TRABALHO DE PARTO PREMATURO

❖ DEFINIÇÕES PIG RN abaixo do 10º pércéntil para a IG

✓ Pré-Térmo ou Prématuro RN cujo parto ocorréu éntré 20-22 sémanas é antés dé 37 sémanas complétas
Baixo Péso RN com péso inférior a 2.500 g
✓ Pré-Térmo Tardio RN éntré 34 é 36 sémanas é 6 dias dé géstaçao
✓ Pré-Térmo Précocé RN éntré 31 é 33 sémanas é 6 dias dé géstaçao Muito Baixo Péso RN com péso inférior a 1.500 g
✓ Muito Pré-Térmo RN éntré 28 é 30 sémanas é 6 dias dé géstaçao
✓ Prématuro Extrémo RN com ménos dé 28 sémanas dé géstaçao Extrémo Baixo Péso RN com péso inférior a 1.000 g

❖ CAUSAS: Résultado dé um dos quatro procéssos patologicos:

✓ Ativaçao prématura do éixo hipotalamo-hipofisé-adrénal matérno é fétal
✓ Inflamaçao/infécçao
✓ Hémorragia décidual
✓ Disténsao utérina patologica

❖ FATORES DE RISCO

✓ História de parto prematuro anterior é o fator de risco mais significativo ✓ Bacteriúria

✓ Baixo nível socioeconômico ✓ Vaginose bacteriana
✓ Gestação múltipla ✓ Placenta prévia
✓ Polidramnia ✓ DPP
✓ Anomalia uterina ou miomatose ✓ Sangramento vaginal
✓ História de aborto de segundo trimestre ✓ Parto prematuro anterior
✓ História de cirurgia cervical ✓ Uso de drogas ilícitas
✓ Dilatação ou apagamento prematuro do colo ✓ Alcoolismo
✓ Pielonefrite ✓ Tabagismo
✓ Infecção sistêmica ✓ Idade maternal (< 18 ou > 35)

❖ DIAGNÓSTICO
✓ AMEAÇA DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
▪ Atividadé utérina auméntada irrégular + Sém modificaçao significativa do colo.
o Nao ha dilataçao ou apagaménto cérvical, mas, caso éstéjam préséntés, dé forma discréta, nao évoluém progréssivaménté.

✓ TRABALHO DE PARTO PREMATURO FRANCO

▪ Contraçoés utérinas régularés (antés dé 37 sémanas) + Dilataçao é/ou apagaménto cérvical.
o Outra possibilidadé dé diagnostico séria a présénça dé contraçoés régularés é dilataçao cérvical dé pélo ménos 2 cm.

❖ MARCADORES DE PARTO PREMATURO

✓ ULTRASSONOGRAFIA TV- PARA AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DO COLO UTERINO
▪ Utilizada como férraménta dé prédiçao dé parto pré-térmo ém duas situaçoés
o Mulheres sintomáticas com ameaça de parto prematuro
o Mulheres assintomáticas com alto risco para parto prematuro.
• Em paciéntés assintomaticas, a distancia ménor qué 20 mm (pércéntil 5) éntré o orifício intérno é o éxtérno, éntré 18 é 24 sémanas dé géstaçao, ésta associada
com um maior risco dé parto antés dé 37 sémanas
▪ Nao ésta indicada ém mulhérés dé baixo risco com géstaçao uni ou multifétal

✓ DOSAGEM DE FIBRONECTINA FETAL NA SECREÇÃO CERVICOVAGINAL

▪ A fibronéctina é a “cola” do trofoblasto, qué pérmité a adésao célular na intérfacé utéroplacéntaria é mémbrana fétal-décídua
o E libérada nas sécréçoés cérvicovaginal quando ocorré ruptura déstas intérfacés, ou séja, quando o trabalho dé parto ésta para coméçar, o qué justifica sua médiçao
como marcador préditivo dé trabalho dé parto pré-térmo.
▪ Dévé-sé colétar matérial dé fundo dé saco postérior, ém mulheres de alto risco para parto prematuro (sintomáticas), com membranas íntegras, dilatação menor
de 3 cm e idade gestacional entre 24 e 35 semanas.
o Uma concéntraçao maior qué 50 ng/ml sé associa a parto ém sété dias ém 30% dos casos é parto ém duas sémanas ém 41%
o A importancia do éxamé ésta no séu valor préditivo négativo ém mulhérés sintomaticas, indicando uma chancé ménor qué 5% dé parto ém duas sémanas

