VITOR RYUITI XXIII

PARTO VAGINAL ASSISTIDO

Extração a vácuo ou fórceps -> manejo do
segundo período do trabalho de parto
(expulsivo).

Realizar parto vaginais assistidos são Forceps de Simpson é mais comum e o de

importantes para prevenção de um parto Kielland são para rotação e devem ser
cesáreo em condições em que há risco de utilizados apenas por médicos treinados e com
extração difícil com possibilidade de rotura do experiência.
útero e de grandes vasos.
Indicações:
É um procedimento com taxa de complicações
inerentes, sendo preferível utilizar condutas e  Segundo período prolongado: devidos
abordagens durante o trabalho de parto que pela quantidade de horas de puxos da
minimizem a necessidade de um parto vaginal mulher, sendo que varia da nulípara para
assistido. multípara. Causas para isso incluem
resistência dos tecidos moles ou os efeitos
Prevenção do procedimento: da analgesia peridural, além de causas mais
severas como desproporção cefalopélivaca,
 Evitar fatores como analgesia peridural e posição ou apresentações anômalas, que
posição de litotomia dorsal no segundo contraindicam o parto assistido.
período do trabalho de parto aumentam o
risco de parto vaginal assistido.
 Posição vertical ou lateral diminui a
duração da segunda fase do trabalho de
parto e as taxas de laceração do períneo.
 Apoio emocional contínuo.  Esgotamento materno: causado por
 Técnicas como o uso de um lençol segurado começar a fazer força muito cedo no
pela parturiente em uma extremidade e o expulsivo e ausência de apoio emocional
profissional por outro, especialmente em contínuo.
mulheres com exautão.  Analgesia induzida por drogas
 Ocitocina no segundo período do trabalho (peridural): nesses indivíduos, pode ser
de parto. benéfico evitar que a paciente empurre
 Retardar os puxos em primíparas. precocemente. Interromper a anestesia na
hora do puxo é uma prática comum, mas
sem evidência e que aumenta muito a dor.
 Condições maternas: problemas
cardiorrespiratórios ou doença
intracraniana (evitar manobras de
valsalva), além de doença neuromuscular e
Instrumentos: retinopatia proliferativa. Nesses casos,
preferir o fórceps, já que o vácuo necessita
de esforço materno, porém também pode
usar o vácuo após descida passiva com uma
peridural.
 Status fetal: comprometimento fetal
imediato ou iminente, incluindo traçados de
categorias III e algumas de categoria II da
BCF (sofrimento fetal), que não melhoram
com medidas conservadores, ou com
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evidência de descolamento de placenta  Fórceps:
durante o segundo período. 1. Vantagens: maior taxa de sucesso; mais
força para partos rápidos; utilizado em
Pré-requisitos: casos de apresentação de face, mento
 Apresentação em cefálica fletida. anterior, e o Piper no pélvico.
2. Desvantagens: aumento na incidência de
 Dilatação cervical completa.
lacerações de esfíncter anal.
 Ruptura da membrana amniótica.
 Ausência de desproporção cefalopélvica.
 Disposição de abandonar o procedimento se
APLICAÇÃO DO VÁCUO
ocorrerem dificuldades, incluindo um plano
ABCDEGHIJ
para proceder ao parto cesáreo, se
necessário. A: ajuda (solicite ajuda); avisar a paciente
(paciente deve consentir verbalmente, além de
Definições:
ser importante discutir a necessidade desse tipo
1. Fórceps ou vácuo de alívio: cabeça fetal de parto durante o pré-natal, documentando
atingiu o assoalho pélvico, sendo o couro sempre) e anestesia adequada (peridural;
cabeludo visível entre as contrações e a bloqueio pudendo).
sutura sagital no diâmetro anteroposterior
B: bexiga vazia pode provocar distocia e levar à
ou na posição occipital anterior direita ou
lesão de bexiga -> se necessário, fazer
esquerda (OA) ou OP, mas não a mais de 45
cateterismo de alívio
graus da linha média.
2. Fórceps ou vácuo baixo: borda principal C: colo completamente dilatado.
do crânio fetal está além do plano +2 DeLee.
A cabeça não esta no assoalho pélvico e as D: determinar a variedade de posição,
