IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________ Data de nascimento: __/__/___
Estado civil:________________ CPF:____________________ RG:___________________
Nacionalidade:_____________________ Profissão:______________________________
Endereço:____________________________________ Bairro:_______________________
Cidade:__________________ Estado:______________ CEP:________________________
Telefone para contato: ( ) _____________ Contato para Emergência: ( ) __________
Email: ______________________________________________________________________
Alergia a medicações: ( ) Nega ( ) Se sim, como foi?___________________________
Alergia a alimentos? _________________________________________________________
Alguma informação adicional que julgue necessária
acrescentar?________________________________________________________________
PLANO DE APLICAÇÃO DO PRODUTO
Frontal
Prócero
Corrugador
Orbicular do olho
Nasal
Depressor do septo nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da
boca
Mentoniano
Platisma
Masseter
Outras
Total de unidades
injetadas
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de informar os
principais aspectos e efeitos relacionados ao USO DE TOXINA BOTULÍNICA
complementando as informações prestadas pelo profissional de sua escolha.
Apesar da segurança e experiência clínica do profissional que está fazendo seu
atendimento, é importante esclarecer que alguns efeitos adversos podem ocorrer
após a aplicação, conforme descritos em bula. Estes são geralmente transitórios e
totalmente reversíveis.
Procedimento, complicações e riscos
Informações genéricas: A toxina botulínica tipo A é uma neurotoxina, produzida por
uma bactéria chamada Clostridium botulinum. Classicamente indicada nas áreas
médica e odontológica sempre que houver necessidade de relaxamento muscular.
Indicações: Algumas das indicações da toxina botulínica são em tratamentos
como:
• Blefaroespasmo e espasmo hemifacial,
• Espasticidade após acidente vascular cerebral em adultos,
• Pacientes pediátricos com paralisia cerebral que apresentem contraturas
musculares,
• Linhas faciais hipercinéticas (rugas de expressão).
Modo de Ação: A toxina botulínica tipo A é um agente bloqueador da junção
neuromuscular, bloqueando o neurotransmissor (acetilcolina) nos neurônios pré-
sinápticos, impedindo assim a contração muscular onde foi aplicada promovendo
seu relaxamento total ou parcial.
Modo de Aplicação: Por via injetável intramuscular, limitada a músculos
específicos em doses controladas. Injeções subcutâneas podem ser indicadas em
situações especiais.
Resultados: Em geral, os resultados são muito bons. Porém, como esse
dependem da resposta orgânica de cada paciente, existe a possibilidade de ser
necessária uma adequação de dose ou, mesmo, que o produto não venha a surtir
o efeito desejado, isto poderá ocorrer se o paciente começar a desenvolver
resistência à toxina botulínica. O resultado depende diretamente de dose e o
número de pontos de injeção que devem ser adaptados às necessidades de cada
paciente e baseados em características e localização dos músculos tratados.
Reações Adversas e Precauções: Ocasionalmente pode ocorrer edema (inchaço)
e/ou equimose (mancha roxa) na área tratada. Qualquer dúvida ou reação adversa,
contatar, imediatamente o profissional habilitado responsável pela realização do
procedimento
Contraindicações: O uso de toxina botulínica está contraindicado na gravidez e
lactação, bem como em pacientes alérgicos aos componentes da fórmula.
Também está contraindicado em pacientes que estejam fazendo uso de
medicamentos bloqueadores de canais de cálcio e antibióticos da classe dos
aminoglicosídeos. O profissional que realizará seu tratamento está capacitado
para esclarecer esse item.
Duração do Efeito: O efeito inicial é observado em até três dias e alcança o pico
em uma a duas semanas após a injeção. A duração dos efeitos clínicos depende
de vários fatores como dose total utilizada, gravidade do quadro clínico, presença
de outros tipos de terapia associada e fatores individuais como capacidade de
regeneração neurológica, ou mesmo da força (cinética) da musculatura tratada
Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto
perde o seu efeito após 10 a 18 semanas, o que também varia de pessoa a pessoa.
Após este período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o
desejar.
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Eu, _____________________________________ inscrito no CPF sob o n°
______________, a realização de USO DE TOXINA BOTULINICA e/ou ( ) outro
procedimento____________________. Declaro que recebi da Dr. (a)
______________________ CRO-SP__________ todas as informações pertinentes ao
procedimentoe suas eventuais complicações, em linguagem clara e simples, e que
compreendi todas as informações que me foram passadas. Declaro, também, ter
ciência que a lista de riscos e complicações citadas nesse formulário pode não
incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer.
Estou ciente que é minha responsabilidade ler integralmente esse termo. Caso
ainda reste alguma dúvida, o profissional por mim escolhido para realizar esse
tratamento está a minha disposição para esclarecê-la.
Autorizo ser fotografado(a) durante e após o tratamento, consentindo que os
materiais com minhas imagens sejam utilizados em prontuários clínicos,
publicações cientificas, congressos, sem qualquer remuneração referente a
direitos autorais: ( ) SIM ( ) NÃO.
Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo.
Declaro que fui devidamente informado e esclarecido, por isto autorizo o
profissional abaixo referido a realizar em mim o procedimento.
____________________________________ ____________________________________
Paciente Assinatura
____________________________________ ____________________________________
Profissional Assinatura