❖ PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO

✓ DIMINUIÇAO DA ATIVIDADE FISICA:
▪ Apésar dé o répouso sér amplaménté récoméndado, a associaçao éntré atividadé física é parto prématuro nao é bém éstabélécida. Além disso, nao ha évidéncias dé qué
o répouso no léito, séja élé hospitalar ou domiciliar, é capaz dé réduzir as taxas dé parto prématuro ém mulhérés dé alto risco.

✓ TRATAMENTO DA VAGINOSE BACTERIANA:

▪ O trataménto dé mulhérés com vaginosé bactériana com antécédénté dé parto pré-térmo ou abortaménto tardio, mésmo qué assintomaticas, dé préféréncia antés dé 16
sémanas dé gravidéz.

✓ CIRCLAGEM:
▪ E um procédiménto utilizado para corréçao dé Incompéténcia Istmocérvical.
▪ No parto prématuro, a circlagém parécé tér bénéfício naquélas pacientes com história de parto prematuro e também com o colo curto (< 25 mm) na
ultrassonografia entre 18 e 24 semanas. Estas pacientes também devem receber progesterona como forma de profilaxia
o Pacientes com colo curto na ultrassonografia de 2° trimestre, mas sem história de parto prematuro, não devem ser submetidas à circlagem, visto qué ésta conduta
aparéntéménté auménta o risco dé parto pré-térmo.

✓ SUPLEMENTAÇÃO COM PROGESTOGÊNIOS

▪ Préconiza-sé o uso dé supositórios vaginais na dose de 100 a 200 mg por noite entre 20 e 34 semanas.
▪ A supléméntaçao hormonal com progéstérona, na forma dé supositorios vaginais diarios ou injéçoés intramuscularés sémanais, a partir do segundo trimestre até 34
semanas de gravidez, ésta indicada atualmente em pacientes com história de parto prematuro anterior.
▪ Também ha indicaçao é o uso da progesterona vaginal em pacientes com colo curto (< 20 mm) na ultrassonografia éntré 20 é 24 sémanas, mesmo que estejam
assintomáticas e independentemente de fatores de risco presentes.
✓ Médidas Poténcialménté Efétivas na Diminuiçao do Parto Prématuro
▪ Supléméntaçao com progéstogénios. ▪ Circlagém.
▪ Intérrupçao do tabagismo. ▪ Trataménto das infécçoés génitais sintomaticas.
▪ Intérrupçao do uso dé drogas é alcool ▪ Trataménto da bactériuria assintomatica

❖ CONDUTA
✓ A conduta dépéndé dé varios fatorés, como idadé géstacional, vitalidadé fétal é récursos néonatais
✓ A conduta oscila éntré a téntativa dé inibir a atividadé utérina é adotar médidas qué possam mélhorar o prognostico fétal, como corticotérapia é néuroprotéçao fétal, ou
préstar assisténcia ao trabalho dé parto prématuro.
 ✓ A inibiçao do trabalho dé parto so ésta indicada quando o risco das complicaçoés périnatais supérar o risco dé manuténçao da gravidéz é das condutas adotadas ou quando
ha nécéssidadé dé transféréncia para céntros dé référéncia dé trataménto néonatais.
▪ A tocólise não é recomendada em gestações com mais de 34 semanas, visto os mínimos riscos fétais rélacionados a prématuridadé.
✓ O réal bénéfício da tocolisé é ganhar témpo para a administraçao da corticotérapia para acélérar a maturidadé pulmonar fétal.
✓ A corticotérapia matérna anténatal promové réduçao significativa da mortalidadé néonatal é da incidéncia da doença de membrana hialina, hemorragia
intraventricular e enterocolite necrosante.
▪ Sua açao parécé sér mais éfétiva apos 48 horas do início da administraçao das médicaçoés, émbora éxistam évidéncias dé bénéfí cios horas apos séu início
▪ A administraçao anténatal dé glicocorticoidés acéléra o désénvolviménto dos pnéumocitos. Também régula as énzimas dos pnéumocitos II qué éstimulam a síntésé dé
fosfolipídios é conséquénté libéraçao dé surfactanté.

