INFLAMAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

DAS FOSSAS NASAIS

INTRODUÇÃO
As reações inflamatórias agudas que comprometem a estrutura mucosa das
formações nasais são provenientes de: infecções, alergias, traumas químicos ou
físicos e corpos estranhos.
Num estágio inicial, a mucosa nasal pode aparecer congestionada e edemaciada,
pode estar seca ou com quantidade variável de secreções aquosas ou mucosas.
As células epiteliais aumentam de tamanho pelo aumento de seu protoplasma
constituído de muco que, quando em grande quantidade, empurra o núcleo para a
periferia ficando com a forma de uma gota, sendo chamada “globet cell” ou célula
caliciforme.
Estas células não são sempre patológicas, pois são encontradas no epitélio normal
como resultado da excessiva atividade fisiológica, especialmente nas conchas e certos
locais na mucosa dos seios maxilares. Seu conteúdo mucoso, quando deixa estas
células, contribui para a proteção da camada mucosa.
Os vasos capilares da túnica própria, na inflamação aguda, encontram-se
dilatados. Há um aumento da atividade do tecido glandular e este se mostra hiperativo.
O conteúdo líquido da túnica própria está também aumentado pelo processo
exsudativo, contendo ainda outros elementos do sangue, como células vermelhas,
neutrófilos e uma predominância de eosinófilos nos processos alérgicos. De maneira
geral, o periósteo e o osso não se encontram afetados nas inflamações agudas
inespecíficas.
Em fases mais adiantadas das rinites agudas, as secreções podem ser mais
espessas ou mesmo purulentas em presença de infecções secundárias; estas secreções
costumam ser ricas em células epiteliais que se destacam ou isoladamente, ou em
blocos, ou mesmo fragmentadas. Outros elementos celulares que migram da túnica
própria – como linfócitos, bactérias, leucócitos polimorfonucleares – podem estar
presentes.
Os processos inflamatórios que se manifestam nas fossas nasais não se limitam
em sua localização. A íntima relação anatomofisiológica desta mucosa com a dos seios
paranasais faz com que estes processos também se manifestem naquelas localizações.
Assim, teríamos na realidade processos rinossinusais. De modo geral, a mucosa dos
seios sofre alterações proporcionais às da mucosa nasal, podendo em certas
circunstâncias predominar um ou outro processo. Assim, quando falamos em rinite,
estamos na realidade procurando interpretar que os fenômenos que se passam nas fossas
nasais predominam sobre os que se passam nos seios paranasais.
 RINITES
CONCEITO
Rinite é a inflamação e ou disfunção da mucosa de revestimento nasal, e é
caracterizada por alguns dos sintomas nasais, tais como obstrução nasal, rinorreia
anterior e posterior, espirros, prurido nasal e hiposmia. Geralmente ocorrem durante
dois ou mais dias consecutivos por mais de uma hora na maioria dos dias.

CLASSIFICAÇÃO
Depende dos critérios empregados (dados clínicos, frequência e intensidade dos
sintomas, citologia nasal, fatores etiológicos, fenótipos [clínica, padrão temporal,
gravidade, duração, controle, resposta aos tratamentos, e presença de comorbidades]).
Em documento recente, a Academia Europeia de Alergia e Imunologia propôs a
classificação das rinites baseando-se no principal agente etiológico. É constituída por 4
subgrupos, a saber:

1. Rinite alérgica (forma mais comum, induzida por inalação de alérgenos em

indivíduos sensibilizados).
2. Rinite não-alérgica não-infecciosa (grupo heterogênio, pacientes sem sinais
de infecção e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica, exemplos: rinite induzida
por drogas, rinite do idoso, rinite hormonal, rinite da gestação, rinite ocupacional não-
alérgica, rinite gustatória, e rinite idiopática).
3. Rinite mista (expressão significante em pacientes com rinite crônica, com
mais de um agente etiológico, conhecido ou não).
4. Rinites infecciosas ou rinossinusites (agudas, autolimitadas, causadas por
vírus, menos frequentemente por bactérias e por fungos).
Outro conceito recente é o do endotipo que visa identificar os mecanismos
subjacentes envolvidos na gênese da doença e assim, permitir tratamento direcionado e
mais preciso para cada paciente.
Estes endotipos são complexos e secundários a processos celulares (eosinófilos,
neutrófilos e mediadores inflamatórios deles decorrentes), moleculares (IgE sérica total
e específica, citocinas e quimiocinas inflamatórias) além de danos estruturais da mucosa
de revestimento nasal.
Assim, identificam-se quatro endotipos de rinite:

a. Rinite com resposta imunológica tipo 1: A rinite com resposta imune tipo 1
decorre de resposta imunológica tipo 1 relacionada à interleucina-7 (IL-7) que leva ao
influxo de neutrófilos e linfócitos T CD4 produtores de intérferon-gama (IFN-γ),
normalmente como pano de fundo para uma rinite infecciosa.
 b. Rinite com resposta imunológica tipo 2 : A rinite com resposta imune tipo 2 é
caracterizada por resposta alérgica imediata com presença de IgE específica, influxo de
eosinófilos, basófilos e linfócitos T à mucosa nasal e sintomas nasais agudos.

c. Rinite neurogênica: A rinite neurogênica é caracterizada por expressão

aumentada de canais receptores potenciais transcientes nos nervos trigeminais e
concentrações elevadas de substância P, neurocininas e peptídio relacionado ao gene
da calcitonina (CGRP) e está ligada à rinite gustativa, rinite do idoso e a rinite
idiopática com hiperreatividade nasal. A substância P e o peptídio relacionado com o
gene da calcitonina (CGRP) são libertados até 3 minutos após a provocação nasal em
que a substancia P provoca obstrução nasal e aumento da permeabilidade vascular.

d. Disfunção epitelial: A disfunção epitelial pode ser decorrente de inflamação

primária ou secundária devido a resposta imunológica tipo 1 ou tipo 2. Pode ser dividida
basicamente na via da disfunção ciliar (primária ou secundária) ou na via da barreira
disfuncional, com expressão reduzida da zônula ocludens1 e ocludina-1, facilitando a
migração subepitelial de moléculas exógenas imuno-estimulatórias.

Espera-se que a rinite melhor caracterizada receba um tratamento individualizado,

mais preciso e com maiores chances de êxito. Para uma maior precisão médica, a
classificação em endotipos pode levar a uma maior predição sobre o sucesso do
tratamento, maior prevenção da doença e participação do paciente no tratamento.
Segundo o conhecimento atual sobre rinite, os endotipos da doença são complexos, e o
entendimento dos processos celulares e moleculares para que o endotipo determine um
fenotipo ainda precisam de maior entendimento, como moduladores de expressão
endotípica, como ambiente, microbioma e anatomia nasal.
Na prática clínica, esforços podem ser realizados para melhor caracterizar o
endotipo dos pacientes com rinite, medindo a IgE específica e total, os eosinófilos
nasais e sanguíneos e a contagem de neutrófilos, além de várias citocinas e mediadores.
Muitos outros tipos de fenótipos de rinite, como a relacionada a fármacos, a senil, a
hormonal, são pouco ou pobremente caracterizado. Isto se deve à falta de dados sobre
biomarcadores e desconhecimento dos mecanismos celulares envolvidos.
Os marcadores de endotipos devem idealmente ser complementados por avaliação
da função nasal, como a permeabilidade e fluxo nasal, para confirmar a obstrução nasal
e provocação nasal com ar frio (para determinação da hiperreatividade nasal). Assim
como a medição do óxido nítrico (para medir a inflamação nasal) e provocação nasal
com o alérgeno para confirmar a relevância dos alérgenos, e a avaliação do olfato em
pacientes que relatam a redução da capacidade olfativa.

RINITE ALÉRGICA
DEFINIÇÃO: A rinite alérgica é definida como uma inflamação da mucosa
nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibilização, desencadeiam uma
resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em
sintomas crônicos ou recorrentes.
Clinicamente, a rinite é definida como a somatória dos seguintes sintomas:
rinorreia, obstrução nasal, prurido e/ou espirros, e sintomas oculares, tais como
prurido e hiperemia conjuntival que ocorrem por mais de dois dias consecutivos e por
mais de uma hora na maior parte dos dias. Essas manifestações podem ser intermitentes
ou persistentes e apresentam caráter hereditário, sem preferência por sexo ou etnia. A
rinite pode se iniciar em qualquer faixa etária, com pico de incidência na infância e
adolescência.

EPIDEMIOLOGIA: A rinite alérgica é a doença crônica mais comum do

mundo, sendo classificada como a sexta mais prevalente nos Estados Unidos (precedida
somente pelas doenças cardiovasculares), acometendo aproximadamente 17% da
população entre 18 e 24 anos.
No Reino Unido, cerca de 30% da população geral é afetada por essa condição, e,
na Suécia, esse valor chega a cerca de 40%. Evidências demonstram que existe um
componente genético importante na determinação de atopia nos indivíduos; contudo, os
genes que controlam esse tipo de resposta ainda não foram totalmente identificados.
No Brasil, a prevalência da rinite alérgica variou em diferentes regiões. Na faixa
dos 6 a 7 anos, ela acomete cerca de 25,7% das crianças e entre 13 e 14 anos, cerca de
29,6% dos jovens avaliados apresentaram esse tipo de alergia. Nas cidades das regiões
sul e sudeste, as maiores prevalências de sintomas nasais ocorreram nos meses mais
frios do ano (maio a agosto).
Nas cidades do Nordeste não houve diferença na prevalência dos sintomas nasais
segundo os meses do ano. Estudos apontam ser a frequência de quadros persistentes de
rinite responsáveis por até 20% de todas as formas de rinite alérgica.
Em Curitiba, a prevalência observada de rinite alérgica entre adultos foi cerca de
47%, predominando os ácaros do pó domiciliar (Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis) como os principais agentes etiológicos
da rinite alérgica, à semelhança do observado na população brasileira. Na região sul, a
sensibilização aos polens de gramíneas, sobretudo Lolium multiflorum, vulgarmente
chamado azevém-italiano, é significativa.

CLASSIFICAÇÃO: As rinites alérgicas classicamente são divididas em rinites

sazonais, quando os sintomas estão presentes apenas em determinada época do ano e
relacionadas aos antígenos sazonais (pólens), ou rinites perenes, em que os sintomas
são mais duradouros e estão relacionados a antígenos perenes, como ácaros.
Atualmente, segundo a iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA),
a classificação da rinite alérgica deve ser realizada quanto à duração e à gravidade dos
sintomas, incluindo o impacto na qualidade de vida do paciente, independentemente dos
antígenos envolvidos.
A rinite alérgica pode ser classificada de acordo com sua ocorrência ao longo do
tempo em rinite persistente, quando se manifesta em mais de 4 dias na semana e por
mais de 4 semanas seguidas, ou rinite intermitente, quando se apresenta em menos que
4 dias por semana ou em um período menor que 4 semanas seguidas.
De acordo com a gravidade, pode ser classificada como rinite leve, quando possui
pouco impacto na qualidade do sono, nas atividades de lazer e no trabalho, ou rinite
grave, quando resulta em sono anormal e prejuízos nas atividades de lazer e trabalho,
com sintomas inoportunos.
A rinite alérgica apresenta um impacto socioeconômico importante. Os custos
diretos, com as despesas para o tratamento, e os indiretos, causados principalmente por
queda de produtividade e absenteísmo à escola e ao trabalho, são significativos. A
qualidade de vida das crianças é comprometida, pois irritabilidade e diminuição do
desempenho cognitivo são frequentemente encontrados.

FATORES DESENCADEANTES: A ocorrência dos sintomas de rinite alérgica

pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais estão relacionados principalmente à
sensibilização e à exposição a pólens, presentes em países de clima temperado e
também no sul do Brasil, onde a polinização se faz presente. Quando o indivíduo
sensibilizado é submetido à exposição alergênica de modo continuado, como o que
acontece com os alérgenos da poeira doméstica, os sintomas ocorrerão ao longo de todo
o ano, de modo perene. Além desta classificação, com abrangência global, a rinite
alérgica pode ser classificada como intermitente ou persistente, de acordo com o número
de dias na semana, e mesmo no ano, em que o indivíduo apresenta sintomas.
A rinite alérgica pode ser desencadeada ou agravada principalmente pela
exposição a aeroalérgenos, que são elementos proteicos solúveis de baixo peso
molecular, que podem facilmente se tornar dispersos no ar e penetrarem no epitélio
respiratório.
 Os alérgenos de maior relevância clínica são os oriundos de ácaros da poeira, de
baratas, de fungos e de outras fontes alergênicas em especial dentro dos domicílios (por
exemplo: pelos, saliva e urina de animais domésticos; restos de insetos; alimentos).
Além dos aeroalérgenos, atuam como desencadeantes de sintomas da rinite as
mudanças bruscas de clima, a inalação de irritantes inespecíficos (por exemplo: odores
fortes, gás de cozinha, fumaça de cigarro, poluentes atmosféricos e ocupacionais), a
inalação de ar frio e seco, além da ingestão de anti-inflamatórios não hormonais, em
indivíduos predispostos.

AEROALÉRGENOS: Os ácaros da poeira domiciliar têm mais de 20

componentes alergênicos identificados, contudo a fonte mais importante de
aeroalérgenos deles liberados são as partículas fecais, cobertas por proteases
resultantes de resíduos de degradação da lisina. Os três ácaros mais comuns e
identificados como sensibilizantes em estudos brasileiros são: Dermatophagoides
pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis.

Os alérgenos de Dermatophagoides (Der) dos grupos 1 e 2 respectivamente (Der

p1, Der p2) são considerados alérgenos principais e provenientes principalmente das
partículas fecais e da epiderme, respectivamente. Outro alérgeno bem conhecido,
embora clinicamente menos significante é o Der p10, que pertence ao grupo das
tropomiosinas.
Por serem proteínas de fibras estriadas, estes alérgenos também são encontrados
em baratas e no camarão, com grande interesse clínico em relação a possível reação
cruzada entre tais elementos.
O Der p23, descrito em 2013, faz parte do revestimento intestinal do
Dermatophagoides, sendo liberado também em suas partículas fecais. Apresenta grande
potencial de sensibilização alérgica em indivíduos predispostos.
Outros alérgenos de Dermatophagoides com alta frequência de ligação à IgE de
pacientes alérgicos são o Der p5, o Der p15, o Der p18, o Der p21 e outros alérgenos
dos grupos 4 e 7.
Os fungos são alérgenos importantes que se proliferam principalmente em
ambientes úmidos. Plantas no interior do domicílio podem funcionar como reservatório
de fungos. Os principais fungos incriminados em quadros alérgicos respiratórios são
Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e Penicillium notatum.

As baratas, continuamente, desprendem proteínas oriundas da renovação e

decomposição corporal, provenientes da saliva, de secreções e de material fecal, que
podem compor a poeira domiciliar. As espécies de baratas mais comuns no Brasil são a
Blatella germanica (barata alemã) e a Periplaneta americana (barata americana).
A sensibilização a alérgenos liberados de animais pode ocorrer por exposição
direta (presença do animal no ambiente) ou mesmo indireta (transporte passivo do
aeroalérgeno). O alérgeno principal do gato é produzido pelas glândulas sebáceas e
secretado na pele. Excreção semelhante ocorre nos cães, apesar deste ser uma fonte
menos potente de alérgeno. Proteínas de animais roedores como os hamsters, são
altamente alergênicas. Há evidências de que a exposição a animais domésticos como
gatos e cães em uma fase precoce da vida, antes da ocorrência de sensibilização, pode
ter efeito protetor quanto à sensibilização e posterior manifestações alérgicas.
Os alérgenos ocupacionais estão potencialmente presentes na poeira do trigo, do
trabalho em madeira e de produtos detergentes. A alergia ao látex em trabalhadores da
área de saúde também pode se manifestar por sintomas de rinite. Nos casos de
exposição ocupacional, os sintomas estão presentes especialmente nos dias de trabalho,
ocorrendo melhora clínica nos feriados e nos finais de semana.
No Brasil, a alergia aos pólens foi documentada nos estados da região Sul, onde as
modificações climáticas, as estações do ano melhor definidas e o cultivo de plantas
alergênicas (por exemplo: Lolium multiflorum, também conhecido como jôio, ou
azevém italiano) podem ser os responsáveis pelo estabelecimento de alergia com
caráter sazonal (polinose).
Além da ocorrência de rinite, uma característica da polinose é a conjuntivite
alérgica. Em geral, os sintomas estão presentes entre os meses de setembro a dezembro
(primavera).

IRRITANTES DA MUCOSA RESPIRATÓRIA: O contato com os irritantes mais

importantes no desencadeamento de sintomas, em pacientes com rinite alérgica,
acontece pela exposição ao fumo e aos inúmeros poluentes intra e extradomicíliares. O
fumo é o maior agressor e o principal poluente inalável, agredindo diretamente o
epitélio nasal.
Pode, portanto, desencadear e agravar a rinite alérgica. A inalação da fumaça do
cigarro pode alterar o batimento muco ciliar e induzir inflamação nasal eosinofílica não
alérgica em crianças, que são fumantes passivos. Além do fumo, outros poluentes
intradomiciliares também devem ser citados.
Os pacientes alérgicos são usualmente hipersensíveis a irritantes não específicos
como perfumes, desodorantes, produtos químicos oleosos usados na limpeza
doméstica, odores fortes, além do gás de cozinha.
A poluição ambiental cada vez mais apresenta evidências epidemiológicas de
atuar como fator precipitante e agravante de rinite alérgica. Há estudos mostrando a
associação entre emissões industriais e veiculares com o aumento no risco de rinite
alérgica.
Entre os poluentes mais importantes para o risco de doenças alérgicas estão os
óxidos de nitrogênio (NOx), o dióxido sulfúrico (SO2), o ozônio (O3), além dos
materiais particulados com diâmetros < 10 μm. Dois dos compostos mais
toxicologicamente significativos são o óxido nítrico (NO) e o dióxido de nitrogênio
(NO2).
Outros gases pertencentes a esse grupo são o monóxido de nitrogênio (ou óxido
nitroso, N2O) e o pentóxido de nitrogênio (NO5). Observa-se correlação positiva entre
poluição de tráfego com NO2 e de áreas industriais com ozônio, com rinite alérgica em
crianças.

OUTROS FATORES ASSOCIADOS: Devido à inflamação crônica, todos os

pacientes com rinite podem apresentar uma resposta exagerada a estímulos inespecíficos
físicos ou químicos. As mudanças bruscas de temperatura podem induzir sintomas
nasais em pacientes com rinite alérgica, pelo estímulo de fibras C (não adrenérgico e
não colinérgico) e do sistema nervoso parassimpático.
Os anti-inflamatórios não hormonais, dentre os quais destaca-se o ácido
acetilsalicílico, podem desencadear ou agravar a rinite alérgica e asma, especialmente
em adultos. A alergia alimentar raramente induz sintomas de rinite de modo exclusivo,
apesar dos sintomas nasais ocorrerem com frequência no contexto de reação anafilática
desencadeada por alimentos.
FISIOPATOLOGIA: A reação de hipersensibilidade mediada por IgE a
alérgenos específicos ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados.
Os alérgenos são proteínas solúveis de baixo peso molecular, fato que facilita sua
dispersão aérea e penetração no epitélio respiratório. Os alérgenos de maior relevância
clínica são os provenientes de ácaros, animais domésticos, insetos, fungos e pólens.
Raramente os antígenos alimentares estão associados à rinite alérgica.
O início do processo dá-se quando os alérgenos depositados na mucosa nasal são
processados pelas células de Langerhans e outras células apresentadoras de antígeno.
São transformados em peptídios de 7 a 14 aminoácidos que se ligam a receptores
denominados moléculas de complexo de histocompatibilidade maior classe II (MHC
II, major histocompatibility complex II).
Há três subpopulações de células TH: Células TH0, TH1 e TH2. Quando células
não iniciadas TH0 encontram um antígeno em tecidos linfoides secundários, elas são
capazes de se diferenciar em células inflamatórias TH1 ou em células auxiliares TH2,
que podem ser distinguidas pelas citocinas que elas produzem. Se uma célula TH0 se
torna uma TH1 ou uma TH2 depende das citocinas no meio, que são influenciadas pelo
antígeno. Por exemplo, alguns antígenos estimulam a produção de IL-4 o que favorece a
geração de células TH2 enquanto que outros antígenos estimulam a produção de IL-12,
que favorece a geração de células TH1.
O antígeno é apresentado aos linfócitos TH0 por receptores específicos e através
de mediadores se diferencia em TH2, que produzem as seguintes citocinas: interleucina-
3 (IL-3), interleucina-4 (IL-4), interleucina-5 (IL-5), interleucina-9 (IL-9), interleucina-
10 (IL-10), interleucina-13 (IL-13) e fator estimulante de colônias de granulócitos-
macrófagos (GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). Sob ação
das citocinas interleucina-4 (IL-4) e interleucina-13 (IL-13), os linfócitos B
diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgE, que se ligam aos receptores de alta
afinidade existentes nos mastócitos.
Os primeiros sintomas após o contato com o alérgeno são: prurido, espirros e
rinorreia, seguidos de obstrução nasal, sendo sinais indicativos de liberação
mastocitária, conhecida como resposta imediata, que não ultrapassa 30 minutos. São
consequências de um aumento nos níveis de histamina, triptase, prostaglandina D 2,
leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4) e bradicinina, entre outros.
Cerca de 4 a 12 horas depois, mesmo sem estimulação antigênica, ocorre um
segundo aumento nos níveis dos mediadores, a chamada resposta tardia, marcada pelo
aumento da histamina, acúmulo e ativação de eosinófilos.
A fase do recrutamento celular inicia-se com a ativação das moléculas de adesão
leucócito-endoteliais (LECAM, leukocyte-endothelial cell adhesion molecules). Os
primeiros eventos correspondem à expressão de P-selectina e E-selectina nas células
endoteliais, devido ao estímulo de mediadores, como histamina, IL-1 e fator de necrose
tumoral a (TNF-α, tumor necrosis fator a), liberados pelos mastócitos e macrófagos.
A seguir, as moléculas de adesão intercelular 1 (ICAM-1, intercellular cell adhesion
molecule 1) e vascular 1 (VCAM-1, vascular cell adhesion molecule 1) (específica
para eosinófilos) são expressas no endotélio pela estimulação de citocinas, em particular
IL-4 e IL-13, liberadas pelos mastócitos e linfócitos TH2. Nesse momento, os
eosinófilos ficam firmemente aderidos ao endotélio e fazem sua diapedese.
 A liberação das quimiocinas IL-8 e RANTES do epitélio respiratório e mastócitos
irá promover a migração e o acúmulo de eosinófilos na mucosa nasal.
As citocinas IL-3, IL-5 e fator estimulante de colônias de granulócitos-
macrófagos (GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor),
provenientes de mastócitos, células epiteliais e linfócitos TH2 têm relevância para a
manutenção da eosinofilia tecidual. Por essa razão, tal inflamação é conhecida como
inflamação eosinofílica.

Uma característica de grande relevância é a inflamação mínima persistente. Os

pacientes portadores de rinite alérgica persistente, mesmo quando sem sintomas,
apresentam na mucosa nasal um processo inflamatório basal caracterizado pela
expressão de moléculas de adesão, liberação de alguns mediadores e outros marcadores
inflamatórios. Tal inflamação, por ser pequena, não é capaz de gerar sintomas, contudo,
quando o paciente entra em contato com os alérgenos aos quais é sensível, a resposta
nasal é rápida e intensa.
Além desses fenômenos alérgicos, existe um envolvimento neural na rinite
alérgica, não somente como o componente da rinorreia colinérgica, mas como resposta
primária. Mediadores liberados localmente foram descritos como indutores de
vasodilatação com posterior aumento da saída de líquido pela microvasculatura,
consequentes a uma estimulação reflexa axonal.
Os neurotransmissores são neuropeptídios, como substância P, neurocinina A e
peptídio relacionado ao gene da calcitonina (CGRP, calcitonin gene related peptide).
Esses reflexos parecem ser predominantemente vasodilatadores, causando obstrução
nasal por ajuste intrínseco do tônus simpático.
A substância P e o CGRP (CGRP, calcitonin gene related peptide) são liberados
até três minutos após a provocação nasal, em que a substância P provoca obstrução
nasal e aumento da permeabilidade vascular. Indiretamente, causa recrutamento de
eosinófilos e aumento da expressão dos genes das citocinas, que causam priming em
eosinófilos. Tal reação é denominada inflamação neurogênica.
A reação alérgica envolve, portanto, uma resposta imediata e outra tardia, além do
envolvimento neural. Clinicamente, no dia a dia os pacientes apresentam os sintomas
como consequências dos três fenômenos ocorrendo simultaneamente.
Doenças inflamatórias crônicas, como a rinite alérgica, estão associadas a um
processo dinâmico de deposição e degradação da matriz extracelular em resposta ao
trauma, provocando a reconstrução do tecido danificado ou a formação de tecido
patológico.
Essa característica denomina-se remodelamento. Nas vias aéreas inferiores, o
remodelamento foi extensamente estudado na asma e ocasiona alterações no epitélio, na
lâmina própria e na submucosa. Já na mucosa nasal, evidências têm mostrado que esse
processo ocorre em menor intensidade, sendo caracterizado pelo espessamento da
membrana basal em decorrência da deposição de colágeno tipos I e III.

QUADRO CLÍNICO: O diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica,

antecedentes pessoais e familiares de atopia, exame físico e exames complementares. A
história familiar de alergia está associada ao desenvolvimento de rinite alérgica. O
ambiente geralmente influencia a expressão da doença, mas a genética determina a
gravidade e a especificidade dos sintomas.
Quando um dos pais é alérgico, a possibilidade de os filhos também o serem
aumenta muito, chegando a mais de 80%.
A presença de rinite alérgica em pacientes asmáticos pode chegar a cerca de 58%
ou mais. Ambas as doenças têm os fatores desencadeantes, a fisiopatologia de
inflamação mucosa e a hiperreatividade iguais. Existe associação com eczema, urticária
e alergias do sistema digestivo.
Consequentemente, são imprenscidíveis informações sobre alergias familiares,
idade de início e o tipo dos sintomas, quando ocorrem, sua frequência, duração e
gravidade, os fatores de piora e a exposição ao alérgeno.
O diagnóstico é basicamente clínico, com a presença de sintomas cardinais:
espirros em salva, prurido nasal intenso, coriza clara e abundante e obstrução nasal e da
identificação do possível alérgeno desencadeante pelo teste cutâneo de
hipersensibilidade imediata ou IgE específica. Estigmas de atopia podem estar
presentes, e são mais comuns, mas não exclusivos, em crianças e adolescentes.
Na ectoscopia: eczemátides ou ptiríase alba e ceratose pilosa ou folicular.
 Na face: “saudação alérgica” (ato de coçar o nariz friccionando-o no sentido
superior com a palma da mão), olheira alérgica, dupla prega e edema palpebral,
respiração bucal e rarefação de sobrancelhas.

O prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção frequente do nariz com a palma
da mão, gesto conhecido como “saudação alérgica”. Em crianças podem ocorrer
episódios recorrentes de epistaxe relacionados à friabilidade da mucosa, episódios de
espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente.
A rinite alérgica em geral acompanha-se de prurido ocular e de lacrimejamento,
podendo ocorrer também prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe. Em
alguns pacientes os sintomas predominantes podem ser os oculares, como prurido
ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor local.
A obstrução nasal é queixa frequente, podendo ser intermitente ou persistente,
bilateral ou unilateral, alternando com o ciclo nasal e mais acentuada à noite. A
congestão nasal grave pode interferir com a aeração e com a drenagem dos seios
paranasais e da tuba auditiva, resultando em cefaleia ou otalgia, com queixas de
diminuição da acuidade auditiva. Respiração oral, roncos, voz anasalada e alterações no
olfato também podem ocorrer. Astenia, irritabilidade, diminuição da concentração,
anorexia, náuseas e desconforto abdominal podem ocorrer. A tosse pode estar presente.
Os sintomas da rinite alérgica podem ocorrer em qualquer idade, iniciando-se
geralmente na infância. A intensidade e a frequência dos sintomas, assim como a sua
evolução e fatores desencadeantes e/ou agravantes (tabagismo ativo/passivo, natação),
medicamentos em uso, presença de comorbidades (sinusites e otites de repetição) e
outras doenças alérgicas (asma, conjuntivite alérgica e eczema atópico) devem fazer
parte da anamnese.
Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes com
rinite alérgica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal
horizontal – “saudação alérgica” (causada pelo frequente hábito de coçar a narina
com movimento para cima). O exame das cavidades nasais é essencial, mostrando uma
mucosa nasal geralmente pálida, edemaciada e com abundante secreção clara ou
mucoide. Em casos crônicos observa-se hipertrofia importante de conchas inferiores.

DIAGNÓSTICO: O diagnóstico da rinite alérgica é essencialmente clínico e

deve-se avaliar a idade do início, sintomas, tempo de evolução, características dos
ambientes de habitação e trabalho, história pessoal e/ou familiar de doenças atópicas e
uso de medicamentos. Os exames laboratoriais são usados para confirmar as hipóteses
diagnósticas. De acordo com a finalidade de avaliação eles podem ser divididos em:

1. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Os exames subsidiários mais importantes no

diagnóstico da rinite alérgica, tanto pela especificidade como sensibilidade, são os testes
cutâneos de hipersensibilidade imediata pela técnica de puntura e a avaliação dos
níveis séricos de IgE alérgeno-específica. O diagnóstico de alergia e a identificação dos
alérgenos mais relevantes em cada caso, são importantes pela perspectiva de
intervenções preventivas dirigidas, como o controle ambiental, pelas opções de
tratamento farmacológico e, finalmente, pela alternativa da imunoterapia específica com
alérgenos.
 TESTES CUTÂNEOS DE HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA : Os testes
cutâneos de hipersensibilidade imediata por puntura com aeroalérgenos são os recursos
mais utilizados no diagnóstico da alergia respiratória e evidenciam reações alérgicas
mediadas por IgE. São os testes “in vivo”, realizados com a estimulação direta do
antígeno sobre a pele do paciente. Os antígenos mais utilizados devem ser os mais
comuns no meio em que o paciente vive. Pode ser intracutâneo (intradérmico) ou
epicutâneo (punctura ou prick-test). O teste intradérmico tem maior sensibilidade,
porém, é mais doloroso e apresenta maior possibilidade de reação adversa. Os
epicutâneos como o prick-test são de fácil realização e leitura, apresentam pequeno
índice de reações adversas, são pouco dolorosos, possibilitando o teste de várias
substâncias simultaneamente. Alguns medicamentos bloqueiam os testes cutâneos como
os anti-histamínicos. Portanto, deve-se suspender o uso dessas medicações por um
período de 5 a 15 dias antes do teste. Têm alta sensibilidade e especificidade,
comparáveis aos testes “in vitro” para determinação de IgE específica e com menor
custo. A reatividade cutânea a alérgenos é menos intensa nos extremos da vida havendo
maior chance de resultados falso-negativos em crianças menores e em idosos. Os testes
devem ser executados preferencialmente com alérgenos padronizados em unidades
bioequivalentes, escolhidos de acordo com a relevância clínica pela história, idade do
paciente, profissão, ambiente, distribuição regional de alérgenos e sob a supervisão
direta de um médico devidamente capacitado para se evitar os falso-positivos e falso-
negativos e potenciais reações sistêmicas. O resultado positivo desses testes mostra a
existência de sensibilização a um determinado alérgeno, porém não define que esse
alérgeno é a causa dos sintomas. Portanto, os resultados devem sempre ser
correlacionados com a história clínica e exposição. Os testes cutâneos de
hipersensibilidade imediata determinam a presença de sensibilização alergênica e
servem para orientar medidas de higiene do ambiente e imunoterapia específica quando
clinicamente relevantes. Cerca de 30% a 40% da população geral têm testes cutâneos
positivos aos ácaros da poeira Dermatophagoides e somente uma proporção destes têm
sintomas nasais. Os testes cutâneos têm alto valor preditivo negativo, portanto podem
ser usados para excluir alergia como possível causa de sintomas nasais. A solicitação
indiscriminada de testes com painéis de alérgenos geram resultados que confundem e
podem levar ao afastamento inadequado de possíveis alérgenos. As contraindicações à
sua utilização são a presença de eczema extenso ou dermografismo, uso de anti-
histamínicos orais, uso de corticosteroides tópicos por mais de 7dias, entre outros.

 DETERMINAÇÃO DE IGE SÉRICA TOTAL E ESPECÍFICA : A dosagem

sérica da IgE total está relacionada a uma maior probabilidade de encontro de IgE
específicas em indivíduos alérgicos, mas seu valor diagnóstico para alergia é limitado.
Concentrações séricas elevadas de IgE total podem ser detectadas em diferentes doenças
como: infecção pelo HIV, aspergilose pulmonar alérgica, sinusite fúngica alérgica,
linfomas, tuberculose, parasitoses com ciclo pulmonar, entre outras. Alguns estudos
mostraram que valores séricos mais elevados de IgE total apresentam especificidade
próximo a 95%, mas com sensibilidade não ultrapassando cerca de 55% em asmáticos e
cerca de 30% em pacientes com rinite. A dosagem de IgE total apresenta valor limitado
para a triagem de doenças alérgicas, especialmente em crianças. Há indicadores
indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada, eosinofilia no sangue
periférico e na secreção nasal, mas é importante recordar que estes exames podem ser
alterados em consequência de processos não alérgicos. A positividade dos testes
cutâneos de hipersensibilidade imediata e a presença de IgE séricas específicas podem
representar apenas sensibilização atópica e não devem ser valorizados na ausência de
sintomas alérgicos. Do mesmo modo que os testes cutâneos de hipersensibilidade
imediata, a dosagem de IgE específica para aeroalérgenos em pacientes abaixo de 4
anos tem limitações em sua acurácia diagnóstica. A determinação de IgE específica in
vitro pode ser realizada por diversos métodos imune enzimáticos e mais recentemente
por imunofluorométrico. A pesquisa de IgE específica, “in vitro”, para aeroalérgenos
individualizados, quando realizada com antígenos padronizados e técnica adequada,
apresenta características operacionais (sensibilidade e especificidade) semelhantes às
dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI): sensibilidade de cerca de
89% e especificidade de cerca de 91%. Todavia, são mais dispendiosos, requerem
punção venosa, laboratório especializado e maior tempo para obtenção do resultado. Os
imunoensaios têm sensibilidade comparável aos testes cutâneos em identificar os
pacientes com sintomas nasais após exposição natural ou experimental aos alérgenos.
Entre as vantagens para realização da dosagem de IgE sérica específica podemos
incluir: a não interferência de medicações e das condições da pele, ausência de risco
para reações alérgicas graves, possibilidade de maior número de alérgenos
padronizados, melhor reprodutibilidade e sem interferência da técnica na realização do
exame.

2. DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES MOLECULARES ALERGÊNICOS: Novos

métodos diagnósticos baseados em componentes moleculares alergênicos, (Component
resolved diagnostics - CRD) para detecção de IgE específica utilizando sistema de
microarray (exemplo: Immuno Solid phase Allergen - ISAC) já fazem parte da
realidade do especialista para a prática clínica. No Brasil, está disponível o
ImmunoCap-ISAC® (ThermoFisher Scientific, Uppsala, Suécia), uma plataforma
múltipla que identifica 112 componentes, naturais ou recombinantes, de 51 fontes
alergênicas sendo necessários apenas 30 µl de sangue do paciente. Esta técnica
possibilita a identificação do componente alergênico e a qual família de proteína o
mesmo pertence, com a vantagem de averiguar reatividade cruzada entre diferentes
alérgenos, bem como determinar e monitorar o perfil da reatividade molecular do
paciente ao alérgeno, o que possibilitará em futuro próximo personalizar os extratos
para imunoterapia específica com alérgeno, incluindo somente alérgenos relevantes. No
momento, o uso de CRD - Component resolved diagnostics em rinite está indicado para
pacientes com polissensibilização e na investigação etiológica das comorbidades.

 TESTE DE PROVOCAÇÃO NASAL: O teste de provocação nasal (TPN)

tem se mostrado uma ferramenta segura e muito útil no diagnóstico de rinite alérgica e
não alérgica. Apesar dos testes de provocação nasal terem maior emprego na área de
pesquisa, esses testes têm ganhado maior relevância na prática clínica, sobretudo pela
possibilidade do diagnóstico da rinite alérgica local. Os testes de provocação nasal
também podem ser úteis no diagnóstico da rinite ocupacional, tendo por objetivo
identificar e quantificar a relevância clínica de alérgenos inaláveis ou irritantes
ocupacionais. Os testes de provocação nasal devem ser realizados por médicos
especializados, em locais apropriados e empregando-se extratos alergênicos
padronizados. A avaliação da resposta nasal pode ser feita por escore de sintomas, mas
o uso de método objetivo de monitoramento é recomendado.

AVALIAÇÃO DA CAVIDADE NASAL: O exame do nariz é imprescindível para

avaliação estrutural minuciosa de todas as referências anatômicas que possam
influenciar na função e na fisiopatogênese das rinites. A rinoscopia anterior com
espéculo nasal e luz frontal oferece uma visão adequada das narinas, do vestíbulo nasal,
da região da válvula nasal e da porção anterior das conchas inferiores e do septo nasal.
Contudo, para um exame minucioso e completo da cavidade nasal, é necessária a
realização de uma endoscopia nasal diagnóstica. O endoscópio permite não apenas a
visualização de toda a cavidade nasal, como também permite o exame do rinofaringe,
oro e hipofaringe e do laringe. Sistemas de vídeo e fotografia podem ser facilmente
acoplados aos endoscópios rígidos ou flexíveis, permitindo ao otorrinolaringologista
documentar e demonstrar os achados do exame físico ao paciente, familiares e colegas.
A endoscopia nasal permite a coleta de material de áreas específicas do nariz para
exames bacteriológicos e citopatológicos.
 Citologia Nasal: A citologia nasal, quando padronizada, tem o objetivo
principal de fazer o diagnóstico diferencial das rinites eosinofilicas e não eosinofílicas,
de acordo com a predominância de eosinófilos na secreção nasal (superior a 10%). As
rinites eosinofílicas em pacientes que apresentam história clínica de alergia, testes
alérgicos positivos ou níveis de IgE sérica específica a aeroalérgenos confirma o
diagnóstico de rinite alérgica. Quando os testes “in vivo”, incluindo os testes de
provocação nasal e o citograma nasal, e “in vitro”, acima relacionados são negativos, o
diagnóstico é rinite eosinofílica não alérgica. A eosinofilia nos processos inflamatórios
nasossinusais, alérgicos e não alérgicos, é fator de pior prognóstico clinico. Quando a
citologia nasal tem predominância de neutrófilos, a suspeita cai sobre a rinite infecciosa.
A citologia nasal tem como vantagem ser de fácil realização e a desvantagem da pouca
especificidade. Auxilia na diferenciação entre rinite alérgica, não alérgica e infecciosa.
A avaliação das células na secreção nasal pode também orientar o prognóstico de uma
doença e sua resposta ao tratamento. O método de coleta mais empregada é na região do
meato médio. Em indivíduos normais observam-se numerosas células epiteliais,
incluindo colunares ciliadas e não ciliadas, globosas e basais. Alguns neutrófilos,
eosinófilos e poucas bactérias podem ser vistos. Em pacientes com rinite alérgica ativa
ou rinite eosinofílica não alérgica existe aumento de eosinófilos. Na rinite irritativa não
existe alteração significativa do citológico nasal. Na infecciosa bacteriana, observam-se
células ciliadas em número diminuído e anormais, aumento de células inflamatórias
como linfócitos, neutrófilos, mastócitos e bactérias. Nas infecções virais, as células
epiteliais ciliadas têm sua estrutura destruída.
 Exame bacteriológico e bacterioscópico: Usualmente não é necessário para o
diagnóstico da rinite alérgica. Quando utilizado será com o objetivo de diagnosticar
comorbidades. São exames solicitados para pesquisa do agente etiológico das rinites
infecciosas, com o objetivo de orientar a prescrição do antimicrobiano.
 Teste de avaliação do olfato: São testes pouco utilizados na rotina clínica, com
baixa disponibilidade em nosso meio pelo alto custo. Os testes mais conhecidos e
padronizados são os da University Of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT),
da University of Connecticut Test Battery, o Pocket Smell Test ou o Brief Smell
Identification Test.
 Testes específicos da permeabilidade nasal : A rinomanometria (anterior,
posterior) computadorizada, a rinometria acústica e o pico de fluxo nasal são os
principais métodos disponíveis para avaliação da permeabilidade nasal. A
rinomanometria é um teste dinâmico que calcula a resistência nasal (mede a relação
entre fluxo aéreo e a pressão intranasal) e a rinometria acústica é um teste estático que
calcula a área de secção transversal e o volume de toda ou partes da cavidade nasal.
Apesar de não serem técnicas diagnósticas, permitem quantificar a obstrução nasal,
avaliar a resposta ao teste de provocação nasal e monitorizar a resposta ao tratamento
clínico e/ou cirúrgico. Contudo, é importante salientar que os achados da
rinomanometria e da rinometria acústica apresentam fraca correlação com o sintoma
obstrutivo nasal e devem, portanto, serem analisados em conjunto com os demais
achados clínicos do paciente.
avaliação por imagem:
 Radiografia simples: A radiografia simples dos seios paranasais (incidências
de Caldwell e Waters) não tem papel no diagnóstico da rinite alérgica ou de
rinossinusites. Tem baixa sensibilidade e especificidade, limitando sua utilidade devido
ao grande número de resultados falso-positivo e falso-negativo. A radiografia lateral de
crânio, ou radiografia simples da rinofaringe, é útil para o diagnóstico de obstrução
nasal por hipertrofia da tonsila faríngea (adenoide) ou por outros processos tumorais da
rinofaringe.
 Tomografia computadorizada e ressonância magnética: A tomografia
computadorizada e a ressonância nuclear magnética de seios paranasais têm papel
limitado no diagnóstico da rinite alérgica. No entanto, podem ser necessários na
avaliação de quadros inflamatórios e infecciosos crônicos, em complicações de quadros
infecciosos agudos e na avaliação de processos tumorais benignos e malignos.
 Nasofibroscopia: A videonasofaringoscopia deve ser solicitada quando os
pacientes apresentam rinite alérgica persistente refratária ao tratamento, para investigar
alterações estruturais como causa da obstrução das vias aéreas superiores, tal como nos
casos de tecido adenoideano com crescimento em direção às coanas, causando
obstrução nasal importante na criança, cuja radiografia em perfil de cavum não mostra
alterações compatíveis, além de ser útil na avaliação e diagnóstico de alterações
documentadas na radiografia, tais como pólipos isolados ou polipose nasal. Este exame
fornece uma visão clara das vias aéreas superiores, detalhando o meato médio e
superior, recesso esfenoidal, nasofaringe posterior, estruturas da orofaringe e laringe.
B Diagnóstico diferencial:
Rinite idiopática ou vasomotora: Início na idade adulta, sintomas
preferencialmente relacionados com fatores não alergênicos (mudança climática,
fumaça, odores fortes).
Rinite eosinofílica não alérgica: Quadro clínico semelhante ao da rinite alérgica,
mas sem demonstração de IgE específica para alérgenos, seja nos testes cutâneos ou
pela pesquisa de IgE específica “in vitro”. O esfregaço nasal mostra predomínio de
eosinófilos, assim como na rinite alérgica.
Rinite infecciosa/ viral: Causa mais frequente de rinite aguda, pode haver
odinofagia, coriza inicialmente mucoide, evoluindo para esverdeada associada a
sintomas gerais. Evolução autolimitada em dias.
Rinite gustatória: Sintomas desencadeados apenas por determinados alimentos
(muito quentes ou condimentados), mais comum em adultos e idosos.
Rinite por corpo estranho: Principalmente em pré-escolares e geralmente
unilateral, associada à coriza espessa e propensão à infecção secundária de difícil
tratamento.
Rinite crônica atrófica: Evolução insidiosa, sem espirros em sucessão,
especialmente pela manhã (crises esternutatórias) ou prurido, geralmente com alterações
do olfato, acomete mais adultos e idosos.
B Comorbidades: Várias comorbidades associadas à rinite alérgica têm sido
descritas, entre as quais asma, conjuntivite alérgica, rinossinusite aguda e crônica, otite
média com efusão, tosse crônica e as alterações do desenvolvimento craniofacial dos
respiradores bucais em crianças, além de apneia e hipopneia obstrutiva do sono, tanto
em crianças como em adultos. Algumas destas comorbidades parecem estar intimamente
relacionadas à rinite alérgica por compartilhar vários aspectos da fisiopatogenia.
Comorbidades como a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono e respiração
oral estão mais relacionadas às consequências da obstrução nasal provocada pela rinite
alérgica.
C Rinoconjuntivite: A rinoconjuntivite alérgica é uma condição frequentemente
subdiagnosticada, sendo a forma mais comum e mais branda dentre as alergias oculares.
Acredita-se que cerca de 90% das doenças alérgicas apresentem a rinoconjuntivite como
uma comorbidade. O fato do reflexo naso-ocular estar frequentemente envolvido na
etiopatogenia, justifica a melhora dos sintomas oculares quando os sintomas nasais são
tratados. Os principais sintomas e sinais incluem prurido ocular, sensação de
queimação, fotossensibilidade, lacrimejamento, vermelhidão e edema palpebral. Lesões
da córnea como ulceração, microerosões e o ceratocone podem ocorrer, pela intensidade
e continuidade do prurido.
C Respirador Queixas como
oral e síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono :
ronco e/ ou respiração bucal afetam entre 3% e 26% da população pediátrica. O
crescimento inadequado do complexo dentofacial é resultado de fatores genéticos,
funcionais e ambientais. Dentre as causas mais frequentes de respiração bucal
encontram-se a rinite alérgica e/ ou a hipertrofia adenoamigdaliana. Apesar do papel da
alergia não ser claro como agente causador da hipertrofia da tonsila faríngea, a rinite
alérgica deve ser sempre investigada em crianças sintomáticas e com adenoides
hipertróficas. Até porque, o uso de corticosteroides tópicos nasais é capaz de diminuir
os sintomas relacionados à hipertrofia de adenoides. Contudo, o mecanismo responsável
por este efeito ainda não é claro. Assim como em outras condições obstrutivas, crianças
com rinite alérgica que apresentam respiração bucal por tempo prolongado durante a
fase de crescimento facial podem desenvolver a síndrome da face alongada. Ela se
caracteriza pela maior altura vertical do terço facial inferior, com alturas faciais
anterosuperior e total maiores. Também são frequentes o estreitamento alar basal, a
incompetência labial e o arco maxilar comprido e estreito, com distância intermolar
estreita e ângulo mandibular aumentado com mandíbula retrognata e, por vezes, rodada.
O palato em ogiva, assoalho nasal curto, erupção excessiva dos molares, mordida aberta
e cruzada também são observadas. Em relação à síndrome da apneia-hipopneia
obstrutiva do sono, a rinite alérgica pode contribuir para a piora do quadro obstrutivo,
aumentando consideravelmente o trabalho inspiratório. Além disso, a rinite alérgica
noturna pode mimetizar sintomas da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono.
O diagnóstico correto e a atuação sobre a causa tanto da respiração oral quanto da
síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono, em adultos e crianças são essenciais
para evitar as complicações a elas associadas.
C Disfunção Tubária e Otite Média Serosa: O edema inflamatório alérgico atingindo
a tuba auditiva ou seu óstio pode gerar sua disfunção. Pacientes com rinite alérgica
apresentam maior risco de disfunção da tuba auditiva quando comparados com não
alérgicos através da timpanometria, principalmente durante a infância. Além disso, a
secreção da orelha média de pacientes alérgicos com otite média serosa apresenta maior
quantidade de eosinófilos, interleucina-4 (IL-4) e interleucina-5 (IL-5), quando
comparada com a secreção de pacientes não alérgicos, sugerindo a participação da
alergia na sua gênese.
C Rinossinusite: Devido à enorme incidência de ambas as doenças, a localização
na via aérea superior e à fisiopatologia inflamatória combinada, a associação entre rinite
alérgica e rinossinusite infecciosa é frequentemente observada e sempre discutida. A
rinite alérgica é considerada um dos fatores responsáveis pela persistência da
inflamação da mucosa nasossinusal em pacientes com rinossinusite crônica. Contudo, a
relação de causa e efeito nunca foi totalmente comprovada. Outros estudos
epidemiológicos questionam esta relação entre rinite alérgica e a rinossinusite e uma
hipótese que talvez possa explicar estas diferenças é a interpretação da radiografia e da
tomografia computadorizada de seios da face, onde se confundem alterações
inflamatórias assintomáticas da mucosa sinusal com alterações infecciosas. Em atópicos,
sem sintomas infecciosos sinusais, o comprometimento da mucosa paranasal pode
apresentar maior extensão, principalmente entre os asmáticos. Alergia não parece ser um
fator de risco para polipose nasal. Embora seja uma hipótese atrativa, ainda faltam
publicações de estudos prospectivos sobre a incidência de rinossinusite aguda ou
crônica em indivíduos alérgicos, que comprovem a rinite alérgica como fator de risco
para instalação da rinossinusite infecciosa. Recomenda-se que pacientes com
rinossinusite crônica ou recorrente, principalmente com indicação cirúrgica, devam ser
avaliados do ponto de vista alérgico (interrogatório, testes cutâneos e outros). Caso se
confirme a presença de rinite alérgica, antes de submetê-los à intervenção cirúrgica e/ou
no pós-operatório deverão ser tratados para controle da alergia, até que novos estudos
avaliem esta possível comorbidade. Em um grande número de cirurgias nasossinusais
revisionais, asma, rinite alérgica e intolerância à aspirina têm sido consideradas como
fatores preditivos negativos para o sucesso do tratamento cirúrgico endoscópico da
rinossinusite crônica.
C Asma: A magnitude epidemiológica desta comorbidade e suas repercussões
são inegáveis. Por exemplo, num estudo de base populacional com 3.083 adolescentes
brasileiros de 13 a 14 anos, a prevalência foi cerca de 10% e a proporção de asmáticos
com rinite alérgica situou-se em torno de 50%. Ademais, a presença de rinite
incorretamente tratada ou não tratada em asmáticos pode elevar em até três vezes o risco
de ocorrência de exacerbações. Por outro lado, é frequente encontrar
hiperresponsividade brônquica entre pacientes com rinite; seja ela de natureza alérgica
ou não, ela está associada a forte risco para o desenvolvimento de asma. Além desta
associação clinico epidemiológica, a existência de fatores desencadeantes comuns, a
semelhança do processo inflamatório das mucosas nasal e brônquica, a demonstração da
existência de inflamação nasal em asmáticos sem sintomas de rinite e de inflamação
brônquica em pacientes com rinite sem sintomas de asma, bem como a indução de
inflamação brônquica por provocação nasal com alérgenos e, ainda, de inflamação nasal
por provocação brônquica, são evidências que favorecem a teoria da doença única da
via aérea, em que a rinite e a asma são consideradas manifestações de uma mesma
doença. A compreensão desta interelação, a partir deste paradigma de identidade
fisiopatológica e clínica, tem implicações práticas importantes. Em primeiro lugar, é
indispensável buscar manifestações de asma em pacientes com rinite, bem como
manifestações de rinite entre aqueles que sofrem com asma. Como mencionado acima,
negligenciar a rinite do asmático dificulta o controle desta última e limita o benefício do
tratamento sobre a melhoria da qualidade de vida do paciente. Falha na identificação de
asma entre pacientes com rinite pode resultar em retardo no tratamento e,
consequentemente, na falta de controle clínico-funcional. Em segundo lugar, reconhecer
que na asma e na rinite há possibilidade de achados de alterações sinusais, na avaliação
por imagem, indistinguíveis de sinusopatias infecciosas. Estudo conduzido por
pesquisadores brasileiros demonstrou associação entre tratamento da rinite e redução da
morbidade por asma, avaliada pela quantificação de absenteísmo no trabalho,
atendimento em serviços de urgência e despertares noturnos. O conjunto destas
observações recomenda que asma e rinite, requereram tratamento tópico simultâneo
para alcançar o controle da doença única da via aérea. Alternativas de tratamento
sistêmico, tais como a imunoterapia específica com alérgenos, os antagonistas de
receptores de leucotrienos, os anti-histamínicos e a anti-IgE, isoladamente ou em
combinação, representam opções terapêuticas complementares que merecem
consideração como alternativa ao padrão de tratamento com corticosteroides tópicos
inalatórios associados ao corticosteroide de uso tópico nasal. Na prática, a
recomendação para não especialistas é proceder anamnese e exame físico cuidadosos
para identificar manifestações de rinite em asmáticos e de asma entre pacientes com
rinite, estratégia que levará ao tratamento integral adequado de cada paciente. Esta
avaliação eminentemente clínica pode ser complementada com provas de função
pulmonar, avaliação do pico do fluxo inspiratório nasal, nasofibroscopia ou consulta
otorrinolaringológica, caso persista dúvida quanto ao diagnóstico. Além da asma, outras
manifestações clínicas de enfermidades das vias aéreas ou de acometimento estruturas
adjacentes são frequentes entre pessoas com rinite alérgica. Não há necessariamente um
nexo causal entre elas e a rinite. Estas manifestações podem fazer parte do quadro
sindrômico da rinite alérgica (rinoconjuntivite, por exemplo), e não há evidências claras
de que a rinite alérgica aumenta o risco de infecções bacterianas em ouvido e seios
paranasais.
C Alterações do Crescimento Cranio-facial: A maior parte do crescimento da cabeça
de uma criança está na face. A respiração bucal gera sinais diferentes ativando sistemas
distintos para o estímulo do crescimento, podendo resultar em uma variação
morfológica da face. Dentre as causas mais frequentes de respiração bucal encontra-se a
rinite alérgica, estando presente em cerca de 60% das crianças com alterações dentárias
que necessitam de correção ortodôntica. Além das alterações do crescimento
craniofacial, a rinite alérgica pode acarretar alterações funcionais do sistema
estomatognático, ocasionado mudanças nas funções de respiração, mastigação e
deglutição. O aumento do escore de obstrução nasal pode ser considerado um indicativo
da presença dessas alterações.
B Tratamento: O tratamento da rinite alérgica baseia-se em três pilares: prevenção
(higiene ambiental), tratamento medicamentoso e imunoterapia.
C Prevenção: A prevenção é o primeiro passo no tratamento da rinite alérgica.
Não existindo contato entre o alérgeno e o paciente alérgico, os sintomas melhoram,
ocasionando redução ou até mesmo a suspensão do uso de medicações.
Dentre os alérgenos domésticos devem ser evitados ácaros, fungos, baratas e
animais domésticos. Outro aspecto importante é a retirada dos agentes irritantes,
principalmente a fumaça e os agentes poluidores do ambiente. As medidas para higiene
ambiental podem ser primárias, cujo objetivo é prevenir a sensibilização do paciente,
ou secundárias, para reduzir os sintomas quando este já for sensibilizado. Esporte em
geral melhora os sintomas da rinite alérgica. Existe apenas uma pequena parcela de
pacientes que piora com a prática esportiva. A natação não deve ser contraindicada a
menos que o cloro irrite a mucosa do indivíduo. O tratamento não medicamentoso, além
da prevenção, envolve a lavagem nasal com solução salina, com o objetivo de limpar e
diluir o muco nasal. Existem soluções isotônicas e hipertônicas, porém, ainda não há
consenso de qual é a mais eficaz. Não se deve utilizar soluções geladas ou quentes,
devendo estar à temperatura ambiente. As medidas a serem adotadas para redução das
chances de sensibilização – prevenção primária – são as seguintes:

 Evitar o tabagismo durante a gravidez e a infância

  Aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade
 Evitar ambientes úmidos e com poluentes internos
 Eliminar substâncias irritantes do meio ambiente

Por outro lado, as medidas a serem adotadas para prevenir ou minimizar as crises
– prevenção secundária – são as seguintes:

 Redução de poeira doméstica e ácaros:

ƒ Lavar as roupas de cama semanalmente
ƒ Encapar travesseiros e colchões
ƒ Usar aspirador de pó com filtro HEPA (high efficiency particulate air
filter)
ƒ Usar pano úmido para a limpeza
ƒ Remover carpetes e brinquedos de pelúcia
ƒ Colocar colchões, tapetes e travesseiros ao sol, por, pelo menos, 3
horas
 Medidas para reduzir antígenos domésticos:
ƒ Não permitir a entrada de animais domésticos em casa. Se possível
encontrar um novo lar para eles
 Medidas para evitar contato com bolor:
ƒ Utilizar desumidificadores
ƒ Fazer a manutenção frequente de equipamentos de ar condicionado
ƒ Reparar vazamentos de água
C Tratamento Medicamentoso:
 Anti-histamínicos: A rinite alérgica, como toda reação alérgica, pode
apresentar duas fases. A primeira, chamada fase imediata, ocorre minutos após o
estímulo antigênico, e a segunda ocorre quatro a oito horas após o estímulo, sendo
denominada fase tardia ou inflamatória. Ambas apresentam liberação de mediadores
químicos, sendo a histamina o principal mediador liberado na primeira fase através da
degranulação de mastócitos e basófilos.
Vários mediadores estão envolvidos na fisiopatologia das doenças alérgicas.
Apesar disso, a histamina continua sendo o principal deles, e exerce papel fundamental
na gênese dessas doenças, particularmente da rinite e da urticária. Produzida e
armazenada nos grânulos citoplasmáticos de mastócitos e basófilos, a histamina é
liberada em grandes quantidades já durante a fase imediata da reação alérgica.
Até o momento foram descritos quatro subtipos de receptores para histamina (H 1,
H2, H3 e H4). Todos pertencem à superfamília dos receptores acoplados à proteína G2 e
diferem quanto a localização, mensageiros secundários e propriedades de ligação com a
histamina. A histamina exerce seus efeitos nas doenças alérgicas interagindo
principalmente com os receptores H1 presentes nos diferentes órgãos.
No nariz, a histamina estimula as terminações nervosas sensoriais (prurido e
espirros), aumenta a permeabilidade vascular (edema e obstrução) e as secreções
glandulares (coriza). Na pele, provoca vasodilatação e aumento da permeabilidade
vascular (eritema e edema) e estimula as terminações nervosas sensoriais (prurido). Nos
pulmões, atua, principalmente, na musculatura lisa brônquica (broncoconstrição).
Nos dias atuais, com os avanços nos conhecimentos de farmacologia molecular,
os anti-histamínicos anti-H1 têm sido reclassificados como agonistas reversos ao invés
de antagonistas de receptor H1.
Os receptores H1 são acoplados a uma proteína G, na qual as conformações ativa e
inativa coexistem em equilíbrio. O grau de ativação do receptor na ausência da
histamina é uma atividade constitutiva e a atuação da histamina como agonista é por
combinação e estabilização da conformação ativada do receptor H 1, com preponderância
do estado ativo. O agonista reverso tem uma afinidade maior pelo estado inativo, o que
leva à estabilização do receptor e, consequentemente, à indução do estado inativo.
Cronicamente, a histamina exerce efeitos sobre células inflamatórias e ocasiona
ativação celular (mastócitos, basófilos e eosinófilos) e liberação de mediadores pró-
inflamatórios (por exemplo, leucotrienos e citocinas); e aumento da expressão de
moléculas de classe II do sistema de histocompatibilidade humano (HLA) e de
moléculas de adesão no endotélio vascular.
Os anti-histamínicos foram sintetizados e introduzidos no tratamento da rinite
alérgica há mais de 50 anos, os chamados de primeira geração, que têm como principal
efeito adverso a sonolência. Estão disponíveis no mercado e, dentre aqueles fornecidos
pelo sistema único de saúde, estão o hidroxizine, derivado das piperazinas, e a
dextroclorfeniramina, derivada das alquilaminas.
A partir da década de 70, pesquisas levaram à descoberta de novos anti-
histamínicos que provocassem menos efeitos colaterais, como a loratadina, cetirizina,
azelastina, epinastina, ebastina, fexofenadina e outros.
 Assim, os anti-H1 podem ser divididos em anti-H1 clássicos, de primeira
geração ou sedantes, e anti-H1 não-clássicos, de segunda geração ou pouco sedantes.
A diferença entre eles reside no fato de os anti-H 1 sedantes possuírem uma estrutura
química mais simples, serem lipossolúveis, e atravessarem a barreira hematoencefálica,
vindo a provocar sonolência, fadiga, dificuldade de aprendizado, confusão mental e
alterações do apetite.
Isto já ocorre com menor intensidade com os anti-H 1 de segunda geração, que
têm estrutura química mais complexa, e atravessam pouco a barreira hematoencefálica,
provocando menos sono. Os de segunda geração são os preferenciais, pela relação mais
favorável entre eficácia e segurança.
Os anti-histamínicos são denominados segundo o receptor para histamina com o
qual interagem. Assim, aqueles que atuam preferencialmente em receptores H 1, H2, H3 e
H4 são chamados, respectivamente, anti-H 1, anti-H2, anti-H3 e anti-H4. Os anti-H1 são os
mais utilizados no tratamento das doenças alérgicas.
Os anti-histamínicos clássicos incluem o cetotifeno (Zaditen®, Zaditen SRO®),
clemastina (Agasten®), dexclorfeniramina (Polaramine®), hidroxizina (Hixizine®)
e prometazina (Fenergan®). São moléculas pequenas, que facilmente atravessam a
barreira hematoencefálica, caracterizando-se por efeito sedativo. Além disso, são
altamente lipofílicos e têm efeitos anticolinérgicos. Causam fadiga e sonolência em
cerca de 10% a 25% dos pacientes e diminuem a capacidade de realizar tarefas que
exigem habilidade motora.
Esses anti-histamínicos geralmente são indicados para o tratamento de reações
alérgicas, dermatite alérgica, urticária, rinite alérgica, vertigem, náuseas causadas por
viagens, ou prevenção de vômitos pós-operatórios, por exemplo, e devem ser usados
com orientação médica. São cada vez menos usados no dia a dia, a não ser em casos em
que se desejam efeitos sedativos.
Os anti-histamínicos não-clássicos ou de segunda geração incluem cetirizina
(Zyrtec®, Zyxem®), levocetirizina (Zyxem®, Zina®), loratadina (Claritin®),
desloratadina (Desalex®), ebastina (Ebastel®), epinastina, (Talerc®, Relestat®),
fexofenadina (Allegra®), rupatadina (Rupafin®), bilastina (Alektos®, Hisbila®)
(para uso sistêmico) e azelastina (Rino-lastin®, Azelast®, Rino-azetin®) (para uso
tópico nasal), azelastina 1mg + propionato fluticosona 0,365mg (Dymista® spray
nasal).
 Os anti-histamínicos não clássicos ou de segunda geração são medicamentos que
agem impedindo a ação da histamina em tecidos periféricos, como vasos sanguíneos,
trato gastrointestinal e sistema respiratório.
Esses anti-histamínicos penetram em menor quantidade no sistema nervoso
central e são eliminados mais rapidamente, apresentando, por isso, menos efeitos
colaterais. São moléculas grandes e pouco lipofílicas e embora sejam bastante seguras e
não causem sedação nas doses habituais, podem provocar quadros de depressão do
sistema nervoso central quando ocorre superdosagem.
Apresentam efeitos anti-inflamatórios “in vitro”, como por exemplo, a inibição
da expressão de ICAM-1.
Os anti-histamínicos apresentam rápido início de ação, sendo indicados para
aliviar prurido, espirros e rinorreia, porém, possuem pequeno efeito sobre a obstrução
nasal. Para o alívio desse sintoma, podem ser administrados associados a
descongestionantes orais.
Esses anti-histamínicos geralmente são indicados para rinite alérgica, urticária,
rinoconjuntivite alérgica, ajudando a aliviar sintomas como coceira na pele, olhos ou
nariz, sensação de nariz escorrendo ou entupido, espirros, olhos vermelhos ou tosse.
  Descongestionantes: Os descongestionantes nasais são fármacos
pertencentes ao grupo dos estimulantes adrenérgicos ou adrenomiméticos, cuja ação
principal é a vasoconstrição produzindo alívio rápido do bloqueio nasal na rinite
alérgica. De acordo com a via de aplicação, são divididos em dois grupos: oral e tópico
nasal, e ambos apresentam efeitos sistêmicos.
ƒ Descongestionantes sistêmicos: A pseudoefedrina é o descongestionante
oral mais utilizado [Claritin® D (loratadina + sulfato de pseudoefedrina, adultos e
crianças acima de 12 anos: 1 drágea duas vezes por dia), Trifedrin® (Sulfoguaiacolato
de potássio + Cloridrato de triprolidina + Cloridrato de pseudoefedrina)], seguido pela
fenilefrina [Naldecon® comprimido amarelo: paracetamol 400 mg + cloridrato de
fenilefrina 20 mg; comprimido laranja: paracetamol 400 mg + maleato de
carbinoxamina 4 mg), Fluviral® (paracetamol + maleato de clorfeniramina + cloridrato
de fenilefrina, 1 comprimido, 3 a 4 vezes ao dia), Resfenol® (paracetamol 400 mg +
cloridrato de fenilefrina 4 mg + maleato de clorfenamina 4 mg). No Brasil, só estão
disponíveis em combinação com anti-histamínicos H1. A pseudoefedrina, pertence à
família das anfetaminas e deve ser utilizada com cautela em função de sua ação
psicotrópica e potenciais efeitos colaterais cardiovasculares. Os descongestionantes
sistêmicos pseudoefedrina e fenilefrina são os únicos que podem ser usados por período
um pouco mais prolongado, pois não têm efeito rebote. Seu início de ação é em cerca de
30 minutos e os efeitos colaterais mais comuns são nervosismo, tremores, cefaleia,
insônia, aumento da pressão sanguínea e retenção urinária em pacientes com hipertrofia
prostática. A fenilefrina é utilizada isoladamente na forma subcutânea, intramuscular e
endovenosa.
ƒ Descongestionantes tópicos nasais: Os descongestionantes tópicos nasais
devem ser utilizados no máximo por até 7 dias, uma vez que o risco de rinite
medicamentosa de rebote, muitas vezes de difícil resolução, aumenta após o uso mais
prolongado. Além desta complicação, podem causar efeitos cardiovasculares
importantes, assim como no sistema nervoso central, sendo contraindicados em crianças
menores de seis anos de idade. Também devem ser evitados em idosos, em função da
maior incidência de hipertensão e retenção urinária com seu uso nesta faixa etária.

Estudos recentes mostraram que a utilização da oximetazolina nasal em

associação ao furoato de mometasona em pacientes com rinite alérgica sazonal e na
polipose nasal proporcionaram início de ação mais rápido, além de melhor eficácia
sobre a obstrução nasal, assim como na redução do tamanho dos pólipos do que cada
medicação isoladamente, e com ausência de efeito rebote após seis semanas de
tratamento.
Os descongestionantes de uso tópico (efedrina, fenilefrina, tuaminoeptano,
nafazolina, oximetazolina, xilometazolina e fenoxazolina) têm efeito rápido, devendo
ser administrados somente em situações particulares como no início de infecções nasais.
Não devem ser utilizados por mais de 7 a 10 dias, sob pena de desencadeamento de
rinite medicamentosa (efeito rebote).
 Associação anti-histamínico H1 e descongestionantes orais : Os anti-histamínicos
podem ser administrados associados a descongestionantes orais quando o controle da
obstrução nasal não é obtido. Em geral, estas combinações são mais efetivas do que
qualquer anti-histamínico H1 oral ou descongestionante oral isoladamente. Por outro
lado, a adição de um descongestionante oral a um anti-histamínico H1, principalmente
de primeira geração, pode causar ou amplificar efeitos colaterais como insônia, cefaleia,
boca seca e nervosismo, além de induzir à tolerância pelo uso crônico destas
medicações.

 Cromoglicato Dissódico: O cromoglicato dissódico (Rilan®) estabiliza a

membrana dos mastócitos, reduzindo sua degranulação. Clinicamente, controla espirros,
rinorreia e prurido, tendo pouca ação sobre a obstrução. Seu efeito pleno surge em
aproximadamente 2 a 4 semanas, devendo ser usado de forma profilática. Por apresentar
grande segurança clínica, pode ser indicado em crianças pequenas. Os principais efeitos
colaterais são irritação local, gosto amargo e espirros.
 Corticosteroides: Os corticosteroides promovem redução local do número
de mastócitos, assim como diminuição do influxo de basófilos e eosinófilos. Além
disso, inibem a ação da fosfolipase A2 sobre o ácido araquidônico, diminuindo a
liberação de prostaglandinas e leucotrienos. Os corticosteroides podem ser
administrados de forma sistêmica ou tópica. No caso da rinite alérgica, a via sistêmica
oral é muito pouco utilizada, sendo reservada para quadros graves e por curto espaço de
tempo. Injeções de depósito devem ser evitadas, pois podem acarretar efeitos colaterais
graves, algumas vezes irreversíveis.
ƒ Corticosteroides sistêmicos: A princípio os corticosteroides sistêmicos
não estão indicados para o controle dos sintomas de rinite alérgica. Por outro lado, o uso
de corticosteroides por via oral por períodos curtos de tempo (no máximo 5 a 7 dias)
pode ser apropriado no controle de sintomas nasais graves. A administração sistêmica,
como medida excepcional, pode ter a vantagem de atingir nível terapêutico em todas as
partes do nariz e dos seios paranasais naqueles pacientes com congestão grave e
sintomas muito intensos. Nestes casos de crises mais graves deve-se investigar a
possibilidade de comorbidades associadas, como por exemplo, rinossinusite bacteriana
aguda. A administração parenteral de corticosteroides, especialmente os conhecidos
como corticosteroides de depósito (ação prolongada) são proscritos no manejo da rinite,
em especial em crianças e idosos, devido aos efeitos adversos sistêmicos.
Estudo recente avaliou a ação da associação desloratadina (0,5mg/ml) e
prednisolona (4mg/ml) (Predlex®), durante 7 dias em crianças (2 a 12 anos) em crise
aguda grave de rinite alérgica e documentou controle significativo dos sintomas nas
primeiras 24 horas de tratamento, acompanhada por menor incidência de eventos
adversos, sobretudo sonolência.

ƒ Corticosteroides tópicos nasais: A característica principal da rinite

alérgica é a presença de inflamação na mucosa nasal e nos seios paranasais e daí a
importância dos corticosteroides tópicos de uso nasal como fármaco de escolha no seu
tratamento. Além disso, os corticosteroides tópicos de uso nasal têm sido usados nos
casos de rinites não alérgicas, como as idiopáticas, ocupacionais e a gestacional. Os
corticosteroides tópicos de uso nasal melhoram todos os sintomas de rinite alérgica, em
especial a congestão nasal, a alteração do olfato, a coriza, os espirros, o prurido nasal e
os sintomas oculares associados. A melhora dos sintomas oculares traduz sua ação no
reflexo naso-ocular (rinoconjuntivite alérgica). Seu uso leva à melhora na qualidade de
vida, na qualidade de sono e na concentração diurna. O tratamento com corticosteroides
tópicos de uso nasal reduz também o risco de complicações como a rinossinusite, a otite
secretora e asma. O início da ação dos corticosteroides tópicos de uso nasal ocorre em 7
a 12 horas após sua administração, mas os pacientes devem ser notificados que o efeito
terapêutico final pode demorar até 14 dias para ser atingido. Diferentemente de anti-
histamínicos, descongestionantes e anticolinérgicos, os corticosteroides tópicos nasais
são utilizados como medicamentos preventivos. Sua ação plena demora alguns dias para
ser alcançada. Sua utilização diminui os espirros, a rinorreia, o edema das conchas
nasais e consequentemente obstrução nasal. Constituem opção terapêutica efetiva e
segura para o tratamento da rinite alérgica. A grande vantagem da aplicação tópica é a
menor probabilidade de efeitos adversos sistêmicos. A dose plena é empregada até que
se consiga um controle eficaz dos sintomas, quando então deve ser reduzida para o
mínimo possível. Os efeitos colaterais mais frequentemente encontrados com a
utilização dos corticosteroides nasais são irritação, mucosa seca, sabor desagradável e
epistaxe. Comparado a outras medicações para o tratamento da rinite alérgica, como os
anti-histamínicos H1 e os anti-receptores de leucotrienos, os corticosteroides tópicos
nasais têm se mostrado mais efetivos. Atualmente, existem diversos corticosteroides
tópicos de uso nasal disponíveis: o dipropionato de beclometasona (Beclosol nasal
spray®, Clenil nasal spray®), a budesonida [Budecort aqua®, Busonid aquoso
nasal®, Noex® (2 aplicações de 64mcg em cada narina ou 4 aplicações de 32 mcg em
cada narina), o propionato de fluticasona (Flixonase Aquoso®; Flutican®, Plurair®,
2 doses em cada narina, uma vez por dia, de preferência pela manhã), o furoato de
mometasona [Nasonex®, Nites®, 2 acionamentos de 50 mcg/acionamento em cada
narina, uma vez por dia (dose total de 200 mcg), o furoato de fluticasona (Avamis®
Spray nasal (27,5 mcg/jato, 2 doses em cada narina, uma vez por dia, de preferência
pela manhã), ciclesonida [Omnaris® (2 aplicações em cada narina, uma vez ao dia) e
triancinolona (Nasacort®, 2 aplicações de em cada narina, uma vez ao dia). Os
corticosteroides tópicos nasais liberados para uso em maiores de dois anos de idade são
o furoato de mometasona e o furoato de fluticasona. Os produtos liberados em bula
acima dos 4 anos são a budesonida e o propionato de fluticasona enquanto que acima
dos 6 anos estão o dipropionato de beclometasona e a ciclesonida.
 Antileucotrienos: Os leucotrienos são importantes mediadores da resposta
alérgica, causando vasodilatação e congestão nasal. Existem dois grandes grupos de
antileucotrienos, os inibidores de síntese e os antagonistas de receptores como o
montelucaste de sódio. Estudos demonstraram sua eficácia, principalmente no alívio de
obstrução e secreção nasal, com excelente perfil de segurança, são uma boa alternativa
terapêutica para pacientes com rinite alérgica e asma concomitantes e em pacientes com
pouca adesão aos corticosteroides tópicos nasais. (Singulair®, Montelair®,
Viatine®,10 mg por dia).
ƒ Outras Medicações: Atualmente, associações de medicações tópicas
(fluticasona e azelastina) ou orais (montelucaste e levocetirizina) estão disponíveis para
o tratamento da rinite alérgica. Outros medicamentos que estão ganhando cada vez mais
atenção no tratamento das doenças alérgicas são os antagonistas de interleucinas como
anti-IL-4, anti-IL-5 e os antagonistas de IgE.
 C Imunoterapia: A imunoterapia específica com alérgenos tem como finalidade
reduzir o grau de sensibilização e a reatividade aos antígenos, diminuindo a dose ou até
mesmo retirando a medicação utilizada. É a única terapia capaz de alterar a história
natural da doença alérgica, reduzindo a produção de IgE específica. A imunoterapia
alérgeno-específica está indicada para o tratamento da rinite quando os seguintes
critérios são preenchidos: doença mediada por IgE, falha da higiene ambiental no
controle dos sintomas, falha da farmacoterapia (ausência de efeito, desenvolvimento de
efeitos colaterais ou não adesão) e disponibilidade de extratos de boa qualidade. A
imunoterapia está indicada apenas em pacientes portadores de rinite do tipo alérgica,
comprovada por testes cutâneos ou IgE sérica específica. Além disso, é fundamental a
confirmação da relação causal entre a exposição ao alérgeno e a manifestação clínica do
paciente. Outro aspecto importante na indicação é orientar o paciente que essa é uma
terapia longa (de dois a cinco anos) e que no seu início continuará a utilizar medicação.
Há poucos casos de reações adversas, podendo ser locais, limitadas à região da
aplicação, ou sistêmicas: inespecíficas (desconforto, cefaleia e artralgia), reações
sistêmicas brandas (sintomas de rinite ou asma) até graves (urticária, angioedema e
choque anafilático). Pode ser indicada em qualquer faixa etária e os resultados são
excelentes. Não há indicação para o uso de vacinas com antígenos alimentares.
Imunodeficiência, doenças autoimunes, neoplasias malignas, asma grave não controlada
e distúrbios psiquiátricos graves são algumas das contraindicações absolutas.
B Comorbidades: A rinite alérgica, além de alterar de forma significativa a
qualidade de vida, está relacionada a distúrbios do sono e infecções virais. A ICAM-1
(molécula de adesão intercelular 1) é uma das moléculas de adesão relacionadas à
atração de eosinófilos na mucosa nasal de alérgicos, mas também é o receptor de cerca
de 90% dos rinovírus. A ICAM-1 é uma proteína transmembrana associada ao endotélio
e leucócitos, há muito conhecida sua importância na preparação das células e na
transmigração endotelial de leucócitos. Mais recentemente, a ICAM-1 foi eleita como
um sítio de entrada celular no rinovírus humano. Devido a essas associações com
respostas imunes, foi acionado o funcionamento de que o ICAM-1 poderia estar
relacionada com a tradução de sinal. Essa é uma das explicações para a maior
suscetibilidade às infecções de indivíduos com rinite alérgica. A relação da rinite
alérgica com polipose continua em discussão, permanecendo indefinida, apesar de
existirem algumas similaridades na resposta inflamatória. Estima-se que apenas 1,5%
dos pacientes com rinite alérgica apresente pólipos nasais.
C Disfunção Tubária e Otite Média Serosa: O edema inflamatório alérgico atingindo
a tuba auditiva ou seu óstio pode gerar sua disfunção. Pacientes com rinite alérgica
apresentam maior risco de disfunção da tuba auditiva quando comparados com não
alérgicos através da timpanometria, principalmente durante a infância. Além disso, a
secreção da orelha média de pacientes alérgicos com otite média serosa apresenta maior
quantidade de eosinófilos, interleucina-4 (IL-4) e interleucina-5 (IL-5), quando
comparada com a secreção de pacientes não alérgicos, sugerindo a participação da
alergia na sua gênese.
 C Rinossinusite: O papel da alergia nas doenças rinossinusais permanece
indefinido. Especula-se que a inflamação alérgica nasal favoreça o desenvolvimento da
rinossinusite aguda ou crônica, através de edema e hipersecreção da mucosa
nasossinusal e consequente estase do muco nos seios paranasais. Apesar de ser uma
hipótese atrativa, faltam estudos prospectivos que comprovem que a rinite alérgica é um
fator de risco para as rinossinusites.
C Asma brônquica: A rinite está associada ao forte risco de desenvolvimento de
asma. A prevalência de asma em pacientes sem rinite é menor que 2%, já a prevalência
em pacientes com rinite varia de 10% a 40%, dependendo do estudo. Entre os
asmáticos, os sintomas de rinite podem estar presentes em cerca de 100% dos pacientes,
sugerindo o conceito de vias aéreas unidas, cujo princípio básico é de que as duas
condições são manifestações de uma síndrome em duas partes do trato respiratório e
quanto mais graves os sintomas da rinite, mais graves são os sintomas da asma. Além da
associação epidemiológica, a semelhança do processo inflamatório nas mucosas nasal e
brônquica são fatores que fortalecem esse conceito. A presença da rinite alérgica
comumente exacerba os sintomas da asma e, quando tratada, reduz pela metade o risco
de crises com hospitalizações pelo quadro pulmonar.
C Alterações do Crescimento Craniofacial: A maior parte do crescimento da cabeça
de uma criança está na face. A respiração bucal gera sinais diferentes ativando sistemas
distintos para o estímulo do crescimento, podendo resultar em uma variação
morfológica da face. Dentre as causas mais frequentes de respiração bucal encontra-se a
rinite alérgica, estando presente em cerca de 60% das crianças com alterações dentárias
que necessitam de correção ortodôntica. Além das alterações do crescimento
craniofacial, a rinite alérgica pode acarretar alterações funcionais do sistema
estomatognático, ocasionado mudanças nas funções de respiração, mastigação e
deglutição. O aumento do escore de obstrução nasal pode ser considerado um indicativo
da presença dessas alterações.
RINITES NÃO ALÉRGICAS
B Introdução: Dados epidemiológicos sobre rinites não alérgicas não infecciosas
são escassos. Em decorrência da falta de definições claras nas pesquisas, as rinites não
alérgicas são algumas vezes incluídas nos dados de rinossinusite crônica ou nos de rinite
alérgica. A rinite não alérgica envolve um grupo heterogêneo de doentes que sofrem de
rinite sem sinais clínicos de infecção e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica. Na
rinite não alérgica não estão presentes os mecanismos mediados por IgE. Os sintomas
das rinites alérgicas e não alérgicas são os mesmos: rinorreia, prurido, obstrução nasal e
espirros. Os pacientes podem apresentar, eventualmente, hiposmia e roncos associados.
Observa-se que, em relação à idade de início, as rinites não alérgicas são mais tardias.
Antecedentes familiares são inexistentes. A ausência de alergia nas rinites não alérgicas
é confirmada pela pesquisa de IgE específica negativa por meio da utilização do teste
cutâneo ou da pesquisa de IgE sérica (teste radioalergossorvente [RAST]). O exame
citológico nasal determina a presença de células na mucosa nasal, podendo auxiliar na
diferenciação entre os tipos de rinites, complementando o diagnóstico. Os sintomas
podem estar presentes de forma continuada e/ou serem induzidos pela exposição a
desencadeantes inespecíficos (hiper-reatividade nasal). Outros, usam o termo “rinite
não alérgica” para se referir só a rinite idiopática, rinite gustativa idiopática, rinite não
alérgica com síndrome de eosinofilia nasal. Ao não existir uma definição uniforme de
RNA, os dados epidemiológicos são limitados, sendo a prevalência exata desconhecida.
Embora o termo rinite conote inflamação e alguns tipos de rinite não alérgica, como a
rinite não alérgica com síndrome de eosinofilia nasal, sejam associados a inflamação da
mucosa nasal, outras formas podem não estar relacionadas com inflamação. Uma
característica de todos os subtipos de rinite não alérgica crônica é um resultado negativo
no teste de alergia. Como sucede na rinite alérgica, as pessoas com rinite não alérgica
também apresentam maior risco de asma e vice-versa. O diagnóstico de rinite não
alérgica é essencialmente clínico, sendo diagnóstico de exclusão em relação à rinite
alérgica. Devem-se avaliar os sintomas, os sinais, as comorbidades associadas, o tempo
de evolução, a idade de início, os antecedentes familiares e as características do
ambiente de trabalho e da residência.
B Fisiopatologia:
A fisiopatologia de cada rinite é distinta, sendo, em algumas
delas, bem conhecida, mas em outras, não. A mucosa nasal tem inúmeros mediadores
todos interagindo com o sistema neural, com células inflamatórias presentes na mucosa
e outras que aportam por via hematogênica. A tabela abaixo resume os principais
mecanismos das rinites não alérgicas:

B Tipos de rinites não alérgicas: No grupo das rinites não alérgicas, estão incluídas as
rinites de origem infecciosa e as não infecciosas. As rinites infecciosas são divididas
em: virais, bacterianas e fúngicas. Já, as rinites não infecciosas não alérgicas
correspodem a um grupo muito heterogêneo em relação à fisiopatologia, sendo que, em
algumas delas, somente a etiologia é conhecida. Frequentemente, a rinite não alérgica
está presente juntamente com a rinite alérgica, constituindo o que definimos como rinite
mista. Para alguns especialistas o termo rinite não alérgica refere-se a qualquer forma de
rinite não causada por alergia ou por infeção. A rinite não alérgica crônica tem sido
subdividida em vários tipos: idiopática, rinite não alérgica com síndrome de
eosinofilia nasal, rinite gustativa, rinite induzida por medicamentos, rinite
hormonal, rinite ocupacional não alérgica, rinite atrófica e rinite relacionada com
a idade.
C Rinite Antigamente conhecida como rinite vasomotora, a rinite
Idiopática:
idiopática recebeu esse nome porque seus fatores desencadeantes são inespecíficos e sua
fisiopatologia não elucidada. Os pacientes apresentam hiper-reatividade nasal,
caracterizada por obstrução nasal e rinorreia, desencadeada pelo contato com
substâncias ambientais inespecíficas. Embora a fisiopatologia não seja totalmente
compreendida, parece envolver uma via neurogênica. Parece estar relacionada com um
desequilíbrio na regulação dos sistemas parassimpático e simpático, com predomínio do
primeiro, resultando em vasodilatação e edema da vasculatura nasal. É frequentemente
desencadeada por mudanças de temperatura e umidade, especialmente ar frio e seco,
irritantes transportados pelo ar, odores fortes, incluindo fumo de tabaco, gases de escape
de automóveis, produtos de limpeza e exercícios. A dosagem de IgE é normal e o
citológico nasal mostra pouco ou nenhum eosinófilo. Geralmente acomete adultos, a
maioria do sexo feminino, por volta dos 40 aos 60 anos. O tratamento é feito com
corticosteroide tópico nasal. Distingue-se também da rinite alérgica pela ausência de
prurido nasal e ocular e de espirros relevantes. A azelastina [Rino-lastin®, Azelast®,
Rino-azetin®, Dymista® (cloridrato de azelastina + propionato de fluticasona)]
está indicada no tratamento da rinite idiopática. Além da ação anti-histamínica, possui
efeitos anti-inflamatórios, que podem ser responsáveis pela sua eficácia neste tipo de
rinite. O mecanismo de ação exato ainda tem de ser elucidado.
C Rinite não alérgica com síndrome de eosinofilia nasal: A rinite não alérgica com
síndrome de eosinofilia nasal ou rinite eosinofílica caracteriza-se pela presença de
eosinofilia nasal, associados a testes alérgicos cutâneos e níveis de IgE normais.
Acomete indivíduos acima dos 20 anos de idade. A rinite não alérgica com síndrome de
eosinofilia nasal, ou rinite eosinofílica, é um tipo de rinite inflamatória com aumento de
eosinófilos nas secreções nasais e na biópsia nasal, aumento de mastócitos e evidência
de desgranulação destes, mas sem resultados positivos em testes de alergia. Também
pode haver algum aumento nas células produtoras de muco. A identificação de
eosinófilos e mastócitos pode ajudar a prever quem vai responder ao tratamento com
corticosteroides administrados por via nasal. Os sintomas perenes de congestão nasal,
espirros, rinorreia, prurido nasal e hiposmia são desencadeados por irritantes
inespecíficos. A fisiopatologia da rinite eosinofílica não alérgica não está definida.
Sabe-se que aproximadamente 30% dos pacientes apresentam pólipos nasais e alguns
evoluem para intolerância ao ácido acetilsalicílico. Existe ainda uma associação com
hiper-reatividade brônquica inespecífica em cerca de 50% dos casos. Um metabolismo
anormal da prostaglandina pode estar envolvido. O tratamento é baseado no uso de
corticosteroides nasais, sendo ainda recomendado evitar o uso de ácido acetilsalicílico e
de anti-inflamatórios não hormonais.
C Rinite As alterações induzidas por estrógenos e
Hormonal e Gestacional:
progesterona que ocorrem na gravidez, no ciclo menstrual, na menopausa e na
puberdade podem afetar a congestão nasal. Estas alterações e a rinorreia são as
principais manifestações da rinite hormonal. Os estrogênios e os fatores de crescimento
placentários atuam sobre o trofismo da mucosa nasal, por meio dos receptores
estrogênicos nas terminações nervosas. Atuam ainda ativando o sistema nervoso
parassimpático, desencadeando congestão, espirros e rinorreia. A rinite hormonal é
descrita na gravidez, durante a menstruação, com o uso de contraceptivos orais,
hipotireoidismo e a acromegalia. Algumas mulheres têm obstrução nasal durante a
menstruação ou por uso de contraceptivos hormonais com dosagens elevadas de
estrógenos. Embora as alterações hormonais tenham um presumível papel etiológico, a
fisiopatologia exata da rinite hormonal permanece pouco clara. A rinite associada à
gravidez é o principal exemplo. Cerca de 65% das mulheres relatam congestão nasal em
algum momento da gravidez. Surge sem outros sinais de infeção respiratória e sem uma
causa alérgica conhecida. Geralmente, manifesta-se a partir do segundo mês da
gravidez. A diminuição dos estrógenos e da progesterona após o parto correlaciona-se
com uma rápida resolução dos sintomas. A rinite gestacional é caracterizada por
obstrução nasal que ocorre mais comumente durante o segundo e o terceiro trimestre de
gestação. Atinge cerca de 30% a 40% das gestantes, sendo pior em multíparas. Durante
a gestação, a progesterona relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais e o estrógeno
provoca predomínio do parassimpático, ocasionando edema da mucosa nasal. As
gestantes devem evitar o consumo de medicamentos sem prescrição médica. Além da
lavagem nasal com soro fisiológico, o corticosteroide tópico nasal é um método seguro
de tratamento, sendo que budesonida (Budecort Aqua®, Busonid®, Noex®) o único
aprovado para o uso em gestantes.
C Rinite Induzida por drogas e Medicamentos: Certos medicamentos sistêmicos têm
sido implicados em sintomas de rinite, principalmente congestão nasal, causados através
de inflamação local, por efeitos neurogênicos ou mecanismos desconhecidos. Entre os
fármacos indutores de rinite estão: alguns anti-hipertensivos (inibidores da enzima de
conversão da angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio, -bloqueadores, e
hidroclorotiazida, amilorida, simpaticolíticos de ação central, por exemplo, clonidina,
reserpina e metildopa), inibidores da fosfodiesterase-5, tais como sildenafil, tadalafil e
vardenafil, alguns antidepressivos, como amitriptilina, psicotrópicos, tais como
risperidona ou cloropromazina, benzodiazepinas (clorodiazepóxido), doxazosina, ácido
acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides, contracetivos orais, gabapentina e
penicilamina. Já a rinite medicamentosa ocorre devido ao uso prolongado de
descongestionantes tópicos nasais e consequente efeito rebote de vasodilatação. Trata-
se de uma rinite induzida por fármacos, resultante do uso prolongado destes
medicamentos. Geralmente, há congestão nasal importante e rinorreia, resultantes da
perda do tónus adrenérgico e não por causa da rinite original. Os vasoconstritores
tópicos não devem ser utilizados por mais de 5 a 7 dias, pois reduzem em cerca de 30%
a 40% o fluxo sanguíneo na mucosa nasal, o que a longo prazo pode gerar destruição do
epitélio e perfuração septal. Deve-se investigar as alterações anatômicas nasais que
ocasionaram o uso do descongestionante tópico, que deve ser suspenso. Lavagem nasal,
corticosteroides tópicos, descongestionantes sistêmicos e a cirurgia nasal, quando
indicada, são possibilidades de tratamento. Recomenda-se a interrupção do uso dos
descongestionantes.
 C Rinite É aquela causada exclusivamente por um ou mais agentes
Irritativa:
irritantes, em que está excluído o mecanismo alérgico. Quando ocorre em ambientes de
trabalho, constitui a rinite ocupacional, sendo comum em locais de trabalho onde os
irritantes ambientais são abundantes. Os agentes irritantes atuam sobre as terminações
nervosas da mucosa, provocando vasodilatação e consequentemente obstrução e
sensação de irritação nasal. Geralmente os sintomas diminuem quando o paciente se
afasta do agente irritante. Necessita de tratamento com corticoterapia tópica e
sintomáticos, como descongestionantes orais. Os principais agentes irritantes
extradomiciliares são: monóxido e dióxido de carbono, compostos de enxofre, de
nitrogênio, compostos orgânicos, compostos halogenados, material particulado e
ozônio. Dentre os agentes intradomiciliares, destaca-se a fumaça do cigarro.
C Rinite Gustativa: A rinite gustativa é uma rinite relativamente rara, mas que
causa grande desconforto ao paciente. Geralmente acomete indivíduos com rinite
idiopática, que manifestam uma rinorreia aquosa ao entrar em contato com alimentos
condimentados e quentes. A capsaicina, presente na pimenta, parece ter importância
nesse processo. O tratamento é realizado com anticolinérgicos tópicos diariamente, ou
antes das refeições nos pacientes mais reativos.
C Rinite do Idoso: Com o avanço da idade, ocorrem mudanças fisiológicas na
vasculatura e nos tecidos conectivos do nariz que podem predispor o indivíduo idoso a
sintomas de rinite. A rinite nos idosos raramente tem causa alérgica, sendo geralmente
provocada por mecanismos não alérgicos, como o desequilíbrio autonômico. Os
sintomas de secreção nasal e retronasal tornam-se comuns, causando desconforto,
principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao deitar à noite. Além disso, muitas
drogas comumente usadas por idosos, como -bloqueadores e inibidores da ECA,
podem causar rinite, cujo sintoma costuma ser normalmente a obstrução nasal. O
tratamento com anticolinérgicos tópicos, brometo de ipratrópio (Atrovent Nasal®
0,06 mg) controla a rinorreia e costuma ser satisfatório. A dose recomendada de
Atrovent Nasal® 0,06 mg spray nasal é de duas pulverizações (84 mcg) por narina três
ou quatro vezes ao dia (dose total de 504 a 672 mcg/dia) em adultos. Os anti-
histamínicos de segunda geração são seguros nos idosos, já os clássicos podem causar
retenção urinária. O brometo de ipratrópio nasal é um tratamento adequado para os
doentes com predomínio da rinorreia. Provou ser eficaz na sua redução. É a primeira
opção de tratamento na rinite do idoso, na rinite gustativa não alérgica ou na rinite não
alérgica induzida pelo clima. Geralmente, é aplicado três vezes por dia. Também pode
ser usado conforme necessário ou antes de exposições que causem rinorreia (por
exemplo ar frio ou alguns alimentos). Pode ocorrer epistaxe e secura nasal. Os efeitos
colaterais sistêmicos são incomuns. Descongestionantes frequentemente promovem
efeitos colaterais cardiovasculares, devendo ser evitados. É importante observar que a
incidência de tumores malignos aumenta na terceira idade, por esse motivo o exame
minucioso da cavidade nasal é imprescindível nessa faixa etária.
C Rinite no Esporte:A rinite do atleta é uma entidade pouco frequente. O
exercício físico é, por si só, um potente vasoconstritor. A resistência nasal diminui
gradualmente com o aumento da frequência cardíaca, sobretudo em função da liberação
de noradrenalina. Em circunstâncias normais, não há efeito rebote, e a vasoconstrição
tem duração de cerca de 1 hora após o exercício. Em alguns atletas, como corredores de
longa distância ou ciclistas, um efeito rebote ocorre após um curto período de aumento
da patência nasal. Ocorre uma obstrução nasal que pode durar um considerável período
de tempo e prejudicar o desempenho do atleta. Dois princípios devem ser considerados
ao se prescrever medicação para a rinite do atleta: o medicamento não deve ter efeito
adverso que afete o rendimento do atleta (anti-histamínicos de primeira geração e
anticolinérgicos têm efeito sedativo) e não pode ser proibido nas competições
(vasoconstritores e corticosteroides sistêmicos). Portanto, deve-se preferir um anti-
histamínico de segunda geração e/ou um corticosteroide tópico nasal.
C Rinite São classificadas em primária, secundária e ozenosa. A
Atrófica:
forma primária apresenta atrofia moderada da mucosa nasal assintomática, sem
comprometimento ósseo ou cartilaginoso, sem formação de crostas. Pode representar o
estágio inicial, das formas, secundária ou ozenosa. A forma secundária decorre de
doença infecciosa local ou sistêmica, habitualmente granulomatosa, de cirurgia prévia
(por exemplo, turbinectomias amplas) ou trauma nasal. Apresenta formação de crostas,
porém sem fetidez. Já a rinite ozenosa é caracterizada pela atrofia osteomucosa das
conchas nasais, ocorrendo a formação de crostas e secreção fétida. Hiposmia, obstrução
nasal e epistaxe podem estar presentes. A causa é desconhecida, sendo atribuída a
infecção causada por Klebsiella ozenae. O tratamento clínico é realizado com lavagem
nasal com antibióticos ou estrógenos, porém geralmente é ineficaz. Cirurgias que visam
estreitar a cavidade do nariz oferecem resultados mais satisfatórios, porém ainda
limitados.

TRATADO DE OTORRINOLARINGOLOGIA 2295

ROTINAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA 192
Rinossinusite crônica: Com e sem polipose nasossinusal

Rinossinusite crônica
O principal diferencial entre os quadros de RSA e RSC é em relação à duração dos
sintomas (> 12 semanas). Apesar de a maioria dos sintomas encontrados nos pacientes
com RSC serem muito semelhantes aos encontrados na RSA, algumas características
são distintas e devem ser salientadas. Entretanto é importante lembrar que nos quadros
de agudização de quadros crônicos podemos encontrar os mesmos sintomas dos quadros
agudos.

ESTUDAR E RECONSIDERAR ESSE TEXTO

(FATORES PREDISPONENTES E ASSOCIADOS)

RINOSSINUSITE CRÔNICA
B FATORES PREDISPONENTES E ASSOCIADOS:
C RINOSSINUSITE CRÔNICA:
 Fatores associados à rinossinusite crônica sem polipose:
 Alteração A função ciliar apresenta um
do transporte mucociliar:
importante papel no clearance dos seios paranasais, prevenindo uma inflamação crônica.
Discinesias ciliares secundárias são observadas em pacientes com rinossinusite crônica,
sendo provavelmente reversíveis. Discinesias ciliares primárias, como a síndrome de
Kartagener ou pacientes com fibrose cística, que apresentam a viscosidade do muco
aumentada, causam quadros crônicos de rinossinusites.
 Alergia: Apesar da associação observada por alguns autores entre
rinossinusite crônica e pacientes com alergia, o papel da mesma na fisiopatogenia da
rinossinusite crônica é incerto. As alterações radiológicas nasossinusais observadas em
pacientes alérgicos devem ser interpretadas cuidadosamente, uma vez que cerca de
24,7% a 49,2% das tomografias realizadas em indivíduos sem sintomatologia podem
estar alteradas.
  Asma: Rinossinusite e asma frequentemente coexistem, mas sua inter-
relação é pouco compreendida. Sabe-se que o tratamento clínico e/ou cirúrgico da
rinossinusite crônica reduz a necessidade de medicações para a asma.
 Doença Existem poucos estudos sobre a
do refluxo gastroesofágico:
influência do refluxo ácido na patogênese das rinossinusites bacterianas, porém devido
ao seu potencial em causar diminuição da atividade ciliar, o refluxo deve ser
considerado um fator predisponente potencial até novas pesquisas serem concluídas.
 Estado A presença de imunodeficiência congênita ou
imunológico:
adquirida pode favorecer o aparecimento de rinossinusite crônica. Existem estudos
indicando uma alta taxa de pacientes imunodeficientes que cursam com rinossinusite
crônica de difícil tratamento. A imunodeficiência comum variável pode ser
diagnosticada em cerca de 10% desses pacientes, enquanto a deficiência seletiva de
imunoglobulina A (IgA), em cerca de 6%. Alguns autores observaram que a
rinossinusite pode ser considerada uma das doenças mais prevalentes em indivíduos
com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) positivo. Dessa forma, testes
imunológicos devem fazer parte da pesquisa diagnóstica em pacientes com rinossinusite
crônica.
 Fatores genéticos: Alterações genéticas não foram associadas até o
momento com rinossinusite crônica.
 Gestação: A incidência de rinossinusite em gestantes é de
aproximadamente 1,5%. Durante a gestação, uma das mulheres apresenta congestão
nasal. No entanto, a relação da rinite gestacional com o desenvolvimento de
rinossinusite não é claro.
 Fatores locais:Apesar de vários estudos mostrarem variações
anatômicas em pacientes com rinossinusite crônica, nenhum deles correlacionou a
alteração tomográfica como fator predisponente para a rinossinusite. Além disso, outros
estudos mostraram a presença de alterações anatômicas semelhantes em estudos
tomográficos em indivíduos com rinossinusite e nos controles.
 Microorganismos Embora alguns autores acreditem que a
(Bactérias):
rinossinusite crônica seja decorrente da rinossinusite aguda, esta hipótese nunca foi
comprovada. O papel das bactérias na rinossinusite crônica não é claro, e apesar de
alguns patógenos serem descritos no meato médio e nos seios paranasais de alguns
pacientes, não está comprovada a patogenicidade dos mesmos.
 Fatores ambientais: Alguns estudos mostram que a fumaça do cigarro,
assim como a baixa renda podem associar-se a rinossinusite crônica. Não existem, no
entanto, estudos convincentes que associam poluentes e toxinas como o ozônio à
rinossinusite crônica.
 Fatores iatrogênicos: Iatrogenias no decorrer de cirurgias endoscópicas
nasossinusais podem predispor a quadros de rinossinusite crônica, como a realização
inadvertida de um óstio acessório na tentativa de acessar o óstio natural do seio maxilar,
promovendo o fenômeno da recirculação ou na produção de mucoceles.
 Fatores associados à rinossinusite crônica com polipose nasal:
 Alergia: Sabe-se que cerca de 0,5 a 4,5% dos pacientes com rinite
alérgica apresentam polipose nasal, e que aproximadamente 25% dos pacientes com
polipose nasal são alérgicos. Recentemente, concluiu-se que há um aumento da
eosinofilia e da IgE total nos pólipos nasais, associados a testes alérgicos cutâneos
negativos. Acredita-se, portanto, que a alergia pode estar associada e pode exacerbar os
sintomas da rinossinusite crônica com polipose nasal, mas não é a causa da polipose.
 Asma: Sabe-se que a asma é reportada em cerca de 26% dos pacientes
com polipose nasal enquanto 7% dos pacientes com asma apresentam polipose nasal. O
desenvolvimento da asma tardia está associado ao aparecimento de polipos nasais em
cerca de 10% a 15% dos pacientes. Em aproximadamente 69% dos pacientes com
polipose nasal e asma, a asma precedeu o quadro, enquanto os polipos surgiram 9 a 13
anos depois. No entanto, nem todos os pacientes com polipose nasal apresentam
alterações nas vias aéreas inferiores.
 Sensibilidade Sabe-se que dos pacientes que apresentam
à aspirina:
intolerância à aspirina (AAS), cerca de 36% a 96% apresentam polipose nasal.
Geralmente esses pacientes não apresentam atopia e a prevalência aumenta após 40 anos
de idade.
 Fatores Alguns estudos sugerem um fator hereditário
genéticos:
envolvido na polipose nasal. Isto porque pacientes com rinossinusite crônica com
polipose nasal apresentam incidência aumentada de polipose nasal em sua família.
Estudos mostraram que mais da metade de pacientes com polipose nasal apresentavam
história familiar positiva.
 Fatores ambientais: O papel dos fatores ambientais na fisiopatogenia da
rinossinusite crônica não está bem estabelecido.

ESTUDAR E AGREGAR ESSE TEXTO

(MECANISMOS INFLAMATÓRIOS)

B MECANISMOS INFLAMATÓRIOS DA RINOSSINUSITE: O termo rinossinusite

crônica abrange um grupo heterogêneo e amplo de doenças que acometem o nariz e
seios paranasais, envolvendo células e mediadores químicos que levam à formação de
um processo inflamatório crônico. Ainda não está claro se a rinossinusite crônica é
resultado final de rinossinusite recorrente, que culminam com a formação de polipos
nasais ou se tem fisiopatogenia distinta e desenvolve-se independentemente. A polipose
nasal e a rinossinusite crônica são frequentemente classificadas como uma única doença
devido à dificuldade em diferenciá-las. Atualmente, a polipose nasal é considerada um
subgrupo da rinossinusite crônica. Como nem todos os indivíduos com rinossinusite
crônica desenvolvem polipo nasal, sugere-se que existam mecanismos fisiopatogênicos
e propriedades distintas na mucosa dos indivíduos com polipose nasal e rinossinusite
crônica.
C MECANISMOS INFLAMATÓRIOS DA RINOSSINUSITE AGUDA: A mucosa
sinusal de pacientes com rinossinusite aguda dificilmente é submetida à análise
histopatológica, a não ser nas complicações que resultam nas cirurgias de emergência.
Como consequência, há relativamente poucos estudos com citoquinas e mediadores
inflamatórios na rinossinusite aguda. Os mesmos mostram resultados inconsistentes, em
estudos preferencialmente feitos em modelos animais ou em cadáveres, especialmente
se comparados a rinossinusite crônica, onde há aumento do mediador interleucina-5 (IL-
5).
 Mediadores inflamatórios: Num dos primeiros estudos feitos com 10
pacientes sendo operados por complicações, a amostra da mucosa do seio maxilar
demonstrou elevação significante da concentração proteica de interleucina-8 (IL-8)
comparada a 7 controles. Resultados similares (não significantes) foram obtidos de
interleucina-1 (IL-1ß) e interleucina-6 (IL-6), enquanto outras citoquinas como GM-
CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor human - Fator
Estimulador de Colônias de Granulócitos e Macrófagos), interleucina-5 (IL-5) e
interleucina-4 (IL-4) não estavam aumentadas. Recentemente, estudo mostrava
interleucina-8 (IL-8) e também TNF- (Fator de Necrose Tumoral- (TNF-) e
proteínas totais aumentadas na lavagem nasal com pacientes com RSA, comparados a
controles e pacientes com rinite alérgica. Citoquinas pró-inflamatórias como
interleucina-1 (IL-1ß) e interleucina-6 (IL-6), e TNF- têm um papel proeminente na
evolução da reação inflamatória por ativar células endoteliais, linfócitos T e outros,
induzindo a expressão de moléculas de adesão celular e liberação de outras citoquinas
como interleucina-8 (IL-8). Há duas famílias de citocinas com base no primeiro resíduo
de cisteína; a primeira é a família chamada quimiocinas CC, também conhecidas como
-quimiocinas. Os genes que codificam as quimiocinas CC estão localizados no
cromossomo 17. As quimiocinas CC estimulam principalmente os monócitos, mas
também os basófilos, eosinófilos, linfócitos-T e as células natural killer. A outra família
é a das quimiocinas CXC, conhecidas como as -quimiocinas, que têm um
aminoácido que intervém entre as duas primeiras cisteínas, localizadas no cromossomo
4. Essas quimiocinas, as quais estimulam principalmente a quimiotaxia de neutrófilos,
contêm uma sequência Glu-Leu-Arg (ELR) no N-terminal que é essencial para a ligação
de receptores. A interleucina-8 (IL-8) pertence ao grupo das CXC-quimiocinas e é uma
proteína quimiotática de neutrófilos potente, constantemente sintetizada na mucosa
nasal. O padrão de citoquinas achado na rinossinusite aguda lembra aquele do lavado da
rinite viral naturalmente adquirida.
 Fatores desencadeantes do processo inflamatório: Fatores ambientais, tais como
alérgenos, vírus ou poluentes do ar, estimulam o epitélio mucoso, induzindo inflamação
local da mucosa sinusal. Em canais estreitos, esta inflamação provoca aproximação das
superfícies da mucosa, induzindo obstrução ostial e acúmulo de secreções nos seios que
ali drenam. As bactérias encontram ambiente para se proliferarem dentro dos seios
paranasais. Na sequência, ocorre metaplasia com diminuição da quantidade e qualidade
dos cílios responsáveis pelo movimento das secreções e partículas de matéria
fragmentada para fora dos seios paranasais, criando inflamação adicional. Fatores locais
que diminuem o transporte mucociliar dos seios podem contribuir para o
desenvolvimento da rinossinusite aguda. Durante a rinite viral aguda, cerca de 80% dos
pacientes apresentam diminuição na permeabilidade do óstio do seio maxilar. Portanto,
os óstios são considerados a chave para a resposta inflamatória dos seios paranasais. O
transporte mucociliar sinonasal age como um sistema de limpeza mecânica e remove as
secreções e seus conteúdos dos seios e nariz na direção da rinofaringe. O transporte
mucociliar nos vários seios é direcionado ao óstio, e isto não se modifica com a criação
cirúrgica de uma abertura acessória dentro do seio. Quando ocorre obstrução,
desenvolve-se um ambiente patológico propício ao crescimento bacteriano. A congestão
tecidual só piora à medida que o sistema imunológico responde à infecção. O pH se
torna ácido e surgem condições à anaerobiose. Quando a mucosa e os cílios são
danificados, surge a oportunidade para cronificação do processo. A obliteração do óstio
induz o desenvolvimento de pressão negativa intra-sinusal, devido à reabsorção de ar na
cavidade sinusal. Assim, a obstrução deflagra o desenvolvimento de um ciclo vicioso de
disfunção ciliar, retenção de secreções, obstrução da drenagem linfática, edema, e
hiperplasia da mucosa, que gera a doença crônica. Seja qual for o fator etiológico, se um
óstio for obliterado, a ventilação e o transporte de secreções tornam-se ineficientes,
promovendo a sinusite. Esta teoria tem suporte na verificação de pacientes com
rinossinusite recorrente, que apresentam óstios menores que os indivíduos normais.
C MECANISMOS INFLAMATÓRIOS DA RINOSSINUSITE CRÔNICA: Os
mecanismos inflamatórios da rinossinusite crônica sem formação de pólipos serão
descritos baseados na histopatologia, padrão inflamatório, perfil de citocinas e processo
de remodelamento.
 Histopatologia: As alterações histopatológicas da mucosa nasossinusal na
rinossinusite crônica encontram-se bem documentadas, e caracterizam-se por alterações
importantes do epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado: hiperplasia de células
caliciformes, perda dos cílios, metaplasia epitelial, edema subepitelial, infiltrado celular
mononuclear, espessamento da membrana basal, hiperplasia de glândulas submucosas e
presença de fibrose. Em estudo quantitativo de células inflamatórias na rinossinusite
crônica, observaram aumento do número de linfócitos, neutrófilos e eosinófilos quando
comparado com o grupo controle. Foram encontrados dois grupos distintos no estudo
histopatológico e imunohistoquímico de indivíduos com rinossinusite crônica. No
primeiro, edema macroscópico da mucosa sinusal, e microscopicamente, mucosa
polipoide, edema maciço, com inúmeros eosinófilos infiltrados na lâmina própria.
Adjacente à mucosa, muco permeado de células inflamatórias, incluindo eosinófilos.
Em algumas amostras, o epitélio encontrava-se intacto; em outras, observava-se
descamação completa, ou epitélio baixo composto de uma única camada de células. A
membrana basal apresentava espessamento considerável e na lâmina própria
observaram linfócitos, plasmócitos, além de inúmeros eosinófilos. No segundo grupo, a
mucosa apresentava menor edema, e microscopicamente observava-se na submucosa,
acentuada hiperplasia das glândulas seromucosas, que formavam camadas contínuas e
ocupavam largas regiões da lâmina própria, sem interposição de tecido conectivo. A
avaliação do osso etmoidal na rinossinusite crônica mostra alterações histopatológicas,
como o remodelamento ósseo. Sugere-se que o processo inflamatório da mucosa
nasossinusal esteja envolvido na estimulação da atividade osteoblástica e osteoclástica.
Também foi observado osteíte e remodelamento ósseo em indivíduos com rinossinusite
crônica e sugeriram que o osso abaixo da mucosa nasossinusal esteja envolvido na
patogênese da inflamação persistente encontrada na rinossinusite crônica. A
comparação de células inflamatórias e deposição de colágeno na mucosa nasossinusal
de adultos e crianças com rinossinusite crônica mostram que o número de linfócitos T,
eosinófilos, basófilos e deposição de colágeno subepitelial está aumentado em ambos os
grupos, quando comparado com a mucosa normal. O número de mastócitos é maior nas
crianças, enquanto que o número de eosinófilos, neutrófilos e a deposição de colágeno
na submucosa é maior nos adultos. A mucosa sinusal das crianças com rinossinusite
crônica apresenta maior densidade de linfócitos na submucosa, menor densidade de
eosinófilos, epitélio mais fino e intacto, membrana basal mais fina e menor quantidade
de glândulas submucosas que a mucosa sinusal dos adultos com rinossinusite crônica.
Foi observado um maior número de células redondas, eosinófilos, plasmócitos e maior
edema no estroma, na mucosa etmoidal dos indivíduos com rinossinusite crônica e
polipose nasal, quando comparado com a rinossinusite crônica sem polipose nasal. O
espessamento da membrana basal, hiperplasia de células caliciformes e glândulas
submucosas, quantidade de neutrófilos, linfócitos e mastócitos não apresentaram
diferença entre os grupos. Foi presumido que que a rinossinusite crônica com polipose
nasal e sem polipose nasal sejam doenças distintas, com etiologias distintas e
tratamentos divergentes. Estudos com imunohistoquímica demonstraram que o número
de eosinófilos, linfócitos T ativados e plasmócitos encontra-se aumentado na
rinossinusite crônica, porém quando comparado com a mucosa nasossinusal de
indivíduos com polipose nasal, observa-se maior quantidade dessas células
inflamatórias. Em relação aos neutrófilos e macrófagos, não há diferença estatística
entre a rinossinusite crônica com polipose nasal e rinossinusite crônica sem polipose
nasal.

DIRETRIZES RINITE, PG 10
Diretrizes de Rinossinusites - 74/2 - Março/Abril 2008

[Link]

[Link]