TUBERCULOSE

Dra Mariana Stuchi Urazaki

DEFINIÇÃO

Doença infecciosa causada por micobactérias

M. tuberculosis- responsável pelo maior número de casos em humanos
M. africanum/ M. canettii/ M. bovis/ [Link]/ [Link]/ [Link]
[Link]- gado- transmitida aos humanos pelo contato com animal e pelo
consumo de leite não pasteurizado
 AGENTE
ETIOLÓGICO
As micobactéricas possuem
características relacionadas com a
quantidade e os tipos de lipídios
complexos contidos na parede
celular
Bactérias aeróbias estritas-
predileção do Mycobacterium
tuberculosis pelo pulmão
Crescimento lento- absorção mais
demorada de nutrientes- devido à
grande quantidade de lipídios da
parede celular
EPIDEMIOLOGIA
2011-2020- casos novos de TB- 46130- 69% em
homens
Maior coeficientes de incidência de TB- RJ, AM e
AC
Desde 2010- número anual de óbitos varia de
4400-4600
 TRANSMISSÃO

Doente com tuberculose ativa de vias aéreas- pulmonar

ou laríngea- exterioriza os bacilos por meio da tosse, fala
ou espirro- gotículas de Flugge- gotículas contaminadas-
desidratadas e de pequeno diâmetro contendo 1-2
bacilos em suspensão atingem bronquíolos e alvéolos.
 Doentes bacilíferos- baciloscopia de escarro positiva-
principal fonte de infecção
Em 1 ano 1 indivíduo pode infectar 10 a 15 pessoas
TRANSMISSÃO Pacientes com forma exclusivamente extrapulmonar não
transmitem a doença
 Inalação do [Link] induz no organismo uma
das seguintes possibilidades:
1. Eliminação do bacilo
ETIOLOGIA E 2. Infecção latente

FISIOPATOLOGIA 3. Doença primária disseminada

 Ao serem inaladas as micobactérias atingem os alvéolos pulmonares
ETIOLOGIA E e são fagocitados por neutrófilos e pelos macrófagos alveolares-
podendo ser eliminados ou sobreviverem e multiplicarem-
FISIOPATOLOGIA desencadeando uma resposta inflamatória imune mediadas por
linfócitos TCD4- reação de hipersensibilidade do tipo tardia
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Fase de disseminação: caso o macrófago

alveolar não consiga deter a micobactéria
efetivamente(desconhecimento
antigênico ou depressão imunológica), o
bacilo se multiplica e lesa o tecido. Isso
leva a uma resposta imunológica
inespecífica, de forma que o bacilo é
fagocitado, porém, não é eliminado pela
célula de defesa, a qual irá entrar no fluxo
sanguíneo e estabelecer uma
disseminação hematogênica primária.
A vacinação impede esse processo!
ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA

Resposta imune- ocorre 2 a 10 semanas

após a infecção inicial- reação celular que
tenta bloquear o bacilo para eliminá-lo ou
impedir sua disseminação pelo
organismo.
Reação inflamatória granulomatosa
 ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA
Granuloma- no interior a lise de macrófagos e
a ação enzimática--- necrose caseosa
Resolução do processo granulomatoso- fibrose
com ou sem calcificação
Infecção latente

A resposta inflamatória é caracterizada por uma

hipersensibilidade do tipo tardio, o que leva a morte
dos macrófagos localizados no interior do granuloma,
enquanto os bacilos ficam localizados no centro,
envoltos por uma periferia fibrótica e caseosa. A
necrose que ocorre na tuberculose tem alto teor de
gordura, apresentando um aspecto denso e espesso,
conhecido como necrose de caseificação. A escassez de
oxigênio no interior do granuloma faz com que o bacilo
não consiga se multiplicar efetivamente.
ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA

Não resolução do granuloma- destruição e

eliminação do material caseoso contendo
múltiplos bacilos– disseminação do bacilo
para outras áreas do parênquima pulmonar,
vias linfáticas e hematogênica-
Quando a progressão da doença ocorre no
1 ano de infecção- progressão da doença
primária
FORMAS DE APRESENTAÇÃO

PRIMÁRIA

PÓS PRIMÁRIA

MILIAR
 Não tiveram contato com o bacilo
Tuberculose primária evolui em 5% dos
primoinfectados- geralmente no foco
pulmonar e outros locais- pleura e linfonodos-
geralmente ocorre nos 3 primeiros anos após
a infecção
PRIMOINFECÇÃO Mais comum em crianças- frequente
envolvimento de gânglios mediastinais e
cervicais- forma insidiosa como pneumonia
de evolução lenta ou adenopatia
cervical/axilar em que não há melhora com
atbterapia
 INFECÇÃO PÓS PRIMÁRIA

Fatores de risco para

Reinfecção ou reativação da progressão da doença primária
infecção a partir do foco e reativação da infecção: AIDS,
primário de infecção após grandes infecções,
muitos anos latente imunossupressão, diabetes,
infância e idade avançada.

Tuberculose pós-primária- organismo que desenvolveu imunidade na primoinfeccção, mas apresenta uma
reativação do foco latente ou nova infecção
MILIAR

Tuberculose miliar- crianças e adultos jovens pp em

indivíduos HIV-positivos em fase de AIDS
Primária ou Pós primária
Presença de diminutas e difusas lesões percebidas
no exame radiológico do pulmão e /ou outros
órgãos secundárias à disseminação hematogênica
do bacilo
Forma grave com comprometimento sistêmico e
toxemia
QUADRO CLÍNICO

TUBERCULOSE PULMONAR
Sintomático respiratório- tosse por mais de
3 semanas
Populações especiais- 2 semanas
Sintomas respiratórios- dor torácica,
dispneia, hemoptise
Sintomas sistêmicos: febre vespertina,
sudorese noturna, anorexia e
emagrecimento
Ausculta- diminuição do murmúrio vesicular
e sopro cavitário
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
Sintomas sistêmicos+ relacionados ao local da
doença
QUADRO Linfonodomegalia, derrame
rouquidão, meningite, hematúria e dor
pleural,

CLÍNICO lombar (trato urinário), obstrução intestinal,

dor óssea e edema peri-articular (ósseo),
conjuntivite e uveíte (ocular) e nódulos na
pele
 SNC- meningite- idade< 6 anos.
QUADRO CLÍNICO- Tuberculomas- processo
Principais formas intracraniano de evolução lenta
de apresentação com sinais e sintomas de HIC
de tuberculose Pleural- mais comum em HIV
extrapulmonar negativos. Derrame leve a
volumoso, febre, dor torácica,
dispneia de evolução lenta.
 Pericárdica- subaguda- dor retroesternal, derrame pericárdico, tosse
QUADRO CLÍNICO-Principais seca, dispneia, febre, atrito pericárdico, perda ponderal.
formas de apresentação de Ganglionar- mais frequente em crianças e adultos < 40 anos-
tuberculose extrapulmonar linfonodomegalia subaguda, indolor, assimétrica, endurecida ou
amolecida, aderente, coalescente, pode evoluir para flutuação ou
fistulização- cervical anterior e posterior e supraclavicular.
 Geniturinária- >1/3 apresentam doença pulmonar concomitante.
Pode ser assintomática e envolver qualquer porção do trato urinário.

QUADRO CLÍNICO Tb renal- piúria estéril ou hematúria. Função renal geralmente

preservada.
Tb genital- mulheres- trompas e endométrio- infertilidade, dor pélvica e
alterações menstruais
 QUADRO CLÍNICO

Ostoarticular- crianças ou em pessoas 30-40

anos associada à tb pulmonar
Mal de Pott – coluna vertebral torácica
baixa e lombar

Ressonância magnética de pescador de 17 anos

mostrando infecção tuberculosa de vértebras torácicas
adjacentes com destruição discal interposta e
abscesso paraespinal anterior.
QUADRO CLÍNICO

Gastrointestinal- incomum- íleo terminal e

ceco locais mais envolvidos.
Pode ocorrer doença peritoneal e ascite
Tb peritoneal- grande causa para ascite em
jovens não cirróticos
QUADRO CLÍNICO

Cutânea- pós primária, infecção primária por

inoculação direta ou por contiguidade da forma
linfonodal E
 • O escrofuloderma é forma de tuberculose cutânea, também denominada escrófula ou
QUADRO CLÍNICO tuberculose gomosa, que atinge o tecido subcutâneo e provoca fistulização e ulceração da
pele que o recobre
QUADRO CLÍNICO

Láríngea- altamente infecciosa – eritema,

ulceração, massa exofítica
QUADRO CLÍNICO

Ocular- coriorretinite, uveíte,

hipersensibilidade dolosora
EXAMES
COMPLEMENTARES

• EXAME MICROSCÓPICO DIRETO-

BACILOSCOPIA DIRETA- BAAR
Sensibilidade depende- material utilizado,
sítio acometido e da carga bacilar.
Método Ziehl- Nielsen- pesquisa de BAAR-
bacilo álcool resistente
Mínimo duas amostras-
preferencialmente ao despertar
EXAMES COMPLEMENTARES

• EXAME MICROSCÓPICO DIRETO- BACILOSCOPIA DIRETA

Quando solicitar – suspeita clínica, sintomáticos respiratórios e/ou imagem
radiológica sugestiva- independentemente do tempo de tosse

Pacientes que não são capazes de produzir escarro- indução do escarro ou

broncoscopia para realização de biópsia e lavado broncoalveolar
Indução: inalador e solução salina hipertônica- 5 ml de Nacl a 3%-5%- 4,5 ml de
SF+ 0,5ml de Nacl a 20%
 • CULTURA
EXAMES PADRÃO OURO NO DIAGNÓSTICO

COMPLEMENTARES Casos pulmonares com baciloscopia negativa- cultura aumenta em 30% o diagnóstico da
doença
Semear a amostra em meio de cultura sólido- Lowenstein-Jensen- tempo de detecção
do crescimento bacteriano é longo- 14-30 dias podendo chegar a 8 semanas .
CULTURA

INDICAÇÕES
Suspeita clínica/radiológica de Tb com baciloscopia repetidamente negativa
Suspeita de TB em pacientes com amostras paucibacilares
Pacientes HIV-positivos e imunodeprimidos
Suspeita de TB em pacientes com dificuldade na obtenção da amostra-crianças
Suspeita de TB extrapulmonar
Suspeita de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas
 Cultura com identificação e teste de sensibilidade às
drogas, independente do resultado da baciloscopia
está indicado:
Contatos de casos com Tb resistente
Tratamento prévio- independente do tempo decorrido
Imunossuprimidos- HIV
CULTURA Baciloscopia positiva no final do 2 mês de tratamento
Falência do tto para TB
Investigação de populações com maior risco de
albergarem cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistente- profissionais de saúde, população de rua,
privados de liberdade
EXAMES
COMPLEMENTARES
• RAIO X DE TÓRAX
Solicitar para todo paciente com suspeita clínica
Até 15% dos casos não apresentam alteração no RX
pp imunossuprimidos
 TB primária- foco pulmonar primário- opacidade parenquimatosa, única,
unilateral, frequentemente no pulmão direito, diâmetro pequeno
Mais acometidos: anterior dos lobos superiores e medial do lobo médio.
RX DE TÓRAX Complexo de Gohn- lesão no parênquima pulmonar+ linfonodomegalia hilar
 • Tuberculose pós-primária- cavitação única ou múltipla,
geralmente sem nível hidroaéreo, com diâmetro de 2 cm e
que não costuma ultrapassar 5 cm
RX DE TÓRAX
EXAMES COMPLEMENTARES
TC DE TÓRAX
• Detecta lesões menores
• Exame de escolha para detectar disseminação broncogênica
precocemente

Tuberculose pós-primária. Em A, corte tomográfico registrado em

janela parenquimatosa, demonstrando opacidade
parenquimatosa de limites imprecisos, associada a espessamento
do tecido conjuntivo peribrônquico em direção ao hilo pulmonar,
característica da disseminação linfática regional da doença, o que
configura o sinal da “convergência hilar” (setas). Em B, corte
tomográfico registrado em janela parenquimatosa no nível dos
lobos superiores, demonstrando opacidades parenquimatosas
confluentes de permeio a nódulos acinares, alguns ramificados,
associados a espessamento acentuado das paredes brônquicas
(setas)
EXAMES COMPLEMENTARES
Prova tuberculínica- PPD
• Inoculação intradérmica de um derivado proteico
do Mycobacterium tuberculosis- PPD-RT 23 – medir
a resposta celular a esse antígeno.
• Terço médio do antebraço esquerdo- 0,1ml – leitura
48 a 72 horas após a aplicação podendo ser
estendida até 96 horas
• Maior diâmetro de enduração na pele deve ser
medido e registrado em mm
• Usado para diagnóstico de infecção latente
• Interpretação: risco de adoecimento por TB,
tamanho da enduração na pele, probabilidade de
infecção e idade
EXAMES
COMPLEMENTARES
Broncoscopia
• Lavado brônquico, lavado broncoalveolar,
biópsia brônquica, punção aspirativa-
úteis para diagnóstico de Tb com
pesquisa de BAAR negativa no escarro ou
impossibilidade de coleta
• Investigação de imunossuprimidos- HIV
positivos
• Envio de material para exame
histopatológico+ baciloscopia + cultura
de BAAR
EXAMES COMPLEMENTARES
Adenosina deaminase- ADA
• Enzima intracelular presente no linfócito ativado- fluidos orgânicos-
pode estar presente em outras doenças como neoplasias
hematológicas
 EXAMES
COMPLEMENTARES

Testes moleculares
• Amplificação e na detecção de sequências específicas
de ácidos nucleicos do complexo Mycobacterium
tuberculosis- resultado em 24 a 48 horas
• VPN baixo- valores negativos não excluem a doença
• PCR- GeneXpert- identificação rápida do [Link]
no escarro associada à detecção de resistência à
rifampicina
TESTE RÁPIDO MOLECULAR- TRM-TB
DIAGNÓSTICO
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e
autorizam o início de tratamento da TB

Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o padrão ouro)

e/ou testes moleculares.
POPULAÇÕES DE Populações consideradas de maior vulnerabilidade: profissionais de
saúde, pessoas vivendo com HIV/aids, população privada de
MAIOR liberdade, população em situação de rua, povos indígenas, contatos
VULNERABILIDADE de tuberculose resistente.
TRATAMENTO
TRATAMENTO

O esquema de tratamento da
tuberculose é padronizado, deve ser
realizado de acordo com as
recomendações do Ministério da
Saúde e compreende duas fases:
Intensiva (ou de ataque): 4
FÁRMACOS- RHZE
Manutenção: 2 FÁRMACOS- RH
Caso novo ou virgem de tratamento: paciente nunca submetido ao
tratamento antiTB ou realização de tratamento por menos de 30
dias.
Retratamento: paciente que já fez o tratamento antiTB por mais de
30 dias e que necessite de novo tratamento após abandono ou por
recidiva (após a cura ou tratamento completo).
TRATAMENTO
R – Rifampicina;
H – isoniazida;
Z – Pirazinamina;
E – Etambutol.
 • Realizar mensalmente a baciloscopia nos
casos de TB pulmonar- indispensável 2°, 4°
e 6° meses
• Se baciloscopia positiva no final do 2° mês-
cultura para micobactérias com
SEGUIMENTO identificação e teste de sensibilidade.
• Pacientes bacilíferos- pelo menos 2
baciloscopias negativas para comprovar
cura- 1 na fase de acompanhamento e 1 ao
final do tratamento
SEGUIMENTO
HIV E TUBERCULOSE
HIV E TUBERCULOSE
INFECÇÃO LATENTE TB
INDICAÇÕES PARA TTO DE ILTB

PT>5MM:
• HIV
• Contatos de adultos e adolescentes > 10 anos
• Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
• Uso de ibidores do TNF-alfa
• Uso de corticoide- >15mg/dia de prednisona por mais de 1mês
• Pré transplante que fará uso de terapia Imunossupressora
INDICAÇÕES PARA TTO DE ILTB

PT>10mm:
• Silicose
• Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
• Insuficiência renal em diálise
• Neoplasias em QT imunossupressora
• DM
• Baixo peso- < 85% do peso ideal
• Tabagista > 20 cigarros/dia
• Calcificação isolada, sem fibrose, na radiografia
INDICAÇÕES PARA TTO DE ILTB

Conversão- 2° PT com incremento de 10mm

em relação a 1 PT
• Contatos de TB confirmada por critério laboratorial
• Profissional de saúde
• Profissional de laboratório de micobactéria
• Trabalhador prisional e de instituições de longa
permanência
TRATAMENTO ILTB

• Quimioprofilaxia para infecção latente: isoniazida 5-10mg/kg áté máximo de

300mg/dia- período de 6 a 9 meses
• Antes do início descartar a possibilidade de Tb ativa

Rifampicina- indivíduos com mais de 50 anos de idade, crianças <10 anos,

hepatopatas, contatos de monorresistentes à isoniazida ou intolerância à droga-
10mg/kg/dia de peso até máximo de 600mg
OBRIGADA!