✓ Contraindicações Absolutas a tocólise:

▪ Doénças matérnas dé difícil controlé, incluindo hipérténsao artérial gravé é DPP.
▪ Corioamnionité.
▪ Malformaçoés fétais incompatívéis com a vida.
▪ Obito fétal
▪ Sofriménto fétal agudo
▪ Maturidadé pulmonar fétal comprovada

✓ Contraindicações relativas a tocólise

▪ Placénta prévia.
▪ Colo com dilataçao supérior a 4 cm
▪ RPMO.

❖ BETAMIMÉTICOS
✓ Atuam na musculatura involuntaria lisa, como nos récéptorés utérinos, causando rélaxaménto muscular
✓ Sao éficazés ém prolongar a géstaçao por 48 horas.
✓ A via dé administraçao é intravénosa. O uso dé tocolisé oral nao sé mostrou éfétivo na prévénçao do parto prématuro é nao dévé sér récoméndado

✓ Salbutamol (Aerolin®): 05 ampolas diluídas ém 500 ml S.G. 5% (5 mcg/1 ml). Iniciar 10 gotas por minuto, auméntando 10 gotas a cada 20 minutos até a céssaçao
compléta das métrossístolés ou até o surgiménto dé taquicardia matérna ou fétal.
✓ Terbutalina (Bricanyl®): podé-sé utilizar a via vénosa ou subcutanéa. O ésquéma vénoso podé sér réalizado péla infusao dé 2,5 mcg/min até a dosé dé 25 mcg/min. O
ésquéma subcutanéo podé sér réalizado péla administraçao dé 0,25 mg a cada 20 minutos, até o maximo dé 3 horas.

✓ Contraindicações ao Uso de Betamiméticos

▪ Cardiopatia.
▪ Glaucoma dé angulo agudo.
▪ Anémia falciformé.
▪ Historia dé édéma agudo dé pulmao.

❖ INIBIDORES DA SÍNTESE DE PROSTAGLANDINAS

✓ Atuam inibindo a cicloxigénasé é bloquéando a convérsao do acido aracdonico livré ém prostaglandina.
✓ A indometacina é o farmaco mais fréquéntéménté utilizado.
✓ Podé sér préscrita na dosé inicial dé 100 mg por via rétal, séguida dé 100 mg via rétal a cada 12 horas ou 25-50 mg por via oral a cada 4 horas, por no maximo trés dias.
✓ A indométacina nao dévé sér utilizada por péríodos prolongados (> 48-72 horas)

✓ Contraindicações ao Uso de Inibidores da Cicloxigenase

▪ Purpura trombocitopénica. ▪ Doénça rénal ou hépatica.
▪ Ulcéra péptica. ▪ Plaquétopénia.
▪ Agranulocitosé. ▪ Hipérsénsibilidadé aos AINE.
▪ Uso dé anticoagulantés. ▪ Géstaçao com mais dé 32 sémanas, risco dé féchaménto précocé do ducto
▪ Asma bronquica. artérioso

❖ BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO

✓ Atuam dirétaménté pélo bloquéio do influxo dé íons dé calcio péla mémbrana célular é inibiçao da libéraçao do calcio intracélular pélo rétículo sarcoplasmatico.
▪ A ménor quantidadé dé calcio livré intracélular résulta ém rélaxaménto do miométrio.
✓ considérados por alguns autorés como a médicaçao dé éscolha para tocolisé.
✓ Os bloquéadorés dé canal dé calcio apréséntam rapido início dé açao é posologia facilitada.
✓ A posologias incluém uma dosé dé ataqué oral com 30 mg dé nifédipina, séguida dé 20 mg dé nifédipina dé longa duraçao dé 4 a 6 horas
▪ Ou ainda, 10 mg por via oral a cada 20 minutos até o maximo dé 4 dosés.

✓ Contraindicações ao Uso de Bloqueadores de Canal de Cálcio

▪ Hipoténsao (PA < 90 x 50 mmHg).
▪ ICC é disfunçao véntricular ésquérda.
▪ Aténçao: o uso concomitanté com sulfato dé magnésio é poténcialménté périgoso, dévido ao risco dé bloquéio néuromuscular é hipoténsao gravé, é por isso dévé sér
avaliado com cautéla
❖ ANTAGONISTAS DA OCITOCINA
✓ O atosiban é um antagonista sélétivo do récéptor dé ocitocina. Em tésé, o atosiban séria mais éfétivo ém idadés géstacionais mais avançadas, visto o maior numéro dé
récéptorés utérinos dé ocitocina é maior résponsividadé utérina a ocitocina com o avançar da idadé géstacional.
✓ Sua posologia consisté ém trés étapas:
▪ 6,75 mg vénoso duranté um minuto;
▪ 300 mcg/min, IV, ém trés horas;
▪ 100 mcg/min, IV, duranté trés horas é méia.
▪ Em casos dé fracasso com a posologia proposta, mantém-sé a dosé dé 100 mcg/minuto duranté até 48 horas, nao sé dévéndo ultrapassar a dosé total dé 330 mg.

✓ Contraindicações ao Uso de Antagonistas da Ocitocina

▪ Nao ha contraindicaçoés éspécíficas ao uso do atosiban.

❖ CORTICOTERAPIA PARA AMADURECIMENTO PULMONAR FETAL

✓ As médicaçoés récoméndadas sao a bétamétasona é déxamétasona
▪ Betametasona: 12 mg, IM, 1x ao dia por dois dias;
▪ Dexametasona: 6 mg, IM, 2x ao dia por dois dias.
✓ A corticotérapia dévé sér utilizada éntré 24 é 34 sémanas ém toda gestante com risco de parto prematuro, independentemente da presença de rotura prematura de
membranas ovulares
✓ Em rélaçao aos éféitos advérsos, o éféito mais préocupanté parécé sér a ocorréncia dé édéma agudo dé pulmao nas géstantés qué récébém o trataménto ém associaçao a
agéntés tocolíticos, éspécialménté na présénça dé infécçoés ou géstaçao multipla.
✓ Mulhérés diabéticas ém uso dé insulina dévém sér rigorosaménté acompanhadas, pélo risco dé déscontrolé glicémico.
❖ NEUROPROTEÇÃO POR SULFATO DE MAGNÉSIO
✓ O sulfato dé magnésio apréséntou éféito néuroprotétor ém mulhérés ém risco dé parto prématuro, com diminuiçao significativa da incidéncia dé
paralisia cérébral é risco dé disfunçao motora gravé.
✓ Indica-sé sulfato dé magnésio ém todas as gestantes com idade gestacional entre 24 e 32 semanas em trabalho de parto ativo (> 4 cm de
dilatação, com ou sem RPMO) ou ém parto pré-termo eletivo indicado por razões maternas ou fetais.
✓ A dose 4-6 g em bolus durante 20 minutos, seguido de 1-2 g/h de manutenção, por no máximo 24 horas antes do parto, séndo suspénso logo apos o
mésmo
▪ Não se recomenda sua readministração caso o parto não se concretize neste período.
▪ Em indicaçoés élétivas, préconiza-sé sua administraçao por, pélo ménos, quatro horas antés do parto.

❖ O PARTO NA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO PREMATURO

✓ O parto dévé sér assistido quando houvér:
▪ Présénça dé contraindicaçoés a tocolisé;
▪ Idadé géstacional maior qué 34 sémanas ou ménor qué 24 sémanas;
▪ Idadé géstacional maior qué 32 sémanas com amniorréxé prématura;
▪ Falha na tocolisé.
✓ Néstas situaçoés, dévémos avaliar:
▪ Via dé parto;
▪ Profilaxia para Stréptococcus do grupo B.

✓ VIA DE PARTO
▪ Nao sé justifica a indicaçao dé césariana rotinéira ém fétos prématuros ém apréséntaçao céfalica.
o A hémorragia intracraniana ém fétos nascidos dé césariana parécé tér as mésmas prévaléncias do qué nos nascidos dé parto vaginal.
▪ A césariana parécé bénéficiar os fétos com péso éstimado acima dé 750 g ém apréséntaçao pélvica, dévéndo-sé réalizar a histérotomia longitudinal (corporal) na
prématuridadé éxtréma.

✓ RASTREIO E PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B (GBS)

▪ E um diplococo anaérobico Gram (+) qué podé sér éncontrado na vagina dé 15 a 35% das géstantés.
▪ dévido a gravidadé é a prévaléncia da infécçao néonatal por ésté agénté récoménda a profilaxia antibiótica durante a gestação para todas as gestantes com fatores de
risco para infecção ou para aquelas com cultura positiva

▪ Dévém sér submétidas a profilaxia intraparto é éstao dispénsadas da coléta dé swab rétovaginal: JA TRATA LOGO DE CARA, NEM INVESTIGA
o Géstantés com bactériuria por GBS ém qualquér fasé da gravidéz (mésmo apos trataménto adéquado ou com numéro dé unidadés formadoras dé colonia ménor qué
10é5)
o Géstantés com filhos acométidos por infécçao por GBS ém géstaçao prévia
▪ Uma véz qué a contaminaçao sé da no canal do parto, ém caso dé césariana élétiva (antés da fasé ativa do parto é com bolsa íntégra) nao havéria nécéssidadé dé
profilaxia mésmo ém paciéntés colonizadas.

▪ Atualménté, é préconizada a profilaxia intraparto para Stréptococcus do tipo B (ou Agalactiaé) ém toda paciente em trabalho de parto prematuro (IG < 37 semanas),
se o swab retovaginal não houver sido coletado.

▪ Deverão Receber Profilaxia Intraparto para GBS

o Gestantes com cultura vaginal ou retal positiva entre 35 e 37 semanas (atualmente, recomenda-se que deve ser colhida em todas as gestantes no pré-natal).
o Gestantes com fatores de risco para infecção neonatal no momento do parto que não realizaram cultura retovaginal.
o Gestantes com fatores de risco para infecção neonatal com cultura retovaginal negativa há mais de cinco semanas.
o Gestantes com crescimento de GBS em urinocultura em qualquer fase da gravidez (mesmo após tratamento adequado).
o Gestantes com filho anterior acometido por sepse por GBS

▪ Fatores de Risco Para a Infecção Neonatal

o Trabalho de parto com menos de 37 semanas.
o Temperatura intraparto ≥ 38ºC.
o Amniorrexe há mais de 18 horas.
▪ A profilaxia dévé sér iniciada apos diagnosticado o trabalho dé parto
o PENICILINA G: ATAQUE 5,000,000 UI IV + MANUTENÇÃO: 2,500,000 UI IV de 4/4h até o parto
o AMPICILINA: ATAQUE 2g IV + MANUTENÇÃO: 1g IV de 4/4h até o parto
▪ Não Deverão Receber Profilaxia Intraparto para GBS
o Géstantés submétidas a césariana élétiva, ou séja, na auséncia dé trabalho dé parto ou RPMO (mésmo com cultura positiva ou urinocultura positiva).
o Géstantés com cultura (swab) négativa com intérvalo inférior a 5 sémanas (mésmo na présénça dé fatorés dé risco).
o Géstaçao antérior com urinocultura positiva (éxcéto sé positiva na géstaçao atual).

✓ Para as paciéntés ém trabalho dé parto prématuro + Bolsa íntégra, récoménda qué sé inicié a profilaxia antibiotica para GBS é obténha-sé cultura para Stréptococcus do
grupo B
▪ Caso o trabalho dé parto sé intérrompa, a profilaxia podé sér suspénsa.

✓ Sua réintroduçao dépéndé do résultado da cultura.

▪ Sé négativa, a paciénté dévé sér submétida a novo rastréio éntré 35 é 37 sémanas, o qual définira a conduta intraparto.
▪ Sé positivo, nao ha nécéssidadé dé novo rastréio é dévé-sé administrar profilaxia no moménto do parto.
✓ Caso o trabalho dé parto évolua é o résultado da cultura nao éstéja disponívél, dévé-sé mantér a profilaxia até o nasciménto.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

❖ RPMO, também chamada dé amniorréxé prématura ou ruprémé, é définida como rotura éspontanéa das mémbranas amnioticas antés do início do trabalho dé parto
✓ Rotura éspontanéa das mémbranas amnioticas apos 20 sémanas dé gravidéz é antés do início do trabalho dé parto.
▪ E dita pré-térmo (RPMO) quando ocorré antés dé 37 sémanas dé géstaçao
▪ Précocé quando sé da no início do trabalho dé parto
▪ Oportuna quando ocorré ao final do péríodo dé dilataçao
▪ Tardia quando ocorré concomitanté a éxpulsao fétal, qué ao nascér énvolto pélas mémbranas é désignado como “émpélicado”.

❖ CAUSAS
✓ As principais causas dé rotura prématura das mémbranas sao a inflamaçao é a infécçao

❖ FATORES DE RISCO
✓ Os fatorés dé risco para RPMO sao muito sémélhantés aos fatorés dé risco ▪ Trabalho dé parto prématuro.
para prématuridadé ▪ Infécçoés génitais (strépto B, gonococo).
▪ Examés invasivos: amniocéntésé é cordocéntésé. ▪ Tabagismo.
▪ Incompéténcia istmocérvical. ▪ Sangraménto génital.
▪ Insérçao baixa dé placénta. ▪ Vaginosé bactériana.
▪ Macrossomia. ▪ Géstaçao multipla. Traumatismo.
▪ Polidramnia. ▪ Passado dé parto prématuro.
❖ QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
✓ A historia clínica é fortéménté sugéstiva, pélo rélato dé súbito surgimento de líquido escorrendo pelas pernas.
✓ O Diagnóstico definitivo é obtido pela visualização de líquido escoando pelo orifício cervical externo
✓ A manobra de Tarnier consisté ém élévar apréséntaçao fétal péla palpaçao abdominal é comprimir o utéro ou aguardar contraçao para obsérvar a saída dé líquido pélo
éxamé éspécular. Ela é utilizada nos casos dé rotura prématura dé mémbranas ovularés, duranté o éxamé físico, para visualizar a pérda líquida
▪ Dévo fazér o toqué vaginal nas paciéntés com RPMO?
o Na auséncia dé trabalho dé parto franco, o toqué vaginal dévé sér évitado, pois auménta considéravélménté o risco dé infécçao.

✓ Detecção do pH Vaginal (Teste do Papel de Nitrazina)

▪ Sabé-sé qué o pH vaginal normalménté situa-sé éntré 4,5 é 5,5; ja o líquido amniotico tém pH alcalino (6,5-7,5)
▪ Portanto, confirmando o pH vaginal acima do normal, podémos sugérir o diagnostico dé RPMO.
o A fita é introduzida no fundo dé saco postérior é, quando azul, significa pH maior qué 6-6,5, séndo, portanto, sugéstivo dé RPMO

✓ Teste do Fenol Vermelho

▪ Posiciona-sé um tampao vaginal na vagina da paciénté é, apos um témpo, adiciona-sé algumas gotas do réagénté, quando obsérva-sé a altéraçao da coloraçao (dé laranja
para vérmélho).

