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Pé Diabético

Aposfila

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Felipe Castro
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GEISA MARIA CAMPOS DE MACEDO HERMELINDA C. PEDROSA Bm INTRODUCAO 0 pé diabético 6 uma complicagao frequente e devastadora do diabetes melito (DM), que ocasiona internagdes longas ¢ dispendiosas, e que geralmente terminam em amputagdes. ‘A neuropatia diabética (ND), juntamente com as deformidades, o trauma e a doenga arterial perierica (DAP) so alguns dos principais fatores do aparecimento de dlceras em pés diabéticos As infecgdes complicam e pioram 0 prognéstico das tlceras podais, especialmente se associadas @ isquemia. A osteomielite é frequente principalmente nas dlceras profundas e crdnicas, ¢ deve sempre ser pesquisada. O tratamento pode ser clnico elou cirirgico, dependendo especialmente da extensio e da perfustio da lesdo. ‘As amputagies e deficiéncias fisicas decorrentes das ticeras em pés diabéticos sto passiveis de prevencdo, em sua maioria, se diagnosticadas e tratadas em tempo habil E necessério concentrar esforgos na prevengao e identifcar os pés que se encontram em risco, providenciando as medidas corretas no acompanhamento para, primariamente, evtaro aparecimento das ulceragdes e suas consequéncias O41 © 41, No Brasil, o DM é@......... Causa de morte e um grande fator contribuinte para as doengas cardiovasculares, A) primeira B) segunda C) terceira, D) quarta Resposta no final do artigo no Brasil, esse cenario tem se modificado ao longo dos tiltimos 20 anos. Qual o motivo oO 2. Apesar de a negligéncia com o exame dos pés ser um fato comprovado universalmente, desta mudanga? 3. Com relagao aos dados epidemiologicos do pé diabético, ¢ INCORRETO afirmar que A) ope diabetico é a principal causa de internagao hospitalar; acima de 50% das amputages nao traumaticas decorrem do DM, 85% séo precedidas por iloeras nos pés. B) a incidéncia ao longo da vida & estimada em 25%: 1 em cada 4 pacientes diabetics teré algum problema nos pés durante a sua vida. C) a depressao tem uma associagdo frequente com os pacientes portadores de Uloeras e com aqueles amputados. D) a mortalidade é alta, porém decai em 70% em um periodo de cincos anos, segundo 0 Consenso do Grupo de Trabalho Internacional sobre pé diabético, segio oficial da Federagdo Internacional de Diabetes Resposta no final do artigo Bi FISIOPATOLOGIA ‘Apresenga de ND é considerada o principal fator para o desenvolvimento de ulceragées nos pés de pacientes diabéticos. Vale lembrar que a auséncia de sintomas nao exclui a sua presenga, por isso, é fundamental a identificagdo pelo exame neurolégico dos membros inferiores. AND, com ou sem deformidades, e a DAP constituem os principais atoresfisiopatolégicos © na formagao da tlcera no pé diabético. Porém, um pé com ND ou DAP nao ulcera espontaneamente, sendo necessario existir o trauma para que a ulcerago aconteca. A presenga de ND causa perda das sensibilidades dolorosa, térmica e tat, da percepgdo de presso plantar (sensibilidade protetora plantar - SPP) e da propriopcepgdo. Devido a essas insensibiidades, especialmente a sensibilidade a dor, os traumas so pouco ou nada percebidos, resultando, assim, em ulceragéo. ot | I " PROENDOCRINO, 2012; PEDABETICO | st ‘Além das alteragdes sensitivas, que geralmente evoluem silenciosamente, a ND motora causa fraqueza muscular e atrofia da musculatura intrinseca dos pés, levando a retragao e a deformidade dos dedos com consequente surgimento de pressdes anormais na regio dorsal e plantar dos pés (Figura 1), que evoluem com calosidades e, se ndo tratadas adequadamente, dao origem as tlceras, Figura 1 - Areas de maior pressao plantar ¢ deformidades neuropéticas. Fonte: htematonal Werking Group cn the Diabet Foot (200. Estudos prospectivos'’e transversais" tém confirmado as altas pressdes plantares como importante fator para a ulceragao quando associadas & ND. AND de fibras finas simpéticas autonémicas afeta também as glandulas sudoriparas e causa 0 Tessecamento da pele, predispondo as rachaduras e fissuras, que eventualmente podem evoluir para ilceras. Além disso, o fluxo sanguineo superficial no pé é aumentado por aparecimento de shunts arteriovenosos que desviam sangue dos tecidos profundos para os superficiais, causando distensdo das veias superficiais, aumento da temperatura dos pés e, ocasionalmente, edema, LEMBRAR 0 espessamento da membrana basal dos capilares ¢ uma alteragéo microvascular que interfere na nutrigao dos tecidos, mas néo é uma patologia obstrutiva, e néo é diretamente responsavel pela uloeragao. "* Alimitagao de mobilidade articular (LMA) ocorre por glicosilago nao enzimatica das proteinas do colégeno nas regides periartculares, tecidos moles e pele, provocando enrijecimento articular, com diminuigdo da dorsifiexao do halux e espessamento e retrago do tendo de Aquiles. Ajungdo de deformidades nos pés, as alteragdes no padréo da marcha e a LMA resultam em alteragGes na biomecénica dos pés, com o aparecimento de pressGes plantares anormalmente altas. surgem, entao, 0 calos, que funcionam como corpos estranhos e podem aumentar a pressao local em até 30%." Se a remogo dos calos e a redistibuigo da carga com érteses (e palmihas) néo forem efetuadas, podem desenvolver-se tioeras nessas areas." © O trauma repetitivo do caminhar no é percebido devido ao comprometimento neuropatico; Aneurosteoartropatia de Charcot, ou pé de Charcot, representa o grau mais avancado da ND e tem componentes somatico ¢ autonémico. Nao é uma condicao de facil diagnéstico, principalmente nos eslagios iniciais. Suas reais prevaléncia e incidéncia néo sao conhecidas, porém estima-se que afete 0,8 a 8% da populacdo diabética, Embora os estudos prospectivos sejam limitados, a incidéncia varia entre 3a 11,7/1.000 pacientes por ano. Como estresse mecanico e a distribuigao desordenada da carga da pisada, ocorrem luxagdes articulares e fraturas que comprometem a estrutura éssea do pe. LEMBRAR Na maioria dos casos, o Charcot é unilateral, podendo ser bilateral em 9%. Em um estudo em que os pés foram examinados prospectivamente por tomografia computadorizada, mudangas bilaterais de neuroartropatia foram encontradas em 75% dos pacientes” O diagnéstico do pé de Charcot deve ser inferido diante de um pé quente (a temperatura da pele esta elevada de 2a 6°C quando comparada com a do pé contralateral)” hiperemiado, edemaciado, as vezes doloroso e com anidrose, com bons pulsos e sem ulceragao. O quadro pode ser precedido por um fator desencadeante, sendo, na maioria das vezes, um trauma, Quando existe iloera e infecgao associadas & artropatia de Charcot, 0 diagnéstico diferencial com osteomielit torna-se dificil A ressonancia nuclear magnética e a combinagao da cintlografia com leucécitos marcados com indio 114 ("") e com tecnécio-99m (99mTe) metileno cfosfonato podem ser iteis em distinguir Charcot de osteomialte. Apresenga de ND periférica e autonémica é pretrequisito para desenvolver a artropatia de Charcot. ot a : " PROENDOCRINO, 2012; EDABETICO | Em resumo, 0 conjunto de ND (sensitivomotora e autonémica), LMA, deformidades, calos,altas pressées plantares, propriedades teciduais alteradas, juntamente com o trauma, so 0 caminho para a ulceracao. A DAP contribui para o prognéstico da evolugao, e a infecgao € o fator complicador. A Figura 2 mostra as vias da uloeragéo.” Diabetes melito — Doenca arterial peritrica| | Neuropata sensitva | Neuropatia motora | | Neuropata autondmmica I I if a isquéico Dore propioepeéo | Ariade pequenes| | Pele seca | | Flixo risus dos pis sanguine I alterado Twuma Pésinsensive’s| | Deformidades V é quente Utceraisquémica | Uloera — reurisquémica ; Trauma I Ulera neuropatica Figura 2- Fiuxograma: vias da ulcerago Fonte: Adapted Bouton (2006). * Os traumas mais comuns so descritos no Quadro 2, Quadro 2 MAS DESENCADEANTES DE ULCERACAO 1 Calcados inadequados. 1 Pés descalgos para andar. 18 Corpos estranhos dentro do sapato. 1m Quedas e acidentes. i micoses (sobretudo interdigitas) e hemorragias intracalos, que precisam ser devidamente © E importante identificar as lesdes pré-ulcerativas, tais como bolhas, pele macerada, tratadas para evitar 0 aparecimento de dlceras (Figuras 3A e B) Figura 3 A © B) Pés neuropaticos. Fonte: Arquivo de imagens das autres. ADAP € um fator etiol6gico importante e representa um pior prognéstico.** A DAP esta presente em aproximadamente 50% dos pacientes com iilceras nos pés.”* As tiloeras isquémicas s40 mais frequentes nas faces lateral e medial dos pés e nas extremidades dos dedos, e, usualmente, so dolorosas, LEMBRAR A presenca de hipertenséo arterial, dislipidemia e tabagismo favorecem a doenga macrovascular que no DM € mais difusa e precoce. A concomitancia de DAP e ND resulta em tilceras neuroisquémicas. E preciso lembra-se de que os sintomas isquémicos podem ser mascarados pela perda da sensibilidade a dor (Figura 4). Figura 4 ~ Pé isquémico Fone: quo de magens da autores, a siluago vascular da extremidade distal e, ao detectar sinals de isquemia, encaminhar © paciente imediatamente para um cirurgiao vascular experiente, pois é indispensavel considerar primeito a opgao de revascularizagao e no a de amputacéo. © Um médico, ao examinar um paciente diabético com uma ilcera no pé, deve sempre avaliar Wi IDENTIFICAGAO DO PE EM RISCO AND sensitivomotora crénica constitui o fator mais importante para as tilceras, @ as lesdes neuropaticas e neuroisquémicas compreendem cerca de 90% das lesdes. Esse fatocorrige a conduta pautada no antigo conhecimento de que o pé diabstico é uma condigao eminentemente vascular. enquanto aqueles com Uicera ou amputacao apresentam risco 36,4 vezes maior de uma Q Em pacientes com ND, deformidades ou LMA, o risco de ulceragéio aumenta 12,1 vezes, nova ulceragao.” ot 2h / PROENDOCRINO, 2012; FE DUBETCO | ‘Apresenga de retinopatia, a nefropatia, a baixa condigéo social ea dificuldade de acesso ao sistema de sauide sdo importantes fatores de risco para ilceras em pés diabéticos (Quadro 3). Quadro 3 FATORES DE RISCO PARA ULCERAS NOS Historia prévia de cera elou amputacéo, Neuropatiapetifrica. UMA. Alta pressbes plantares, Presenga de calos. Traumas (especialmente o repetitive). Deformidades. CCalgados inadequados. DAP. Neftopatiadiabética em qualquer estagio, Retinopatiaciabética Desinformacio, inacessibiidade ao sistema de saude. Baixa condligdo socal © 4, Em relacao aos mecanismos da ulceracao, identifique a afirmativa correta. A) Apolineuropatia peritérica, por meio dos seus componentes sensitivomotores, excetoa forma autonémica, constitu o fator mais importante da via de ulceragao. B) As deformidades, decorrentes do processo vascular, associadas as insensi- bilidades, sobretudo a dolorosa, favorecem traumas despercebidos e, conse- quentemente, as ilceras. C) envolvimento das fibras finas autondmicas simpéticas comprometem as glandulas sudoriparas, resultando em anidrose e em rachaduras, favorecem shunts arteriovenosos e, por consequéncia, edema e espessamento endotelial capilar,o que altera a nutrigdo tecidual D) 0s produtos de glicagao enzimatica alteram as proteinas do colageno em regides periartculares e na pele e levam ao enrijecimento articular, contudo, a mobilidade articular mantém-se preservada, 5. Sobre a ulceracao, marque V (verdadeiro) ou F (falso). (__) As alteracdes biomecénicas e as altas pressdes plantares resulta em calosidades. (__) Apressao plantar aumenta até 30% e se reduz de modo espontaneo. (_) Aneurosteoartropatia de Charcot é um dos estégios mais avangados de ‘comprometimento sensitvo (somatico) e autonémico, resultando em luxagées articulares, contudo sem fraturas ésseas. (_) Um pé com edema, hiperemia, aumento da temperatura, com ou sem dor, geralmente apés trauma, ¢ em um paciente diabélico, leva suspeita de neurosteoartropatia (pé de Charcot) espostas no final do artigo oO 6. Aneurosteoartropatia de Charcot A) & sempre bilateral B) & sempre unilateral. C) € bilateral na maioria dos casos. D) é unilateral na maioria dos casos. 7. Sabendo que a DAP & um fator etiolégico importante e representa um pior dos pacientes prognéstico, a DAP esta presente em aproximadamente.. com ticeras nos pés. A) 25% B) 50% C) 75% D) 90% Respostas no fnal do artigo 8. Cite cinco fatores de risco para diceras em pés diabéticos. HE AVALIACAO CLINICA E importante comecar pela inspegao dos pés, retirando os sapatos e as meias; observar pele, Uunhas, espacos interdigitais, pelos, se ha deformidades, calos ou tloeras. 0 exame neurolégico deve avaliar as sensibilidades térmica, tat, dolorosa, vibratbria e @ a propriocepgdo. A SPP deve ser avaliada com o monofilamento 10g (5,07) de Semmes Weinstein, que, no Brasil, confeccionado pela SORRI®. Vale ressaltar que a aplicagao isolada do monofilamento efetua o rastreamento de risco neuropatico de ulcerago, nao o diagnéstico de ND. O mononofilamento de 10g tem custo baixo ¢ & muito fil de usar. Deve ser aplicado perpendicular a pele por 2 segundos, com forga suficiente para curvévto. ASBD adotou os seguintes locais para aplicagao do monofilamento: regido plantar do halux e 4°, 3° @ 5° cabegas dos metatarsos. maior. E preciso lembrar que o monofilamento requer um repouso de 24 horas apos ser © Aiinsensibilidade em qualquer area de teste representa um risco de ulceracdo 10 vezes aplicado 10 vezes, e a acuracia diminui apés 500 testes. | PROENDOCRINO. 2012;4(2):9-41 | ero | PE DIABE As Figuras 5A @ B mostram as areas de teste e a apicago do monoflamento Figura 5 - A) Areas de teste, B) Como aplicar 0 monojilamento de 10 gramas. Fonte: Arquivo de imagens ds autres O bioestesiémetro quantificaolimiar da sensiblidade vibratbria (requer igagao com a rede elétrica), @ 0 ponto de corte > 25 volts indica um risco sete vezes maior de ulceragao, com uma incidéncia de tiloeras em toro de 20%.” A desvantagem desse instrumento é o custo bem mais elevado e a dificuldade de aquisigao no Brasil, Para uma avaliagao simples da presséo plantar, podem ser usados plantigrafos (Harris mat, pressure staf, enquanto a pedobarografia (plataforma ligada a um computador) é um dispositivo mais caro, Ambas as formas de avaliago clinica identificam as areas de maior presso e auxliam na confecgao de palmilhas individualizadas. O pressure stat (Figura 6) dispde de um cartéo de calibragao cuja cor & comparada com a cor obtida pela carga da pisada: quanto mais escura for a cor, maior é a pressdo naqueles pontos e maior é 0 risco de ulceragao.* Take a Minute, Save a Foot Figura 6 - Prosscure slat Fonte: Foct loc Orhotes Para o exame vascular, deve-se verifcar a coloragdo e a temperatura dos pés e peas e fazer a palpacao dos pulsos tbiais anteriores e posteriores. Di) Os pacientes diabéticos tém cinco vezes mais chances de desenvolver DAP. ‘A presenga de edema pode dificultar a palpacdo dos pulsos. Nesse caso, e pela pobre reprodutibiidade do exame, deve ser feito 0 indice tomozelolbraco (ITB), que consiste em diviir a presséo sistdlica da artéria tibial anterior ou posterior pela pressdo sistolica da artéria braquial homolateral. O ponto de corte do ITB normal é entre 1 e 1,3. Um ponto de corte menor do que 0,9 indica isquemia (sensibilidade de 95%, especificidade de quase 100%) e requer acompanhamento trimestral e uma avaliacdo conjunta com a cirurgia vascular. entre assintomaticos, 0 ITB menor do que 0,9 ¢ um marcadorindependente de aumentada morbidade ¢ mortaidade cardiovascular. © ITB pode resultar falsamente elevado (ITB > 1,30) em cerca de um tergo dos diabéticos, devido & mediocalcinose arterial Q E importante lembrar que o paciente com ND pode nao apresentar claudicagao e, mesmo Se 0 diagnéstico de isquemia ndo ficar claro, deve-se aferiro indice halux braguial, que, quando menor do que 0,7, 6 fortemente sugestivo de DAP. Um ITB menor do que 0 6 interfere na cicattizacdo. Se uma tlcera corretamente tratada néo apresentar sinais de cicatrizagdo em sels semanas, deve- se fazer uma avaliago mais detalhada da perfusdo por um ecodoppler, uma angiorressondncia ou uma arteriografia As caracteristicas do pé neuropatico, isquémico e neuroisquémico, estaoresumidas no Quadro 4 Quadro 4 Pé neuropatico Péisquémico ] © Quente & Péttio 1 Puisos amplos 1 Pulsos diminuidos ou ausentes 1s Veias dorsais diatadas Pele fina, brihante 1 Pele seca 1 Palidez & elevagéo, com rubor postural 1§ Arco métlo elevado 1m Unhas espessas e aroficas im Cabeca dos metatarsos proeminentes 'm Doloroso 1# Dedos em garralmarielo '§ Combinagéo dos achados neuropaticos e im Hiperqueratose e calos vasculares. Pé neuroisquémico 1 Indolor ot |S : | PROENDOCRINO, 2012; ETICO | PE DIABE © Consenso Internacional sugere nas dretizes praticas uma ficha de facil aplicagao para a coleta dos dados do rastreamento do pé em risco de ulceragéo (Quadro 5). Quadro 5 Achados sim Nao Deformidadesiproeminéncias ésseas (on NG) Pele néo intactaltloera LC) | ( ) Neuropatia: + monoflamento indetectavel + diapasdo indetectavel + chumago de algodao indetectavel Pressao anormal, calos Perda da moblidade articular Puisos podais: + tibial anterior + tibial posterior Palidez ou rubor postural Urcera previa Amputagao_ Calgados inapropriados ) Se o paciente responder sim a qualquer um desses itens, significa pé em risco de ulceracao. Fone Acta do hienatnel Werting Grupo he Del Fal (208 BE CLASSIFICAGAO Existem varios sistemas de classificagao das ulceras, contudo, o sistema validado ¢ o da Universidade do Texas, constituido por estagios e graus, como mostrado no Quadro 6. Quadro 6 Estagio Grau 0 1 2 3 A Lesdo pré ou Superficial, do Penetra tendo ou Penetra osso ou pos-ulcerativa ‘comprometendo capsula (0%) articulagao (0%) completamente tendo, cdpsula ou epitelizada (0%) ‘sso (0%) B Infecgdo (12.5%) _Infeogo (8.5%) _—Infecgdo (28.6%) _Infeogéo (02%) c Isquemia (25%) Isquemia (20%) Isquemi ) Isquemia (100%) D —Infecgdo eisquemia —Infeogdo e isquemia_Infecgo.e isquemia _Infecgdo e isquemia (60%) (60%) (100%) (100%) Fonte: Adaptado do Amstong¢ colaboradres (108). ° Quanto mais profunda for a uleera € quanto mais estiver associada com infecgio € isquemia, maior & a chance de amputagdo Existe uma classificagéo para fins de pesquisa, ainda sem validago, denominada PEDIS (perfusion, extension, depth, ischaemia, sensation ~ perfusdo, extensdo, profundidade, isquemia e sensbbilidade).* oO 9. Com relagao a avaliagao clinica do pé diabético, o mononoflamento de 10g deve ser aplicado perpendicular & pele por...., com forga suficiente para curvé-lo, A) 2 segundos 8) 4 segundos C) 6 segundos D) 8 segundos Resposta no final do artigo 410. Quais so 0s locais indicados para a aplicagdo do monofilamento, segundo a SBD? ‘1, Sobre a avaliagéo clinica do pé dabético, é correto afimmar que ‘A) a insensiblidade em qualquer drea de teste com o monofilamento representa um risco de ulceragao duas vezes maior. 8) omonoflamento requer um repouso de 12 horas apés ser aplicado 10 vezes, ea acuracia diminui apés 500 testes. C) o pressure stat dispée de um cartéo de calibragdo cuja cor 6 comparada com a cor obtida pela carga da pisada: quanto mais escura for a cor, maior é a pressdo naqueles pontos e maior o risco de ulceragéo. D) o bioestesiémetro quantifica o limiar da sensibildade vibrator, e o ponto de corte 2 15 volts indica um risco sete vezes maior de ulceragdo. 12, Séo caractersticas compativeis com pé neuropatico |. — auséncia de pelos, dedos em garra, atrofia de interésseos. II — unhas atréficas, pele brilhosa e Umida, doloroso. Ill ilceras plantares, palidez a elevacdo, rubor postural Esté(Go) correta(s) AL B) i. c) i D) ileal Respostas no fnal do artigo | PROENDOCRINO. 2012;4(2}0-41 53 PE DIBETICO |S 13, Com relago & ficha simples para rastreamento do pé em risco sugerida pelo Consenso Internacional, a partir de quantas respostas positivas ha sinal indicativo de pé em risco de ulceracdo? A) Uma, B) Duas. ©) Tres. D) Quatro. Resposta no final do artigo MW ABORDAGEM DA ULCERA O paciente deve ser avaliado integralmente, com atencao especial para 0 controle metabolico, nutricional e para a identificagao de comorbidades. O tipo, local e causa da Ulcera devem ser considerados. Limpeza e debridamento da lesdo so fundamentais, O debridamento deve ser feito sempre mecanicamente, ou seja, com 0 uso do bisturi. Os calos e as dreas de hiperqueratoses devem ser removidos, e a medigdo da tere deve ser feita apés 0 debridamento. Quando existe infecgdo mais profunda, a demora na intervengdo concorre para a disseminagdo bacteriana pelos diversos compartimentos do pé, até sistemicamente, Quando hé gangrena seca, ¢ obrigatoria uma avaliagao vascular prévia a qualquer procedimento, Se existirinfec¢ao nos tecidos mais profundos, o deal é colher um fragmento de tecido ou curetar a base da ticera no momento da intervengdo cinirgica, para processar a cultura, Nao colher swab de secregdes superfcias. & importante controlar o exsudato, mas manter o meio imido para protego do tecido de cicatrizagao. ‘A presenga de tlceras mais profundas ou a exposigdo de tenddes ou de ossos ¢ contraindicagao absolute para 0 uso de terapias de imersao dos pés. uso de solugdo salina com temperatura adequada e sem pressao forte a aplicagao 6 um cuidado local suriciente apés a limpeza cirirgica das les6es nos pés diabéticos. Nao existe consenso quanto ao uso de pomadas ou cremes nas ilceras dos pés, embora sejam muito utlizados. Existe controvérsias quanto ao uso de antbiticos locais. Se ha secregao local sem aumento de temperatura da pele, pode ser tentado um curso de antbidtico local curto com cuidadosa monitorizagéo diaria.®* A aplicagao de povidine e permanganato de potéssio, particularmente na presenga de tecido de granulacdo, néo deve ser efetuada, pois promove destruigéo de fibroblastos e ressecamento tecidual E indispensével, na abordagem de lesdes neuropaticas, o alivio da pressao da pisada pelo uso de muletas, bengalas ou gesso de contato total, além da suspenséo definitiva do uso de calcados inadequados. Nas Ulceras neuroisquémicas, ¢ essencial avaliar a perfuséo, pois influencia na cicatrizagéo e no prognéstico. A probabilidade de cicatrizagao ¢ de aproximadamente 80% quando a pressio sistélica do tomozelo for igual a 100mm Hg. A tiloera usualmente cicatrizard se a pressao sistolica no halux for maior do que 55mm Hg e a tensdo transcutanea de oxigénio (tep0,) for acima de 50mm Hg, A cicatrizagao estard severamente prejudicada se a pressdo sistdlica no hailux estiver abaixo de 30mm Hg e se a topO, for inferior a 30mm Hg. Diante de demora para cicatrizagdo, é importante verficar se o alivio da descarga esta correto, se o tratamento da ferida e da infecco esta adequado, se a DAP foi devidamente investigada e tratada corretamente e se 0 paciente é colaborativo. uso de fatores de crescimento no tratamento das tilceras de pé diabético tem sido estudado, uma vez que apresenta um papel critic, regula todos os aspectos da cicatrizagdo de feridas."