DETALHES DO PLANO ODONTO METLIFE

(Registro ANS: 478.030/17-2)

1 PROCEDIMENTOS COBERTOS, TABELA DE REEMBOLSO E CRITÉRIOS

TÉCNICOS

Tempo Mínimo
Valor Máximo
Código do Esperado para
Descrição do Procedimento de Reembolso Regras do Procedimento
Procedimento. Repetição
(R$)
(Meses)

DIAGNÓSTICO

Procedimento considerado à partir da 2ª consulta

com o mesmo profissional (consulta periódica).
81000030 Consulta odontológica 16,00 12
Não reembolsado simultaneamente aos códigos
81000065, 81000049, 81000057 e 81000090.

Procedimento considerado apenas para a

primeira consulta com o profissional. Não
81000065 Consulta odontológica inicial 16,00 NA
reembolsado simultaneamente aos códigos
81000030, 81000049, 81000057 e 81000090.

Exame clínico para verificação da situação bucal

Consulta odontológica para avaliação
81000073 18,00 NA (inicial) e conformidade de tratamentos
técnica de auditoria
realizados (final) por solicitação da MetLife.

Consulta para técnica de clareamento

81000090 13,87 24 Considerado apenas uma sessão.
dentário caseiro

Diagnóstico anatomopatológico em
Necessário envio de cópia do resultado do
81000111 citologia esfoliativa na região buco- 87,40 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
maxilo-facial

Diagnóstico anatomopatológico em
Necessário envio de cópia do resultado do
81000138 material de biópsia na região buco- 87,40 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
maxilo-facial

Diagnóstico anatomopatológico em
Necessário envio de cópia do resultado do
81000154 peça cirúrgica na região buco-maxilo- 87,40 NA
exame anátomo-patológico para reembolso.
facial

Diagnóstico anatomopatológico em Necessário envio de cópia do resultado do

81000170 87,40 NA
punção na região buco-maxilo-facial exame anátomo-patológico para reembolso.

Diagnóstico e tratamento de estomatite Necessário envio de cópia do resultado do

81000197 16,00 NA
herpética exame anátomo-patológico para reembolso.

Diagnostico e tratamento de estomatite Necessário envio de cópia do resultado do

81000200 16,00 NA
por candidose exame anátomo-patológico para reembolso.

81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose 16,00 6 Necessário envio de laudo técnico.

Diagnóstico e tratamento de
81000235 16,00 6 Necessário envio de laudo técnico.
xerostomia

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81000243 Diagnóstico por meio de enceramento 16,00 NA Necessário envio de laudo técnico.

Diagnóstico por meio de

81000260 16,00 NA Necessário envio de laudo técnico.
procedimentos laboratoriais

Necessário envio de cópia do resultado do teste

84000244 Teste de fluxo salivar 25,00 12
para reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do teste

84000252 Teste de PH salivar 25,00 12
para reembolso.

Não reembolsado simultaneamente aos códigos

Consulta odontológica de urgência 24
81000057 38,00 NA das demais consultas. Considerado para
hs
consultas emergenciais, sem horário agendado.

Não reembolsado simultaneamente aos códigos

81000049 Consulta odontológica de urgência 38,00 NA das demais consultas. Considerado para
consultas emergenciais, sem horário agendado.

85100048 Colagem de fragmentos dentários 21,90 NA

Controle de hemorragia com aplicação

Necessário relatório do cirurgião dentista
82000468 de agente hemostático em região 18,00 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.
buco-maxilo-facial

Controle de hemorragia sem aplicação

Necessário relatório do cirurgião dentista
82000484 de agente hemostático em região 18,00 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.
buco-maxilo-facial

Incisão e drenagem extra-oral de

Necessário relatório do cirurgião dentista
82001022 abscesso, hematoma e/ou flegmão da 18,00 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.
região buco-maxilo-facial

Incisão e drenagem intra-oral de

Necessário relatório do cirurgião dentista
82001030 abscesso, hematoma e/ou flegmão da 18,00 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.
região buco-maxilo-facial

Necessário relatório do cirurgião dentista

contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado
85200034 Pulpectomia 22,50 NA somente quando realizado em caráter de
urgência, pois está incluso no tratamento
endodôntico.

Considerado para quedas de trabalhos protéticos

85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 18,00 NA já cimentados. Incluso nos procedimentos de
execução de peças protéticas.

Redução simples de luxação de Necessário relatório do cirurgião dentista

82001197 42,34 NA
Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) contendo diagnóstico e prognóstico.

Reeducação e/ou reabilitação de

Considerado para uma sessão de consulta e
82001235 sequela em traumatismo buco-maxilo- 24,00 NA
orientação pós trauma
facial

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 Necessário relatório do cirurgião dentista
82001251 Reimplante dentário com contenção 42,34 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.

Considerado somente quando realizado em

Tratamento de abscesso periodontal
85300063 18,00 NA caráter de urgência, pois está incluso no
agudo
tratamento periodontal.

Necessário relatório do cirurgião dentista

contendo diagnóstico e prognóstico. Considerado
82001650 Tratamento de alveolite 18,00 NA
somente quando realizado em carater de
urgência, pois está incluso nas exodontias.

Necessário relatório do cirurgião dentista

85300080 Tratamento de pericoronarite 18,00 NA
contendo diagnóstico e prognóstico.

Sutura de ferida em região buco- Incluso nas cirurgias. Considerado para

82001499 25,00 NA
maxilo-facial tratamentos de urgência.

Restauração temporária / tratamento

85200085 18,00 NA
expectante

Curativo endodôntico em situação de

85200174 18,00 NA
urgência

Documentação periodontal:
81000413 - Radiografia panorâmica de
mandíbula / maxila (ortopantomografia)
com traçado cefalométrico
81000294 - Levantamento radiográfico Quando necessários 2 ou mais exames que
81000006 compõem documentações ou outros
(Exame radiodôntico) 129,20 18
81000375 - Radiografia interproximal - procedimentos, será considerado como o
bite-wing procedimento de maior abrangência.
81000278 - Fotografia (05 fotografias)
81000308 - Modelos ortodônticos

Levantamento radiográfico (exame

81000294 60,00 12
radiodôntico)

81000421 Radiografia periapical 6,50 6 Necessário discriminar a região da radiografia.

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 6,50 6

81000383 Radiografia oclusal 16,20 6

81000570 Técnica de localização radiográfica 12,25 12

81000561 Radiografia lateral corpo da mandíbula 30,00 24

81000340 Radiografia da ATM 30,00 12

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81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 45,00 12

Radiografia panorâmica de
81000405 31,20 12
mandíbula/maxila (ortopantomografia)

Radiografia panorâmica de
81000413 mandíbula/maxila (ortopantomografia) 45,00 12
com traçado cefalométrico Quando necessários 2 ou mais exames que
compõem documentações ou outros
procedimentos, será considerado como o
procedimento de maior abrangência.
81000472 Telerradiografia 30,00 24

Telerradiografia com traçado

81000480 33,00 24
cefalométrico

81000537 Traçado cefalométrico 7,00 24

Não reembolsado simultaneamente às

84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 16,00 12
restaurações. Indicado para cáries incipientes.

Não reembolsado simultaneamente às

Aplicação de selante de fóssulas e
84000074 16,00 12 restaurações. Indicado para dentes recém
fissuras
erupcionados.

Inclui profilaxia e remineralização. Não

84000090 Aplicação tópica de flúor 23,00 6 reembolsado simultaneamente aos códigos
84000112 e 85300012.

Inclui profilaxia e remineralização. Não

84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 23,00 6 reembolsado simultaneamente aos códigos
84000090 e 85300012.

85100242 Adequação do meio bucal 26,00 12

Não reembolsado simultaneamente aos códigos

84000139 Atividade educativa em saúde bucal 16,00 6
87000024 e 87000016.

Atividade educativa para pais e/ou Não reembolsado simultaneamente aos códigos
87000024 16,00 6
educadores 84000139 e 87000016.

Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de

84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 16,20 6 flúor. Não reembolsado simultaneamente aos
códigos 87000024, 84000139 e 87000016.

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 Incluso na consulta e aplicação tópica de flúor e
remineralização. Não reembolsado
84000171 Controle de cárie incipiente 16,20 6
simultaneamente às restaurações ou aplicação
de selantes.

Não reembolsado simultaneamente à aplicação

84000198 Profilaxia: polimento coronário 16,20 6 de flúor e remineralização. Incluso nas
raspagens.

84000201 Remineralização 9,00 6 Incluso nas raspagens e aplicação de flúor.

84000031 Aplicação de cariostático 16,00 6 Inclui todas as sessões e dentes necessários.

Não reembolsado simultaneamente ao código

81000014 Condicionamento em Odontologia 19,32 6
87000032.

83000097 Mantenedor de espaço fixo 77,00 12

83000100 Mantenedor de espaço removível 77,00 12

Recolocação de mantenedor de
86000616 18,00 12
espaço

Imobilização dentária em dentes

85000787 47,84 12
decíduos

Não reembolsado simultaneamente a tratamento

83000127 Pulpotomia em dente decíduo 30,00 NA
endodôntico e capeamento pulpar.

Estabilização de paciente por meio de Não reembolsado simultaneamente ao código

82000700 16,00 NA
contenção física e/ou mecânica 87000148.

Condicionamento em Odontologia para Não reembolsado simultaneamente ao código

87000032 19,32 6
pacientes com necessidades especiais 81000014.

Atividade educativa para pais e/ou

Não reembolsado simultaneamente aos códigos
87000016 cuidadores de pacientes com 16,00 6
84000139 e 87000024.
necessidades especiais

Estabilização por meio de contenção

física e/ou mecânica em pacientes com Não reembolsado simultaneamente ao código
87000148 16,00 NA
necessidades especiais em 82000700.
odontologia

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 Faceta direta em resina Necessário envio de radiografia inicial para
85100064 78,90 48
fotopolimerizável reembolso.

Incluso no pino pré-fabricado. Não reembolsado

85400211 Núcleo de preenchimento 32,20 24 simultaneamente aos códigos 85400262 e
85400220.

Restauração atraumática em dente

83000135 16,05 24
decíduo

Restauração atraumática em dente

85100080 16,05 24
permanente

85100099 Restauração de amálgama - 1 face 21,00 24

85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 30,00 24

85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 35,00 24

Inclui capeamento, forramento e polimento;

85100129 Restauração de amálgama - 4 faces 40,00 24
Será considerada apenas uma restauração por
dente de acordo com o número de faces
envolvidas, independente das classes
(classificação de Black). Códigos não
Restauração em ionômero de vidro - 1 reembolsados entre si, com exceção de faces e
85100137 18,98 24
face materiais divergentes tecnicamente possíveis.

Restauração em ionômero de vidro - 2

85100145 20,00 24
faces

Restauração em ionômero de vidro - 3

85100153 24,00 24
faces

Restauração em ionômero de vidro - 4

85100161 31,00 24
faces

Restauração em resina
85100196 24,84 24
fotopolimerizável - 1 face

Restauração em resina
85100200 33,12 24
fotopolimerizável - 2 faces

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 Restauração em resina
85100218 45,08 24
fotopolimerizável - 3 faces

Restauração em resina
85100226 53,36 24
fotopolimerizável - 4 faces

85100269 Dessensibilização dentinária 10,00 24 Incluso nas restaurações.

Não reembolsado simultaneamente ao ajuste

85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 18,00 12
oclusal por desgaste seletivo.

Não reembolsado simultaneamente ao ajuste

85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 33,12 24
oclusal por acréscimo.

Amputação radicular com obturação

82000050 72,00 NA
retrógrada
Necessário envio das radiografias inicial e final
para reembolso.
Amputação radicular sem obturação
82000069 72,00 NA
retrógrada

82000212 Aumento de coroa clínica 49,30 12

Necessário envio de radiografia inicial para

82000417 Cirurgia periodontal a retalho 66,24 12
reembolso.

82000557 Cunha proximal 35,00 NA

Não reembolsado simultaneamente às

85300012 Dessensibilização dentária 29,44 6
aplicações de flúor.

82000662 Enxerto gengival livre 165,00 60

82000689 Enxerto pediculado 145,00 60

Necessário envio das radiografias inicial e final

82001685 Tunelização 58,00 NA
para reembolso.

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82000921 Gengivectomia 20,24 12

82000948 Gengivoplastia 35,77 12

Imobilização dentária em dentes

85300020 47,87 12
permanentes

Necessário envio das radiografias inicial e final

82001073 Odonto-secção 46,00 NA
para reembolso.

Raspagem subgengival para bolsas maiores de

04 mm;
Raspagem sub-gengival/alisamento Inclui raspagem supra gengival, profilaxia,
85300039 40,90 9
radicular aplicação tópica de flúor, remineralização,
controle de placa e remoção de fatores de
retenção. Considerado por hemi-arco.

Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas

de até 04 mm;
Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor,
85300047 Raspagem supra-gengival 46,00 6 remineralização, controle de placa e remoção de
fatores de retenção. Não reembolsado
simultaneamente aos códigos 85300071 e
85300039.

Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas

de até 04 mm;
Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor,
85300098 Manutenção periodontal 46,00 6 remineralização, controle de placa e remoção de
fatores de retenção. Não reembolsado
simultaneamente aos códigos 85300071 e
85300039.

Incluso nas raspagens, profilaxia, aplicação de

Remoção dos fatores de retenção do
85300055 18,00 6 flúor. Não reembolsado simultaneamente ao
biofilme dental (placa bacteriana)
código 84000198.

Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas

de até 04 mm;
Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor,
Tratamento de gengivite necrosante
85300071 50,00 6 remineralização, controle de placa e remoção de
aguda – GNA
fatores de retenção. Não reembolsado
simultaneamente aos códigos 85300047 e
85300039.

Necessário envio das radiografias inicial e final

82001464 Sepultamento radicular 62,80 NA
para reembolso.

Não reembolsado simultaneamente ao

85100013 Capeamento pulpar direto 14,72 NA
tratamento endodôntico.

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 Necessário envio de radiografia inicial para
85200018 Clareamento de dente desvitalizado 42,32 24
reembolso.

Máximo de 4 sessões com comprovação

radiográfica de lesão periapical extensa.
85100056 Curativo de demora em endodontia 26,68 NA Necessário envio de radiografia inicial para
reembolso. Nos casos de pequenas lesões o
curativo de demora está incluso na endodontia.

Tratamento endodôntico em dente

83000151 37,72 24
decíduo

85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 80,02 24

85200140 Tratamento endodôntico birradicular 97,00 24

Necessário envio das radiografias inicial e final

85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 141,68 24
para reembolso.

85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 100,02 24

85200093 Retratamento endodôntico birradicular 125,04 24

Retratamento endodôntico
85200107 176,64 24
multirradicular

Incluso no núcleo metálico fundido e pino pré

85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 20,85 60
fabricado.

Necessário envio das radiografias inicial e final

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 30,63 NA
para reembolso.

Necessário envio das radiografias inicial e final

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 32,60 NA
para reembolso.

Necessário envio das radiografias inicial e final

85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 53,36 60
para reembolso.

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 Remoção de material obturador
Procedimento incluso no retratamento
85200069 intracanal para retratamento 16,00 60
endodôntico, não reembolsado separadamente.
endodôntico

Máximo de 4 sessões com comprovação

radiográfica de rizogênese incompleta.
Tratamento endodôndico de dente com
85200131 26,28 Necessário envio de radiografia inicial para
rizogênese incompleta
reembolso. Considerado para as sessões de
curativo para apecificação.

Não reembolsado simultaneamente ao

85200042 Pulpotomia 27,60 NA
tratamento endodôntico e capeamento pulpar.

Não reembolsado simultaneamente às consultas.

Controle pós-operatório em
82000506 13,00 6 Considerado para retorno de cirurgias em até 30
odontologia
dias.

Incluso nas exodontias. Procedimento

considerado apenas quando não simultâneo a
82000034 Alveoloplastia 45,02 NA
exodontia ou quando associado às exodontias
múltiplas.

Apicetomia birradiculares com Necessário envio das radiografias inicial e final

82000077 100,80 60
obturação retrógrada para reembolso.

Apicetomia birradiculares sem Necessário envio das radiografias inicial e final

82000085 96,00 60
obturação retrógrada para reembolso.

Apicetomia multirradiculares com Necessário envio das radiografias inicial e final

82000158 117,60 60
obturação retrógrada para reembolso.

Apicetomia multirradiculares sem Necessário envio das radiografias inicial e final

82000166 110,40 60
obturação retrógrada para reembolso.

Apicetomia unirradiculares com Necessário envio das radiografias inicial e final

82000174 86,40 60
obturação retrógrada para reembolso.

Apicetomia unirradiculares sem Necessário envio das radiografias inicial e final

82000182 81,60 60
obturação retrógrada para reembolso.

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 60,00 NA

Inclusa na apicectomia. Necessário envio das

85200182 Curetagem apical 84,00 NA
radiografias inicial e final para reembolso.

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 Exodontia de semi-incluso/impactado Necessário envio de radiografia inicial para
82001731 61,33 NA
supra numerário reembolso.

Exodontia de incluso/impactado supra Necessário envio de radiografia inicial para

82001740 99,00 NA
numerário reembolso.

Marsupialização de cistos Necessário envio de radiografia inicial e final para

82001758 95,68 NA
odontológicos reembolso.

Necessário envio de radiografia inicial e final para

85300101 Tracionamento de raiz residual 145,36 NA
reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do exame

82000239 Biópsia de boca 35,00 NA
anátomo-patológico para reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do exame

82000247 Biópsia de glândula salivar 35,00 NA
anátomo-patológico para reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do exame

82000255 Biópsia de lábio 35,00 NA
anátomo-patológico para reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do exame

82000263 Biópsia de língua 35,00 NA
anátomo-patológico para reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do exame

82000271 Biópsia de mandíbula 35,00 NA
anátomo-patológico para reembolso.

Necessário envio de cópia do resultado do exame

82000280 Biópsia de maxila 35,00 NA
anátomo-patológico para reembolso.

Não reembolsado simultaneamente aos códigos

82000298 Bridectomia 44,03 NA 82000301 e 82001545. Reembolsado uma única
vez no histórico do associado.

Incluso nos códigos 82001545 e 82000298.

82000301 Bridotomia 22,00 NA Reembolsado uma única vez no histórico do
associado.

Necessário envio de radiografia inicial para

82000336 Cirurgia odontológica a retalho 40,48 12
reembolso.

Necessário envio de radiografia oclusal inicial

82000352 Cirurgia para exostose maxilar 49,00 NA
para reembolso.

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 Não reembolsado simultaneamente ao código
Cirurgia para torus mandibular – 82000387. Reembolsado uma única vez no
82000360 78,00 NA
bilateral histórico do associado. Necessário envio de
radiografia oclusal inicial para reembolso.

Cirurgia para torus mandibular – Incluso no código 82000360. Reembolsado uma

82000387 52,00 NA
unilateral única vez no histórico do associado.

Necessário envio de radiografia oclusal inicial

82000395 Cirurgia para torus palatino 49,00 NA
para reembolso.

Coleta de raspado em lesões ou sítios

Necessário envio de cópia do resultado do exame
82000441 específicos da região buco-maxilo- 22,50 NA
anátomo-patológico para reembolso.
facial

Não reembolsado simultaneamente aos outros

Exérese de lipoma na região buco-
82000743 150,00 NA códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e
maxilo-facial
de tecido mole e odontoma.

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 43,01 NA

Exérese ou excisão de cistos

82000786 95,68 NA
odontológicos

82000794 Exérese ou excisão de mucocele 77,28 NA

82000808 Exérese ou excisão de rânula 90,16 NA

Necessário envio de radiografia inicial para

82000816 Exodontia a retalho 34,96 NA
reembolso.

Exodontia de permanente por Necessário envio de radiografia inicial para

82000832 29,44 NA
indicação ortodôntica/protética reembolso.

Necessário envio de radiografia inicial para

82000859 Exodontia de raiz residual 29,44 NA
reembolso.

Necessário envio de radiografia inicial para

83000089 Exodontia simples de decíduo 18,40 NA
reembolso.

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 Necessário envio de radiografia inicial para
82000875 Exodontia simples de permanente 29,44 NA
reembolso.

Não reembolsado simultaneamente ao código

82000883 Frenulectomia labial 35,50 NA 82000905. Reembolsado uma única vez no
histórico do associado.

Não reembolsado simultaneamente ao código

82000891 Frenulectomia lingual 35,50 NA 82000913. Reembolsado uma única vez no
histórico do associado.

Incluso no código 82000883. Reembolsado uma

82000905 Frenulotomia labial 23,00 NA
única vez no histórico do associado.

Incluso no código 82000891. Reembolsado uma

82000913 Frenulotomia lingual 23,00 NA
única vez no histórico do associado.

Punção aspirativa na região buco- Necessário envio de cópia do resultado do exame

82001103 23,00 NA
maxilo-facial anátomo-patológico para reembolso.

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 60,00 NA

Inclui contenção necessária. Necessário envio de

Redução cruenta de fratura alvéolo radiografia inicial para reembolso. Não
82001170 96,50 NA
dentária reembolsado simultaneamente ao código
82001189.

Inclui contenção necessária. Necessário envio de

Redução incruenta de fratura alvéolo radiografia inicial para reembolso. Não
82001189 48,30 NA
dentária reembolsado simultaneamente ao código
82001170

Remoção de dentes inclusos / Necessário envio de radiografia inicial para

82001286 99,00 NA
impactados reembolso.

Remoção de dentes semi-inclusos / Necessário envio de radiografia inicial para

82001294 61,33 NA
impactados reembolso.

Não reembolsado simultaneamente aos outros

códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e
82001367 Remoção de odontoma 168,56 NA
de tecido mole. Necessário envio de radiografia
inicial para reembolso.

Não reembolsado simultaneamente aos outros

Retirada de corpo estranho oroantral
códigos de cirurgia de cistos, tumores ósseos e
82001391 ou oronasal da região buco-maxilo- 107,80 NA
de tecido mole. Necessário envio de radiografia
facial
inicial para reembolso.

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 Tracionamento cirúrgico com finalidade Necessário envio da radiografia inicial do
82001502 145,36 NA
ortodôntica elemento dentário para reembolso.

Tratamento cirúrgico das fístulas buco Necessário envio da radiografia inicial do

82001510 160,08 NA
nasal elemento dentário para reembolso.

Tratamento cirúrgico das fístulas buco Necessário envio da radiografia inicial do

82001529 160,08 NA
sinusal elemento dentário para reembolso.

Tratamento cirúrgico de bridas Não reembolsado simultaneamente ao código

82001545 constritivas da região buco-maxilo- 44,03 NA 82000301. Reembolsado uma única vez no
facial histórico do associado.

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de Não reembolsado simultaneamente aos outros

82001553 tecidos moles na região buco-maxilo- 91,08 NA códigos de cirurgia de tecidos moles e
facial periodontais.

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de

Necessário envio de radiografia inicial para
82001588 tecidos ósseos/cartilaginosos na região 168,56 NA
reembolso.
buco-maxilo-facial

Tratamento cirúrgico dos tumores Não reembolsado simultaneamente aos outros

82001618 benignos de tecidos moles na região 88,00 NA códigos de cirurgia de tecidos moles e
buco-maxilo-facial periodontais.

Tratamento cirúrgico dos tumores

benignos de tecidos Necessário envio de radiografia inicial para
82001596 95,68 NA
ósseos/cartiloginosos na região buco- reembolso.
maxilo-facial

Tratamento cirúrgico para tumores

Necessário envio de radiografia inicial para
82001634 odontogênicos benignos – sem 131,22 NA
reembolso.
reconstrução

Não reembolsado simultaneamente ao código

82001707 Ulectomia 22,60 NA 82001715. Reembolsado uma única vez no
histórico do associado.

Incluso no código 82001707. Reembolsado uma

82001715 Ulotomia 19,80 NA
única vez no histórico do associado.

Tratamento conservador de luxação da

82001642 25,00 NA
Articulação-Têmporo-Mandibular - ATM

Retirada dos meios de fixação da

82001430 18,00 NA
região buco-maxilo-facial

82001375 Remoção de tamponamento nasal 18,00 NA

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 Necessário envio de relatório do cirurgião
82001308 Remoção de dreno extra-oral 18,00 NA dentista com detalhes da indicação do
procedimento e prognóstico para reembolso.

82001316 Remoção de dreno intra-oral 18,00 NA

Acompanhamento de Considerado para acompanhamento de cirurgias

82000026 tratamento/procedimento cirúrgico em 13,00 6 realizadas em até 90 dias antes. Não
odontologia reembolsado simultaneamente às consultas.

Conserto em prótese parcial removível

85400033 50,60 12
(em consultório e em laboratório)

Conserto em prótese parcial removível

85400041 22,08 12
(exclusivamente em consultório)
Procedimentos não reembolsados
simultaneamente entre si para mesma arcada -
peça.
Conserto em prótese total (em
85400050 50,60 12
consultório e em laboratório)

Conserto em prótese total

85400068 22,08 12
(exclusivamente em consultório)

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 89,80 36

Coroa de acetato em dente

87000040 89,80 36
permanente

83000046 Coroa de aço em dente decíduo 89,80 36

Necessário envio das radiografias inicial e final

para reembolso.

87000059 Coroa de aço em dente permanente 89,80 36

Coroa de policarbonato em dente

83000062 89,80 36
decíduo

Coroa de policarbonato em dente

87000067 89,80 36
permanente

85400076 Coroa provisória com pino 33,12 60

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 85400084 Coroa provisória sem pino 33,12 60

Necessário envio das radiografias inicial e final

85400092 Coroa total acrílica prensada 101,20 36
para reembolso.

Considerado somente para dentes permanentes

anteriores, exceto para planos Premium,
85400114 Coroa total em cerômero 266,80 60
Platinum e Diamond. Necessário envio das
radiografia inicial e final para reembolso.

Considerado somente para dentes posteriores.

85400149 Coroa total metálica 161,00 60 Necessário envio das radiografias inicial e final
para reembolso.

Necessário envio das radiografias inicial e final

85400220 Núcleo metálico fundido 92,40 60
para reembolso.

85400262 Pino pré fabricado 82,80 60 Inclui núcleo de preenchimento.

Não reembolsado simultaneamente às outras

Prótese parcial removível provisória em
85400394 120,00 12 próteses provisórias para reposição dos mesmos
acrílico com ou sem grampos
elementos dentários.

Provisório para restauração metálica

85400459 36,80 60
fundida

85400475 Reembasamento de coroa provisória 17,00 12

85400505 Remoção de trabalho protético 23,00 NA

85400556 Restauração metálica fundida 120,00 60

NA = não se aplica

2 Exclusões de Coberturas

Estão excluídos da cobertura prevista neste Contrato os seguintes serviços:

I. Documentação Ortodôntica;
II. Documentação Ortopédica;
III. Próteses cerâmica, prótese fixa, dentadura e prótese parcial removível;
IV. Tratamento Ortodôntico/Ortopédico;
V. Implante e prótese sobre implante;
VI. Procedimentos não listados nas Coberturas e Procedimentos Garantidos
VII. Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento;

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VIII. Procedimentos realizados após a rescisão deste Contrato;
IX. Procedimentos que requeiram atendimento domiciliar;
X. As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar;
XI. As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar,
à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos
procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação
por imperativo clínico;
XII. As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo
de despesas decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico;
XIII. Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento e suas despesas hospitalares;
XIV. A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza
estética na substituição de restaurações funcionais;
XV. Procedimentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
XVI. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
XVII. Serviços em ouro ou qualquer outro tipo de metal nobre;
XVIII. Procedimentos realizados diretamente em laboratório de prótese;
XIX. Transporte do paciente;
XX. Faltas a consultas marcadas e não canceladas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas,
que deverão ser indenizadas pelo BENEFICIÁRIO Titular, em importância equivalente ao menor valor
estabelecido para consulta nas Tabelas adotadas entre a Operadora e o prestador;
Procedimento clínico ou cirúrgico experimental.

3 Início de Vigência
A Vigência do contrato será a partir do pagamento da primeira mensalidade.

4 Reajuste
O Reajuste é aplicado no mês de aniversário do contrato, nos termos da legislação vigente,
o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da mensalidade será anual, e dar-se-á mediante
a aplicação do IPCA, o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos, com uma
antecedência de 60 dias à data de aniversário do contrato - data-base. Na falta deste, de
acordo com o índice que o substituir, o qual será apurado, no período de 12 meses
consecutivos

5 Rescisão
A operadora terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra
atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta)
dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.
O exercício do direito da rescisão citado acima se encontra condicionado à inequívoca
notificação do devedor até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será
cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus
dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da
devolução de qualquer quantia paga.
No prazo de 7 (sete) dias de duração a partir da data de vigência do Contrato, o
BENEFICIÁRIO poderá exercer o seu direito de arrependimento, nos termos do artigo 8º, RN
413.

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 6 Acesso às condições Gerais
Para consultar a Condições Gerais do Plano acesse:
[Link]

7 Telefones da MetLife
 Central de Atendimento (segunda a sexta das 9 às 18 horas, horário de Brasília)

Capitais e grandes centros: 3003 -3046

Demais localidades 0800 728 3046

 SAC - Serviço de Apoio ao Cliente (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil):
0800 746 3420 Reclamações, cancelamentos, sugestões e elogios

 Atendimento ao deficiente auditivo ou de fala: 0800 723 0658 (24 horas por dia, 7 dias por
semana, em todo o Brasil)

 Ouvidoria: 0800 746 3420 (Segunda a sexta das 9h às 18h, em todo o Brasil)

Plano Odontológico MetLife Gold, provido por METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA, empresa
inscrita no CNPJ/MF sob o nº 03.273.825/0001-78, com inscrição Estadual/SP nº ISENTA, registrada no
CRO-SP sob nº 6191 e na ANS sob o nº 40648-1, classificada como operadora na ANS na modalidade
Odontologia de Grupo, com cobertura de todos os procedimentos estabelecidos pelo Rol mínimo da
Agência Nacional de Saúde (ANS). Resp Tec: Luís Danilo Bronzatto Maurici CRO-SP 40364. Restrições
se aplicam. Consulte, previamente as condições gerais

Plano Odontológico intermediado pela Itaú Corretora de Seguros S.A - CNPJ 43.644.285/0001-06,
Registro SUSEP 10.050525-1 corretora autorizada para ofertar e intermediar a comercialização de
seguros, planos de previdência complementar e saúde.
Para informações e dúvidas entre em contato com a corretora nos telefones 4090-1125, para regiões
metropolitanas ou 0800-791-1125, para demais regiões.

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