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ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

RADIOFREQUÊNCIA
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do profissional que
irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior realização da
anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

1. Informações Gerais do Procedimento:

Radiofrequência é um tratamento estético que tem como objetivo aumentar a temperatura da
pele e do tecido, a fim de alcançar cerca de 40°C, desencadeando uma sequência de reações
fisiológicas. O aquecimento do tecido o induz a aumentar a circulação e oxigenar melhor o local e
estimula a formação de colágeno, aumentando a firmeza da pele.
Indicada para o tratamento de flacidez, rugas, celulite e estrias, a radiofrequência beneficia
também o pós-operatório prevenindo e tratando fibrose e aderência e ajuda na recuperação das regiões
afetadas pela flacidez. Indicada por exemplo, para uma lipoaspiração ou cirurgia de redução de
gordura, a radiofrequência deixa a área remodelada e a pele mais firme!

2.Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade
de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto
ao procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus
princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as
informações referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual,
portanto, poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das
minhas condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria
limitação da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das
orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência
do procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
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Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá

somente do trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e,
sobretudo, das reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações
ligadas ao próprio ato do procedimento realizado.
4.Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer
procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações,
quais são:

a. Riscos gerais: Riscos gerais: queimaduras, vermelhidão, inchaço; pode haver urticária; coceiras;
marcas roxas.

5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
Contraindicações: Qualquer doença de pele na área tratada, uso de marca-passo, desfibrilador, ou
qualquer implante eletrônico contraindica o tratamento com radiofrequência. Coagulopatias,
sangramento excessivo ou hematomas, histórico de trombose profunda e uso de medicamentos como
anticoagulantes e corticoides de modo contínuo e uso de isotretinoína nos últimos seis meses também
impedem o método. Pessoas com tumores malignos ativos ou recentes, doenças da tireoide
descontrolada, qualquer histórico de doenças estimuladas pelo calor, como a herpes, no local a ser
tratado, desordem endócrina, como diabetes e HIV também não podem passar por sessões de
radiofrequência. Além disso, mulheres que usam o método anticoncepcional DIU são contraindicadas
à técnica para a região abdominal. Gestantes e lactantes também não podem fazer o procedimento.
Outras situações que não são indicadas: O tratamento com radiofrequência não deve ser feito em
regiões com implantes sintéticos, sobre tatuagens ou maquiagem definitiva. Após aplicação de botox,
é necessário aguardar pelo menos quatro dias para fazer a radiofrequência, após preenchimentos e
peeling químicos deve-se aguardar duas semanas. Após peeling profundo e procedimentos com laser é
necessário esperar um mês.

6. Cuidados pré e pós procedimentais:

Pré- procedimental:
a) Chegar no horário agendado para preparo;
b) Ir com roupas confortáveis;
c) Estar com a pele limpa e livre de cremes;

Pós-procedimental:
a. Não praticar exercícios físicos por 24h após o procedimento;
b. Não depilar ou usar cremes na área tratada 24h antes e depois;
c. Não se expor ao sol por 07 dias;
d. Utilizar protetor solar diariamente na região tratada; Evite fumar; Cuidar da alimentação; Praticar
exercícios físicos;
e. Após o procedimento manter uma dieta balanceada e praticar exercícios físicos para intensificar os
resultados.

Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.
7. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir
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a qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos
antes da minha assinatura.
8.Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade
acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas,
conforme previsto no Código de Ética:
( ) Sim ( ) Não
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos,
para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das
seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V)
home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela prestam serviços;
(VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, antes e depois, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.
( ) Sim ( ) Não
9. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente
as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
_____/______/______
_______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

______________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO
ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

RADIOFREQUÊNCIA
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do profissional que
irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior realização da
anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

1. Informações Gerais do Procedimento:

Radiofrequência é um tratamento estético que tem como objetivo aumentar a temperatura da
pele e do tecido, a fim de alcançar cerca de 40°C, desencadeando uma sequência de reações
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fisiológicas. O aquecimento do tecido o induz a aumentar a circulação e oxigenar melhor o local e

estimula a formação de colágeno, aumentando a firmeza da pele.
Indicada para o tratamento de flacidez, rugas, celulite e estrias, a radiofrequência beneficia
também o pós-operatório prevenindo e tratando fibrose e aderência e ajuda na recuperação das regiões
afetadas pela flacidez. Indicada por exemplo, para uma lipoaspiração ou cirurgia de redução de
gordura, a radiofrequência deixa a área remodelada e a pele mais firme!

2.Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade
de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto
ao procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus
princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as
informações referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual,
portanto, poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das
minhas condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria
limitação da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das
orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência
do procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá
somente do trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e,
sobretudo, das reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações
ligadas ao próprio ato do procedimento realizado.
4.Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer
procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações,
quais são:

a. Riscos gerais: Riscos gerais: queimaduras, vermelhidão, inchaço; pode haver urticária; coceiras;
marcas roxas.

5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
Contraindicações: Qualquer doença de pele na área tratada, uso de marca-passo, desfibrilador, ou
qualquer implante eletrônico contraindica o tratamento com radiofrequência. Coagulopatias,
sangramento excessivo ou hematomas, histórico de trombose profunda e uso de medicamentos como
anticoagulantes e corticoides de modo contínuo e uso de isotretinoína nos últimos seis meses também
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impedem o método. Pessoas com tumores malignos ativos ou recentes, doenças da tireoide
descontrolada, qualquer histórico de doenças estimuladas pelo calor, como a herpes, no local a ser
tratado, desordem endócrina, como diabetes e HIV também não podem passar por sessões de
radiofrequência. Além disso, mulheres que usam o método anticoncepcional DIU são contraindicadas
à técnica para a região abdominal. Gestantes e lactantes também não podem fazer o procedimento.
Outras situações que não são indicadas: O tratamento com radiofrequência não deve ser feito em
regiões com implantes sintéticos, sobre tatuagens ou maquiagem definitiva. Após aplicação de botox,
é necessário aguardar pelo menos quatro dias para fazer a radiofrequência, após preenchimentos e
peeling químicos deve-se aguardar duas semanas. Após peeling profundo e procedimentos com laser é
necessário esperar um mês.

6. Cuidados pré e pós procedimentais:

Pré- procedimental:
a) Chegar no horário agendado para preparo;
b) Ir com roupas confortáveis;
c) Estar com a pele limpa e livre de cremes;

Pós-procedimental:
a. Não praticar exercícios físicos por 24h após o procedimento;
b. Não depilar ou usar cremes na área tratada 24h antes e depois;
c. Não se expor ao sol por 07 dias;
d. Utilizar protetor solar diariamente na região tratada; Evite fumar; Cuidar da alimentação; Praticar
exercícios físicos;
e. Após o procedimento manter uma dieta balanceada e praticar exercícios físicos para intensificar os
resultados.

Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.
7. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir
a qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos
antes da minha assinatura.
8.Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade
acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas,
conforme previsto no Código de Ética:
( ) Sim ( ) Não
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos,
para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das
seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V)
home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela prestam serviços;
(VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, antes e depois, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.
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( ) Sim ( ) Não
9. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente
as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
_____/______/______
_______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

______________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO