IDENTIFICAÇÃO
Luiz Anizio de Andrade, 63 anos, sexo masculino, divorciado, 1 filho, nascido
em Pernambuco, porém é residente da cidade de São Paulo há 30 anos,
aposentado (era segurança) e católico.
QUEIXA PRINCIPAL
Dispneia há 1 semana.
HPMA (História Pregressa da Moléstia Atual)
Paciente refere que está há 1 semana começou a sentir "falta de ar", que vinha
piorando. Quando perguntado sobre como começou, não soube responder.
Alegou que sempre teve, mas que na última semana sentiu uma piora do
quadro e por isso resolveu procurar o PS. Em relação a fator de piora/melhora,
paciente relata que piora quando está deitado e que tem usado 2 travesseiros,
porém que vêm sentindo muita dificuldade pra dormir. Refere tosse seca, nega
febre e diz que faz tratamento no Instituto Dante Pazzannese, pois "tem o
coração grande". Quando perguntado se já fez algum exame para saber se tem
a doença de chagas, diz que fez 3 sorologias no hospital e que todas deram
negativo. Já teve um infarto há 8 anos, o qual descobriu por acaso, e que os
sintomas de dispneia começaram logo depois. Por fim, relata náuseas, vômitos
e disúria há 7 dias, associado com polaciúria. Diz que já fez tratamento 1 vez
por 7 dias, porém não teve melhora.
ISDA (Inquérito Sobre os Diversos Aparelhos)
Cabeça e Pescoço: não refere queixas
Pele e Anexos: não refere queixas
Respiratório: dispneia
Cardíaco: não refere queixas
Gastrointestinal: náuseas e vômitos
Urinário: disúria, polaciuria, urina com odor
fétido
Genital: não refere queixas
Vascular periférico: não refere queixas
Músculo esquelético: não refere queixas
Neurológico: não refere queixas
Psiquiátrico: não refere queixas
ANTECEDENTES PESSOAIS
Paciente alega ter cardiomegalia, ex tabagista há 9 anos (carga tabágica de 40
maços/ano). Nega alergia e cirurgias prévias. Quando perguntando sobre
hipertensão, diz que é hipotenso.
Medicamentos em uso: Enalapril, 20 mg, 12/12h; Furosemida, 40 mg, 8/8h;
Carvedilol 6,25 mg, 12/12h; Espironolactona, 50 mg/dia; Amiodarona, 200
mg/dia; Atorvastatina, 80 mg/dia; Ceftriaxone 1g/dia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente alega que a mãe é diabética (não soube especificar o tempo) e que
tem marca-passo (também não sabe o tempo e nem o porque). O pai morreu
aos 50 anos de idade de "caxumba", porém não soube explicar direito. Em
relação ao filho, relata que ele não tem problemas de saúde.
HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA
Paciente mora com o filho, a casa em que reside é de alvenaria, tem água
encanada, tratamento de esgoto e não possui animal de estimação.
HÁBITOS DE VIDA
Paciente declara não praticar atividade física, não faz uso de álcool e nem de
outros tipos de drogas, refere possuir alimentação balanceada e usufruir de
todas as refeições.
EXAME FÍSICO
Sinais Vitais: PA 10x70 mmHg. FC 98 bpm; FR 18 irpm; T 36.6 °C; Peso não
informado; Perf. Capilar > 3 seg.
Aparência Geral: REG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.
Cabeça e Pescoço: cabeça normocefálica, crânio simétrico, fácies atípica,
olhos simétricos, conjuntivas normocoradas, sem edema palpebral ou secreção
ocular, couro cabeludo íntegro e com higiene satisfatória, orelhas sem
malformações, nariz simétrico e sem fluxo nasal e sem presença de linfonodos
palpáveis. Presença de turgência jugular de 3 polpas digitais.
Respiratório: tórax simétrico, murmúrios vesiculares presentes com estertores
creptantes bilateral.
Cardiovascular: tórax atípico, sem presença de cicatrizes e com algumas
máculas, taquicárdico, ictus cordis visível e palpável com duas polpas digitais
no sexto espaço interpostas, pulso arítmico, bulhas cardíacas normofonéticas
em 2T, sem sopros e com turgência jugular a 45° de 3 polpas digitais.
Gastrointestinal: abdome plano, sem abaulamentos, ruídos hidroaéreos
presentes nos 4 quadrantes, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal
direito, com borda lisa, sem dor a palpação superficial e profunda.
Membros inferiores: Tônus muscular preservado, sem fraturas, edema
++/++++, pulsos pedioso e poplíteo presentes, sinal de Godet positivo.
EXAMES COMPLEMENTARES
● Hemograma: hemoglobina 11 g/dl; hematócrito 31,4%; HCM 21,1 pg;
RDW 16,8%.
● Leucograma: Plaquetas 145.000
● Urina I: hemoglobina presente +++; hemacias 550.000/ml; leucócitos >
1.000.000/ml; células epiteliais numerosas; bactérias presentes; nitrito
negativo.
● Sódio: 134 mmol/L
● Potássio: 3,9 mmol/L
● Ureia: 112 mg/dl
● Creatinina: 2 mg/dl
● Cálcio: 8,6 mg/dl
● Troponina: 0,034 ng/ml
● TGO (AST): 48 U/L
● TGP (ALTV): 80 U/L
● Fosfatos Alcalina: 132 U/L
● GGT: 242 U/L
● INR: 2,91
● TTPa: 50,8
Hipótese diagnóstica: Insuficiência Cardíaca Congestiva e Infecção Trato
Urinário.
RACIOCÍNIO CLÍNICO
● ITU: Confirmada por meio da história clínica e dos exames laboratoriais
(bactérias presentes, leucocituria, hemácias)
● ICC: Paciente já teve um infarto no passado, além disso, a história clínica
de dispneia é explicada pela fisiopatologia da doença, em que a congestão
pulmonar juntamente com a ação da gravidade, faz com que o paciente
sinta falta de ar ao se deitar. Ademais, a hipoperfusão gerada pela ICC
explica o aumento da ureia e da creatinina nos exames laboratoriais.
