GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

ENDOMETRIOSE AULA 2

JINGA NIZA
MÉDICA
GINECO-OBSTETRA
PÔS – GRADUADA EM INFERTILIDADE
MD GESTÃO HOSPITALAR
ANATOMIA
ENDOMETRIOSE - CONCEITO

• SÃO IMPLANTES DE TECIDO ENDOMETRIAL EM QUALQUER

ORGÃO DO CORPO
EPIDEMIOLOGIA

• ACOMETE 6 A 10% DA MULHERES ENTRE EM IDADE

REPRODUTIVA;
• MAIOR INCIDÊNCIA NA FAIXA ETÁRIA 20 AOS 40
ANOS;
• INFERTILIDADE EM 30 A 50% DAS MULHERES
DIAGNOSTICADAS;
• ACOMETE MAIORITARIAMENTE MULHERES NA
MENACME, É DE SUMA IMPORTÂNCIA SABERMOS A
TERAPÊUTICA ADEQUADA PARA MULHERES QUE
DESEJAM PRESERVAR A FERTILIDADE.
FISIOPATOLOGIA

• MENSTRUAÇÃO – OVÁRIO –
OVULAÇÃO – ÚTERO –
ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL –
SE GESTAÇÃO – ACOLHE O EMBRIÃO
– SE NÃO – DESCAMAÇÃO DO
ENDOMETRIO - MENSTRUAÇÃO
FISIOPATOLOGIA

• IMPLANTE TECIDO ENDOMETRIAL EM QUALQUER

ORGÃO DO CORPO – MIOMETRIO, OVÁRIO, TROMPA,
PERITONEU, INTESTINO, PANCREAS, PULMÃO,
CEREBRO, ETC – ESTE IMPLANTE TEM UM CICLO
MENSTRUAL IGUAL AO DO ENDOMETRIO
NORMALMENTE INSERIDO NO ÚTERO –
ESPESSAMENTO E DESCAMAÇÃO – O SANGUE
NESTES LOCAI ECTOPICOS SÃO PROTEGIDOS POR
ADERÊNCIAS E FORMAM IMPLANTES
ENDOMETRIOTICOS OU QUISTOS COMO
ENDOMETRIOMA E PROVOCAM DOR POR PROCESSO
INFLAMATÓRIO E DEFORMAÇÕES ANATÓMICAS
ETIOLOGIA

• DESCONHECIDA

• RETROGRADA
SINTOMATOLOGIA
• DOR PÉLVICA – GERALMENTE CICLICA, MUITO INTENSA NÃO
RELACIONADA COM A GRAVIDADE;

• DOR NA REGIÃO INFERIOR DO ABDÔMEM E LOMBAR

ASSOCIADA A MENSTRUAÇÃO;

• DISURIA, DISPAURENIA, DOR AO DEFECAR

• POLIMENORREIA, METRORRAGIA

• INFERTILIDADE
• DOR RELACIONADA AO ORGÃO AFECTADO
• SEM QUEIXAS
SINTOMATOLOGIA

Mulheres com endometriose sofrem com dois

problemas maiores: dores pélvicas crônicas e/ou
infertilidade.
SINTOMATOLOGIA

• Os sintomas de dor devem ser distinguidos de

outras doenças responsáveis por dor pélvica
(dores intestinais, doença inflamatória
pélvica, cálculos renais e/ou outras)
• O tempo de demora para o diagnostico pode
chegar a 12 anos.
• Sintomas comuns: dismenorréia (cólica
menstrual regular/intensa); dor pélvica
profunda, dor pélvica crônica e dor pélvica
associada à desconforto intestinal e urinário.
CLASSIFICAÇÃO

• Órgãos pélvicos e peritônio

• Classificação: leve, moderada e severa(Classificação de
ASRM – American Society of Reproductive Medicine 1996
e Fertility Society 1997)
• Localização: Peritoneal, Ovariana e Profunda
• Peritoneal: Típico ou atípico (lesão vermelho, branca,
chama de vela, retração peritoneal)
• Ovariana: cistos endometriosos
• Profundo: focos endometrióticos infiltrando 5mm ou
mais do peritônio
• Aderências: Pélvis congelada
DIAGNÓSTICO

• CLINICO

• IMAGEM
• ECOGRAFIA TV, PELVICA, RECTAL, ABDOMINAL
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

• LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
TERAPÊUTICA

• ANALGÉGICOS
• ANTI – INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
• TERAPIA HORMONAL
• CIRURGIA – VIDEOLAPAROSCOPIA OU
LAPAROTOMIA
• INFERTILIDADE –
• INSEMINAÇÃO INTRA UTERINA
• FERTILIZAÇÃO IN VITRO
HISTÓRIA TERAPÊUTICA

