m

co
s.
P R O F . J U A N D E M O L I N A R I
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o

PA R A DA
nã
a
dv
pi

CA R D I O R R E S P I R ATÓ R I A
Có

(PCR)
me
CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Parada Cardiorrespiratória (PCR) 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. JUAN
DEMOLINARI

m
Caro Estrategista,

co
Meu nome é Juan Demolinari Ferreira, sou médico,
formado pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), em
2013. Fiz Residência de Clínica Médica e Cardiologia no Hospital
s.
Therezinha de Jesus, vinculado à Faculdade de Ciências Médicas
e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA. Posteriormente, cursei
Residência em Ecocardiografia no Hospital Universitário da UFJF.
Antes do término da Residência em Cardiologia, ingressei
♥
eo

no Hospital Universitário da UFJF, por meio de concurso público,

o

como preceptor da Residência de Clínica Médica (“o bom filho a

ub

casa torna”). Em 2018, vivi uma experiência curiosa nesse hospital:

ro

em alguns períodos, atuava como Residente de Ecocardiografia

id
é

e, em outros, como preceptor de Clínica Médica (quase um

o

transtorno dissociativo de dupla personalidade).

nã

Logo que terminei a Residência de Ecocardiografia, fui

a

convidado a ingressar na equipe de Cardiologia do Hospital

dv
pi

Therezinha de Jesus como preceptor e chefe do Ambulatório de

Có

Insuficiência Cardíaca.
me

Estratégia
MED
 CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Parada Cardiorrespiratória (PCR) em Adultos 3

m
Atualmente, trabalho diretamente na assistência a pacientes. Costumo dizer que os professores do Estratégia MED

co
No entanto, a maior parte da minha rotina é voltada para o ensino não são apenas brilhantes especialistas em suas áreas, são
médico, mediante preceptoria direta dos Residentes e do ensino também peritos em provas de Residência! Nos últimos meses,
dos alunos do internato da UFJF, ministrando o curso intensivo de solucionamos milhares de questões e, dessa forma, podemos
eletrocardiografia. Atuo ainda como preceptor da pós-graduação apontar, com segurança, quais assuntos serão mais cobrados.
s.
de Ecocardiografia da SUPREMA. Confie em nossa metodologia, dedique-se ao máximo e a
Além disso, tenho a imensa alegria de compor o time de vaga será sua!
Cardiologia do melhor curso preparatório para Residência Médica Conte comigo!
♥
eo

no país: o Estratégia MED!

o

Por meio deste material, desejo transmitir todo o @drjuandemolinari

ub

conhecimento adquirido em minha prática como cardiologista

ro

e, principalmente, todas as informações necessárias para que

id
é

você seja aprovado em seu tão sonhado concurso de Residência

o

Médica.
nã
a
dv
pi
Có
me

/estrategiamed Estratégia MED

@estrategiamed [Link]/estrategiamed
Estratégia
MED
 CARDIOLOGIA Parada Cardiorrespiratória (PCR) Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 6
2 .1 . DEFINIÇÃO 6

2 .2 . EPIDEMIOLOGIA DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 7

3.0. CORRENTE DE SOBREVIVÊNCIA 7

4.0 SUPORTE BÁSICO DE VIDA 9

m
4 .1 . SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO NO SBV 9

co
4 .2 . C: COMPRESSÕES TORÁCICAS 13

4 .3 . VENTILAÇÕES 17
s.
4.3.1 A: ABRIR VIAS AÉREAS 17

4.3.2 B: BOAS VENTILAÇÕES 18

4 .4 . D: DESFIBRILAÇÃO 21
♥
eo

5.0 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA 25

o
ub

5 .1 . MANEJO DE VIAS AÉREAS 25

ro

5 .2 . MONITORIZAÇÃO DURANTE A PCR 29

id
é

5 .3 . TRATAMENTO DA TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO E DA FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 30

o
nã

5 .4 . TRATAMENTO DA ASSISTOLIA E DA ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO 34

a
dv
pi

5 .5 . RCP NA GESTAÇÃO 45
Có

6.0 CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO 47

7.0 SÍNDROME DO QT LONGO E TORSADES DES POINTES 49
me

8.0 Lista de questões 55

9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 56

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 4

 CARDIOLOGIA Parada Cardiorrespiratória (PCR) Estratégia
MED

CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
Futuro Residente, Você pode observar que as condutas do suporte básico de
É com muita alegria que apresento a você um importantíssimo vida (37%) e do suporte avançado de vida (53%) somadas abordam
tema: parada cardiorrespiratória! Esse assunto é frequente em 90% das questões de PCR. Agora, veja no gráfico abaixo, dentro do
provas de Residência, correspondendo a aproximadamente 7% suporte avançado de vida, quais os temas mais abordados:
das questões de Cardiologia. Não se engane! Pode parecer pouco
em um primeiro momento, porém, após uma extensa análise de
questões, nós, do Estratégia MED, chegamos à conclusão que, SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
dentro do bloco de Clínica Médica, a Cardiologia figura entre

m
2%
as disciplinas mais abordadas. Logo, 7% de uma disciplina tão 4%
importante é sim muita coisa! 8%

co
Vale a pena concentrar esforços nesse tema, já que, além de
aparecer muito nas provas, não é um conteúdo tão extenso. Outro
assunto que merece destaque, e que será abordado neste capítulo,
s.
é a síndrome do QT longo, que é uma causa de morte súbita. Antes
38%
de começar a matéria, gostaria de apresentar quais assuntos têm
sido mais frequentes nos últimos anos.
48%
♥
eo

