TERMO DE CONSENTIMENTO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
A Toxina Botulínica causa uma semi paralisação da musculatura e, portanto, NÃO preenche rugas.
Esta semi paralisação é temporária e tem sua duração de 3 a 6 meses, o que significa que no
primeiro mês a toxina atinge o ápice do seu efeito e começa a diminuir.
Esse procedimento é indicado para prevenção de rugas. Atuando em linhas dinâmicas e não em
rugas já estáticas, por isso a importância de ser feito preventivamente, independe da idade do
paciente. Ele é contraindicado em caso de reação alérgica já conhecida a qualquer um dos
componentes.
O efeito esperado demora entre 3 a 7 dias para começar a acontecer, e com 15 dias teremos o
resultado final da toxina. É recomendável um intervalo de 6 meses entre as aplicações para que o
paciente não crie resistência à toxina e possa continuar usufruindo dos resultados.
ORIENTAÇÕES GERAIS DO BOTOX:
- Não dormir ou se deitar por no mínimo 4H;
- 24H sem ingerir bebida alcoólica e sem praticar exercício físico;
- Não massagear a região;
- Não fumar por 24h;
- Evitar fontes de calor como banhos muito quentes, vapores de panela/carro;
- Evitar uso de anti-inflamatórios (ibuprofeno, nimesulida, etc), relaxante muscular (Dorflex, torsilax
etc) e antibióticos;
- Não abaixar a cabeça por 4H.
- Evitar o uso de cosméticos na área tratada por 24H, incluindo protetor solar.
Logo após a aplicação pode ocorrer vermelhidão, edema, hematoma, sensibilidade, coceira na região
afetada e dores de cabeça. Trata-se de uma reação normal e esse incômodo pode durar de um a
cinco dias. É normal também notarmos a presença de pequenas bolinhas na região conhecidas como
pápulas. As pápulas fazem parte do tratamento e não podem ser massageadas. Após esse período
comunicar ao profissional caso o incômodo persistir. Em casos de hematomas, capriche no protetor
solar. Está permitido fazer compressas frias na região afetada. NÃO use gelo diretamente no local
afetado nem massageie. Envolva o gelo em um pano.
Por se tratar de um agente biológico, uma pequena parte da população possui resistência à toxina
botulínica e, neste caso, não há 100% da resposta esperada.
O retorno para o retoque deve ocorrer no 15º dia após a aplicação para avaliação se será
necessária ou não uma segunda aplicação na região que não ficou semiparalisada. O retorno não é
obrigatório. O não comparecimento nessa data será subentendido como um encerramento do
tratamento. Em caso de doença, vacinação, gestação, viagem entre outros imprevistos nesse
período de 15 dias o retoque não poderá ser feito posteriormente.
Autorizo o (a) profissional esteta Dra. Lohainy Christiny CRBM 18683 a realizar o procedimento
supramencionado. Confirmo que meu estado físico e mental é saudável e condizente ao
prosseguimento do tratamento e que sou um(a) candidato(a) adequado(a) para a realização do
procedimento. Aceito inteiramente que o meu pedido para realizar este tratamento é voluntário.
Compreendo que a finalidade do tratamento é melhorar a aparência e que há a possibilidade de os
resultados não corresponderem às minhas expectativas.
Compreendo que durante o procedimento TOXINA BOTULÍNICA, para tentar ou melhorar as
supracitadas condições poderão apresentar-se outras situações ainda não diagnosticadas pelos
exames clínicos, assim como também poderão ocorrer situações imprevisíveis ou fortuita. Estou
ciente que em procedimentos mesmo que minimamente invasivos como citado, podem ocorrer
complicações gerais como: sangramentos, infecção, edema, hematoma, equimoses, reação alérgica,
embolização, necrose, nódulos, granulomas. Estou ciente também da necessidade de repassar um
feedback diário com fotos e relatos para o profissional responsável e me comprometo a seguir as
recomendações dadas pela profissional, estando ciente que o não cumprimento das mesmas
poderão acarretar complicações e serão de minha inteira responsabilidade.
Autorizo o profissional esteta a intervir no procedimento. Autorizo qualquer outro procedimento,
exame, tratamento em situação imprevista que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes
daqueles inicialmente proposto.
Foi explicado que os resultados do tratamento não são permanentes e também compreendi que o
tratamento poderá me afetar de forma diferente e que os resultados poderão durar mais ou menos
tempo do que o normal de acordo com a resposta do meu organismo e minha colaboração como
paciente pós procedimento.
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que foi esclarecido e que me
foi concedido a oportunidade de anular, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com quais
não concordasse. O profissional esteta explicou-me sobre o tratamento, compreendi e foram-me
dadas oportunidades suficientes para tirar quaisquer dúvidas e/ou preocupações, que confirmo
terem sido satisfatoriamente abordados. Declaro que neste meio respondi a todas as perguntas
sobre minha saúde e quaisquer problemas médicos que me afetam com sinceridade.
( ) Manifesto que não permito a utilização das minhas imagens em publicações preservando a
minha identidade.
Goiânia, __________ de_______________________ de 20_____.
As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e complicações
que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas apenas algumas.
Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecer dúvidas deste termo antes
de assiná-lo.
PACIENTE:______________________________________________________________