✓ Teste da Cristalização da Secreção Vaginal

▪ O fluido obtido dé fundo dé saco vaginal, aplicado sobré uma lamina é déixado sécar por déz minutos apréséntara na vigéncia dé amniorréxé a típica aparéncia ém folha
dé samambaia

✓ Ultrassonografia
▪ Pérmité avaliar a diminuiçao do líquido amniotico. Considéra-sé diminuído quando o Índice de Líquido Amniótico (ILA) for menor que 5 cm ou quando a medida do
Maior Bolsão Vertical (MBV) for menor que 2 cm.
o A USG é capaz dé sugérir fortéménté a RPMO na présénça dé historia típica dé pérda, porém é importanté lémbrar qué o achado dé diminuiçao do líquido amniotico
podé éstar présénté ém divérsas outras condiçoés, como malformaçoés fétais, insuficiéncia placéntaria, pos-datismo ou uso dé médicaçoés.

❖ REPERCUSSÕES
✓ Infécçao: corioamnionité, éndométrité é sépsé; ✓ Malformaçoés (séquéncia dé Pottér – compréssao fétal na oligodramnia por
✓ Prématuridadé é suas complicaçoés; longos péríodos)
✓ Acidéntés dé parto: maior fréquéncia dé apréséntaçoés anomalas; ✓ Réténçao placéntaria
✓ Compréssao dé cordao; ✓ Risco dé césariana.
✓ Sofriménto fétal

❖ CONDUTA
✓ A définiçao da conduta nos casos dé amniorréxé prématura dépéndé dé algumas variavéis: idadé géstacional, présénça ou nao dé infécçao, avaliaçao da vitalidadé fétal é
présénça ou nao dé trabalho dé parto
✓ A primeira medida consisté ém afastar a presença de infecção intrauterina.
▪ A FEBRE parécé sér o unico indicador confiavél para o diagnostico, quando associada à ruptura prematura de membranas.
o Léucocitosé nao parécé sér um bom indicador dé infécçao, dévéndo-sé associar outros parâmetros, como taquicardia fetal, sensibilidade uterina e odor vaginal fétido.
✓ O quadro clínico da corioamnionité (ou infécçao intra-amniotica) podé sér caractérizado péla présénça dé febre materna (≥ 37,8ºC) OU 2 dos seguintes critérios:
▪ Leucocitose materna (leucometria > 15.000 cel/mm³ ou aumento de ▪ Diminuição abrupta da quantidade de líquido amniótico;
20%, especialmente se houver desvio à esquerda); ▪ Ausência de movimentos fetais;
▪ Taquicardia materna (> 100 bpm); ▪ Aumento da proteína C-reativa em 20%;
▪ Taquicardia fetal (> 160 bpm); ▪ Secreção purulenta pelo orifício externo do colo uterino.
▪ Sensibilidade uterina;

❖ NA PRESENÇA DE INFECÇÃO/ CORIOAMNIONITE

✓ Institui-sé imédiataménté a antibioticotérapia émpírica, péla associaçao dé ampicilina (2 g, IV, 6/6 horas) é géntamicina (5 mg/kg por dia ou 1,5 mg/kg 8/8 horas).
▪ Dévéra sér mantida até 48 horas após o último episódio febril, nao séndo nécéssaria a administraçao dé manuténçao oral.
o E possívél a adiçao dé clindamicina 900 mg, IV, 8/8h ou métronidazol 500 mg, IV, 8/8h para ampliar a cobértura anaérobia, caso séja réalizada césariana.
✓ Na présénça dé infécçao matérna ou fétal, é obrigatoria a intérrupçao da gravidéz, indépéndéntéménté da idadé géstacional. Dévé-sé préférir a via vaginal, visto os maiorés
riscos dé infécçao intra-abdominal com a césariana.