* O fator de crescimento epidérmico (EGF) e o fator de crescimento de fibroblastos 2 (FGF-2) aceleram a cicatrizagao em feridas agudas. As feridas crénicas so mais complexas e desafiantes. Estudos com 0 fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o FGF-2 mostram-se efetivos em acelerar a cicarizagao em feridas cronicas e em lceras ciabéticas. O tinico fator de crescimento aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos da América (USA), para uso em dleeras neuropaticas em diabéticos, & 0 PDGF, comercialmente denominado becaplermin. € uma preparagao em gel, de aplicagdo topica. Esse produto mostrou- se eficiente em aumentar a cicatrizagio da ticera e em reduziro tempo para cicatriza-la.* Porém, © acompanhamento a longo prazo dos pacientes nos ensaios clinicos levantou a possibilidade do seu uso estar associado a um maior risco relativo de céncer, o que levou 0 FDA a colocar uma adverténcia na bula. Estudos mais recentes nao confimam essa possibilidade."” LEMBRAR Ha um nimero expressivo de fatores de crescimento com potencial para tratamento de {eridas com dificuldades na cicarizagéo, porém so necessérios mais estudos clnicos. 0 derivado do Acido hialuronico, o hyaff (hyalofil), tem sido utiizado para promover 0 crescimento ea maior movimentago dos fibroblastos. Aesterficago do acide hialurénico torna-o mais estavel e, no contato com a lesao, produz um gel hidrofilico que facilita sua cobertura, produzindo uma interface tecidual que promove a granulacao e a cicatrizagéo. Outra opedo terapéutica para ilceras neuropaticas é o uso de equivalentes de pele humana (Dermagraft ¢ Grafiskin), confeccionados por meio da técnica de bioengenharia, com vistas a reposigéo da pele destruida, O elevado custo toma 0 acesso a esse tratamento limitado, porém uma revisdo interessante sugere a sua importéncia no manuseio das Uloeras ciabéticas.®* 041 | : / PROENDOCRINO, 2012; PEDABETICO | 3 414, Sobre a abordagem da dlcera, & correto afirmar que A) opaciente deve ser avallado integralmente, com atengao Unica e priritaria para o controle metabdlico BB) apenas o lacal e a causa da tlcera devem ser considerados. C) limpeza e debridamento da lesdo so fundamentals. D) amedigao da tlcera deve ser feita sempre antes do debridamento, 15, Sobre outras condigdes envolvidas no pé diabético, assinale V (verdadeiro) Ou F (falso). (_) ADAP esté presente em 50% dos pacientes com DM. A isquemia acarreta tioera nas faces laterais, na face mecial ou nos dedos dos pés e associa-se 4 dor, dependendo do comprometimento conjunto da sensibilidade. (__) Apalpagao dos pulsos tem boa reprodutibilidade, maior diante de edema; a tomada do ITB com um Doppler manual é recomendada: entre 0,9 ¢ 1,10 esta normal; acima de 1,15 pode indicar calcficago de artéria media. (__) Anistoria prévia de dlcera é um dos mais importantes fatores de risco, e, para a detecgdo do risco neuropatico de dlcera, a recomendagao consensual é a da aplicagéo do monofilamento de 109 (_ ) Quando a tlcera se instala, deve-se determinar a causa e proceder ao de- bridamento com bisturi; se ha infecco profunda, deve-se coletar fragmento para cultura, embora swabs sejam mais confiaveis, e considerar a condigdo clinica do paciente. 16. Com relago & abordagem da Ulcera, é INCORRETO afirmar que A) 0 uso de solugao salina com temperatura adequada e sem pressdo forte aplicagéo so cuidados locais suficientes apés a limpeza cirirgica. B) se ha secregao local sem aumento de temperatura da pele, pode ser tentado tum curso de antibstico local curto, com cuidadosa monitorizagéo clria, C) aprobabilidade de cicatrizagao 6 de aproximadamente 80% quando a presséo sistdlica do tomozelo é igual a 100mm Hg. D) a cicatrizagdo estard severamente prejuicada se a presséo sistoica no hélux estiver abaixo de 50mm Hg e a tep02 for inferior a 30mm Hg FRespostas no final do argo BE INFECCAO Ainfeccao nos pés é a maior causa de admissio hospitalar em pacientes com DM e também um fator complicador das uilceras que pode contribuir para amputagdes.” Pacientes diabéticos tém 10 vezes mais chance de ser hospitaizados por infecgdes nas pés, se comparados com ndo diabéticos.”° Um pé infectado tem 30 vezes mais chance de sofrer uma amputagao e, se houver osteomielite, o risco de amputacdo aumenta mais oito vezes.* Muitos fatores favorecem o aparecimento das infecgées, tais como descontrole metabéiico, diminuigdo da resposta fagocitaria e da quimiotaxia, presenca de neuropatia, de isquemia e uma alta prevaléncia de micoses em pele e unhas. Um estudo longitudinal, com 1.666 diabeticos acompanhados por dois anos identicou os seguintes fatores de risco para infecgdo nos pés: Uloeras profundas que atingem o osso e uiceras com duracao superior a 30 dias, recorrentes de etilogia traumatica, e com DAP presente. Apresenca de DAP foi associada a um risco duas vezes maior de infecgao. da extensao da infecgao e uso subdtimo de antibidtcos. A presenga de ND, ou seja, um péinsensivel, pode retardar o diagndstico de infecgdo, e a DAP pode ajudara subestimar a extensdo, agravando ainda mais o problema. O controle glicémico é fundamental, além da avaliagao de comorbidades associadas, tais como fungao cardiaca, renal e hepatica, € do estado nutrcional, visto que essas questées podem piorar 0 prognéstic. © Aprogressio da infecedo ocorre usualmente por retardo no diagnéstico,avaliagdo incoreta O diagnéstico de infecgdo deve ser clinico, baseado em sinais locais e, eventualmente, em sinais sistémicos. Deve-se investigar infeccao em todos os pacientes diabéticos portadores de Ulcera nos pés. As infecgdes em pé diabético classificam-se om graus, como recomendam as Diretrizes Praticas para 0 Manuseio e Prevengo do Pé Diabético:** 1 grau 1 —auséncia de sinais ou sintomas de infecodo; '# grau 2 infecgdo em pele e em tecido subcuténeo, mais dois dos seguintesitens: + edema local ou induragéo, eritema entre 0,5 a 2om; + dor local, calor local, descarga puruienta, 1§ grau3—eritema acima de 2cm ou infecgao profunda (tendées, articulagées, ossos) sem sintomas sistémicos; 1§ grau 4 -infecgdo profunda com sinais e sintomas sistémicos, com duas ou mais das seguintes condigdes: + temperatura acima de 38°C ou menor do que 36°C; + frequéncia cardiaca acima de 90bpm; + frequéncia respiratéria superior a 20irpm; + pressao arterial de didxido de carbono (PaCO,) inferior a 32mm Hg; + leucdcitos com valor superior a 12.000 ou inferior a 4.000, ou 10% de formas imaturas. ‘As bactérias mais frequentes sio os cocos Gram-positivos, ¢ 0 Staphylococcus aureus 6 0 mais frequente deles. As tlceras crénicas tém frequentemente bactérias Gram-negativas associadas. Se houver necrose ou gangrena, aumenta a possibilidade de anaerdbios. a4 |S : " PROENDOCRINO, 2012; PE DUBETCO | 3 ‘Ainfecgdo grau 3 pode ser tratada com antbicticos orais na maior parte das vezes, mas ainfeogao grau 4 requer antibioticoterapia parenteral com internago hospitalar. A escolha do antibistico ¢ inicialmente empirica, baseada no germe provavel; deve-se sempre incluir um agente contra estafilococo e estreptococo. Se howver fatores de risco para Staphylococous aureus resistente meticilina (MRSA), deve-se considerar antibidico especifico (Quadro 7) ** Quadro 7 FEED Ue Infecgao Férmacos Infeogao leve ‘Sem complicagées: = Penicilinas semissintéticas e cefalosporinas de primeira geracao. Uso recente de antibiotico: B-Lactamase;sulfitim; fuorquinolonas. Infecgdo moderada a severa Sem complicagao: lactamase (amoxaiclavul ou ampi/sub): cefalosporinas de segunda ou terceira geracao; = Isquemialnecrose'formacao de gas: [lactamase (ticarcilinalctavul; piperacitazo) carbapenem (ertapenen, imipenem, meropenem, doripenem), cefalosporinas de segunda ou terceira geragao + clindamicina ou metronidazol; 18 fatores de risco para MRSA: gicopeptideos, inezolde, daptomicina, Acido fusidico,sultrim, doxicicina, Nao existem dados suficientes para que se possa priorizar um esquema antibtico em detrimento de outro, € importante resseltar que antibiéticos com maior potencial nefrotoxico devem ser empregados com extremo cuidado em pacientes diabéticos, especialmente os portadores de neftopatia diabética com diminuigéo da taxa de fitracéo glomerular. Nao ha indicago do uso de penicilina benzatina para infecgdes agudas nos pés de pessoas diabéticas Nao se sabe exatamente qual deve ser o tempo étimo de uso de antibiétioos nas infecgdes de pé diabitico, ¢ a duragio deve pautar-se no quadro clinico das lesdes. O tratamento deve ser individuaizado, considerando as caracteristicas e a gravidade de cada caso Na maioria dos pacientes com infecgdes de pele e tecidos nao dsseos, 1 a 2 semanas de tratamento & usualmente 0 suficiente. Nao hd evidéncias que indiquem 0 uso de antibidticos até fechar a Ulcera. Portanto, devem ser usados antibidticos unicamente para tratar a infecedo, e suspendé-los quando a infeccao estiver curada. O algoritmo para a abordagem da infecgo é mostrado na Figura 7. Infecgao em pé diabético ’ 1 Limpeza, debridamento, sondagem éssea 5 1x Avaliagdo da isqueria ¢ neuropatia ufeoveu ore ‘Avaliagdo da necessidade de hospitalizagao sat CColeta de culturalGram Hospitalizagso Manuseio apropriado da tloera Estatilizagdo metaboiica 1m Antibioticoterapia: considerar via oral Consulta ao cirurgiao . Citra de tec. profundos Reavaliar em 2-4 dias tomar! PRE ; Antbioticos ie parenteral i ieorso neon Reavalar diaramente Reavalar semanalmente Y Seater Y ’ Reavaliar cultura/sensibiidade 1 ¥ Cura | | Receida | | Adeténcia do paciente + Reavaliarcudados com a ucera Menon Eb ‘Avaliar necessidade de RX/RNM a Considerar Antibidico orl osteomielte Exploragio cirirgica Amputagao <— Piora<— Reavaliar ptégenos eantibidticos Figura 7 - Algontmo de infeogdo om pé dlabétco. Fonte: AdaptadoIteraona Working Group onthe Diabet Foot 2007) Existem na literatura cientifica citages sobre o uso do fator estimulante de colénias de granulécitos (GCSF) que aumenta a liberagéo pela medula éssea de células progenitoras de neutrbfilos. [sso no parece melhorar a resolugdo da infecgdo ou a cicatrizacdo da tleera, embora parega diminuir a necessidade de cirurgia e o tempo de hospitalizagao.® Ouso de larvas de mosca da espécie Lucilia sericata no tratamento de tlceras de pé diabético, com ou sem osteomielite, & também uma possibiidade, As larvas ‘debridam’ aferida, dissolvendo apenas 0s tecidos necréticos, fazem a limpeza provocam ago bactericida,‘” porém, ndo é um ‘ratamento disponivel no Brasil. A oxigenoterapia hiberbérica, que consiste em inalar doses altas, de oxigénio em uma cémara apropriada, pode ser usada no tratamento das feridas em pé diabético, em um seleto grupo de pacientes, cujas tlceras no cicatizam com a abordagem usual correta.* © 17. Sobre a infecgao do pé diabético, marque V (verdadeiro) ou F (falso) (__} Ociagnéstico de infecgéio deve ser baseado unicamente em sinais sistémicos. (_ } Deve-se investigar infecgdo em todos os pacientes diabéticos portadores de tilera nos pés. (__) Asbactérias mais frequentes séo os cocos Gram-positivos, e 0 Staphylococcus aureus ¢ o mais frequente deles. Resposta no final do artigo | PROENDOCRINO.2012;4(2}8-41 23 18. Conforme recomendago das Diretrizes Préticas para o Manuseio e Preven- 0, eritemas acima de 2cm ou infecgdo profunda sem sintomas sistémicos so lassificados como infecgao em pé diabético de A) grau1 B) grau2, ©) grau3 D) grau 4 19. Um pé neuropatico ulcerado apresenta infeccao grau 2. Qual a melhor conduta? A) Internar para avaliagao e tratamento. B) Iniciar antibidticos com menor espectro, via oral, que cubram germes Gram- -positivos. C) Iniciar antibidtico de largo espectro, via oral D) Todas. Respostas no final do artigo @ OSTEOMIELITE diagnéstico e o manuseio da osteomielte podal em diabéticos & possivelmente um dos tépicos mais controversos nas infeccdes dos pés. Cerca de 40 a 80% das tlceras terdo infecgdo e 25% apresentard osteomielit. Aosteomielite acontece usualmente por contiguidade, e deve ser suspeitada quando @ houver ticera sobre uma proeminéncia dssea que néo cicatriza, apesar de bem tratada, dedo com edema, eritema e induragdo, com ou sem orificio de drenagem, chamado dedo em salsicha (sinal patognoménico) (Figura 8), presenga de Ulceras extensas, e quando houver exposigéo dssea. A presenga de osteomielite diminui a cicatrizagao do tecido sobre a ferida e age como foco de infec¢ao recorrente.” Figura 8 - Halux com infoogao 6 asteomielite (dodo om salscha). Fonte: Aura de imagens das eutoras @ ‘Aclevagao de marcadores inflamatérios deve levantar a suspeita de osteomielite As osteomielites crénicas apresentam-se de forma insidiosa, com osso necrético (area de sequestro 68820), destrui¢ao dssea e infecodo de tecidos moles, nem sempre dbvios ao exame clinico. Para o diagnéstico de osteomielite, deve-se inicialmente considerar a sondagem éssea, rs) que € a palpago do osso com uma sonda estéfil através da ilcera (probing to bone) (Figura 9), e que apresenta uma sensibilidade de 66% especificidade de 85%, com valores preditivos positivo e negativo de 89 ¢ 55%, respectivamente.* Figura 9 Sondagem ossea. Fonte: Arquivo de imagons das autora. evidentes apés cerca de duas semanas do inicio da infecg&o, quando 30 a 50% do osso © A radiografia simples é um método de baixo custo, porém as alteragdes dsseas s6 sfio esta comprometido. As alteragdes radiolégicas mais comuns sao: reagdo periéstea: osteopenia: erosées corticais; lesdes em saca-bocado (areas de sequestro ésseo); destruigao dssea (Figuras 10 eB). Figura 10~ A e B) Raciografa simples de pé diabético com osteomeite. Fonte: Arquivo oo imagens ds auras. s 3 2 PEDKBETIOO | As vezes, as alteragdes radiolégicas podem ser confundidas com a neurosteoartropatia de Charcot. ‘Alguns fatores devem ajudar a diferenciar a osteomielite da artropatia de Charcot, como: a destruigao sea logo abaixo da Uilcera e no antepé sugerem infecgdo; a neuroartropatia é mais frequente no meio do pé, onde produz grandes areas de fragmentagdo e destruigdo dssea." consegue distinguir infeccéo de Charcot. A cintilografia com leucécitos marcados com In" ou 99mTe-HMPAO so mais especificos (~75%), mas o custo elevado toma esse método pouco acessivel. A ressonéncia magnética é 0 melhor método de imagem nao invasivo para diagndstico de osteomielite, com valor preditivo positivo de 93%. ° Abiépsia 6ssea com cultura e exame histopatolégico constituem 0 padro-ouro no diagnéstico da osteomielit, fornecem o diagnéstico detintvo e identiticam o agente etioldgico. A coleta do material pode ser feita a céu aberto, no momento da cirurgia, ou por pungao, que no deve ser feita através a Ulcera. © A cintilografia ssea com 99Tc é sensivel (85%), porém pouco especifica (45%) e nao ‘As novas tecnologias, como a tomografia por emissao de pésitrons (PET-C7), que oferece dados metabdlicos e anatémicos,tém ata preciso diagnéstica e um futuro promissor no diagnéstico das infecgdes em pé diabético, embora seu custo seja um séro fatorlimitante.* ‘TRATAMENTO Usualmente pensa-se em uma combinagao de crurgia e antibiticas como tratamento da osteomielte crénica, porém a terapia conservadora, ou seja, o tratamento com antbidticos, tem tido sua eficdcia comprovada em varios estudos. Por outro lado, as cirurgias minimamente invasivas, somadas ao uso de antibiéticos, mostram uma répida cicatrizagao. Se houver isquemia, uma angioplastia ou um bypass reconstrutivo deve ser feito concomitantemente ao tratamento cirtrgico da infeogao * Recomendag6es para a antibioticoterapia em osteomielite Quando o paciente for submetido a um tratamento cinirgico, 0 uso de antibidticos apés a intervengao deve seguir a seguinte orientacao: tse nao existe osso residual infectado, nem infecgao de tecidos moles, a extensao da antibioticoterapia pés-cirurgia deverd ser de trés dias; tse persistirinfecgdo de tecidos moles, deve-se estender o tratamento por 7 a 14 dias; tse ainda hé osso infectado, é viavel manter antbiéticos por mais 4 a 6 semanas; 1& se houver sequestro dsse0, prolongar o tratamento por, no minimo, és meses." E dificil afrmar sobre a cura da osteomielite. Alguns critérios devem ser observados, como a normalizagao dos marcadores inflamatérios, tals como a Velocidade de hemossedimentagao (VSH) @ a proteina C reativa (PCR), a reconstituigao do osso destruido no raio X simples e, se disponivel, cintlografia com leucécites marcados normal I PREVENGAO Os problemas nos pés que resultam em ilceras e amputagdes séo, infelizmente, situagées muito frequentes entre os pacientes diabéticos, causando um grande impacto pessoal, como também nas familias e na sociedade. Amaneira de prevenir amputacdes e ilceras envolve a implantagao, a organizacao de servicos multidisciplinares em cuidados ao pé diabético e a identficacao de pacientes em risco de uleeracdo, aos quais deve-se disponibilizar um agendamento segundo o grau de risco encontrado. 0 processo de prevengao tem alta vantagem na relagao custo e beneficio, ou seja, reduz os custos para o sistema publico de side, os custos sociais e pessoais e ainda melhora a qualidade de vida. © Quadro 8 mostra quais so as medidas adequadas a serem seguidas, de acorda com a classiticagao do pé em risco, recomendada pelo Consenso Intermacional e recentemente modificada * Quadro 8 Cmte eae en una Categoria Perfil de risco Frequéncia de avaliacdo 0 —_Neuropatia ausente ‘Anval:rientaco de cuidados com os pés 1 Neuropata presente Semestal: calgados adequados 2 Neuropata/DAP/deformidades _Trés meses: calgados especiais, palmihas e outas éteses 3 Ulcera prévilamputagdo 1 a3 meses: calgados especias, palmihas, éieses ¢ proteses capactago dos profssionais de saide, para que possam intervir de modo adequado, seja no cuidado ou na orientacdo dos pacientes, 0 desafio da prevengao das complicagbes do pé iabétioo pode ser superado se for seguida uma estratégia de implementago gradual, com medidas simples. Ameta maior ndo é apenas a cicatrizagdo das tioeras, mas aidentficagdo de quem pode desenvolvé-as e a prevengao da recorréncia naqueles que ja apresentaram lesdes. oO 20. Caracterize @ osteomielite podal. © Com base em uma abordagem multidisciplinar, que deve ser evidentemente precedida pela 21. Sobre a osteomialite podal em diabéticos, 6 INCORRETO afirmar que AA) a presenga de osteomielite impede a cicatizado do tecido sobre a ferida e age como foco de infecgéo recorrente. B)_aelevacdo de marcadores inflamatérios deve levantar a suspeita de osteomielte. C) para o diagnéstico de osteomielite, deve-se inicialmente considerar a sondagem ossea D) as osteomielites crénicas apresentam-se de forma insidiosa, com osso necrético, destruigéo 6ssea.e infecgao de tecidos moles, nem sempre dbvios a0 exame clinic. esposta no final do artigo | PROENDOCRINO, 2012;4(2):9-41 | &3 PEDIBETICO | $2 oO 22. Qual é o melhor método de imagem nao invasivo para diagnéstico de osteomielite? 23. Com relagéo & classificacdo de risco e & frequéncia de acompanhamento, pacientes com pé diabético,classificados como de categoria 2, devem ser avaliados A) anualmente, B) semestralmente. ©) trimestralmente D) mensalmente, esposta no final do artigo CASO CLINICO o J1S.,57 anos de idade, cor parda, casado, agente administratvo, Diabético ha 12 anos, pés neuropaticos, pulsos tibiais anteriores e posteriores normais. Apresenta lesdo de causa traumatica em halux esquerdo ha trés meses, que foi tratada no posto de salide com a aplicago de uma injegao de benzetacil e com curativo local. Houve melhora, mas 0 dedo permanece com aumento de volume e a lesao ainda nao fechou (Figuras 114 € Be Figuras 12Ae B). Figura 11 - A) Aspecto da lesdo em perf B) Visio frontal do lux Fonte: Arquivo de magens ds tras. Figura 12 - A) Radiografia simples do antepé em PA. Leséo ita com rompimento « destruigdo do perdsteo na porgdo distal da flange proximal do hélux. B) ‘Dstalhamento da imagem, mostrando claramente a lesdo 6ssea desc Fonte: uo de imagens das autoras, © 24. Qual o diagnéstico e a conduta a ser tomada, a partir das informagdes do caso alinico? Resposta no final do artigo lH CONCLUSAO A prevengao de qualquer complicagao do diabetes, inclusive 0 pé diabético, comeca pelo controle adequado da glicemia para atingir a meta de HbAtc < 7% preconizada pela American Diabetes Association (ADA), pois o estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) é comprovou © aumento das complicagées crénicas micro e macrovasculares quando 0 controle glicémico é inadequado (UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53). Mais recentemente, o estudo Steno 2 veioa reforgat o dado de que o controle adequado da glicemia, da pressdo arterial e dos lipideos diminui os desfechos cardiovasculares, as revascularizagées por DAP e as amputagies. (Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91), O aparecimento de leses nos pés de pessoas com diabetes é um fato frequente, que interfere na qualidade de vida e é a maior causa de amputagdes nao traumaticas de membros inferiores no mundo. Tem grande custo para 0 individuo, para sua familia e para o sistema de sade. E mais barato tratar a Ulcera do que amputar, mas é muito mais barato prevenir o problema. ot |S 4(2) / PROENDOCRINO, 2012; PEDABETIOO | Identificar os pacientes em risco de uloeragéo, propiciar educagdo sobre o diabetes e sobre o uso de calgados adequados so medidas simples e de grande impacto no combate a uleeragao, que € uma das mais temidas e devastadoras complicagées do diabete. HL RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS Atividade 4 Resposta: C Atividade 3 Resposta: D Comentario: A mortalidade ainda é alta e aumenta entre 50 e 70% em cincos anos, Isso é mais grave nos paises em desenvolvimento nos subdesenvolvidos, nos quais a infecgdo ainda tem tum papel causal importante para as amputagdes; porém, as doengas cardiovasculares e arteriais periféricas tém aumentado e favorecido a alta mortalidade subsequent. Atvidade 4 Resposta: C Comentario: A neuropatia de fibra fina, em razdo do envolvimento autondmico simpatico, tem sido alvo de muita pesquisa, pois desempenta papel importante no controle neurovascular peritérico, com importante papel fisiopatogénico nas uleeragées. Atividade 5 Respostas: V- F—F -V. Comentario: As calosidades sao comuns em pacientes com deformidades ¢ alta pressdo plantar, geralmente nas cabecas dos metatarsos ou na regido dorsal dos dedos em garra, tipica deformidade neuropatica. Os calos devem ser removidos por profissional treinado e apto a cuidar de pacientes diabéticos, pois constituem corpo estranho. Apds a retirada do calo, passa-se a0 uso de palmilna individualizada, para manter a redistribuigao da carga. Esses achados sao tipicos de neurosteoartropatia de Charcot. O trauma muitas vezes é despercebido pelo paciente quando ha comprometimento de fibras finas sensitivas C, que conduzem o estimulo doloroso. Se possivel, a aferigo com um termémetro a laser aplicado sobre a pele confirma a diferenga de temperatura acima de 2°C entre o pé acometido e o contralateral, sem alteragao. Atividade 6 Resposta: D Comentario: Na maioria dos casos, 0 Charcot é unilateral, mas pode ser bilateral em 9%, Em um estudo em que os pés foram examinados prospectivamente por tomogratia computadorizada, foram encontradas mudangas bilaterais de neuroartropatia em 75% dos pacientes. Atividade 7 Resposta: B Atividade 9 Resposta: A Atividade 11 Resposta: C Comentario: Ainsensibilidade em qualquer area de teste representa um risco de uloeragdo 10 vezes maior, E preciso lembrar que o instrumento requer um repouso de 24 horas apés ser aplicado 10 vezes, @ @ acurécia diminul ap6s 500 testes. O bioestesiémetro quantifica olimiar da sensibilidade vibratéria, eo ponto de corte 2 25 volts indica um tisco sete vezes maior de ulceragao, com uma incidéncia de tlceras er torno de 20%. Atividade 12 Resposta: A Comentario: A presenga de neuropatia sensitivomotora periférica causa atrofia da musculatura intrinseca dos pés e atrofia dos musculos interosseos, levando a deformidades variadas, uma delas, os dedos em garra, A neuropatia autondmica causa atrofia das glandulas sudoriparas e leva ao ressecamento da pele e também a rarefagdo de pelos. Atividade 13 Resposta: A Atividade 14 Resposta: C Comentario: © paciente deve ser avaliado integralmente, com atengdo especial para o controle metabdlico e nulricional e para a identiicago de comorbidades. O tipo, o local e a causa da tleera deve ser considerados. O debridamento deve sempre ser feito mecanicamente, ou seja, com uso do bisturi, Os calos e éreas de hiperqueratoses devem ser removidos, e a medigao da tiloera deve set feita apds o debridamento, Atividade 18 Resposta: V-F-V—F. Comentario: A palpago dos pulsos, embora faga parte do exame clinico recomendado, ndo apresenta boa reprodutibildade. O edema dificult a percepedo do pulso distal. Os swabs nao devem ser usados para a coleta de material para processo de cultura. Ao contrario, diante de Ulceras mais profundas, apds a limpeza e a remogao dos tecidos necroticos, o fragmento da base da lesao deve ser coletado e enviado prontamente para o laboratério, em meio estéri Atividade 16 Resposta: D Comentario: A cicatrizacao estaré severamente prejudicada se a pressio sistdlica no halux estiver abaixo de 30mm Hg e a topO, for inferior a 30mm Hg. Atividade 17 Resposta: F-V-V Comentario: 0 diagnéstico de infecgao deve ser clinico, baseado em sinais ocaise, eventualmente, em sinais sistémicos. Atividade 18 Resposta: C a4 I " PROENDOCRINO, 2012; PEDKBETICO | $3 Atividade 19 Resposta: B Comentario: Quando a infecgao nao atinge planos profundos, e a perfusdo é boa, deve-se usar antibidtico de menor espectro, que cubra germes Gram-positivos, que s4o os mais frequentes. Atividade 24 Resposta: A Comentario: A presenga de osteomielite diminui a cicatrizagao do tecido sobre a ferida e age como foco de infecgiio recorrente Atividade 23 Resposta: C Atividade 24 Resposta: Diagndstico de osteomielte na porgao distal da falange proximal do halux. O paciente foi ‘ratado clinicamente com uso de antibiético (ciprofioxacina), por um periodo de cito semanas, com cura da osteomielte e fechamento da leséo. Recebeu orientagées sobre cuidados com os pés e sobre calgados com palmilhas adequadas. Deverd fazer revises periédicas a cada trés meses e controlar bem o diabetes, ¢ todas as comorbidades que estiverem presentes, tais como obesidade, hipertenséo arterial, dislipidemia, fumo, ete Comentario: Esse é um caso frequente no dia a dia. O diabetico com pés insens\veis por neuropatia sensitva periférica lesa o pé por trauma extemo (uso de sapatos inadequados, pancadas, objetos perfuracortantes, etc.) e nao valoriza, ou se preocupa, com o episddio, visto que “nao sente nada’ ‘Apés alguns dias, a ferida apresenta secrecdo e o pé mostra eritema e edema, Nessa ocasido & que 0 paciente procura o servigo médico, que, se no receber a orientagdo correta, trata a ferida de forma superficial, com antibtico inadequado para o caso. E importante salientar que o paciente ¢ diabético de longa data, com complicagao crénica, e, geralmente, com glicemia descontrolada. Necessita, dessa forma, de antibidtico de agdo imediata, em doses adequadas, e cujo espectro abranja germes Gram-positivos, inicialmente. O tempo de uso minimo do antibidico deve ser de 10.a 14 dias, sujeito a mudanga nas reavaliagbes seguintes, 2 a 3 dias depois, Quando o paciente foi visto no servigo de pé diabético pela primeira vez, ja havia se passado quatro semanas da lesao inicial, Asondagem éssea foi negativa (ndo foi possivel aprofundar a sonda na tlcera, pois ja havia tecido de granulago), mas o diagndstico correto foi feito com uma radiografia simples do pé. Como © paciente apresentava boa perfusdo, e a lesdo éssea era ocalizada e pouco extensa, a op¢o foi 0 tratamento dlinico da osteomielte, que obteve resultado satisfatoio. ME EREFERENCIAS 1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May,27(5):1047-53 2. Intemational Diabetes Federation. Proceedings of 47th EASD Annual Meeting; 2011 Sep 11-16; Lisboa, Lisboa: SBP; 2011 3. Brasil. Ministerio da Salide, Satide Brasil 2009: uma andlise da situagdo de saide e da agenda nacional e intemacional de prioridades em saide. Brasilia: Ministéro da Satide; 2010. 4. Schmidt Ml, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non- communicable diseases in Brazil: burden and current challenges, Lancet. 2011 Jun;377(9781) 1949-61, 11 12 13. 14, 18. 16. 17. 18. 19. 20. a. 2. Bouton AJ, Vleikyte L, Ragnarson Tenrwall G, Apelavst J. The global burden of diabetic fot disease Lancet, 2005 Nov, 366(2498):1719-24 Intemational Working Group on the Diabetic Foot. Proceedings ofthe 6th International Symposium on the Diabetic Foot; 2011 May 11-14; Noordwijkerhout, Netherlands. Noordwijkerhout: IWGDF; 2011. Rezende KF, Ferraz MB, Malerbi DA, Melo NH, Nunes MP, Pedrosa HC, etal, Direct costs and outcomes for inpatients with diabetes melitus and foot ulcers in @ developing country: The experience of the public health system of Brazil. Diabetes Metab Syndr. 2009 Dec;3(4):228-32, Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, Saigg MA, Sena FV, Gomes EB, eta. The diabetic foot in South ‘America: progress with the Brazilian save the diabetic foot project. Int Diab Monit. 2004;16:17-23, Gomes MB, Gianella D, Faria M, Tambascia M, Fonseca RM, Réa R, et al. Prevalence of the Type 2 diabetic patents within the targets of care guidelines in daily practice: a multi-center study in Brazil. Rev Diabet Stud, 2006 Summer;3(2)82-7. Perez JAM, Vitarella G, Guzman JR, Pedrosa H, Rojas N, Braver JD, etal. Rev ALAD. 2010 Jun;18(2):73-64 ias ALAD de Pie Diabetico. International Working Group on the Diabetic Foot. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Braslia Secretaria de Estado de Satide do Distrito Federal; 2001. Intemational Diabetes Federation [intemel]. Disponivel em: htp:/shop id org/catalog) Bakker K, Van Acher K, Morbach S, Perry A. Promoting foot care education in developing countries: the Caribbean Diabetic Foot Care Programime: Step by Step. Diabetes Voioe, 2009 Dec;54(3):15-8 Bouton AJ. The Diabetic Foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:83. Regnarson TennvallG, Aoelqvist J. Health-elated qualty of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. J Diabetes Complications. 2000 Sep-Oct; 14(6): 235-41 ‘Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJM. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: A prospective study. Diabetologia, 1992 Ju;35(7):660-3, Fiykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless L, Veves A. Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic fot ulceration, Diabetes Care, 1998 Oct21(10):1714-9. Murray HJ, Young MJ, HolisS, Boulton AJM. The retationship between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic fot ulceration, Diabet Med. 1996 Nov, 13(11): 979-82. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton AJM. Precictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program. Diabetes Care. 2003 ‘Apr 26(4):1089-73 GowveriE, Papanas N. Charcot osteoarthropathy in diabetes: a bref review with an emphasis on clinical practice. World J Diabetes. 2011 May;2(5):59-65. Gift J, Davies AM, Close CF, Naltrass M. Organized chaos? Computed tomographic evaluation ofthe neuropathic diabetic foot. Br J Radiol. 1995 Jan;68(805):27-33, Trepman E, Ninal A, Pinzur MS. Curent topics review: Charcot neuroathropathy ofthe foot and ankle. Foot Ankle Int 2005 Jan;26(1):46-63. | PROENDOCRINO. 2012;4(2):941 | 3 PEDABETICO | 8 2. 24, 25. 26. 21. 28. 29, 30, a. 32. 33. 35. 36, 37. 38. Boulton AJM. The pathway to ulceration, In: Bouton AIM, Cavanagh O, Rayman G, eitors. The fot in diabetes. Ath ed, Chichester: John Wiley & Sons; 2006. p. 51.67 Siitonen Ol, Niskanen LK, Laakso M, Sitonen JT, Pyérala K. Lower extremity amputation in diabetic and non diabetic patients: a population-based study in Eastern Finland. Diabetes Care, 1993 Jan;16(1):16-20, rompers L, Huiberts M, Apelquist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, etl. High prevalence ofischaemia, infection and serious comorbity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurociab study. Diabetologia, 2007 Jan;50(1) 18-25. ‘Ammstrong DG, Jude E, Boulton AJM, Harkless LB. Clinical examination ofthe diabetic foot and identi- cation of the at-isk patient. In: Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW, editors. The diabetic foot: medical and surgical management, New Jersey: Humana Press; 2002. p. 163-78. Young Mi, Veves A, Breddy JL, Boulton AJM. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception threshold: a prospective study. Diabetes Care, 1994 Jun;17(6):587-60. Singh N, Armstrong DG, Lipsy BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA, 2005 Jan-293(2):217-28. Jude EB, Eleftheriadou |, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes. Diabet Med. 2010 dan 27 (1) 4-14, Amstrong DG, Lavery LA, Harkless LB, Validation of a diabetic wound classification system. The contri- bution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation, Diabetes Care, 1998 May;21(5):855-9, ‘Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004 May-Jun;20 Suppl 1:$80-5. Krasner DL, Sibbald RG. Diabetic foot ulcer care: assessment and management. In: Bowker JH, Pfeifer MA, editors. The diabetic foot. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2001. p. 283-300. Lipsky BA, Holroyd KJ, ZasloffM. Topical versus systemic antimicrobial therapy fr treating mil infected diabetic foot ulcers: a randomized, controled, double-blinded, muticenter tal of pexiganan cream. Cin Infect Dis. 2008 Dec;47(12):1537-45. Intemational Working Group on the Diabetic Foot. Specific guidelines on diagnosis and treatment of PAD in the diabetic patient with a foot ulcer, 2011. In: Intemational Working Group on the Diabetic Foot. Intemational Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011, Brussels: IWGDF; 2041 ‘Wemer S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev. 2003, Ju; 83(3)835-70 Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Eficcacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human. platelet-derived growth factor-BB (hecaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic fot ulcers. Diabetes Care, 1998 May;21(5)'822-7. Ziyadeh N, Fife D, Walker AM, Wilkinson GS, Seeger JD. A maiched cohort study of the risk of cancer in users of becaplermin. ADV Skin Wound Care. 2011 Jan;24(1):31-9, Pham HT, Rich J, Veves A. Using living skin equivalents for diabetic foot ulcerations. Int J Low Extrem ‘Wounds. 2002 Mar,1(1):27-32. 39. 40. at, 42, 43 45, 46, 47 48, 49, 50, 5. 52. 53 55. Caputo GM. The rational use of antimicrobial agents in diabetic foot infection. In: Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR, editors. The foot in diabetes. 3rd ed. Chichester: John Wiley & Sons; 2000. p. 143-51 Bokyo Eu, Lipsky BA. Infection in diabetes melitus, In: Harris Ml, editor. Diabetes in America, Bethesda: NIH; 1995. p. 485.06. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderiich RP, Tredwell J, Boulton AJ. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in mexican americans and non-hispanic whites from a diabetes disease management cohor. Diabetes Care, 2003 May, 26(5):1435-8, Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler NW, Wendel CS, Lipsky BA. Risk factors for diabetic foot infections in individuals with diabetes, Diabetes Care, 2006 Jun;29(6): 1288-93. Intemational Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention ofthe Diabetic Foot, 2007. Brussels: IWGDF; 2007. Lipsky BA, Peters EJ, SennevileE, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, et al. Expert opinion on the ma- nagement of infections inthe diabetic fot, Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:163-78. Sociedade Brasileira de Infectologia e Associago Mécica Brasilia, Dretzes brasieras para tratamento das infecgdes em tlceras neuropéticas dos membros inferiores. Braz J Infect Dis. 2010;14(1):9-71 CrucanM, Lipsky BA, MengolC, de LallaF. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul,(3):CD006810. Falch BM, de Weerd, Sundsfjord A. [Maggot therapy in wound management). Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 Sep;129(18):1864-7. Léndahl M. Hyperbaric oxygen therapy as treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 suppl 1:78-84, Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Emtil JM, Joseph WS, Karchmer AW, etal. Guidelines for diabetic foot infections. Cin Infect Dis. 2004 Oct;39(7)885-910 Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers. A cinial sign of underiying osteomyelitis in diabetic patients, JAMA, 1995 Mar,273(2):721-3, Berendt AR, Lipsky BA. Challenges in the infected diabetic foot: osteomyeitis and methiciinesistant In: Boutton AJM, Cavanagh O, Rayman G, editors. The foot in diabetes. 4th ed, Chichester: John Wiley & Sons; 2006, p 169-85, Enderle MD, Coerper S, Schweizer HP, Kopp AE, Thelen MH, Meisner C, et al. Correlation of image techniques to histopathology in patients with diabetic foot syndrome and clinical suspicion of chronic osteomyelitis. The role of high-resolution ultrasound, Diabetes Care, 1999 Feb;22(2):294.9, Lipsky BA. New developments in diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun:24 Suppl 1:S66-71 Rauwerda JA. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2004 May-Jun;20 Suppl 1:844-4. Lavery LA, Peters EJ, Willams JR, Mrdoch DP, Hudson A, Lavery DC. international Working Group ‘on the Diabetic Foot. Reevaluating the way we classify the ciabetc foot restructuring the diabetic foot tisk classification system of the Intemational Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care, 2008 Jan;31(1):1546. | PROENDOCRINO,2012;4(2}8-41 |

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