MEDCEL – Dara Cunha
DPOC
Doença previnível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e
limitação ao fluxo aéreo, que é devido as alterações nas vias aéreas e nos alvéolos causadas por
exposição significativa a partículas e gases nocivos.
Tem dois fenótipos:
• Enfisema pulmonar: aumento permanente
e anormal dos espaços aéreos distais aos
bronquíolos terminais, acompanhado de
destruição de suas paredes, sem fibrose
obvia; Soprador rosado;
• Bronquite crônica: tosse produtiva por mais
de três meses, durante dois anos
consecutivos. A tosse é ocasionada por
hipersecreção de muco, não
necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo; Azul pletórico;
Fisiopatologia:
→ A DPOC é a terceira maior causa de mortalidade em todo mundo.
→ O tabagismo atrai células inflamatórias, estimula a liberação de elastase e inibe a alfa-
1-antitripsina que degrada a elastina consequentemente deforma a via aérea.
→ Deficiência de alfa 1 antitripsina: mutação genética hereditária que apresenta enfisema
em lobos inferiores em jovens e lesão hepática; O tratamento é a reposição de alfa 1
antitripsina.
→ O enfisema é irreversível, porém outros fatores com o tratamento são reversíveis.
# Apesar do tabagismo ser o principal fator envolvido na DPOC, deve-se ter atenção aos
fatores ambientais - inalação de partículas de enxofre, cádmio - e para doenças genéticas -
deficiência de alfa-1-antitripsina.
→ A via final da inflamação na DPOC é o desbalanço entre as proteases - lesivas ao epitélio
respiratório - e as antiproteases.
Clínica:
São sintomas que podem ser encontrados em pacientes com DPOC:
- Geralmente acontecem mais pela manhã.
- Tríade:
• Dispneia: progressiva, persistente e piora com esforço
• Tosse crônica: pode ser intermitente e seca
• Catarro pode estar presente e com variações.
Exame físico:
• Pode ser normal
• Tórax em tonel em formas avançadas
• Sibilos e roncos, principalmente nas exacerbações
• Hipertimpanismo a percussão
• Estertores ausentes.
Diagnóstico:
O diagnóstico de DPOC além do quadro clinico e fatores de risco, exige Espirometria.
❖ Espirometria:
Na DPOC observa-se a presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,7, pós
broncodilatador, associada aos dados clínicos e epidemiológicos, define o diagnóstico.
MEDCEL – Dara Cunha
# O diagnóstico da DPOC é espirométrico. A relação VEF1/CVF deve ser observada no
exame pós broncodilatador.
→ Quanto menor o VEF1 maior a mortalidade, indica gravidade de obstrução. Tem relação
com os sintomas, quanto menor mais sintomas.
❖ RX de tórax:
Pode ser normal, de maneira que não é útil para definir ou afastar o diagnóstico da
doença, mas pode revelar diagnósticos associados ou diferenciais, como neoplasia, pneumonia,
doenças fibrosantes etc.
#RX de tórax na DPOC é utilizada para diagnóstico diferencial de outras doenças. O usual
é normal.
❖ Eletrocardiograma:
Pode mostrar sinais de hipertensão pulmonar quando DPOC grave;
É muito encontrada taquicardia atrial multifocal;
❖ Gasometria: indicada para avaliar gravidade da doença em pacientes com saturação
inferior a 92%
Diagnóstico diferencial:
• Asma: limitação de fluxo reversível
• ICC - restrição e não limitação do fluxo
• TB - há confirmação microiológica
• Bronquiolite obliterante - indivíduos jovens não fumantes
• Bronquiectasias - supuraçao crônica mais
marcante
Asma:
Características dos diagnósticos diferenciais:
- Surgimento no início da vida, frequentemente na
DPOC:
infância;
- A Surgimento na meia-idade;
- Sintomas que variam de um dia para outro;
- Sintomas paulatinamente progressivos;
- Sintomas à noite e/ou de manhã cedo;
- Longa história de fumo;
- Alergia, rinite e/ou eczema;
- Dispneia durante o exercício;
- História familiar de asma;
- Limitação de fluxo aéreo amplamente irreversível.
- Limitação do fluxo aéreo amplamente reversível.
Diagnóstico e Tratamento
→ Etapa 1: espirometria - diagnosticar a DPOC e determinar a gravidade da obestruçãp do
fluxo aéreo (escala GOLD gradação de 1 a 4).
→ Etapa 2: determinar a classificação GOLD A-D e subsenquente tratamento
faramcologico mais apropriado, atraves da avaliação dos sintomas e histórico de
exacerbações (incluindo hospitalização)
MEDCEL – Dara Cunha
→ MMRC 0-1: nenhum ou pouco sintoma (dispneia)
→ MMRC maior que 1: tem falta de ar.
→ A: pouco sintomático e não exacerba
→ B: tem sintomas, mas não exacerba (mais comum)
→ C: Não tem sintomas, mas exacerba
→ D: tem sintomas e exacerba (mais grave)
Tratamento não farmacológico:
• Abandonar tabagismo: se necessário usar medidas farmacológicas - bupropiona, terapia
de reposição a nicotina, além de exercícios e psicoterapia
• Vacinação anual para influenza, a cada 5 anos para pneumococo e covid
• Reabilitação pulmonar
• Ensinar a utilizar os dispositivos respiratórios
• Suplementação nutricional se pacientes desnutridos
• Atividade regular
Tratamento farmacológico:
→ Broncodilatadores inalados, beta-2-agonistas e anticolinérgicos são os principais
medicamentos na DPOC. Não alteram mortalidade.
→ Os corticoides inalatórios devem ser prescritos inicialmente apenas para pacientes com
história de exacerbação: duas ou mais exacerbações moderadas em 12 meses ou uma
exacerbação que levou à internação, mMRC maior ou igual a 2 e com eosinófilos
periféricos acima de 300 células.
# única classe medicamentosa que está indicada em todos os estágios da DPOC é o
LAMA (antimuscarínico de longa ação, como, por exemplo, o tiotrópio).
→ O corticoide inalado em DPOC deverá ser usado em pacientes com asma e DPOC
concomitante e nos exacerbadores que apresentam, pelo menos, 100 eosinófilos no
sangue periférico. Ou seja, Asma usa corticoide e DPOC usa broncodilatador.
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→ # A oxigenoterapia é a medida que mais demonstrou melhorar a sobrevida do paciente
e deve ser sempre indicada, quando necessária. Tem que usar no mínimo 15h por dia
e é indicado se PaO2 <= 55mmHg OU Sat <= 88% com ou sem hipercapnia OU PaO2: 55
e 60mmHg, Sat de 88% a 90%, HP, edema periférico ou Policitemia (Ht>55%).
→ Seguimento: se esta utilizando LAMA ou LABA e a dispneia persiste, faço LAMA + LABA.
Medicamentos:
- LABA (beta de longa): formoterol, salmeterol e indacaterol; Efeitos colaterais: taquicardia e
tremores
- LAMA (anticolinérgico de longa): tiotrópio e glicopirronio; Efeitos colaterais: boca seca,
retenção urinária, glaucoma agudo.
- Corticoides inalatórios: budesonida, mometasona e fluticasona; Efeitos colaterais: monilíase
oral, rouquidão e PNM.
Tratamento cirúrgico:
Cirurgia de redução pulmonar e bulectomia, para pacientes com grandes bolhas de
enfisema, além do transplante pulmonar.
Redução de volumes pulmonares: a colocação por válvulas endobrônquicas por auxílio
de broncoscopia.
O transplante pulmonar pode ser considerado alternativa àqueles com doença
pulmonar grave sem resposta aos tratamentos disponíveis, que não apresentam indicação para
redução de volume e tenha escore BODE entre 7 e 10.
A principal indicação da bulectomia é a presença de dispneia em pacientes com bolhas
de enfisema que ocupam, pelo menos, 30% do hemitórax.
Exacerbação:
→ Definida como piora aguda dos sintomas respiratórios que resulta em necessidade de
terapia adicional.
- Causa comum de internação
- Há aumento dos eosinófilos nas vias
aéreas, o que talvez explique a melhora com
corticoide nessa agudização.
- O diagnóstico da exacerbação é clinico.
→ A GOLD utiliza três critérios cardinais
para classificar a exacerbação de
DPOC. Se tiver dois de três é
exacerbação.
São eles:
• Piora da dispneia;
• Aumento da produção de escarro;
• Escarro que se torna purulento = ATB
Diagnóstico diferencial na exacerbação:
- Pneumonia
-Pneumotorax
- TEP
- Depressão respiratória por fármacos
- IC, ansiedade, arritimias
O manejo da exacerbação da DPOC consiste em:
• Broncodilatadores, corticoide sistêmico e oxigênio suplementar para manter a SatO2
acima de 90% estarão sempre indicados;
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• Antibiótico na ausência de pneumonia estará indicado na exacerbação com secreção
purulenta e se houver exacerbação grave;
# No paciente com DPOC exacerbado, devemos dar um ABÇO: Antibiótico,
Broncodilatadores, Corticoide e Oxigênio/VNI.
→ O2: 88% - 92% e usar VNI se preciso
→ VNI: se dispneia grave a moderada, com uso de musculatura acessória, movimento
paradoxal abdominal, taquipneia.
→ Medicamentoso:
- Beta 2 agonista E/OU anticolinérgico = fenoterol 10 gotas e ipratropio 40 gotas até de 4/4
horas.
- Longa duração: sem evidencias
- Corticoide sistêmicos: Prednisona: 40 mg 5 a 7 dias (melhor medicamento para exacerbação;
- ATB: amoxicilina com clavulanato OU azitromicina ou claritromicina (a gente mais comum
H.influenzae.)
▪ Fatores de risco para pseudomonas:
- VEF1<50%
- ATB > 4 cursos por ano
- Hospitalização nos últimos 90 dias
- Bronquiectasias
- Pseudomonas anterior
