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TERMO DECLARATÓRIO DIRECIONADO AO ASSOCIADO(A) OU CONDUTOR(A)
QUAL EVENTO? __________________________________________________________
ENDEREÇO DO LOCAL DO FATO _____________________________________________
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DATA DO EVENTO _ /_ __/
PLACA DO VEÍCULO ____________
NOME DO ASSOCIADO(A) OU CONDUTOR(A) ___________________________________
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O senhor(a) está ciente que se omitir a existência de outros B.O referente a
quaisquer outros fatos que possam mudar os rumos do trabalho de
auditoria estará infringindo contrato do PROGRAMA DE AUXÍLIO MÚTUO-
PAM, firmado com a sua Associação, além de estar tipificado na conduta do
Artigo 299 do CPB?
EU _____________________________________________________________________
FILHO de _ e __
_ _ _ _
Nascido em _ / / _, residente e domiciliado _________________________________
_ _ _ ,
Cidade _ , estado , CEP __ ,
NATURALIDADE , TELEFONE_____________________________________________ ,
PROFISSÃO _____________________________________________________________
ESTADO CIVIL_ , NOME DO CÔNJUGE __
RESIDE COM PESSOAS ENTRE 18 e 26 anos?
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QUESTIONÁRIO SOBRE DÉBITOS DO VEÍCULO E USO DO VEÍCULO
Á quanto tempo possui este veículo?
O veículo estava financiado ou quitado?
Qual o nome da financeira?
O veículo foi financiado em seu nome? Caso não seja, descreva o motivo.
Restavam quantas parcelas em aberto? Saldo devedor
Qual o valor das parcelas, junte as três últimas pagas e a três últimas a pagar.
O senhor (a) está adimplente com as prestações de pagamento do veículo?
O IPVA e LICENCIAMENTO do veículo consta pago deste ano? Se não, justifique.
O veículo é proveniente de leilão? Como adquiriu o veículo?
O veículo possui alguma multa? Quais?
E a sua CNH está regular? Descreva.
O senhor (a) possui alguma restrição ADMINISTRATIVA ou JUDICIAL em face do veículo? Se sim,
justifique.
O senhor (a) fez quando a última manutenção? Descreva qual manutenção.
Este veículo já sofreu algum evento anterior a este? _ , Quando?
Houve recall neste veículo? Informe qual reparo procedido e em qual oficina.
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QUESTIONÁRIO SOBRE BENEFÍCIOS DA ASSOCIAÇÃO
Á quanto tempo o senhor (a) está associado nessa associação?
O veículo possuía rastreador? _______________________________________________
Qual horário de desconexão do rastreador? Informe última localização, endereço do veículo.
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É possível disponibilizar o relatório do rastreador? Se sim, cópia deste. __
Usa o veículo para trabalho ou uso particular? _
Informou para a associação na data de adesão que o veículo seria usado para trabalho de MOTORISTA DE
APLICATIVO? Caso não tenha informado, justifique._ _
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O Senhor informou para a associação a troca de titularidade do associado do veículo? Em que data?
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Por qual motivo não informou a troca de titular? Explique com detalhes. _
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Quem mais utiliza o veículo? _________________________________________________
Por qual motivo o veículo não está em seu nome? _ _
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Quantos dias da semana usa o veículo? _ _
Acionou a associação em que dia? Nome da pessoa que lhe atendeu. _ _
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VÍNCULO DE AMIZADE ASSOCIADO COM O CONDUTOR OU TERCEIRO ENVOLVIDO
Qual era o vínculo de amizade com o condutor (a) ou associado (a)? _ _
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Fizeram contrato de locação? _________________________________________________
O senhor (a) recolheu toda a documentação necessária do condutor locatário? Descreva quais foram.
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O Locatário do veículo informou que o veículo seria usado para TRABALHO DE MOTORISTA DE APLICATIVO?
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Ocorreu acordo entre você e o terceiro? Que tipo de acordo? ________________________________
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QUESTIONÁRIO SOBRE ORGÃO DE TRÂNSITO/POLICIAL/ UNIDADE MÉDICA/REBOQUE
Algum órgão de trânsito compareceu no local? Qual? ______________________________
Se sim, apresentar o boletim presencial n° ______________________________________
Houve presença da POLÍCIA MILITAR ou POLÍCIA CIVIL no local?
O senhor (a) aguardou no local a polícia? Se não, justifique por qual motivo se evadiu do local.
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Fez a queixa da ocorrência no mesmo dia do evento? Se não fez, descreva o motivo.
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Qual o horário ligou para o n°190? Teria como provar essa ligação? Apresente para o sindicante. ___
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Acionou a assistência 24 horas no mesmo dia do fato? _
Como o veículo foi removido do local? Se foi pessoa ou empresa particular, descreva o nome e informação do
contato com essa pessoa ____________________________________________________
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Qual o nome da empresa do reboque? _ _
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Tem check List? Se sim, favor apresentar para o sindicante. ___ _
O veículo foi retirado do local no mesmo dia? ___________________________________
No local da ocorrência tinha alguma edificação? Descreva _ _
Para qual local levaram o veículo? Descreva o nome da empresa. _
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Tomou providencias para prevenir o veículo de outros danos além do evento ocorrido? Quais?__
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Sofreu alguma lesão no evento? Teve que se deslocar até algum atendimento médico/hospital? Qual o nome
dessa unidade? Tem comprovação médica? _ __ _
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Como o condutor/associado foi para o hospital? Apresentar BAM do hospital e da unidade móvel de resgate. _
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Como estava o tempo na data do evento? _ _
Houve teste do bafômetro? __________________________________________________
QUESTIONÁRIO EM CASO DE ROUBO/FRUTO
O(s) meliante(s) estava(m) armado(s)? Se sim, descreva as armas. _ _
Quais as características dos meliantes? Descreva. _
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Qual veículo que o(s) meliante(s) estava(m)? __ _
Sabe qual direção seguiu o (s) meliante (s)? Descreva. _ _
Informou a central assistência quanto tempo depois após o fato?
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Acionou a empresa do rastreador? Se sim, descreva data, horário e nome da pessoa que lhe atendeu. _
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Teve alguém que testemunhou o evento? Descreva o nome dessa pessoa contato de telefone e onde ela mora. __
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Foi registrado alguma queixa após o evento? Foi pessoalmente na POLÍCIA MILITAR, POLÍCIA CIVIL ou fez a
ocorrência pelo site-via internet? _
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Por qual motivo registrou a ocorrência via internet? Confirme o horário dessa ocorrência e disponibilize
protocolo ou n° do boletim feito na internet. _
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Registrou o furto/roubo do veículo no SINESP? _ . Em que data?
Perdeu algum pertence pessoal? Fez o registro desse pertence no boletim de ocorrência? _
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Como saiu do local após os meliantes te deixarem? Qual local eles te deixaram?
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QUESTIONÁRIO GERAL
O senhor(a) estava indo ou retornando de alguma festividade? Defina o local.
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Algum familiar soube do evento? Dê o nome e telefone dessa pessoa.
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Houve envolvimento de outro veículo? . Descreva o veículo, cor, placa e nome do condutor.
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Tem costume de passar neste local? _
Estava acompanhado? Nome das pessoas que estavam com o senhor (a). _
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Tem alguma informação que gostaria de passar que seja relevante?
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Gentileza, quando for o caso, fornecer cópia do Prontuário do 1º
atendimento Médico e de todos os procedimentos do Hospital, SAMU, ou
nos autorize por escrito com firma reconhecida para requisitarmos junto à
Unidade Médica que lhe atendeu.
“Na celebração do contrato e durante sua execução é dever das partes
manterem a mais estrita Boa-fé, garantidora do equilíbrio contratual. A
comprovada Má-fé do Associado omitindo informações que aumentariam o
risco, pode gerar causa de exclusão de cobertura nos termos do Artigo 766
do Código Civil de 2002.
Declaro que as informações aqui prestadas nas folhas de 01 a 04 são
verdadeiras, sob pena de me fazer incurso nas penas do Artigo 299 do
Código Penal Brasileiro, e que foram respondidas por mim de livre e
espontânea vontade perante este representante da Associação.
LOCAL_ ESTADO: DATA:
ASSINATURA DO ASSOCIADO OU CONDUTOR: _
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O senhor (a) condutor (a) por gentileza elabore um croqui (desenho livre) com
detalhes do evento, indicando:
(Ruas, Avenidas, Sentido de direção dos veículos, Sinalização de pista (dupla ou
simples), placas de sinalização, de estacionamento, PARE e conversão, Semáforos
amarelo em posição intermitente, travessia de linhas férreas, enfim tudo que possa
melhor elucidar e auxiliar no melhor entendimento dos fatos narrados).
LOCAL_ ESTADO: DATA:
ASSINATURA DO ASSOCIADO OU CONDUTOR: _