• Supressão Ovariana Durante muitos anos acreditou-se

que a supressão ovariana seria benéfica para as
pacientes com endometriose com desejo de preservar a
fertilidade. Porém, baseado nos resultados da revisão
Cochrane, a supressão da função ovariana (por meio de
danazol, Agonistas de GnRH, progestágenos,
contraceptivos orais de progesterona) para melhorar a
fertilidade em mulheres com endometriose não é eficaz
e não deve ser oferecido apenas para esta indicação. ...
Veja mais em - Portal PEBMED:
https://pebmed.com.br/guideline-para-tratamento-da-
endometriose-associada-a-
infertilidade/?utm_source=artigoportal&utm_medium=c
opytext
HISTORIA TERAPÊUTICA

• Recentemente, a European Society of Human

Reproduction and Embryology publicou um
guideline orientando sobre o tratamento
clínico da condição... Veja mais em - Portal
PEBMED: https://pebmed.com.br/guideline-
para-tratamento-da-endometriose-associada-
a-
infertilidade/?utm_source=artigoportal&utm_
medium=copytext
HISTÓRIA TERAPÊUTICA

• Terapia hormonal associada a terapia cirúrgica De acordo

com o guideline de endometriose da European Society of
Human Reproduction and Embryology (2022), não devemos
prescrever terapia hormonal para a paciente que deseja
gestar após a terapêutica cirúrgica, pois impedirá a mulher
de conceber no momento, além de não melhorar as
chances de engravidar após a suspensão da medicação.
• Já as pacientes que desejam preservar a fertilidade, mas
ainda não querem gestar, se beneficiam da prescrição de
terapia hormonal, pois juntamente com a cirurgia
aumentam as chances de melhorar a dor pélvica
crônica. ... Veja mais em - Portal PEBMED:
https://pebmed.com.br/guideline-para-tratamento-da-
endometriose-associada-a-
infertilidade/?utm_source=artigoportal&utm_medium=copy
text
HISTÓRIA TERAPÊUTICA

• Outros tratamentos medicamentosos Sendo a endometriose

uma doença inflamatória, a prescrição de agentes anti-
inflamatórios tem sido discutida. Porém, em uma revisão
realizada pela Cochrane em 2021 com pentoxifylline não
mostrou benefícios de sua prescrição em relação ao
placebo. De modo que não é recomendado prescrever
pentoxifylline para as pacientes com endometriose. O uso
de letrozol para otimizar a chance de conceber não é
recomendado, pois não existem evidências de seu
benefício. Pelo ao contrário, em um estudo realizado com
pacientes após cirurgia para tratamento de endometriose
não foi evidenciado nenhum benefício quando comparado
com as pacientes que receberam placebo. ... Veja mais em
- Portal PEBMED: https://pebmed.com.br/guideline-para-
tratamento-da-endometriose-associada-a-
infertilidade/?utm_source=artigoportal&utm_medium=copy
text
• Grau de Recomendação C - Nível de evidência
3
• Nódulos endometrióticos infiltrativos são mais
facilmente detectados se o exame
ginecológico for realizado no período
menstrual.
• Grau de Recomendação C - Nível de evidência
3
• Para o diagnostico definitivo da endometriose
a inspeção da cavidade pélvica pela vídeo-
laparoscopia é considerada o “padrão ouro”
para a confirmação da doença, a menos que
exista lesões na vagina (fora da cavidade
pélvica) ou em outro lugar.
• Grau de Recomendação - GPP
• A biópsia e o diagnóstico histológico (exame microscópico do tecido) confirmam o diagnóstico de endometriose;
o exame negativo não exclui esta possibilidade. Existem controvérsias se a biopsia deve ser realizada quando a
doença for exclusivamente no peritônio*.

• A inspeção visual pela laparoscopia normalmente é suficiente, mas a confirmação histológica é o ideal. Nos
casos de cistos endometrióticos (superior a 4 cm de diâmetro), e endometriose profunda, a biopsia deve ser
também realizada para excluir alguns raros casos malignos.

• (*O IPGO considera esta biopsia fundamental)

• Grau de Recomendação - GPP

• Se a paciente desejar e desde que sejam excluídas outras doenças, poderá ser realizado o tratamento clínico
para alivio da dor sem um diagnóstico definitivo, desde que outras doenças sejam excluídas. Nestes casos são
utilizados medicamentos (homônimos se analgésicos) para diminuir o ciclo menstrual ou amenizar estes sintomas
da dor no lugar do tratamento cirúrgico.

• O controle da endometriose severa e profunda é complexo. Portanto estas pacientes devem ser encaminhadas a
profissionais de centros especializados que realizam tratamentos multidisciplinares e vídeo-laparoscopia
avançada para qualquer etapa da doença.
• Grau de Recomendação A - Revisão Sistemática
dos exames para diagnóstico
• Comparando-se com a vídeo-laparoscopia, o
ultrassom não tem valor para o diagnóstico da
endometriose peritoneal, mas pode ser é uma
ferramenta importante para excluir a
endometriose ovariana (endometrioma) (Moore
et al., 2002). O ultrassom transvaginal pode
ser bastante útil no diagnóstico da
endometriose do reto e bexiga.
• Até o momento as evidências são insuficientes para determinar se a
Ressonância Magnética é um exame útil para diagnosticar ou excluir a
endometriose, quando comparamos com a vídeo-laparoscopia*.

• *O IPGO considera a ressonância magnética extremamente útil nos casos

suspeitos de endometriose profunda.

• Investigação - Exame de sangue

• Investigação - Exame de sangue
• Grau de Recomendação A - Revisão sistemática dos exames para
diagnósticos
• O marcador CA – 125 pode estar elevado em pacientes com endometriose.
Entretanto, comparando com a vídeo-laparoscopia a dosagem do CA – 125
tem preço valor como ferramenta diagnóstica (Mol et al, 1998)
• Grau de Recomendação - GPP
• Se houver uma evidência clinica de endometriose
profunda, deve ser avaliado o comprometimento
da bexiga, ureteres e intestinos. Deve ser
considerada a possibilidade de ampliar a pesquisa
com Ressonância Magnética, Ultrassom vaginal
especializado, transretal, uso de contraste e outros
recursos que deverão ser indicados de acordo com
as circunstâncias da paciente. É necessário mapear
a doença que normalmente e multifocal.
• Grau de Recomendação GPP
• Avaliação da possibilidade de doença maligna
ovariana deve ser afastada. Ultrassom com
dopller-velocimetro e dosagem sérica de CA –
125 são os principais exames para identificar
doença maligna do ovário. Entretanto os níveis
de CA – 125 podem estar elevados na presença
de endometriomas.
• Grau de Recomendação - GPP
• Uma boa técnica cirúrgica é usar um instrumento de
apreensão capaz de mobilizar os órgãos pélvicos e palpar
lesões sugestivas de nódulos. É também importante
detalhar o tipo de lesão, extensão, localização e as
aderências nas descrições cirúrgicas. É ideal gravar os
procedimentos cirúrgicos em vídeo ou DVD.

• Grau de Recomendação - GPP

• Não existem evidências que determinem o momento ideal
de realização de laparoscopia em relação ao ciclo
menstrual. Entretanto deve ser evitada durante o término
do tratamento hormonal, quando este for realizado. Isto
evitará diagnósticos falso-negativos.
• Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3
• Todos os sistemas de classificação de endometriose
são subjetivos e tem pouca relação com a dor da
paciente. São mais valiosos no controle e
prognóstico da infertilidade. (Chapron e t al.,
2003b; D’Hooghe et al.,2003)

• Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3

• Na vídeo-laparoscopia, a endometriose profunda
infiltrativa pode ter a aparência de doença mínima
e por isso a doença grave pode ser subestimada
(Koninckx et al.,1994)
• Grau de Recomendação - GPP

• Tratamento empírico para dor causada pela

endometriose, sem diagnóstico definitivo de doença,
inclui aconselhamento, analgesia, terapia nutricional
progesterona ou contraceptivos
• Não está esclarecido se os anticoncepcionais devem ser
tomados de maneira convencional contínuos ou em
regime tricíclico
• Os agonistas do GnRH (Zoladex, Lupron, Lorelim, etc)
podem ser administrados mas é uma medicação cara e
esta associada com efeitos colaterais indesejáveis e
sobre a densidade óssea
• Grau de Recomendação A
• Antiinflamatórios não hormonais podem ser eficazes em
reduzir a dor associada à endometriose (Kauppilla et al,
1979; Kauppilla et al., 1985; Ylikorkala et al., 1983)

• Nível 1B
• É importante ressaltar que os antiinflamatórios têm
importantes efeitos colaterais que incluem gastrite,
úlcera gástrica e efeitos prejudiciais a ovulação. Outros
analgésicos podem ser eficientes, mas não existem
evidências benéficas para serem recomendados.
• Grau de Recomendação A
• A supressão do funcionamento ovariano por 6 meses reduz a dor associada
à endometriose. As drogas hormonais disponíveis – pílulas
anticoncepcionais, Danazol, Gestrinona, medroxisprogesterona
(Depropovera) e agonistas do GnRH (Zoladex, lupron, Lorelim, Gonapepty e
outras) são igualmente eficientes mas diferem nos efeitos colaterais e no
preço ( Moore et al, 2004; Prentice et al, 2004b; Selak et al, 2004; Farquar
et al, 2004).

