Anamnese Facial

FICHA Nº: DATA: HORA:

NOME: CADASTRO Nº:
DATA 1ª CONSULTA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)

• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?
• Data da última menstruação:
• Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular
• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não
• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?
• Possui ovários policísticos?  Sim  Não
• Faz reposição hormonal?  Sim  Não
• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não
• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não
• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não
• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não
• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica
• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular
• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?

• Ingestão diária de água: Nenhuma  Muito pouca  Pouca  Menos que 8 copos/dia Mais que 8 copos/dia
• Ingestão de outros líquidos: Sucos  Refrigerantes  Chás  Café
• Quantas vezes urina por dia?  Não sei
• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não
• Possui problemas renais?  Sim  Não
• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não
Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal
Obs.:

1
@studiobelezaglauciacristhiane 01
• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.:
• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não
Obs.:
Tem diabetes?  Sim  Não
• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e
quando?
Data: / /
• Costuma tomar sol?  Sim  Não
• Usa prótese dentária?  Sim  Não
• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?
• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?
Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa
• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia
Obs.:
• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?
• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não
• Usa lentes de contato?  Sim  Não
• Tabagismo:  Sim  Não Frequência:
• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não
Caso afirmativo, quais e em qual período da vida:

• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:

• Possui antecedentes oncológicos? Sim Não Obs.:

• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.:

2
@studiobelezaglauciacristhiane 02
 Avaliação da Pele
CARACTERÍSTICAS
PRESENÇA
CUTÂNEAS

 ACROMIA  CLOASMA  EFELIDES

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS
À MELANINA
 HIPERCROMIA  HIPOCROMIA

 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
TELEANGECTASIAS

CERATOSE  PAPULAS NÓDULOS  VERRUGAS

FORMAÇÕES SÓLIDAS
MILLIUM NECROSE COMEDÃO

FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA

CROSTA DESCAMAÇÃO ESCARA FISSURA

LESÕES DE PELE
FÍSTULA ESCORIAÇÃO ULCERAÇÃO

SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ

PELOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO

ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE

 FOTOTIPO I FOTOTIPO II  FOTOTIPO III

CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO
 FOTOTIPO IV FOTOTIPO V FOTOTIPO VI

QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA NORMAL

QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORREICA

QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA

skincademy 3
@studiobelezaglauciacristhiane 03
Observações do(a) profissional esteticista

Cidade UF Data / /

RG e Assinatura do paciente Profissional Esteticista

Relação de medicamentos em uso

MEDICAMENTOS DOSAGEM

6
@studiobelezaglauciacristhiane 04
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO
DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS

Eu,

declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações,

contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao

tratamento estético de

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por

que é a profissional que conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos

produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para

utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer

culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois

tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e

disciplina durante e após o tratamento estético.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

@studiobelezaglauciacristhiane 05
 Ficha de Anamnese
INTRADERMOTERAPIA
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

HISTÓRICO

SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?

51 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 06
 Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter
omitido nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Cidade - UF Data

Assinatura Cliente

52 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 07
 Ficha de avaliação corporal
INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:

Medidas Aproximadas
Região Início Final

Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior

• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra) Andróide (maça)

• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3 Grau 4
Região:
• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)
Região:
• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente
• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente
Região:
• Edema:  Ausente  Presente
* Fibrose:  Ausente  Presente
Região:
• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida
Regiões:

53 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 08
 Ficha de avaliação facial
INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à  Acromia  Efélides  Hipocromia
melanina  Melasma  Hipercromia  Ausente
Manchas por alterações  Rosácea  Eritema  Petéquias
vascula  Hematoma  Teleangectasias  Ausente
 Ceratose  Verrugas  Necrose  Millium
Formações sólidas:
 Comedão  Pápula  Nódulo  Ausente

Formações com conteúdo líquido:  Bolha  Pústula  Ausente

Lesões de pele:  Fissura  Descamação  Ulceração  Crosta
 Ausente  Hiperqueratose 
Sequelas:  Atrofia  Cicatriz  Ausente
Pelos:  Hisurtismo  Normal  Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO

Quanto à hidratação:  Desidratada  Normal  
Quanto ao grau de oleosidade:  Alípica  Lipídica  Seborreica  Normal
Quanto à espessura:  Espessa  Fina  Fina  Normal
Fototipo: I  II  III   V

Característica da pele:  Sem rugas  Rugas Dinâmicas Rugas Estéticas IV Sulcos
 Flacidez  Fotoenvelhecimento  

SUGESTÃO DE TRATAMENTO

54 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 09
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA

Eu,
portador do R.G. nº ,
C.P.F. nº , telefone
residencial ( ) , celular ( ). e-mail .
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e
suas possíveis complicações.

Considerações Gerais

A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele

ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que
1.
tem como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com
poucos efeitos colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito
menores do que se fosse dado por via oral.

A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É

dependente da técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do
2. órgão alvo onde foi feita a aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão
relacionados a uma alta concentração e um período prolongado de medicamentos na área da
lesã[Link]ção e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.

As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica
3. (custo, tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e
mais dura- doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos
desprezíveis, baixo nível de morbidade e efeitos razoáveis.

Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-
4. se o produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos
medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e
resposta de cada paciente.

Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
5. • Lipodistrofia Ginóide (celulite);
• Flacidez Corporal ou Facial;
• Estrias;
• Envelhecimento Cutaneo;
• Gordura Localizada;
• Alopecia ;
• Melasma;

55 @
@studiobelezaglauciacristhiane 10
6. Contra Indicações:
• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas
próximas;
• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.

7. Possíveis Complicações:
• Dor (medicamentos, técnica);
• Vermelhidão;
• Inchaço local;
• Fibrose;
• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
• Hiperpigmentação;

Orientações após aplicação:

8. • Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas
após a aplicação;
• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)
tenham desaparecido;
• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e
uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo
desaparecerá espontaneamente;
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.

9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de
acordo com o resultado apresentado;
• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como,
ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.

56 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 11
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver
omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a
realizar em mim
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea
vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o
presente termo.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

57 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 12
 PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA

NOME: IDADE:

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO

RELATÓRIO

58 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 13
 Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

59 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 14
 Face e Pescoço

60 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 15
 Colo e Mão

61 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 16
Corporal

62 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 17
 ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO
Intradermoterapia
PROFISSIONAL: DATA: / /
CONTATO:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após
a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham
desaparecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo
desapare- cerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.

63 @skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 18
 Anamnese
Preenchimento Facial
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico
SIM NÃO QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira a
transmissao neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 19
 Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 20
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO

Eu, ,
portador(a) do R.G. nº , C.P.F. nº ,
telefone residencial ( ) celular ( ). , e-mail .
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de
poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional
interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações
científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais
As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os preenchimentos
1.
são géis estéreis com ácido hialurônico de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele
com indicações para rugas, cicatrizes, áreas atróficas e aumento dos lábios.

2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda),
promo- vendo uma correção temporária das imperfeições. O material é reabsorvido entre 6 a
12 meses dependendo da área tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado
quando necessário.

É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob

3.
anestesia local por meio de cremes anestésicos tópicos. O paciente poderá sentir um leve ardor
ao passo que o preenchimento for injetado.

Procedimento:
4.
Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local
(lidocaína 4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto regiões
previamente marcadas. O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume,
por isso algumas vezes depen- dendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de
uma seringa, e a critério do profissional responsável deverá ser decidido se será feito em uma
ou mais sessões.

5. Indicações:
• Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a picada da
agulha possa criar uma erupção.
• Se você estiver usando aspirina ou algum medicamento similar, poderá sangrar.

@studiobelezaglauciacristhiane 21
6. Contra Indicações:
• Reações alérgicas;
• Infecção;
• Assimetria;
• Migração;
• Granulomas;
• Extrusão;
• Necrose;
• Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem com os lábios
inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor, coceira, descoloração,
hematomas e sensibilidade no local da aplicação. Isto é resultado normal da injeção e o
incômodo desaparecerá espontaneamente em 1 ou 2 dias após a injeção na pele, e em 1
semana após a injeção nos lábios;
• Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes
tratados experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade.
Essas consis- tiram em inchaço no local do implante, às vezes com edema nos tecidos
circunvizinhos. Também pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente pápulas acneiformes.
As reações têm início alguns dias após a injeção ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas
como ligeiras e moderadas, auto- limitadas e com uma duração média de 2 semanas.

Orientações após aplicação:

7.
• Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
• Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
• Evitar exposição solar e calor intenso;
• Não usar ácidos por 48 horas;
• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.

8. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará para sempre.
• Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o
implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: quilos.
• Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses
(nos lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duração do efeito pode ser menor
ou
mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado.

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 22
•Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver
omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional
nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha
concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade-UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 23
 TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO
PARA A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocação de
substâncias injetáveis (também denominados implantes aloplásticos), sejam eles absorvíveis
(desaparecem do local com o passar do tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é
importante que receba as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento
em questão.
Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre
este tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente
familiares ou claros.
Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica
proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.
Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado
(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda
não esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

• Riscos gerais
Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de
sangue), disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na
assimilação do produto, inchaço (edema) e pigmentação local.
O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou
outros problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão
(eliminação) do implante.

• Riscos específicos conhecidos

Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplásticos possui
riscos específicos conhecidos, incluindo:
• Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou massa palpável
no local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado
pelo orga- nismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de
inabsorvíveis) como região submandibular, lateral da face e na frente das orelhas.
Este efeito requer tratamento clínico com injeções e medicamentos que reduzam este efeito
indesejável, quando a remoção total do gel for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a
estudar os efeitos dos preenchimentos, imediato ou de longo prazo.

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 24
.
• Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode
aumentar o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no
aspecto da pele.

• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode
causar endurecimento e dor. .

• Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode

aumentar ou diminuir, temporária ou permanentemente.
• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da
superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos
de incidência da luz.

• Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente
eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns
casos como, provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto,
de cunho estritamente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária para preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado
tem sido consagrada como cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais
por um novo tratamento, caso seja indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas
cicatriciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou
alterações na superfície cutânea, visíveis ou palpáveis.
Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do
preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera
liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o
material empregado nesse ato.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do
procedimento:
• Alternativas às técnicas de preenchimento
- Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 25
 - Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança. -
Os detalhes e características do produto que será utilizado.
- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

• Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto
não são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou
procedência,tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo
toda
e qualquer condição que possa contra indicar o preenchimento, entendendo que minha falha na
informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.
Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são
maiores e mais importantes que os possíveis riscos.
Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de
preenchimento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do(a) paciente Testemunha

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 26
 PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL

NOME: IDADE:

REGIÃO TRATADA VOLUME PROFUNDIDADE

INJETADO INJETADA
DADOS DO PRODUTO

Nº do lote:

Data de validade: ////

Data de aplicação:

Assinatura

COLE AQUI A ETIQUETA

RELATÓRIO

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 27
 ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: / /
DATA: / / HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação

1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

skincademy
@studiobelezaglauciacristhiane 28
 Anamnese Toxina Botulínica
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?

Costuma tomar sol?

Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy 105 @
@studiobelezaglauciacristhiane 29
 Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade UF Data: /

Assinatura Cliente

skincademy 106 @
@studiobelezaglauciacristhiane 30
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

Eu, ,
portador(a) do R.G. nº. , C.P.F. nº ,
telefone residencial ( ) , celular ( ). e-mail .
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de
poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional
interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações
científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais
1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por
vários fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes
externos como o sol, poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses
fatores, a constante atividade muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que
ao longo dos anos, forma as linhas de expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos
da face onde elas se tornam evidentes são: a região periocular (para tratar os ‘’pés-de-
galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de
influenciarem negativamente na aparência, as rugas de expressão quando localizadas na região
frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar zangado ou preocupado.

2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina

Botulínica tipo A é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário
tecnologia com alta sofisticação para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da
Toxina) até as várias fases de purificação e liofilização, resultando em uma proteína complexa,
estabilizada com cloreto de sódio, albumina sérica e esterilizada. Essa substância promove um
bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a liberação da Acetilcolina (neurotransmissor que
conduz o estímulo de um nervo para o músculo). Assim, NÃO ocorre a contração muscular que
gera as rugas.

3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100
unidades/ frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é
feita no local por um profissional especializado (médico ou biomédico esteticista), em poucos
minutos e sem necessidade de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica).

@studiobelezaglauciacristhiane 31
4. Procedimento:
Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com
Toxina Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a
aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta-
mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra-
muscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área,
totalizando, no máximo 50 UI por paciente.

5. Indicações:
A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.

6. Contra Indicações:
• Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula
(Albumina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local;
• Paciente com intolerância a agulhas;
• Mulheres grávidas ou amamentando;
• Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer
outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular;
• Pacientes com enfermidades neuromusculares;
• Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;
• Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.

7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):

• Dor no local de aplicação
• Edema;
• Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;
• Inflamação;
• Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com
anal- gésico geral;
• Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a
ptose se resolve em 2 a 6 semanas.
• Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele,
fraqueza muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.
• Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local
da
injeção.
• Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.
• Ausência de resultados.

skincademy 108 @
@studiobelezaglauciacristhiane 32
8. Orientações após aplicação:
• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.
• É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
• Evitar viagem aérea no dia da aplicação;
• Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico.
• Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de
intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane-
amente.
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para
tratamento
com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmen-
tação definitiva;
• Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);
• Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum
tempo;
• Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também
pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os
efeitos definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.
• Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área
tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;
• É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem
não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga-
nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais
anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que
você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal
evento.

skincademy 109 @
@studiobelezaglauciacristhiane 33
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver

omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado

a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância,

sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a

responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da

conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade - UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy 110 @
@studiobelezaglauciacristhiane 34
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A - (2)

Eu,
portador(a) do RG.: e CPF ,
declaro que fui orientado(a) das indicações, contra indicações e dos cuidados que devo ter antes e
após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei participar do
procedimento caso possua uma das contra indicações informadas.
Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da
apli- cação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam,
não saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não
poderei receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.
Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho
alergia a lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.
Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final
pode ser observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses,
porém esse tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em
pacientes que realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e
qualquer outra atividade que aumente a temperatura corporea.

Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-
tratamento:

• Não realizar atividade física no dia da aplicação;

• Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;
• Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata-
mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação
pode);
• Não ficar falando e fazendo muitas expressões;
• Evitar abaixar a cabeça nesse dia;
• A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para
evitar a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do
tratamento;
• No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;
• Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;
• Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

@studiobelezaglauciacristhiane 35
Riscos:
• Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.
• Sensação de formigamento passageiro no local.
• Hematomas
• Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)

CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes

com doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com
comprometimento muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e
pacientes com câncer.

Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o

trata- mento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Marca:

Data Fabr.: /. / Data Validade: / /

Lote:

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliador

skincademy 112 @
@studiobelezaglauciacristhiane 36
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA - (3)
Eu,
portador(a) do RG.: e CPF
em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento com Toxina Botulínica
a ser realizado pelo profissional , habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do
RG
Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de qua
mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estiramento e
paralização muscular.

Declaro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como:

• reação alérgica;
• hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal);
• dor e edema no local da aplicação;
• eritema (vermelhidão da pele);
• hematomas;
• entorpecimento temporário (fraqueza),
• náusea;
• dor de cabeça;
• extensão do local;
• paralização indesejada de músculos adjacentes;
• xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).

É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo
de tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional .
Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como
benefícios, risco, alternativas e meios de tratamento.
Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo ficar sem baixar a cabeça e sem realizar qualquer
esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como evitar apoiar as mãos sobre o rosto ou coçar as regiões que
passaram por aplicação, pelo mesmo período de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar
aquecimento (aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol).

Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia
a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem
como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.
Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo profissional
sobre o procedimento mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.
É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o
prognóstico é apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado.
Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o
profissional colocou-se a minha disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre
interesse.
E para que conste, assino o presente documento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional / RG

skincademy 113 @
@studiobelezaglauciacristhiane 37
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A - (4)

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmo-
nização facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba
as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.
Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este
tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares
ou claros.
Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica
proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.
Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado
(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda
não esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

• Riscos gerais

Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de

sangue), disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na
assimilação do produto, inchaço (edema) e pigmentação local.
O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou
outros problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão
(eliminação) do implante.

• Orientações Específicas

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados,
durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação).
• Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas.
• Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período
mínimo de 4 horas.
• Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação).
• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentre outras atividades) ou frio.

• Alterações na Sensibilidade

O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou
permanentemente.

• Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado
pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos
como, provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de
cunho estritamente pessoal.

skincademy 115 @
@studiobelezaglauciacristhiane 38
Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa-
grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado,
comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa-
mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos
estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente.
Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da
aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como,
da responsabilidade pelos honorários.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do
procedimento:
• Alternativas às técnicas de preenchimento
• Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.
• Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.
• Os detalhes e características do produto que será utilizado.
• Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.
• Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto
não são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou
procedência, tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo
toda e qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo
que minha falha na informação possa significar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são
maiores e mais importantes que os possíveis riscos.
Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de
preenchimento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Testemunha / RG

skincademy 116 @
@studiobelezaglauciacristhiane 39
 Plano de Aplicação
TOXINA BOTULÍNICA (1)
NOME: IDADE:

Data de aplicação: PLANO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃO RETORNO

M. Frontal
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)
DADOS DO PRODUTO M. Corrugador (dir.)
M. Orbicular do olho (esq.)
Marca: M. Orbicular do olho (dir.)
M. Levantador da asa do
Data da diluição: / / nariz/boca (esq.)
M. Levantador da asa do
Volume de diluição: nariz/boca (dir.)
M. Nasal
Nº do lote: / / M. Levantador do lábio
Data de validade: / /
(esq.)
M. Levantador do lábio (dir.)
Data de aplicação: M. Orbicular da boca
M. Depressor do ângulo da
boca (esq.)
M. Depressor do ângulo da
Assinatura
boca (dir..)
M. Mentoniano
Outros
Total de unidades injetadas
Data de retoque:

RELATÓRIO

skincademy 118 @
@studiobelezaglauciacristhiane 40
 Plano de Aplicação
TOXINA BOTULÍNICA (2)
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

TOXINA BOTULÍNICA PREENCHIMENTO FACIAL

Terço Superior Tipo de preenchedor:
Frontal: Terço Superior
Glabela: Linhas Frontais:
Orbicular: Glabela:
Total UI: Total seringas:
Terço Médio Terço Médio
Nariz: Sulco nasogeniano:
Sorriso: Olheiras:
Total UI: Total seringas:
Terço Inferior Terço Inferior
Orbicular: Orbicular:
Pescoço: Marionete:
Total UI: Total seringas:
Total Facial UI: Total Facial seringas:

Locais aplicação da toxina botulínica:

Marca da toxina botulínica: Lote: Validade: / Locais

aplicação do preenchimento:

Marca do preenchimento: Lote: Validade: /

Profissional Assinatura do(a) paciente

skincademy 119
@studiobelezaglauciacristhiane 41
 Plano de Aplicação
TOXINA BOTULÍNICA (3)
NOME: IDADE:
PRODUTO: DATA:
Nº DO LOTE: DILUIÇÃO: ml
TOTAL DE UNIDADES: VENC.:

@studiobelezaglauciacristhiane 42
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA
NOVA APLICAÇÃO:
DATA:
DATA: HORA:
NOME PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas
após a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de
Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos
pontos de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do
organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras
horas, sem necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado
de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir
espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da
toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).

[Link]

@studiobelezaglauciacristhiane 44