rotações são dividas em 45 graus ou menos considerando a possibilidade de distocia de
e mais de 45 graus. ombro (contraindica o parto vaginal assistido
3. Fórceps ou vácuo médio: cabeça está pelo alto risco).
insinuada, mas a borda principal do crânio
E: equipamento pronto: dispositivo preparado
está acima de +2 DeLee. Não é recomendado
e assistente disponível - material de parto,
o uso de instrumental nesses casos, a
clampe de cordão, instrumental cirúrgico.
exceção do parto do segundo gemelar no
plano 0 ou +1 DeLee. F: Fontanela: aplicar o centro da venosa a 3 cm
anterior a fontanela posterior e 6 cm da
Fórceps x vácuo:
anterior, centrando a sutura sagital, sob o
 Vácuo: vácuo. A borda da ventosa normalmente ficará
1. Vantagens: mais fácil de aplicar; menos sobre a fontanela posterior. Este ponto se
força aplicada à cabeça do feto; menos chama ponto de flexão e é importante para
trauma materno (lacerações). maximizar a tração, minimizando a perda de
2. Desvantagens: associado ao aumento das pressão. Cuidado para não colocar a borda da
taxas de céfalo-hematoma e hemorragias ventosa na sutura sagital, pelo risco de
intracranianas; tem menos taxas de sucesso hemorragia subgaleal. Deve fazer uma
que o fórceps; não auxilia na rotação da varredura do dedo antes e após a aplicação para
cabeça (pode lacerar o couro cabeludo). garantir que não haja tecido materno sob o
Além disso, é importante a cooperação da vácuo, minimizando o trauma e maximizando a
paciente com a pressão; é necessário vedação. É recomendado uma aplicação rápida
desproporção cefalopélvica mínima; tração de pressão, ao invés da aplicação em etapas ->
adequada deve estar em ângulo reto para criar uma pressão negativa de 200 mmHg e
que se evite a sucção. conferir novamente a posição da ventosa,
certificando tecido materno -> aumentar para
450 – 600 mmHg -> realizar a tração.
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G: Gentil tração: tração aplicada de forma Contraindicações ao vácuo:
constante e em ângulo reto com o plano da
ventosa (copo). Nunca fazer movimentos de 1. Prematuridade: antes de 34 semanas, pelo
torque ou balanço. O vácuo vai subir a partir de maior risco de hemorragia intraventricular,
uma posição horizontal para quase vertical a hemorragia extravascular e lesões do plexo
partir da passagem da cabeça por baixo da braquial.
sínfise. Tração deve ser aplicada apenas 2. Apresentações pélvica, face, fronte ou
durante as contrações e combinada com os transversal.
esforços de puxo da mãe, com exceção de 3. Dilatação cervical incompleta.
situações urgentes como BCF anormal. Quando 4. Suspeita de desproporção cefalopélvica
a contração termina, diminui-se a pressão (DCP).
acionando a válvula de liberação de vácuo, 5. Cabeça não está insinuada.
repita o ciclo quando a próxima contração 6. Distúrbios da hemocoagulação fetal
começar – evita a perda do plano de descida. (hemofilia, trombocitopenia autoimune).
7. Doenças fetais desmineralizantes
H: hora de parar: entre contrações ou (osteogenesis imperfecta).
abandonar o procedimento -> deve interromper 8. Doenças do tecido conjuntivo (Ehlers-
se (1) 20 minutos passaram (recomendado até Danlos e síndrome de Marfan).
10 minutos para evitar lesão fetal); (2) copo
desengata 3 vezes; (3) nenhum progresso em 3 Cuidados após o parto a vácuo:
trações consecutivas. Além disso, nuliparidade,
 RN deve ser observado para
tentativas de vácuo intermediário,
hiperbilirrubinemia e hematoma subgaleal.
deslocamento da ventosa e trações com mais de
 Medida da circunferência cefálica em série,
3 contrações também associaram a
hematócrito e de exames de imagem se
complicações neonatais.
suspeita de hematoma subgaleal.
I: incisão (avaliar): episiotomia não é indicada
e está associada ao aumento do trauma
materno. O risco de laceração perineal grave (3º
ou 4º grau) aumentam no parto a vácuo, mesmo
sem episiotomia, que só agrava esse risco.

