução do parto
e da criança, do nascimento até o momento atual.
1.1 Identificação
• Informações sobre o pais da criança: nome, idade, escolaridade, local de trabalho e presença
de doenças ou de hábitos inadequados, como tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas
são importantes para se ter uma dimensão do risco social que esse RN vai enfrentar - essas
informações posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais, como por exemplo,
na prevenção do tabagismo passivo doméstico.
• Dados relacionados à estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereço
completo da mãe e telefone de contato.
• Tipo sanguíneo dos pais e informações relativas a doenças, cirurgias e transfusões anteriores à
gestação, que poderiam trazer implicações para o RN.
• Questionar existência de consanguinidade entre os pais - informação é ainda mais importante
em casos de malformações congênitas e/ou de doenças metabólicas hereditárias.
1.2 Antecedentes obstétricos
• Número de gestações anteriores, sua evolução (incluindo abortos e natimortos), o tipo de parto, as
internações anteriores e os diagnósticos.
• Informações sobre o tempo de amamentação dos filhos anteriores são muito úteis para a prevenção de
dificuldades na amamentação do último filho.
• Quando foi iniciado acompanhamento pré-natal, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso
seja necessário o resgate de alguma informação).
• Data da última menstruação e a idade gestacional aferida por exame ultrassonográfico.
• Registrar os resultados dos diversos exames sorológicos realizados durante o acompanhamento pré-natal
(tipo de reação realizada, o título e a data)
• Informações sobre vacinação, intervenções cirúrgicas, procedimentos, complicações, medicamentos
utilizados e hábitos durante a gestação.
1.3 Dados do parto
• A duração do trabalho de parto e da expulsão, a apresentação (cefálica,
pélvica), as alterações no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua
indicação, caso operatório
• Tempo de ruptura da bolsa e as características do líquido amniótico.
• Informações sobre a analgesia oferecida durante o trabalho de parto e o
parto, detalhando-se as drogas, as doses e o tempo de aplicação antes do
nascimento - podem interferir no comportamento pós-natal do RN.
• Características da placenta (peso, presença de calcificações, condições do
cordão, número de vasos sanguíneos e tempo para a ligadura do cordão).
1.4 Condições de nascimento
• Horário de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respiração, do
primeiro choro e o momento de ligadura do cordão.
• Os valores registrados na escala de Apgar ao 1º e 5º minutos
• Eventuais manobras utilizadas durante a recepção da criança: se foi submetida à aspiração das vias aéreas
superiores, se recebeu oxigênio inalatório, ventilação com pressão positiva, intubação traqueal e drogas.
• Na sala de parto, deve ser feito um exame físico sumário do RN, que, dependendo das condições da mãe
e do bebê, pode ser feito com o bebê sobre o corpo da mãe - determinar as condições respiratórias,
cardiocirculatórias e malformações grosseiras.
• Essa avaliação global, inclusive da idade gestacional, permitirá ao profissional decidir qual o destino do
RN, se unidade de alojamento conjunto, intermediária ou de cuidados intensivos, além de nortear os
cuidados específicos relativos à morbidade própria de cada grupo
2.EXAME FÍSICO
• Caso o RN se apresente aparentemente saudável na avaliação sumária
realizada na sala de parto, o exame físico minucioso deverá ser feito após
algumas horas de vida, preferencialmente antes de o bebê completar 12
horas de vida.
• Deve ser realizado, sempre que possível, com a presença dos pais, o que
reforça a relação entre médico e familiares, permitindo o esclarecimento
de eventuais dúvidas dos genitores.
RN como um todo ou em seus segmentos corporais
admite um exame que vai do externo para o interno e no
sentido crânio-caudal.
Inspeção, palpação, percussão e ausculta devem ser
aplicadas nos diversos segmentos examinados.
2.EXAME Lavar as mãos
FÍSICO
Temperatura ambiente adequada
Deixa o que potencialmente causa choro para o final
Sequência do exame físico:
• Observação Geral: cor, pele, postura, força
muscular e tônus.
2. EXAME • Região da cabeça e pescoço: face, nariz,
FÍSICO boca, olhos e ouvidos.
• Tronco/Tórax: sistema cardiorrespiratório,
abdome, costas, genitália e reto.
• Extremidades.
• Exame neurológico (REFLEXOS)
2.EXAME FÍSICO
• Se a criança estiver dormindo, essa é
uma excelente condição para se aferir as
frequências respiratória e cardíaca, sem
interromper seu sono
• O exame físico será feito em uma
sequência de oportunidades que devem
ser aproveitadas à medida que se
apresentem.
• O choro intenso da criança, além de
atrapalhar o exame clínico, também
perturba os pais e o próprio examinador
2.1 Exame físico geral
Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem diversas informações
importantes:
• Presença de malformações e faces típicas de algumas síndromes
• Sinais de angústia respiratória, como gemidos inspiratórios ou expiratórios,
batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica (caso a criança esteja
despida), cianose e alteração da frequência respiratória também podem ser
observados.
• A postura do RN, que normalmente é simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode
estar assimétrica se houver algum transtorno como fratura de clavícula ou
membros, comprometimento neurológico.
2.1 Exame físico geral
Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem diversas
informações importantes:
• O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentação e o
estado de hidratação
• O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre variável - o choro
fraco ou gemência podem estar presentes nas infecções e no desconforto
respiratório; timbre também pode auxiliar no diagnóstico de síndromes
genéticas, como da síndrome do miado do gato (síndrome de Cri du Chat).
2.1.1 Pele
Devem-se avaliar:
Textura Umidade Cor
Presença de Presença de Presença de
milium lanugo vérnix
Presença de
Presença de Presença de
mancha
icterícia anomalias
mongólica
2.1.1.1 Textura e umidade
Depende muito da idade gestacional.
• RN pré-termo extremo possui pele muito fina e gelatinosa
• RN a termo tem pele lisa, brilhante, úmida e fina
• RN pós-termo ou com insuficiência placentária, pele seca, enrugada,
apergaminhada e com descamação acentuada.
• A textura da pele é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade
gestacional.
2.1.1.2 Cor
• A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente
nas crianças de pele clara.
• Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara
no nascimento e maior quantidade de melanina nos
mamilos, região periungueal, na pele da borda do umbigo
e na genitália.
• A palidez acentuada pode ser um dado importante para o
diagnóstico de anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição
periférica ou choque;
• A presença de uma linha delimitando um hemicorpo com
eritema e outro com coloração normal é conhecida como
fenômeno de Arlequim
2.1.1.2 Cor
• A cianose (decorrente da presença de pelo menos 5 g
de hemoglobina não saturada), é intercorrência
relativamente comum no RN, que frequentemente
possui níveis de hemoglobina acima de 15 g/dL.
• É comum a presença de cianose de extremidades, que
se apresentam frias ao toque - costuma regredir com o
aquecimento.
• A cianose central, no entanto, é preocupante e associa-
se geralmente com doenças cardiorrespiratórias
2.1.1.2 Cor
• Achados comuns: milium,
lanugo, vérnix e mancha
mongólica.
• Outros também comuns,
como eritema tóxico,
hemangiomas e icterícia -
devem ser mais bem
avaliados quanto ao
diagnóstico diferencial e,
eventualmente, à adoção
de medidas.
2.1.1.3 Subcutâneo
• Em locais relacionados à apresentação fetal pode ser observado edema,
especialmente nas pálpebras.
• Nos RNs prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na
região genital, que regride em alguns dias (linfedema).
• Em caso de edema acentuado no dorso das mãos e pés, a síndrome de
Turner deve ser considerada.
• A quantidade de tecido subcutâneo pode ser aferida por meio da prega
cutânea, que costuma ter cerca de 1 cm nos RNs a termo e ser
uniformemente distribuída pelo corpo
2.1.1.4 Gânglios
• Palpar todas as cadeias ganglionares (cervicais, occipitais,
submandibulares, axilares e inguinais) e descrever o número de gânglios
palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios
2.1.1.5 Mucosas
• Avaliam-se cor, umidade e presença de lesões.
• O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido à
irritação causada pela solução de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos
dos RNs como medida de prevenção da conjuntivite gonocócica.
• O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito em detalhes
durante o choro da criança.
2.1.1.6 Musculatura
São avaliados o tônus e o trofismo:
• O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros
superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça
lateralizada e mãos cerradas.
• O tônus muscular depende da idade gestacional - quanto
mais próximo do termo, maior o tônus flexor.
• O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo
peitoral - devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve
extensão do braço, o músculo peitoral apresenta-se fácil à
palpação
2.1.1.7 Esqueleto e articulações
• Avaliar cuidadosamente a presença de
deformidades ósseas, inadequações de
mobilidade e dor à palpação de todos
os ossos e articulações do RN
- Ex:polidactilia, sindactilia, prega palmar
única, pé torto congênito
• Avaliar simetria e a adequação da
movimentação dos membros
- Ex: fratura de clavícula
• A articulação coxo-femural deve
receber atenção especial – Manobra
de Ortolani
2.1.1.7 Esqueleto e
articulações
• Apalpar a linha média da coluna vertebral na
busca de espinha bífida, meningocele e outros
defeitos, especialmente na região sacrolombar.
• Algumas lesões da coluna não são óbvias ao
exame do RN e são chamadas de disrafismos
ocultos da espinha.
• Em 25% desses casos existem manifestações
cutâneas associadas, como pilosidades locais,
hemangiomas capilares, fossetas ou acúmulo
anormal de gordura.
2.1.2.1 Crânio
• Inicia-se o exame verificando assimetrias -
frequentemente encontram-se assimetrias transitórias,
que variam de acordo com a apresentação fetal.
• A seguir, faz-se a palpação das suturas cranianas - após o
parto, o afastamento das suturas pode estar diminuído
devido ao cavalgamento dos ossos do crânio.
• Fontanelas Bregmática (Anterior) e Lambdóide (posterior):
- Na palpação das fontanelas, deve-se estar atento para o
tamanho, a tensão, os abaulamentos ou as depressões e
pulsações.
- Fontanela devem ser planas, macias e firmes;
- A fontanela anterior fecha do 9º ao 5º mês e a posterior
até o 2º mês
2.1.2.1 Crânio
• Mensurar perímetro cefálico -No RN a termo varia de
33 a 37cm
• Na palpação do couro cabeludo detectam-se
abaulamentos com relativa frequência, como na bossa
serossanguínea e no céfalo-hematoma
- A bossa representa edema das partes moles na área
da apresentação, não respeita o limite dos ossos do
crânio, é depressível e regride nos primeiros dias pós-
parto.
- No céfalo-hematoma há rompimento de vaso
subperiostal secundário ao traumatismo do parto –
sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se
ao limite do osso, geralmente o parietal.
2.1.2.2 Olhos
• Observar o alinhamento dos olhos em relação à
implantação dos ouvidos, distância entre eles,
edema palpebral, pupilas reagentes à luz e simetria,
presença de oftalmia neonatal (conjuntivite
gonocócica e secreções purulentas), formato, cor
da esclera, pálpebras, habilidade de abrir e fechar.
• Estrabismo, que pode ser normal até 6 meses,
quando ocorre a coordenação dos músculos
orbitários
2.1.2.3 Ouvidos e nariz
• Nariz: formato, secreção nasal, obstrução nasal, espirros.
• Orelhas: pavilhão auricular flexível, cartilagem presente.
- Uma anomalia do pavilhão pode estar associado alterações
cromossômicas.
- Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos à
emissão de um ruído próximo ao ouvido (reflexo cócleo-
palpebral).
2.1.2.4 Boca
• Observar a presença de Fenda Palatina,
fissura labial (Lábio Leporino), salivação
profusa ou baba, reflexo de sucção, reflexo
de busca, choro vigoroso, freio da língua.
• Tamanho e mobilidade da língua devem
ser avaliados - macroglossia
2.1.2.5 Pescoço
• Verificar a mobilidade e o tônus do
pescoço
• A presença de pele redundante na nuca
pode estar associada à síndrome de Down,
e na parte lateral (o chamado pescoço
alado) à síndrome de Turner
2.1.2.6 Tórax
• Sua forma normal é cilíndrica.
• No RN a termo seu perímetro (passando pelos mamilos) é cerca
de 2 cm menor que o cefálico.
• Assimetria pode estar associada à malformação cardíaca,
pulmonar, da coluna e do arcabouço costal.
• O apêndice xifoide é frequentemente saliente.
• Os mamilos e as glândulas mamárias crescem com a idade
gestacional e em RN a termo medem, à palpação, cerca de 1 cm.
• Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glândulas mamárias
decorrente de estímulo estrogênico materno.
• Em algumas dessas crianças, meninos ou meninas, podem-se
observar secreção de leite (galactorreira neonatal ou “Leite de
Bruxa”) - deve-se evitar a expressão das glândulas hipertrofiadas,
devido ao risco de contaminação e ao desenvolvimento de
mastite, que é uma condição grave
2.1.2.6 Tórax
• É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça
com o RN calmo, já que o choro costuma alterar os parâmetros,
que devem ser medidos em repouso.
• A respiração do RN é do tipo costoabdominal
• A frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto
(contada em 1 minuto).
• São comuns as variações de frequência e ritmo respiratório -
apneia quando o tempo de parada respiratória é maior que 20
segundos ou menor, mas associada à cianose ou à bradicardia.
• Presença de tiragem intercostal supra e infraesternal é anormal,
mesmo em RNs prematuros.
• A percussão deve revelar o som claro pulmonar característico.
• Estertores finos ou crepitantes são comuns logo após o
nascimento, assim como roncos de transmissão, decorrentes de
obstrução nasal.
2.1.2.6 Tórax
• O ponto de maior intensidade na ausculta
encontra-se no quarto espaço intercostal.
• A frequência cardíaca varia, em média, de
120 a 140 bpm - RNs em repouso com
frequência cardíaca acima de 160 bpm
(taquicardia) devem ser mais bem avaliados
• Deve-se observar o ritmo (regular ou
arrítimico), som dos batimentos forte ou
fraco
• Na ausculta cardíaca do RN, sopros ou
arritmias podem ser transitórios.
• É fundamental a palpação cuidadosa dos
pulsos periféricos - checar simetria, força e
amplitute.
2.1.2.7 Abdome
• Inspeção, palpação e ausculta
• Durante a inspeção, o abdome do RN apresenta-se
semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm
menor que o cefálico.
• Forma cilíndrica, globosa, fígado palpável 2-3 cm abaixo
da borda costal direita, rins palpáveis 1-2 cm acima do
umbigo.
• Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas.
• A presença de abdome globoso, distendido, com ondas
peristálticas visíveis sugere obstrução.
• Abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática
2.1.2.7 Abdome
• Cordão Umbilical: branco-
azulado ao nascimento com
duas artérias e uma veia.
• Secreção purulenta na base do
coto, com edema e hiperemia
da parede abdominal,
sobretudo se formar um
triângulo na parte superior do
umbigo, indicam onfalite,
infecção de alto risco para a
criança.
2.1.2.7 Abdome
• Observar distensão abdominal, ascite, abdome escafóide ou
côncavo, resíduo gástrico bilioso, presença de fezes
(mecônio), hérnia umbilical.
• A palpação abdominal fica tecnicamente mais fácil quando
realizada com o RN dormindo-brecomenda-se realizá-la logo
no início do exame físico
• Na inspeção, podem-se ainda detectar defeitos da parede
abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise
• Verificar se o ânus é perfurado - Não se recomenda, de
rotina, toque ou introdução de sonda retal para verificação
de sua permeabilidade
2.1.2.8 Aparelho geniturinário
• A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h
- em mais de 90% ocorre nas primeiras 24h.
• Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, devido à
presença de uratos na urina e não tem repercussão clínica.
• O exame da genitália deve ser detalhado e sempre que possível com a
presença de um dos pais ou de um auxiliar.
• Após inspeção geral, o exame deve começar com a palpação do canal
inguinal para a detecção de massas ou testículo.
2.1.2.8 Aparelho
geniturinário
masculino
• Em RN de Termo, o pênis deve medir 2 a 3 cm de
comprimento;
• A glande não costuma ser exposta, nem com a
tentativa de retração do prepúcio, e o orifício
prepucial é estreito
• Deverá ser observado o meato uretral e o jato
urinário (Hipospádia, Epispádia, Fimose), se os
testículos estão na bolsa escrotal (criptorquidia),
presença de hidrocele;
- Hipospádia: abertura do meato uretral na
superfície ventral do pênis.
- Epispádias: abertura do meato uretral na
superfície dorsal do pênis.
2.1.2.8 Aparelho
geniturinário feminino • Inspecionar grandes lábios,
pequenos lábios, clítoris,
vagina, uretra, hímen
perfurado
• Lábios e clitóris edemaciado,
verniz caseoso entre os
lábios, micção em 24 horas.
• Observar:
pseudomenstruação (queda
dos níveis hormonais devido
à passagem transplacentária),
mecônio na abertura vaginal,
ausência de micção dentro de
24 horas.
2.1.2.9 Sistema nervoso
• Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a
avaliação neurológica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao
manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação.
• Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta e
a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes até
12 horas.
• Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de
vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar
algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento.
• Como o exame sofre grande influência do estado de sono/vigília, é importante
aguardar a criança despertar para uma adequada avaliação.
2.1.2.9 Sistema nervoso
• Os reflexos primitivos característicos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer
informações importantes sobre seu estado de saúde.
• São caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes
em bebês desde antes do nascimento até por volta dos 6 meses de vida.
• São mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram
desenvolvidos desde o período pré-natal.
• O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturação do sistema
neuromuscular nos primeiros 6 meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de
mecanismos corticais inibitórios.
• São diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porém não há necessidade de
avaliação de todos durante o exame físico rotineiro do RN a termo
2.1.2.9 Sistema nervoso
• Sucção: manifesta-se quando os lábios da criança são
tocados por algum objeto, desencadeando-se
movimentos de sucção dos lábios e da língua.
- Somente após 32 a 34 semanas de gestação é que o bebê
desenvolve sincronia entre respiração, sucção e
deglutição, tornando a alimentação por via oral difícil em
RN pré-termo.
• Pontos cardeais/voracidade/procura: manifesta-se
quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com
que a criança desloque a face e a boca para o lado do
estímulo.
• Este reflexo não deve ser procurado logo após a
amamentação, pois a resposta ao estímulo pode ser débil
ou não ocorrer.
- Está presente no bebê até os 3 meses de idade
2.1.2.9 Sistema
nervoso
• Preensão: a preensão palmoplantar se
obtém com leve pressão do dedo do
examinador na palma das mãos da
criança e abaixo dos dedos do pé.
• Marcha: a marcha reflexa e o apoio
plantar podem ser pesquisados
segurando-se a criança pelas axilas em
posição ortostática. Ao contato das
plantas do pé com a superfície, a criança
estende as pernas até então fletidas. Se
a criança for inclinada para a frente,
inicia a marcha reflexa.
2.1.2.9 Sistema
nervoso
• Preensão: a preensão palmoplantar se
obtém com leve pressão do dedo do
examinador na palma das mãos da
criança e abaixo dos dedos do pé.
• Marcha: a marcha reflexa e o apoio
plantar podem ser pesquisados
segurando-se a criança pelas axilas em
posição ortostática. Ao contato das
plantas do pé com a superfície, a criança
es- tende as pernas até então fletidas.
Se a criança for inclinada para a frente,
inicia a marcha reflexa.
2.1.2.9 Sistema nervoso
• Cutâneo-plantar: é obtido fazendo-se
estímulo contínuo da planta do pé a partir do
calcâneo no sentido dos artelhos. Os dedos
adquirem postura em extensão.
2.1.2.9 Sistema nervoso
• Moro: é um dos mais importantes a serem avaliados,
devido à grande quantidade de informações que pode
trazer.
- A mudança súbita no equilíbrio provoca súbita extensão e
abdução dos membros e a abertura dos dedos em leque
com o polegar e o indicador formando um C, seguido pela
flexão e abdução dos membros, as pernas podem
flexionar-se levemente.
- É desencadeado por algum estímulo brusco como bater
palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está
deitada ou soltar os braços semiesticados quando se faz a
avaliação da preensão palmar.
- Tem início a partir de 28 semanas de gestação e costuma
desaparecer por volta dos 6 meses de idade.
2.1.2.9 Sistema nervoso
• Flexão tônica do pescoço -
Magnus Kleijn (do
esgrimista): quando a cabeça
do lactente é virada para um
lado, o braço e perna
daquele lado sofrem
extensão, e o braço e a perna
opostos flexionam-se
Obrigada,
pexual!!!
