ATESTADO MÉDICO PARA PESSOA
COM DEFICIÊNCIA
Para emissão da Credencial de estacionamento, a fim de autorizar o estacionamento em vagas
especiais sinalizadas com o Símbolo Internacional de Acesso nas vias e logradouros públicos do
Município de Guarulhos, de veículo utilizado por pessoa com deficiência física, com deficiência
ambulatória no(s) membro(s) inferior (es) ou no(s) membro(s) superior(es) e inferior(es), que a obrigue
ou não a utilizar, cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese, ou por pessoa com deficiência
ambulatória autônoma, decorrente de deficiência orgânica ou incapacidade mental ou ainda por pessoa
que se encontre temporariamente com mobilidade reduzida com alto grau de comprometimento
ambulatório.
Os campos deverão ser preenchidos com letra de forma ou datilografados.
Dados do Solicitante
Nom e da Pe ssoa com De ficiê ncia: R G:
Ende re ço: Bairro:
C idade : C EP: Te le fone s: Data de Nascim e nto:
______/______/_______
Identificação do Médico
Nom e (LEGÍVEL): R e gistro Profissional (C R M):
Ende re ço do Ate ndim e nto / C onsultório: Te le fone :
INFORMAÇÕES MÉDICAS
DEFIC IÊNC IA FÍSIC A PER MANENTE
UTILIZA: C ade ira de rodas: Sim Não
Utiliza cade ira de rodas, apare lhage m ortopé dica ou próte se :
Sim Não Apare lhage m ortopé dica: Sim Não
Me m bros: Próte se : Sim Não
SUPER IO R ES INFER IO R ES AMBO S MO BILIDADE R EDUZIDA TEMPO R ÁR IA
(com alto grau de com prom e tim e nto am bulatório)
Pe ríodo pre visto da re strição m é dica:
De ficiê ncia am bulatória autônom a, de corre nte de
____ / ____ / ____ a ____ / ____ / ____ (m ínim o de 02 m e se s)
de ficiê ncia orgânica ou incapacidade m e ntal.
De scrição, nature za e C ID da le são que justifique a incapacidade ou dificuldade para de am bular:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Observações:
De scrição e nature za da le são: faze r re lato claro e sucinto, inform ando a nature za, tipo de le são e /ou quadro clínico da
doe nça, citando a parte do corpo atingida, siste m as ou apare lhos e e stabe le ce r ne x o e ntre a patologia e a incapacidade
ou dificuldade e m de am bular do solicitante .
Nos casos de m obilidade re duzida te m porária, a STT e m itirá autorização com validade de no m ínim o 02 m e se s e no
m áx im o de 01 (um ) ano; have ndo ne ce ssidade de dilação de prazo se rá ne ce ssária nova solicitação.
A STT se re se rva ao dire ito de solicitar e sclare cim e ntos e /ou inform açõe s com ple m e ntare s.
O presente formulário somente terá validade para a finalidade de emissão da Credencial de
estacionamento se estiver devidamente preenchido com as informações médicas.
As informações acima prestadas têm como finalidade atender Constituição Federal, capítulo
VII, Art. 227, § 1°, inciso II.
O médico se responsabiliza pela veracidade das informações médicas prestadas a este órgão,
sob as penas da lei.
Guarulhos, ______ de _______________________ de _________ .
__________________________________________________________
Nom e , C R M e Assinatura do Mé dico