J: Já saiu a mandíbula = remova a ventosa do

vácuo.

Riscos neonatais associados ao vácuo:

 Céfalo-hematoma: coleção de sangue que se

acumula sob o periósteo do osso craniano, APLICAÇÃO DO FÓRCEPS
limitado aos ossos do crânio.
 Hemorragia retiniana.
 Icterícia.
 Hematoma subgaleal: incomum, mas
potencialmente fatal -> edema difuso da
cabeça, que recua facilmente à palpação
->pode ser significativo o suficiente para
resultar em choque hipovolêmico.
 Hemorragia intracraniana: também fatal ->
convulsões, letargia, apneia, abaulamento
de fontanela, má alimentação, irritabilidade,
bradicardia e/ou choque.
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Fórceps de Simpson: ramo direito e esquerdo,
de acordo com o lado da pelve da mulher em
que se encontram quando aplicados. As bordas
superior e inferior das lâminas se unem de
maneira a reproduzir a curva pélvica, que se
encaixa na cavidade do sacro e se conforma à
pelve materna.

G: gentil tração (manobra de Pajot): a curva do

canal do parto começa no sentido descendente,
em seguida move-se em um grande arco na
direção do operador, e quase completa uma
volta de 180 graus -> a direção de tração do
fórceps deve estar sempre no mesmo eixo da
curvatura pélvica, em qualquer plano no qual a
cabeça esteja -> conceito de eixo de tração.
Assim, a manobra consiste em ter uma das
ABCDEFGHIJ mãos do operador puxando os ramos do fórceps
A: ajuda, avise e anestesia. na direção para a qual estas apontam, que é
para fora da mãe. A outra mão é colocada na
B: bexiga vazia. articulação do fórceps, exercendo força para
baixo. Quando o feto está em +3, esta força
C: colo completamente dilatado. descendente e para fora estará sobre o eixo de
D: determine a variedade de posição. tração e trará a cabeça para baixo da sínfise
púbica. Desta forma, a tração irá completar a
E: equipamento pronto. parte descendente da curva pélvica. Após a
passagem da cabeça sob a sínfise, o eixo de
F: fórceps pronto: os dois ramos do fórceps tração começa a elevar o cabo para cima,
devem ser articulados e seguros em frente ao conforme a cabeça vai se estendendo sob a
introito vaginal na exata posição em que ficarão sínfise.
após a aplicação (apresentação espacial do
fórceps à vulva) -> ramos desarticulados com o H: hora de elevar o cabo seguindo a curva
ramo esquerdo na mão esquerda -> pega o pélvica em forma de J -> se o fórceps não for
ramo esquerdo como um lápis e aplica-se a removido antes de completar o parto, o cabo vai
colher no lado esquerdo da pélvis da mãe -> ficar na vertical, conforme a cabeça se estende
curva cefálica deve estar voltada para dentro para cima e para fora da saída.
em direção à vulva e o cabo deve estar na
vertical -> ramo aplicado no lado esquerdo da I: incisão: necessidade de incisão ou
cabeça fetal, usando dois dedos para proteger episiotomia, quando o períneo distende.
os tecidos vaginais e guiar a colher -> o polegar Episiotomia não é indicada por aumentar o
direito na base da colher é usado para aplicar risco de lacerações do esfíncter anal.
força na lâmina esquerda -> ramo direito é pego J: já pode remover o fórceps quando a
com a mão direita e aplicado do lado direito da mandíbula é atingível -> ramo direito é
cabeça do feto, com a mão esquerda protegendo removido primeiro, seguindo a curva por cima
a pelve materna à direita e orientando a colher da cabeça anterior -> esquerdo é removido
-> ramos devem se articular se corretamente semelhantemente.
aplicados. Verificar se os ramos estão
corretamente aplicado -> PFS (P “fontanela
posterior”, F “fenestra”; S “suturas lambdoide e
sagital).
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Aplicação do fórceps em variedade de
posição OP:

 Neste caso, a flexão adicional da cabeça é

limitada pela sínfise púbica -> tração
horizontal é aplicada ao fórceps até que a
parte superior do nariz apareça por baixo
da sínfise.
 O movimento lento para cima expõe o
occiptal, seguido de pressão para liberar o
rosto.
 Fórceps de rotação é considerado uma
prática insegura -> utilizar o fórcpes de
rotação de Kielland para rodar a cabeça do
feto para OA e acelerar o parto vaginal.

Cuidados após aplicação do fórceps:

 Exames cervical e vaginal são essenciais

para descartar lacerações.
 Verificar hemorragia pós-parto.
 Avaliar RN para traumas (clavícula
fraturada, céfalo-hematoma, lacerações-
abrasões, paralisia do nervo facial).

Complicações do uso:

 Infecção puerperal.
 Lacerações do canal do parto, das vias
urinárias, do reto, dos plexos nervosos e da
bacia óssea.
 Feto: escoriações, hematomas, lesões
nervosas, hemorragias encefálicas, fraturas
de clavícula.

Resumo: