DAC, IAM e Angina

Teste ergométrico Tem lesão no CAT, e agora? 3) Marcador de necrose: Troponina

Avalia ECG (Infra de ST ≥ 1mm), clínica e PA Cirurgia (Cirurgia de revascularização - ➜ angina instável
Resultados de alto risco CV ➜ vai p/ CAT miocárdica - CRMV) ou Angioplastia + ➜ IAM
Mas risco de quê? IAM, angina instável e (Intervenção coronariana percutânea - ICP) Mais sensível e específica e determina
Síndromes coronarianas até morte súbita
Achados:
Indicações clássicas de cirurgia (CRMV) risco CV
• Lesão de tronco de coronária esquerda Conduta inicial p/ todos
Fisiopatologia
✓Isquemia no estágio 1 de Bruce com oclusão de ≥ 50% Monitor, Oxímetro, Veia e Desfibrilador
Placa Estável Placa Instável Placa Rompida ✓Infra de ST ≥ 2mm ↳ dependendo do instrumental e da ↳ Morte súbita se dá principalmente
✓Arritmia Ventricular experiência ainda pode fazer ICP por FV (ritmo chocável), ou seja, evitável
✓Distúrbio de condução (BRamo, BAV) • Bi ou trivascular + lesão proximal da MONABICHA
✓Déficit isotrópico (PAS não sobe) descendente anterior Morfina: só em dor refratária (BB e nitrato)
✓> 5 min para recuperar o infra • FE < 35%, diabéticos multivasculares Oxigênio: se SatO2 ≤ 94% (BR) ou 90%
Síndrome Síndromes Tratamento • CI ou anatomia nao favorável à ICP (EUA) ou dispneia
Coronariana Coronarianas 1. Não farmacológico: TTO agressivo ICP > CRVM, logo, quem não Nitrato SL - Isordil, 5 mg, até 3x, se não
Crônica Agudas
de comorbidades, cessar tabagismo, tiver indicação p/ cx faz ICP tiver CI. (IV se refratário, EAP ou HAS)
Síndrome coronariana crônica perda de peso, fazer exercício Qual cirurgia? AAS - anti-agregante plaquetário,
2. Farmacológico Ponte de Safena: maior facilidade inibe COX1, só não faz se tiver alergia
Sinônimo de angina estável
• Antianginosos Ponte de Mamária: maior patência, ou Beta Bloqueador VO - não faz se ↓FC,
Clínica
BB (↑ sobrevida ↓ RCV), BBCa (melhora seja, fica aberta por mais tempo ↓PA, ICC grave ou ↑↑FC (pode ser
Angina típica:
Dor ou Desconforto retroesternal + os 2:
sintomas tanto quanto BB, mas não tem
impacto na sobrevida por isso só indica
Síndrome coronariana aguda compensação de disfunção ventricular)
IECA: se paciente estável com IAM
1. Desencadeada por esforço/stress
quando paciente tem CI a BB) e nitratos de Ou é suboclusão (trombo plaquetário, anterior, IC, FE ≤ 40 e/ou DRC
2. Melhora com repouso ou nitrato
longa duração (usado apenas associado a “branco”) ou é oclusão aguda (trombo Clopidogrel: dupla anti-agregação
Podendo durar 3-5 min, (máx: 15-20 min)
BB e BBCa, geram tolerância) organizado c/ rede de fibrina, “vermelho”) plaquetária (inibe P2Y12 de ADP).
Diagnóstico
• Vasculoprotetores Clínica e Diagnóstico Também pode usar os primos dele:
• Testes provocativos de isquemia
A A S ( p reve n ç ã o 2 á ri a ) e e s t a t i n a s Tríade que não precisa estar ticagrelor ou prasugrel
OBS: Se trabalha em profissão de risco
(independente de lipidograma) ➜ ↓ RCV completa para iniciar a conduta! Heparina
ou IAM prévio faz logo CAT!
• Resgate em caso de dor 1) Anamnese e Exame físico Atorvastatina: assim que estável, é a
Consegue fazer exercício? Nitrato sublingual (junto com educação Podem estar normais, alterados ou em que + usa pois tem + experiência c/ ela
em saúde) morte súbita. Avaliar PA, pulsos, FC, B3, Detalhes
• Vacinação sopros e ruídos adventícios. • Clopidogrel: melhor no IAM c/ ST que
SIM! NÃO! Influenza e pneumococo (a inflamação OBS: silencioso em cerca de 25% dos casos vai ser submetido a trombolítico
dessas infecções podem desencadear (mulher, velha, DM, DRC, tx cardíaco) • Ticagrelor: + potente que clopidogrel,
Testes c/ “stress” ECO c/ desestabilização das placas) 2) ECG (pode estar normal em ambas) além de ação mais rápida (não
ECG basal Dobuta Não pode faltar, ↓ RCV: BB, AAS, estatina precisa de ativação enzimática)
farmacológico
3. Cateterismo (CAT ou coronariografia) Sub oclusão Oclusão
• Prasugrel: + potente que clopidogrel
↳ Padrão-ouro Inversão T e Infra ST Elevação ST • Não usar "M, N e B" se infarto de VD
BRE, HVE Cintilografia c/ Quando pedir na angina estável? (parede inferior pode ser VD)!
Normal Dipiridamol*
Marca-passo 1. Alto risco • Não usar "B" se usou cocaína ou evolui
ou Adenosina
2. Refratário - persiste c/ dor apesar de TTO com insuficiência ventricular esquerda
Cintilografia ou farmacológico e não-farmacológico • Não usar "N" se usou viagra (sildenafila)
Teste ergométrico
ECO de esforço 3. Angina pós PCR abortada
Angina instável ou IAM c/ supra ST AABC são os +
4. Angina + ICC
*Cuidado com asmáticos, pode IAM s/ supra ST importantes
provocar broncoespasmo (↑sobrevida)
 Diagnóstico Diferencial
TTO específico sub oclusão Pericardite
1. Se AVR + V1 →TCE
2. Pedir V7, V8, V9 se supra de inferior c/ CX •
CI (absolutas) a trombolíticos
Sangramento (patológico) ativo
MONABICHA (especificidades): • ECG: Supra difuso + infra de PR ou infra de anterior + supra de lateral (menstruação pode)
Heparina de BPM (exceto se planeja • Dor que melhora 3. Se só V1 ➜ VD(?) • Diátese hemorrágica
fazer cx nas próximas 24-48h, aí faz a sentado com tronco p/ 4. Se inferior c/ CD ➜ pedir V3R e V4R • Dissecção aórtica
não fracionada pela facilidade da sua f rente, piora com Subtipos de IAM c/ supra • Tu m o r c r a n i a n o, M AV o u AVE
reversão) inspiração ou tosse e 1. Ruptura da placa aterosclerótica hemorrágico prévio
Pegadinha clássica: irradia para trapézio 2. Isquemia sem ruptura com evidencia • AVE isquêmico ou TCE/facial <3 meses
Variante de Prinzmetal
NÃO PRESCREVA TROMBOLÍTICO SE
SUB OCLUSÃO CORONARIANA. Vasoespasmo de coronária, geralmente
clinica ou no ECG (vasoespasmo,
embolia, taqui/bradi, HAS +HVE,
Infarto de VD
Não se abre coronária subocluida c/ em homem jovem, tabagista, + anemia, hipotensão…) Acompanha IAM inferior (D2,D3, aVF).
trombolítico e sim c/ angioplastia via CAT desconforto do que dor, à noite, início da 3. Alteração no ECG mas sem elevação ↓ PA (↓ sangue no VE pois VD não
• Cateterismo imediato (em 2h) manhã, com supra por +/- 15 min. da troponina (p. ex: morte súbita) bombeia) + pulmões limpos. Pode ter
‣ Iniciar inibidores da IIb/IIIa (?) - para Melhora rápido até demais com nitrato 4. IAM associado a turgência e bradiarritimias (VD irriga
impedir que trombo branco progrida (supra sai muito rápido). Teste de esforço A. CAT nó sino-atrial)
‣ N o i m e d i a to, h á i n s t a b i l i d a d enegativo em 70-90%. Cd: BBCa+estatina B. Trombose de stent Co n d u t a : re p o s i ç ã o p o l ê m i c a +
hemodinâmica (choque/IVE) ou Takotsubo C. Reestenose intra-stent ou pós-CAT reperfusão. Não usar: morfina, nitrato,
elétrica (TV/FV) Mulher pós menopausa + grande stress, 5. IAM associado a by-pass coronariano BB, diurético
‣ Angina ref ratária e complicações
mecânicas
supra de parede anterior e QT prolongado,
↑ discreto de troponina, coronárias normais Tratamento oclusão total Alfabeto da alta
• Cateterismo precoce (em 2-24h) Ordem das paredes MONBACH + REPERFUSÃO A. AAS e Atorvastatina
No precoce o papel está dizendo que Indicações de reperfusão B. BB
Parede Derivações Ramo
pode esperar 1) Sintomas compatíveis com IAM C. Clopidogrel e Comorbidades
‣ GRAVE >140, TIMI ≥5 Lateral alta D1, aVL CX 2) Tempo de dor até 12 h D. Dieta
‣ ↑Troponina, Infra de ST 3) ECG compatível E. Enalapril e Exercícios
• Cateterismo normal (>24h)
Inferior D2,D3, aVF CD* A. Supra de ST ≥ 2 derivações ou
Caso não preencha esses critérios não Infra ST de B. BRE novo ou presumido novo
tem pressa. Quando angina instável Posterior anterior + V7 e V8 CD* ↳ Trombolítico ou Angioplastia?
pode estratificar risco e marcar p/ depois Tem angioplastia no hospital? (tempo
Anterior V1 a V4 DA
ECG Lateral baixa V5 e V6 CX
porta-balão em até 90 minutos)
Não tem angioplastia no hospital, mas
1) INFRA+SUPRA: quem manda é o supra da pra transferir que tenha? (tempo
(pelo menos 2 derivações contíguas) Anterior TCE ou CX porta-balão em até 2 horas)
2) Fases se relacionam com o tempo da V1 a V6, D1, aVL
extensa + DA Se sim transfere. Transferir também
oclusão (detalhes no resumo de ECG) LEGENDA: independentemente do tempo
3) Nem todo SUPRA é IAM! (pericardite, CX: circunflexa, CD: coronária D, DA: pacientes que se beneficiariam ainda
takotsubo, variante de Prinzmetal) descendente anterior, TCE: Tronco de coronária E mais com angioplastia (graves, choque,
4) Ordem das paredes * Nesses casos, ou é CD (70%) ou é CX ic grave ou CI ao trombolítico)
5) Se IAM inferior de VE ➜ investigar (variação anatômica). Se parede inferior: Se nao, faz trombolítico com tempo
IAM de VD pelo V3R e V4R • se supra em D3>D2 ➜ CD porta-agulha: 30 min. Depois de feito ou
• Se infra em D1 ou aVL > 1mm ➜ CD se falhar ou reocluir faz transferência