DPOC
Enfisema e bronquite crônica frequentemente são consideradas como um único grupo
e referidas como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (ou DBPOC – doença
broncopulmonar obstrutiva crônica)
DPOC é uma mescla dessas duas doenças que antigamente eram estudadas
separadamente
Doença bastante grave
Componente enfisematoso:
● Destruição dos septos interalveolares, das dilatações dos poros de Kohn e
dos bronquíolos respiratórios, formando grandes cavidades com
aprisionamento de ar no interior do parênquima pulmonar. Esses grandes
bolsões são formados em virtude da destruição de boa parte da membrana
alvéolo-capilar que é responsável pela troca gasosa.
● Apesar de ser uma doença bastante destrutiva para o pulmão, ela não cursa
com a formação de algumas cicatrizes importantes e fibrosantes, como nas
pneumoconioses.
● Acontece na região mais distal do pulmão
Componente bronquítico:
● Acomete uma topografia mais proximal, vinculado aos brônquios de 1ª, 2ª e
3ª ordem (brônquios mais calibrosos)
● Processo inflamatório que acaba incentivando uma hiperprodução de muco
associado a um processo inflamatório crônico com linfócitos e um aumento da
resistência à passagem do ar tanto na entrada quanto na saída
DPOC é uma doença que envolve duas topografias distintas
Enfisema:
É uma condição pulmonar caracterizada pelo aumento irreversível (não implica em
ausência de tratamento, existem algumas capacidades compensatórias que podem
ser estimuladas pelas diferentes modalidades terapêuticas) dos espaços aéreos
distalmente ao bronquíolo terminal (onde fica a membrana de troca gasosa),
acompanhado por destruição de suas paredes sem fibrose óbvia (apesar da
destruição e inflamação)
Um dos principais sintomas é a dispneia
Membrana alvéolo-capilar: onde ocorre a difusão dos gases. Composta por
surfactante, células epiteliais, membrana basal do epitélio, interstício e os vasos
Ocorre destruição progressiva dessa membrana com prejuízo das trocas gasosas
Tipos de enfisema: o enfisema é classificado histopatologicamente de acordo com a
distribuição microanatômica no lóbulo:
● Centroacinar
● Pan-acinar
● Paraseptal
● Irregular
Enfisema centroacinar (centrolobular):
Neste tipo de enfisema, as partes centrais ou proximais dos ácino, formadas por
bronquíolos respiratórios são afetadas, enquanto os alvéolos distais são poupados
Esse tipo de enfisema teria uma sintomatologia um pouco mais branda que os demais
tipos, já que a maior parte da troca gasosa acontece nas regiões distais, que estão
relativamente preservadas
Costuma acometer mais os lobos superiores
*Mas qualquer tipo de enfisema pode ocupar qualquer topografia em ambos os
hemitórax
Enfisema pan-acinar (panlobular):
Os ácinos estão uniformemente aumentados desde o nível dos bronquíolos
respiratórios até os alvéolos em “fundo cego” terminais
Todo o bloco de troca gasosa está comprometido (de maneira mais uniforme)
Sintomatologia supõe-se mais grave pelo maior comprometimento
Costuma acometer mais os lobos inferiores
*Figura de uma avaliação ultraestrutural: ponto de visualização intraluminal
Enfisema Acinar Distal (parasseptal):
A porção proximal do ácino está normal e parte distal é predominantemente envolvida
(Seria o oposto do enfisema centrolobular, ou seja, comprometimento mais distal)
Variante menos frequente que as anteriores
Enfisema irregular: aumento do espaço aéreo com fibrose
O enfisema irregular recebe este nome porque o ácino é envolvido irregularmente
(está quase invariavelmente associado a uma cicatrização – contradiz o conceito)
*Na maioria dos casos, estes focos de enfisema irregular são assintomáticos e
clinicamente insignificantes (achados acidentais, sem nenhum sintoma, em avaliações
radiológicas de rotina)
Necessita ser elucidado quando se procura diagnósticos alternativos para a
sintomatologia do paciente (perda de peso, radiografia com área de alteração no
parênquima pulmonar, com estrias fibrosas. Mas, há alguns anos atrás paciente tratou
uma pneumonia na mesma topografia)
Consequência de um processo inflamatório prévio do pulmão
Patogenia do enfisema:
A hipótese mais plausível para explicar a destruição das paredes alveolares é o
mecanismo da protease-anti-protease, auxiliado e estimulado pelo desequilíbrio de
oxidantes e antioxidantes
Por ser uma doença muito frequente em tabagistas, em contato com os inúmeros
agentes tóxicos da fumaça do cigarro existe uma reação inflamatória gerada pela
presença desses agentes irritantes. Esse processo inflamatório é liderado
predominantemente por neutrófilos, que migram, acessam a árvore respiratória e
liberam proteases.
Existe um componente que varia de pessoa para pessoa e consiste na capacidade de
neutralizar essas proteases que são liberadas
Teorias trabalham sobre a visualização clínica factual de que alguns indivíduos fumam
por um determinado período de tempo, alguns são oligossintomáticos e outros têm
sintomas bem graves de um comprometimento pulmonar grave. Isso parece ser
explicado por uma condição inerente relacionada a uma incapacidade parcial de
neutralizar essas proteases que são liberadas pelas células inflamatórias
A seguinte sequência é postulada:
1. Os neutrófilos (principal fonte de proteases celulares) são normalmente
sequestrados em capilares periféricos
2. Liberação de grânulos contendo proteases
3. Com baixos níveis séricos de alfa1-antitripsina (antiprotease), a destruição do
tecido elástico (que dá suporte aos alvéolos) não é reprimida, resultando em
enfisema (a cada mecanismo de inspiração existiria um retorno apenas parcial
à situação estacionária, fazendo com que gradativamente existisse uma
dilatação dessa membrana de troca gasosa)
*Neutrófilo é uma célula que geralmente está associada a uma resposta
inflamatória aguda, mas no enfisema ele participa sendo recrutado por alguns
agentes tóxicos que desencadeia uma resposta tóxica direta à árvore
respiratória e também indireta (tabagismo é fator de risco para lesões
endoteliais, facilita a diapedese dos neutrófilos)
Considera-se que o enfisema resulta do efeito destrutivo de uma elevada atividade de
protease em indivíduos com baixa atividade antiprotease (agentes oxidantes presentes
na fumaça do cigarro atuam como inibidores de antiproteases).
Em fumantes ocorre acúmulo de neutrófilos e macrófagos nos alvéolos
Os neutrófilos acumulados são ativados pelos elementos tóxicos da fumaça do cigarro
e liberam seus grânulos
O tabagismo também aumenta a atividade da elastase em macrófagos
Morfologia:
Pulmões volumosos (dilatação da porção distal – é deletério para as funções
respiratórias, indivíduo inspira mas não consegue eliminar completamente o ar dos
pulmões, existe um certo aprisionamento de ar, que pode levar a algumas mudanças
da cavidade torácica, como a retificação das cúpulas diafragmáticas, retificação das
costelas, ampliação da musculatura acessória)
Grandes alvéolos visualizados na superfície de corte
Alvéolos anormalmente grandes, separados por septos delgados, apenas com fibrose
centroacinar focal ou nenhuma fibrose
Aumento dos poros de Kohn
Casos avançados: formação de vesículas ou bolhas
➔Achado pós-mortem de um pulmão
hiperinsuflado com várias cavidades aeradas distribuídas homogeneamente, mas com
predomínio nas regiões distais
➔Algumas cavidades
acinares/alveolares coalesceram às custas de destruição desses septos interalveolares.
Formação de grandes lojas
➔Enfisema bolhoso. Grandes
lojas na superfície, em contato com a pleura visceral. Não é comum, mas é possível o
extravasamento dessas bolhas com vazamento de ar para a cavidade pleural
Bronquite crônica:
Definição:
A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse persistente com produção
de escarro por, no mínimo, 3 meses em pelo menos 2 anos consecutivos, na
ausência de qualquer causa identificável.
Era um diagnóstico estrutural, mas se tornou um diagnóstico clínico com o auxílio da
epidemiologia (prever o desfecho clínico a partir de sintomas)
Patogenia:
O fator primário ou inicial na gênese da bronquite crônica parece ser uma irritação de
longa duração por substâncias inaladas (90% dos pacientes são fumantes);
Característica precoce: hipersecreção de muco pela presença da irritação, que
aumenta a resistência na passagem do ar através da árvore respiratória
Aumento secundário acentuado das células caliciformes das pequenas vias aéreas
(brônquios pequenos e bronquíolos);(a irritação estimula a hiperplasia dessas células)
O papel da infecção parece ser secundário
Essa secreção acumulada, em conjunto com a redução dos batimentos ciliares
(comum em indivíduos tabagistas), promove um represamento dessas secreções que
pode agir como um meio de cultura para infecções bacterianas secundárias
Hiperplasia das glândulas caliciformes
Morfologia:
Hiperemia (relativo aumento da vascularização para algumas topografias pulmonares
peribrônquicas com a intenção de satisfazer as necessidades metabólicas desse
tecido que está em franco combate ao agente agressor)
Tumefação e edema das membranas mucosas
Excesso de secreções mucinosas ou mucopurulentas intraluminais
Preenchimento dos brônquios por cilindros grosseiros de secreção de pus e
contaminações secundárias por bactérias oportunistas
Os aspectos histológicos característicos consistem em inflamação crônica das vias
aéreas
Predominantemente linfócitos
Aumento das glândulas secretoras de muco da traqueia e dos brônquios (1ª, 2ª e 3ª
ordem)
Índice Reid: relação entre a espessura da camada de glândulas mucosas e a
espessura da parede, para estabelecer o grau de hiperplasia. Quanto maior o índice
maior a proporção de glândulas que ocupam essa parede
Muco na luz brônquica (parede brônquica espessada, bem vascularizada)
Índice de Reid:
