PROTOCOLO

Prolapso dos
órgãos pélvicos
Luiz Gustavo Oliveira Brito1, Edilson Benedito de Castro1, Cassia Raquel Teatin Juliato1

Descritores INTRODUÇÃO
Prolapso genital; Tratamento; A Sociedade Internacional de Incontinência (ICS) e a Sociedade Internacional
Diagnóstico; Classificação; de Uroginecologia (IUGA) definem prolapso dos órgãos pélvicos (POP) como
Telas sintéticas
o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e do ápice da vagina
(útero ou cúpula vaginal na mulher histerectomizada).(1,2) Estima-se que as
desordens do assoalho pélvico, como POP e incontinências fecal e urinária,
afetem 25% das mulheres norte-americanas.(3) Os sintomas de POP podem
ocorrer em qualquer idade, mas tem seu pico entre os 70-79 anos,(4) e a dis-
função do assoalho pélvico é mais importante em idosas, afetando até 50%
das mulheres nessa época da vida.(5) Mulheres dos Estados Unidos têm 13%
de chance de serem submetidas à cirurgia de POP ao longo de sua vida;(6) e
alguns estudos mostram taxa de reoperação por recidiva entre 6% e 30%.(7-10)
A classificação específica do prolapso genital feminino no Código Internacio-
nal de Doenças (CID-10) é N81.

ETIOLOGIA
Existem vários fatores de risco associados ao POP, como idade acima de 60
anos, multiparidade, aumento da pressão intra-abdominal relacionado à
obesidade ou a doenças que levam a esse mecanismo (doença pulmonar
obstrutiva crônica, constipação), doenças genéticas que causem alteração do
colágeno ou elastina (síndrome de Ehlers-Danlos, hipermobilidade articular,
síndrome de Marfan), espinha bífida oculta (em nuligestas, sugere-se a in-
vestigação com tomografia de pelve) e raça.(11)
Nenhuma causa genética foi identificada até hoje, mas estudos epidemio-
lógicos mostram que indivíduos de famílias com predisposição ao prolapso
têm risco de 2,58 vezes de apresentarem essa condição.(11) Com relação à raça,
Como citar? um estudo mostrou que mulheres brancas e latinas têm, respectivamente,
Brito LG, Castro EB, Juliato CR. 4,9 e 5,4 vezes mais chances de apresentar POP.(12)
Prolapso dos órgãos pélvicos. Alguns fatores de risco adquiridos são associados à presença de POP. Pro-
São Paulo: Federação Brasileira
lapso grave e sintomático está associado ao parto vaginal, principalmente após
das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. o primeiro parto.(13,14) Existe associação entre parto vaginal e o risco de prolapso.
(Protocolo Febrasgo – Ginecologia, Um estudo mostrou que mulheres com mais de 40 anos e com parto vaginal
nº 65/Comissão Nacional têm 9,73 vezes mais prolapso em estágio avançado (ultrapassando hímen).(13) O
Especializada em Uroginecologia e trabalho de parto, na ausência de parto vaginal, parece não estar associado ao
Cirurgia Vaginal).
aumento da prevalência de POP. Por sua vez, o uso de fórceps durante o parto
está associado ao aumento do risco de desenvolver prolapso.(14)
1. Departamento de Tocoginecologia,
Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Estadual de Campinas, DIAGNÓSTICO
Campinas, SP, Brasil.
A queixa mais comumente referida pela paciente com prolapso genital é a
sensação de peso ou “bola na vagina”. O diagnóstico, comumente, é confir-
* Este protocolo foi validado pelos
membros da Comissão Nacional mado pelo exame físico, com a mulher em posição ginecológica e com rea-
Especializada em Uroginecologia lização da manobra de Valsalva. Existem várias classificações utilizadas para
e Cirurgia Vaginal e referendado POP e as mais utilizadas são a classificação subjetiva de Baden-Walker e a
pela Diretoria Executiva como classificação de quantificação do POP, chamada de POP-Q (Pelvic Organ Pro-
Documento Oficial da Febrasgo.
Protocolo Febrasgo de Ginecologia
lapse Quantification).(1) A ultrassonografia bidimensional (transabdominal,
nº 65, acesse: https://www.febrasgo. transperineal ou translabial, introital e transvaginal) pode ser solicitada para
org.br/protocolos avaliar mobilidade/descenso do colo vesical, afunilamento uretral, resíduo

FEMINA 2019;47(1): 42-5

pós-miccional, anormalidades da bexiga ou uretra, des- des defeitos, a utilização de telas pode ser útil ao pen-
censo do POP, avaliação dos músculos do assoalho pél- sar em melhores resultados anatômicos.(16)
vico, avulsão do levantador do ânus e baloneamento do Em uma metanálise,(17) concluiu-se que a cirurgia com
hiato genital. Existe a modalidade tridimensional, cuja tela para prolapso vaginal anterior apresenta melhor
diferença consiste na possibilidade de formar imagens taxa de cura anatômica e menor recorrência, sem dife-
de maior resolução. A ressonância magnética permite a renças quanto à cura subjetiva, à reoperação e à quali-
detecção de estruturas ligamentares e musculares com dade de vida. Há maior tempo cirúrgico e perda sanguí-
detalhe. Não utiliza radiação ionizante, e o formato di- nea com o uso de tela e, para tratamento do prolapso
nâmico permite a utilização de linhas de delimitação do anterior, sua utilização deve ser individualizada. Outro
limite das vísceras pélvicas, como a linha pubococcígea fato a ser levado em consideração nos defeitos da pa-
(traçada da margem inferior da sínfise púbica até a jun- rede anterior, especialmente nos estágios avançados, é
ção coccígea). A defecografia relaciona-se com a anato- que eles estão frequentemente associados a defeito do
mia anorretal e com distúrbios da evacuação retal. ápice vaginal.(18) Mulheres com defeito de parede ante-
rior de estágio III na classificação de POP-Q têm até 98%
de chance de associação de prolapso apical estádio I.(19)
TRATAMENTOS
Tratamento conservador Tratamento reconstrutivo do
Pessários vaginais compartimento posterior
O tratamento conservador pode ser realizado com pes- A abordagem cirúrgica dos prolapsos do compartimen-
sários vaginais, que são dispositivos de borracha ou si- to posterior pode ser feita por via vaginal ou transanal.
licone inseridos na vagina para prover suporte estrutu- Para a primeira via, pode-se realizar a colporrafia poste-
ral a qualquer defeito apresentado no assoalho pélvico rior e o reparo do defeito transverso.
(exceto o defeito distal). É recomendado preparo prévio Colporrafia posterior – geralmente, indicada para
da mucosa vaginal com cremes à base de estrogênios defeitos centrais da fáscia retovaginal. A plicatura dos
nas mulheres na pós-menopausa e manutenção do uso músculos puborretais é uma opção controversa. Apesar
após a introdução do pessário. Fissuras vaginais, des- de reduzir o hiato genital alargado que muitas dessas
conforto, dor local, leucorreia e retenção urinária são pacientes apresentam ou ser útil em mulheres que apre-
algumas das causas do abandono do uso dos pessá- sentem incapacidade de contrair o assoalho pélvico, ela
rios. Raramente, fístulas urogenitais são descritas, que, pode estar associada a incidência maior de dispareunia.
geralmente, estão associadas ao inadequado cuidado e Reparo do defeito transverso – consiste em identificar
manejo dos pessários. O uso de pessários já apresenta defeitos transversos mais laterais ou próximos ao anel
resultados na literatura, mostrando melhora na qualida- pericervical e plicar a fáscia até a área desgarrada. Um
de de vida das usuárias.(15) local comum de defeito transverso é o desgarramento
da fáscia do ligamento uterossacro.
Reparo transanal – realizado por coloproctologistas,
Fisioterapia
e aproveita-se para retirar a mucosa retal redundante
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) para diminuir o tamanho da cúpula retal.
pode ser utilizado em mulheres com prolapso genital. Não existe, até o momento, evidência que justifique
Uma revisão sistemática mostrou que o TMAP melhora o uso de tela sintética ou absorvível no reparo do pro-
os sintomas e o grau do prolapso.(9) Porém, a maioria lapso posterior.(16,19)
dos estudos que foram inclusos apresentava pacientes
com prolapsos de estágios I e II. Portanto, a fisioterapia
Tratamento reconstrutivo do compartimento apical
não consegue reduzir anatomicamente o prolapso gra-
ve, apesar de ajudar a amenizar os sintomas do POP e O tratamento cirúrgico pode ser obliterativo ou recons-
de melhorar a função muscular do assoalho pélvico. trutivo e várias técnicas foram descritas com as mais va-
riadas taxas de cura e morbidade. Não existe uma única
técnica ideal. Idade, presença de vida sexual, comorbi-
Tratamento reconstrutivo do
dades associadas, desejo da paciente de operar e expe-
compartimento anterior riência do cirurgião são fatores que devem ser conside-
Classicamente, o prolapso do compartimento anterior rados. A correção do defeito apical inclui o tratamento do
da vagina (uretra e bexiga) pode ser abordado cirurgi- prolapso de cúpula ou do útero, mantendo esse último
camente por correção sítio-específica ou pelo uso de ou não (histerectomia ou histeropreservação). Pode ser
telas, que tem por objetivo diminuir as recidivas da ci- realizada por via abdominal (colpopexia, cervicopexia ou
rurgia convencional. histeropexia sacral, além de fixação alta dos ligamentos
Colporrafia anterior – consiste em incisar a parede uterossacros) ou vaginal (colpopexia, cervicopexia ou his-
anterior da vagina na região do defeito central. Geral- teropexia sacroespinhal e fixação nos ligamentos uteros-
mente, é realizada com tecido nativo, porém, em gran- sacros no terço proximal ou médio) (fixação alta).(16)

FEMINA 2019;47(1): 42-5 | 43

Fixação no ligamento uterossacro – consiste na pas- pleta (colpectomia). As vantagens dos procedimentos
sagem com fio inabsorvível ou de absorção tardia em obliterativos são a possibilidade de fazer cirurgia com
dois pontos no ligamento uterossacro até a parte ipsi- anestesia local, diminuição da morbidade perioperati-
lateral da cúpula vaginal, e repete-se o passo no liga- va, menor perda sanguínea e retorno rápido às ativida-
mento contralateral. A cirurgia pode ser realizada por via des/recuperação. Um estudo aponta que a colpocleise
vaginal ou laparoscópica. Comumente, a sutura utilizada é um procedimento efetivo, com taxas de sucesso sub-
é permanente, mas é descrita a taxa de erosão de até jetivo em torno de 100%.(32) Em um estudo de revisão
22%.(20,21) Com relação à eficácia, são encontradas altas com 4.776 procedimentos, a taxa de complicações foi
taxas de satisfação. Uma revisão sistemática com me- baixa (6,8%) e a mortalidade foi de 0,15%.(33) As compli-
tanálise encontrou taxas de sucesso de 81,2%, 98,3% e cações mais frequentes relatadas foram sangramento,
87,4% para parede anterior, apical e posterior, resultados obstrução ureteral, principalmente quando associado
que são semelhantes aos encontrados com a fixação no à histerectomia.(34)
ligamento sacroespinhal.(22,23) A cistoscopia para compro-
var a permeabilidade ureteral é obrigatória na fixação RECOMENDAÇÕES FINAIS
uterossacral, pois apresenta 1% a 11% de risco de injúria
do ureter.(24) O manual da Febrasgo de Uroginecologia e O prolapso de órgãos pélvicos pode ser tratado con-
Cirurgia Vaginal recomenda a fixação alta nos ligamen- servadoramente com o uso de pessários vaginais, com
tos uterossacros (High McCall), principalmente para os bons índices de satisfação e qualidade de vida (A).
prolapsos uterinos ou de cúpula vaginal estágios I e II.(20) Treinamento dos músculos do assoalho pélvico me-
Fixação sacroespinhal vaginal – procura-se fixar a cú- lhora a sintomatologia, mas não consegue regredir pro-
pula da vagina de forma unilateral ou bilateral ao liga- lapsos acentuados (B) e não melhora sintoma pós-ope-
mento sacroespinhal via vaginal. Com relação à eficácia, ratório (B).
observa-se boa satisfação com essa técnica. Um estudo No compartimento anterior, recidiva de prolapso e
de metanálise, incluindo 17 artigos randomizados e ob- grandes prolapsos (estágio ≥ II) representam indicações
servacionais, individuou apenas 13% das pacientes não pontuais à colocação de telas transvaginais (A). A col-
satisfeitas com a técnica.(25) As complicações associadas porrafia anterior e o reparo paravaginal são as técnicas
com a fixação no ligamento sacroespinhal são decorren- mais empregadas.
tes de lesão vascular ou nervosa e relacionadas à proxi- No compartimento apical:
midade do quê com a espinha isquiática. Em uma revisão 1. A fixação no ligamento uterossacro e a fixação no
com 1.229 mulheres submetidas a essa técnica, 2% ne- ligamento sacroespinhal têm boa eficácia, mas a
cessitaram de transfusão e 3% tiveram dor transitória.(26) sacrocolpopexia abdominal é superior, com menor
Sacrocolpopexia abdominal – consiste na fixação da recorrência, porém maior tempo cirúrgico (A).
vagina (com ou sem colo uterino) no promontório, com 2. A via laparoscópica e robótica são
a interposição de uma tela inabsorvível. Essa técnica é opções recentes à via laparotômica, com
considerada o padrão-ouro para tratamento do prolapso tempo menor de retorno às atividades,
apical, com taxas de sucesso variando de 78% a 100%,(27) porém com custo elevado (B).
porém está associada com maior tempo cirúrgico e de
retorno às atividades e custo elevado. A via laparoscópi- 3. As técnicas com preservação uterina
ca apresenta menor perda sanguínea no intraoperatório apresentam maior recorrência quando
e menor tempo de internação, mas menor taxa de su- comparadas à histerectomia vaginal (B).
cesso subjetivo e mais incontinência urinária.(28) 4. As técnicas de colpocleise apresentam boa
Preservação uterina ou não para correção do prolapso eficácia e baixa morbidade, mas devem ser
apical – em artigo de revisão sobre histeropreservação, restritas a mulheres sem atividade sexual (C).
os autores relatam maior taxa de recidiva do prolapso
No compartimento posterior, a interposição de telas
nessas situações, porém com menor tempo cirúrgico e
sintéticas não melhora o resultado terapêutico, portan-
menor sangramento. A limitação dos estudos inclusos
to não havendo vantagens em seu uso (A). A colporrafia
nesta revisão foi a inserção de estudos não randomiza-
posterior e o reparo do defeito transverso são as técni-
dos e a heterogeneidade das técnicas cirúrgicas.(29) Dis-
cas mais utilizadas por ginecologistas.
cute-se a histeropexia para mulheres jovens, sobretudo
Sobre telas: materiais como a tela de Marlex não
sem prole constituída, mas estudos mostram que até
elaborados e/ou preparados com a finalidade de tratar
60% das mulheres, quando consultadas, optaram por
mulheres com prolapso genital, apesar de constituídos
não realizar a histerectomia no momento do tratamento
por polipropileno, não têm as mesmas propriedades
do prolapso.(30,31)
gerais das telas específicas (macroporosas, monofila-
mentares e de peso leve), portanto não há respaldo
Tratamento obliterativo do compartimento apical na literatura nem em órgãos reguladores para endos-
Existem várias técnicas de procedimento obliterativo, e sar o seu uso. A situação agrava-se com o uso de telas
as duas mais comuns são a parcial (Le Fort) e a com- não adequadas via vaginal. A prevalência de erosão

44 | FEMINA 2019;47(1): 42-5

e/ou extrusão com telas apropriadas pode chegar a 17. Juliato CR, Santos Júnior LC, Haddad JM, Castro RA, Lima M, Castro
EB. Mesh surgery for anterior vaginal wall prolapse: a meta-
10%-15%, sendo desconhecidos os percentuais com te- analysis. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016;38(7):356-64.
las não testadas em pesquisas. 18. Elliott CS, Yeh J, Comiter CV, Chen B, Sokol ER. The predictive value
of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. J Urol.
2013;189(1):200-3.
REFERÊNCIAS
19. Delancey JO. Surgery for cystocele III: do all cystoceles involve
1. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov apical descent?: Observations on cause and effect. Int Urogynecol J
P, et al. The standardization of terminology of female pelvic Pelvic Floor Dysfunct. 2012;23(6):665-7.
organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol.
1996;175(1):10-7. 20. Castro RA, Haddad JM. Tratamento do prolapso genital. In: Haddad
JM, coordenador. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal.
2. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ Obstetrícia (Febrasgo); 2015. p. 8-19.
International Continence Society (ICS) joint report on the
21. Kasturi S, Bentley-Taylor M, Woodman PJ, Terry CL, Hale DS. High
terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J
uterosacral ligament vaginal vault suspension: comparison of
Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21(1):5-26.
absorbable vs. permanent suture for apical fixation. Int Urogynecol
3. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Robinson D, Salvatore S. P-QOL: J Pelvic Floor Dysfunct. 2012;23(7):941-5.
a validated questionnaire to assess the symptoms and quality 22. Margulies RU, Lewicky-Gaupp C, Fenner DE, McGuire EJ, Clemens
of life of women with urogenital prolapse. Int Urogynecol J Pelvic JQ, DeLancey JO. Complications requiring reoperation following
Floor Dysfunct. 2005;16(3):176-81. vaginal mesh kit procedures for prolapse. Am J Obstet Gynecol.
4. Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor 2008;199(6):678.e1-4.
disorders: current observations and future projections. Am J 23. Barbier HM, Smith MZ, Eto CU, Welgoss JA, Von Pechmann W,
Obstet Gynecol. 2001;184(7):1496-501. Horbach N, et al. Ureteral compromise in laparoscopic versus
5. Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, Svärdsudd KF. Signs of genital vaginal uterosacral ligament suspensions: a retrospective cohort.
prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2015;21(6):363-8.
and possible related factors. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(2 Pt 24. Filmar GA, Fisher HW, Aranda E, Lotze PM. Laparoscopic
1):299-305. uterosacral ligament suspension and sacral colpopexy: results
and complications. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
6. Wu JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Jonsson Funk M.
2014;25(12):1645-53.
Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ
prolapse surgery. Obstet Gynecol. 2014;123(6):1201-6. 25. Morgan DM, Rogers MA, Huebner M, Wei JT, Delancey JO.
Heterogeneity in anatomic outcome of sacrospinous ligament
7. Dällenbach P. To mesh or not to mesh: a review of pelvic organ fixation for prolapse: a systematic review. Obstet Gynecol.
reconstructive surgery. Int J Womens Health. 2015;7:331-43. 2007;109(6):1424-33.
8. Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, Cundiff G, Richter H, Gantz M, 26. Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review.
et al. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy Obstet Gynecol. 1997;89(3):466-75.
for pelvic organ prolapse. JAMA. 2013;309(19):2016-24.
27. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly A, Cundiff G,
9. Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, Richter HE, Nygaard I, Weber AM, et al.; Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal
Weidner AC, et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol.
Child Health and Human Development Pelvic Floor Disorders 2004;104(4):805-23.
Network. Comparison of 2 transvaginal surgical approaches and 28. Barber MD, Maher C. Apical prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor
perioperative behavioral therapy for apical vaginal prolapse: the Dysfunct. 2013;24(11):1815-33.
OPTIMAL randomized trial. JAMA. 2014;311(10):1023-34.
29. de Oliveira SA, Fonseca MCM, Bortolini MAT, Girão MJBC, Roque MT,
10. Larson KA, Smith T, Berger MB, Abernethy M, Mead S, Fenner DE, Castro RA. Hysteropreservation versus hysterectomy in the surgical
et al. Long-term patient satisfaction with michigan four-wall treatment of uterine prolapse: systematic review and meta-
sacrospinous ligament suspension for prolapse. Obstet Gynecol. analysis. Int Urogynecol J. 2017;28(11):1617-30.
2013;122(5):967-75.
30. Frick AC, Barber MD, Paraiso MF, Ridgeway B, Jelovsek JE, Walters MD.
11. Cartwright R, Mangera A, Tikkinen KA, Rajan P, Pesonen J, Kirby Attitudes toward hysterectomy in women undergoing evaluation
AC, et al. Systematic review and meta-analysis of candidate gene for uterovaginal prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg.
association studies of lower urinary tract symptoms in men. Eur 2013;19(2):103-9.
Urol. 2014;66(4):752-68. 31. Korbly NB, Kassis NC, Good MM, Richardson ML, Book NM, Yip S, et
12. Whitcomb EL, Rortveit G, Brown JS, Creasman JM, Thom DH, Van al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy
Den Eeden SK, et al. Racial differences in pelvic organ prolapse. in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol.
Obstet Gynecol. 2009 ;114(6):1271-7. 2013;209(5):470.e1-6.
13. Quiroz LH, Muñoz A, Shippey SH, Gutman RE, Handa VL. Vaginal 32. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N,
parity and pelvic organ prolapse. J Reprod Med. 2010;55(3-4):93-8. Marjoribanks J. Transvaginal mesh or grafts compared with native
tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev.
14. Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, Hoskey KA, McDermott 2016;(2):CD012079.
KC, Muñoz A. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or
cesarean childbirth. Obstet Gynecol. 2011;118(4):777-84. 33. Sokol AI, Iglesia CB, Kudish BI, Gutman RE, Shveiky D, Bercik R, et
al. One-year objective and functional outcomes of a randomized
15. de Albuquerque Coelho SC, de Castro EB, Juliato CR. Female pelvic clinical trial of vaginal mesh for prolapse. Am J Obstet Gynecol.
organ prolapse using pessaries: systematic review. Int Urogynecol 2012;206(1):86.e1-9.
J Pelvic Floor Dysfunct. 2016;27(12):1797-803.
34. Meyer I, McGwin G, Swain TA, Alvarez MD, Ellington DR, Richter HE.
16. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management Synthetic graft augmentation in vaginal prolapse surgery: long-
of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. term objective and subjective outcomes. J Minim Invasive Gynecol.
2013;2(4):CD004014. 2016;23(4):614-21.

FEMINA 2019;47(1): 42-5 | 45