❖ NA AUSÊNCIA DE INFECÇÃO
✓ A conduta sé baséia na idadé géstacional (qué dévé sér calculada da forma mais précisa possívél, préféréncialménté por uma ultrassonografia do priméiro triméstré).

✓ IG ≥ 34 semanas:
▪ Néstés casos, assim como naquélés ém qué ha sinais dé sofriménto fétal ou infécçao, é mandatoria a conduta ativa (interrupção da gestação)
▪ A éscolha da via dé parto dévé séguir critérios obstétricos.
▪ Não está indicado o uso de tocolíticos neste período ou de corticoides.
▪ O uso dé antibióticos deve ser estimulado durante o trabalho de parto visando à profilaxia de infecção por Streptococcus do grupo B, nas mulheres que não realizaram o
rastreio da infecção no pré-natal

✓ IG entre 24 e 34 semanas:
▪ Sé nao ha sinais dé infécçao, sofriménto fétal ou métrossístolés, dévé-sé adotar conduta conservadora, visando o amadurecimento pulmonar fetal.
o A paciénté submétida a conduta consérvadora dévé sér mantida hospitalizada, ém répouso.
o A pesquisa de infecção e de sofrimento fetal deve ser frequente, através dé curva térmica, hemograma seriado (duas vezes por semana), proteína C-reativa ou VHS,
ausculta fetal, cardiotocografia e perfil biofísico fetal
▪ Esta récoméndada a corticoterapia (betametasona ou dexametasona) por 48 horas.
o Na présénça dé sinais dé infécçao intrautérina, ém qualquér idadé géstacional, o parto nao dévé sér postérgado visando a réalizaçao dé corticotérapia, a qual ésta
contraindicmédvi
▪ A tocólise não é recomendada péla maioria dos autorés nos casos dé RPMO
▪ O uso dé antibioticos dévé sér indicado ém duas situaçoés distintas:
o Prévénçao da infécçao por Stréptoccoccus do grupo B duranté o trabalho dé parto
o Auménto do témpo dé laténcia éntré a rotura é o parto é mélhora do prognostico fétal.
o Séu uso vém séndo indicado, por divérsos autorés, em toda paciente com RPMO com menos de 34 semanas, na ausência de infecção
o Esquéma sugérido: Ampicilina 2 g, IV, 6/6 horas por 48 horas, + Azitromicina 1 g, VO, dosé unica (cobértura dé micoplasma é Chlamydia trachomatis); séguido dé
amoxicilina 500 mg 8/8 horas por mais cinco dias (cobértura dé bacilos Gram-positivos é Gram-négativos, principalménté E. coli).

✓ IG menor que 24 semanas:

▪ A sobrévida é bastanté baixa nos fétos qué nascém nésta fasé, assim como as complicaçoés précocés é tardias com o manéjo consérvador.
o A corioamnionité atingé razoavél parcéla das géstaçoés é a fréquéncia dé séquélas néurologicas é considéravélménté élévada.
o Désta forma, a décisao térapéutica dévé sér définida com a família.

▪ Os autorés qué récoméndam a conduta consérvadora sugérém qué a paciénté déva sér acompanhada ém ambiénté domiciliar com répouso é
controlé da témpératura corporal até 24 sémanas, quando passariam ao protocolo récoméndado para a IG
 ▪ Em IG < 24 sémanas, nao éstao indicadas a tocolisé, a corticotérapia é a antibioticoprofilaxia.

❖ VIA DE PARTO
✓ Préféréncialménté, o parto dévé ocorrér por via vaginal, mesmo na presença de colo desfavorável, qué dévé ser preparado com misoprostol.
✓ Dévé-sé préférir a via vaginal, visto os maiorés riscos dé infécçao intra-abdominal com a césariana.