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lnventario Breve de Sintomas @Pearson
Leonard R. Derogatis, PhD
Nome:
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RG: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CPF: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Data de Nascimento:_ I __ I ___ Local de Nascimento: _ _ _ _ _ I I _ __
dia mAs ano cldade estado pais
ldade: _ _ Sexo: M ( ) F ( ) Escolaridade: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Curso/Serie: _ _ _ _ _ _ _ Escola/lnstitui~ao: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Publ. ( ) Priv. ( )
Ocupa~ao: Data da Aplica~ao: _ _ I __ I _ __
dia mes ano
Aplicador: ________________
Autorizo uso sigiloso em pesquisa: ________________________
assinatura
INSTRUCOES
Nas pr6ximas paginas, ha uma lista de problemas que as pessoas apresentam de vez em quando. Leia cada um aten-
tamente e assinale com um X a resposta que melhor descreve O QUANTO ESSE PROBLEMA O(A) INCOMODOU OU
O(A) ANGUSTIOU AO LONGO DOS ULTIMOS SETE DIAS, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Escolha apenas UMA resposta
que melhor descreva como voce se sente com rela9ao a cada problema. Responda a todos os itens, sem exce9ao.
Caso mude de ideia, apague a primeira marca9ao cuidadosamente e depois preencha a sua nova escolha. Leia o ex-
emplo antes de come9ar. Caso tenha alguma duvida, pergunte agora.
Exemplo:
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Leonard R. Derogatis, PhD
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1. Nervosismo ou agitavao interna por medo 0 1 2 3 4
2. Sensavao de desmaio ou tontura 0 1 2 3 4
3. A ideia de que outras pessoas podem controlar seus pensamentos 0 1 2 3 4
4. Sentir que outras pessoas sao culpadas pela maioria dos seus problemas 0 1 2 3 4
5. Dificuldade para lembrar as coisas 0 1 2 3 4
6. Sentir que fica perturbado(a) ou irritado(a) com facilidade 0 1 2 3 4
7. Dores no coravao ou t6rax 0 1 2 3 4
8. Sentir medo em locais ao ar livre ou nas ruas 0 1 2 3 4
9. Pensar sobre acabar com a pr6pria vida 0 1 2 3 4
10. Sentir que nao e possfvel confiar na maioria das pessoas 0 1 2 3 4
11 . Falta de apetite 0 1 2 3 4
12. Sentir medo repentinamente, sem motivo 0 1 2 3 4
13. Ataques de mau humor que voce nao consegue controlar 0 1 2 3 4
14. Sentir-se solitario(a) mesmo estando perto de pessoas 0 1 2 3 4
15. Sentir bloqueio para concluir tarefas e avoes que inicia 0 1 2 3 4
16. Sentir-se solitario 0 1 2 3 4
17. Sentir-se triste 0 1 2 3 4
18. Sentir desinteresse pelas coisas 0 1 2 3 4
19. Sentir-se com medo 0 1 2 3 4
20. Sentir-se magoado com facilidade 0 1 2 3 4
21 . Sentir que as pessoas nao gostam de voce ou estao sendo hostis 0 1 2 3 4
22. Sentir-se inferior as outras pessoas 0 1 2 3 4
23. Nausea ou dor estomacal 0 1 2 3 4
24. Sentir que outras pessoas estao te vigiando ou falando sabre voce 0 1 2 3 4
25. Dificuldade para dormir
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0 1 2 3 4
26. Precisar se certificar constantemente de tudo o que voce faz 0 1 2 3 4
27. Dificuldade para tomar decisoes 0 1 2 3 4
28. Sentir medo de viajar de onibus, metro ou trem 0 4
1 2 3
continua
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29. Dificuldades na respira9ao relacionadas a recuperar o folego 0 1 2 3 4
30. Sentir ondas de frio ou de calor 0 1 2 3 4
31. Sentir necessidade de evitar certas coisas, locais ou atividades porque assustam voce 0 1 2 3 4
32. Sentir que sua cabe<;:a "deu um branco" 0 1 2 3 4
33. Dormencia ou formigamento em algumas partes do corpo 0 1 2 3 4
34. A ideia de que voce deve ser punido(a) pelos seus pecados 0 1 2 3 4
35. Sentir falta de esperan9a sobre o futuro 0 1 2 3 4
36. Dificuldade em se concentrar 0 1 2 3 4
37. Sentir fraqueza em algumas partes do corpo 0 1 2 3 4
38. Sentir-se tenso(a) ou nervoso(a) 0 1 2 3 4
39. Pensamentos de morte ou morrer 0 1 2 3 4
40. Sentir vontade de bater, machucar ou ferir alguem 0 1 2 3 4
41. Sentir vontade de quebrar ou destruir coisas 0 1 2 3 4
42. Sentir-se constrangido(a) com rela9ao a outras pessoas 0 1 2 3 4
43. Sentir-se incomodado(a) em meio a multidoes, como em um shopping ou cinema 0 1 2 3 4
44. Nunca sentir-se conectado(a) a outras pessoas 0 1 2 3 4
45. Ondas de terror ou panico 0 1 2 3 4
46. Discutir frequentemente 0 1 2 3 4
47. Sentir-se nervoso(a) quando fica sozinho(a) 0 1 2 3 4
48. Sentir que outras pessoas nae estao reconhecendo adequadamente as suas realiza<;oes 0 1 2 3 4
49. Sentir-se tao inquieto(a) que nao consegue sentar 0 1 2 3 4
50. Sentir-se inutil 0 1 2 3 4
51. Sentir que as pessoas vao se aproveitar de voce se voce permitir 0 1 2 3 4
52. Sentimento de culpa 0 1 2 3 4
53. A ideia de que tern algo errado com a sua cabe9a 0 1 2 3 4
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A B
(Soma das pontua<;6es (Numero de itens A+B* EscoreT
de cada dimensao) endossados)
Somatizayao (SOM)
Obsessivo-Compulsivo (O-C)
Sensibilidade lnterpessoal (S-1)
Depressao (DEP)
Ansiedade (ANS)
Hostilidade (HOS)
Ansiedade F6bica (FOB)
ldeayao Paranoide (PAR)
Psicoticismo (PSI)
A B C (A+B}+C*
(Soma das pontua<;6es (Soma das pontua<;6es (Numero de itens (Divisao pelo numero EscoreT
GSI das dimens6es) dos itens adicionais) respondidos) de itens respondidos)
A B A+B*
(Soma das pontua<;6es dos itens PST (Numero de itens (Numero de itens EscoreT
PSDI respondidos positivamente) respondidos positivamente) respondidos)
*Adicione 0 ,005 ao resultado. Desconsidere os valores para alem de duas casas decimais (por exemplo, 2,049 se tornaria 2,04).
PST
(Numero de itens respondidos EscoreT
positivamente)
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