• Nível 1A
• Existem estudos pilotos sugerindo que os inibidores da aromatase
(letrozole), podem ser eficientes, embora haja preocupações sobre a perda
da densidade óssea (Ailawadi et al, 2004).

• A Dor e o Tempo de Tratamento com GnRH

• Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
• O Tratamento por 3 meses com o agonista do GnRH é
tão eficiente quanto o tratamento que dura 6 meses,
em termos de alívio da dor (Hornstein et al., 1995)

• Grau de Recomendação - Nível de evidência 1A

• O tratamento por até 2 anos acompanhado da ingestão
do estrógeno+progesterona (“add-back”) parece ser
eficiente em termos de proteção de perda óssea (Surrey
and Hornstein, 2002).Entretanto é necessária a
observação cuidadosa da densidade óssea, pois a perda
pode ser maior do que a desejada.
• O DIU de levogenestrel (Mirena®)* pode ser
efetivo no alívio da dor (Vercellini et al, 1999),
mas não existem evidências para estas
recomendações.
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A
• O DIU de levogenestrel (Mirena®) reduz a dor associada
à endometriose.

• Uma revisão sistemática identificou dois estudos

randomizados - RCT - Randomized Clinical Trial e três
estudos de observação envolvendo um pequeno grupo
heterogêneo de pacientes (Varma R et AL., 2005) que
demonstraram evidências que o DIU Mirena® reduz a dor
associada à endometriose (Vercellini et al, 1999; Petta
et al, 2005). Os sintomas foram mantidos sobre controle
por mais de 3 anos (Lockhat et al, 2005; Lockat et al,
2004). Trabalho revisado guidelines 2006
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
• A ablação (ressecção) das lesões endométricas mais
a ablação do ligamento útero-sacro (LUNA -
Laparoscopic Uterine Nerve Ablaton) reduz a dor
associada a endometriose por até 6 meses, quando
comparada a laparoscopia Diagnostica. Nos casos
de endometriose leve estes efeitos benéficos são
menores (Jacobson et al, 2004a). Entretanto não
há evidências que a cirurgia LUNA seja
fundamental para esta melhora (Sutton et al,
2001), que tenha efeitos benéficos nos casos de
cólica (dor pélvica) em pacientes com
endometriose (Vercellini et al, 2003).
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência
1A
• Embora o tratamento hormonal antes da
cirurgia melhore o grau de endometriose pela
classificação da AFSr (American Fertility
Society) , não existem evidências suficientes
que demonstrem os efeitos positivos no alivio
da dor (Yap et al, 2004)
• Tratamentos no pós-operatório
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência
1A
• O tratamento hormonal no pós-operatório
(Lupron, Zoladex, e outros) não tem efeitos
vantajosos na resistência da dor em até 12 ou
24 meses, quando se compara a realização da
cirurgia sozinha, sem este complemento
medicamentoso. (Yap et al, 2004)
• Grau de Recomendação - Nível de evidência 1
• A ablação e a ressecção das lesões
vendometrióticas acrescida da lise de
aderências, melhora a fertilidade nos casos da
endometriose leve ou moderada quando
comparada a video-laparoscopia sem a
realização destes procedimentos(Jacobson et
al, 2004b).
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
• A retirada do cisto endometriótico com diâmetro
maior que 4cm melhora a fertilidade, quando
comparamos ao aumento da recorrência da doença
com a drenagem e cauterização do cisto.(Chapron
et al, 2002; Beretta et al, 1998). A simples
coagulação ou vaporização com laser dos
endometriose sem a retirada da cápsula, esta
associada ao aumento da recorrência da doença
(Vercellini et al. 2003; Hart et al., 2005).
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência
1B
• O tratamento com inseminação artificial inta-
uterina (IAIU) melhora a fertilidade nos casos
de endometriose mínima e leve. A Inseminação
Artificial com estimulação ovariana é efetiva,
mas nos ciclos naturais, sem estimulaçã
• Grau de Recomendaçãon B - Nível de evidência 1B
• A FIV é um tratamento adequado, principalmente nos casos em
que as tubas estiverem comprometidas e/ou se a fertilidade do
homem estiver prejudicada ou se, outros tratamentos anteriores,
menos complexos falharam.

• Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A

• A taxa de gravidez de FIV é menor em pacientes com
endometriose do que aqueles que têm exclusivamente causa
tubárea de infertilidade. (Barnhart et al., 2002; Templeton A et
al, 1996).

• A recomendação esta baseada em uma revisão sistemática,

entretanto publicações mais atuais têm demonstrado boas taxas
de gestação. (e.g.SART e HFEA)
• Grau de Recomendação A - Nível de evidência
1B
• O tratamento prévio com agonistas GnRH
(Lupron, Zoladex e outros) por 3-6 meses em
pacientes com endometriose, é uma opção que
pode aumentar até em 4 vezes a chance de
engravidar.
• A retirada dos cistos endometrióticos é
recomendada em casos de endometriomas com
diâmetro superior a 4 cm. Esta conduta confirmará
o diagnóstico histológico; reduzirá o risco de
infecção; tornará melhor o acesso aos folículos na
hora da aspiração dos mesmos, além de melhor a
qualidade dos óvulos. Esta recomendação deve ser
incentivada independente do risco da diminuição
da reserva ovariana ou do próprio ovário,
entretanto, caso tenha cirurgias ovarianas
anteriores, esta decisão poderá ser reavaliada.
• Grau de Recomendação C - Nível de evidência 4
• Existem evidências baseadas em 2 revisões
sistemáticas que a alta-frequencia TENS,
acupuntura, vitamina B e nagnésio, podem avaliar
as dores de cólica (dismenorréia) (Proctor and
Murphy 2004; Proctor et al, 2004). Um RCT -
Randomized Clinical Trial - Ensaio clínico
randomizado demonstrou que a vitamina E pode
aliviar a cólica e diminuir a perda sanguinea ( Ziaei
et al, 2005). Se estes tratamentos são efetivos
para endometriose associada a cólica e ao
sangramento menstrual excessivo, ainda não se
tem certeza.
• Grau de Recomendação GPP
• GPP Muitas mulheres com endometriose declaram
que a nutrição adequada e terapias
complementares como homeopatia, reflexologia,
medicina chinesa tradicional e tratamentos com
ervas entrevistas melhoram a dor e outros
sintomas. Enquanto não existem evidências em
estudos randomizado - RCT-Randomized Clinical
Trial para apoiar estes tratamentos em
endometriose, os mesmos não devem ser excluídos
se a paciente acreditar que eles podem ser
benéficos para sua qualidade de vida e para o seu
bem estar na vida e no trabalho. Poderão ser
utilizados em combinação com outros tratamentos.
• Endometriose em adolescentes - Sintomas
• Grau de Recomendação B - Nível de evidência A
• É difícil prever a presença de endometriose em adolescentes apenas com
dor pélvica e pela apresentação de sintomas, porque sintomas semelhantes
ocorrem em pacientes avaliados laparoscopicamente por dor pélvica, com
e sem endometriose (Reese et al., 1996; Laufer et al., 1997).

• Endometriose pode ser confirmada por laparoscopia em adolescentes em

fase de avaliação de dor pélvica crônica. O sintoma mais comum em
adolescentes apresentando com endometriose é cíclica dor. Menos
comumente acíclicos dor, dispareunia, sintomas gastrintestinais,
menstruação irregular, corrimento vaginal e sintomas urinários são
descritos (Goldstein et al., 1980; Bai et al., 2002; Ballweg, 2003). No
entanto, apresentam sintomas semelhantes ocorrem em pacientes
adolescentes avaliados para dor pélvica, com e sem endometriose (Reese
et al., 1996; Laufer et al., 1997).
• https://youtu.be/2pPtg1uRAZk
PELVE FEMININA
PELVE FEMININA
APARELHO REPRODUTOR
FEMININO
CICLO OVARIANO
PELVE MASCULINA
ENDOMÉTRIO TRILAMINAR
LINHA ENDOMETRIAL TRILAMINAR
FOLICULOS PRÉ OVULATÓRIOS
GRAVIDEZ INICIAL
REFLEXÃO

• A infertilidade remeto-nos para uma reflexão

sobre reprodução humana e sobre os meios que
existem hoje em dia para atender a este problema, no
entanto não nos podemos esquecer que este problema
nem sempre tem uma solução feliz, e que cada casal
tem que ver a sua condição como única e pessoal, pois
cada um vive este problema de forma e única, e as
causas de infertilidade variam de casal para casal.
REFLEXÃO
MUITO OBRIGADA