QUESTÕES MAIS FREQUENTES

o
ub

SOBRE PCR
ro

3% 2% Monitorização Abordagem RCP na gestação

id
é

dos ritmos
Abordagem dos não chocáveis Vias Aéreas
5%
o

ritmos chocáveis
nã

Gráfico 2. Estatística dos tópicos mais cobrados em SAV.

a
dv
pi

37%
Có

Observe como a abordagem da PCR, tanto nos ritmos

chocáveis quanto não chocáveis, é tema frequente nas provas.
É fundamental que você reconheça e domine os fluxogramas de
me

53%
atendimento à PCR e as diferenças entre as condutas diante de
ritmos chocáveis e não chocáveis.

Definição e epidemiologia Pós-PCR

SBV QT Longo

SAV

Gráfico 1. Estatística das questões de PCR em provas de Residência.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 5
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MED

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

26%

44% Compreensões torácicas

Venlação

m
10% Desfibrilação

co
Sequência de atendimento

20%
s.
Gráfico 3. Estatística dos tópicos mais cobrados em SBV.
♥
eo
o

Já no suporte básico de vida, a sequência de atendimento, seguida pela técnica de compressões torácicas, são os temas historicamente
ub

mais abordados, por isso merecem atenção especial.

ro
id
é
o

CAPÍTULO
nã

2.0 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

a
dv
pi

2. 1 . DEFINIÇÃO
Có

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das emergências médicas mais dramáticas na prática clínica, podendo ocorrer em qualquer
ambiente. É definida pela perda de atividade mecânica do coração, que será verificada pela ausência de pulso central, da responsividade e da
me

apneia ou da respiração agônica. A respiração agônica, ou “gasping”, é uma forma de respiração terminal e pouco efetiva, desencadeada por
reflexos medulares que produzem inspirações assincrônicas, de alta amplitude e frequências elevadas com períodos de apneia subsequentes.

Um termo que costuma aparecer em provas de Residência relacionado às PCRs é a morte súbita cardíaca, que é definida
como uma morte inesperada de causa cardíaca que ocorre em aproximadamente 1 hora após o início dos sintomas. Esse tema será
estudado mais a fundo no livro que trata das cardiomiopatias.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 6

 CARDIOLOGIA Parada Cardiorrespiratória (PCR) Estratégia
MED

2. 2 . EPIDEMIOLOGIA DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Os dados epidemiológicos sobre a PCR no Brasil são escassos, porém alguns aspectos são muito cobrados em provas de Residência.
O principal ritmo de PCR fora do ambiente hospitalar é a fibrilação ventricular (FV). Quando associada à
taquicardia ventricular (TV), corresponde a aproximadamente 80% dos casos. Esse tipo de evento, quando abordado
precocemente, com desfibrilação em até 5 minutos, pode atingir uma taxa de sobrevida de 50 a 70%.
Em contrapartida, as PCRs que ocorrem dentro do ambiente hospitalar são predominantemente em atividade
elétrica sem pulso (37%) e assistolia (39%), e possuem um prognóstico mais restrito, com taxas de sobrevivência
próximas de 17%.
Essa diferença pode ser explicada pelo fato de os pacientes internados terem múltiplos agravamentos que aumentam a chance de uma
PCR em ritmo não chocável, como insuficiência respiratória, hipoxemia, hipovolemia etc.

m
PCR fora do - FV
co Por tudo exposto até agora, podemos entender que
s.
ambiente hospitalar - TV o principal fator de sucesso para o retorno à circulação
espontânea em um paciente vítima de PCR é a constatação
de um ritmo chocável (FV e TV).
PCR dentro do - Assitolia
♥

ambiente hospitalar - AESP

eo
o
ub
ro
id
é
o
nã

CAPÍTULO

3.0. CORRENTE DE SOBREVIVÊNCIA

a
dv
pi
Có

Nos Estados Unidos, 63% das paradas cardíacas ocorrem fora do ambiente hospitalar. Como visto anteriormente, a maioria desses
pacientes apresenta ritmos chocáveis. A cada minuto de atraso na desfibrilação, a chance de reversão diminui de 7 a 10%. Dessa forma, após
10 minutos, as taxas de sobrevivência caem para menos de 5%.
me

Para melhorar as chances desses pacientes, os serviços de saúde devem organizar-se por meio de uma corrente de sobrevivência, que
visa a uma abordagem precoce e efetiva da PCR.
Atualmente, a corrente de sobrevivência pela American Heart Association (AHA), é composta, em sua versão mais estendida, por 6
elos, como demonstrados abaixo:

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 7

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MED

ACESSO DESFIBRI- SUPORTE CUIDADOS

RCP
RÁPIDO LAÇÃO AVANÇADO PÓS-RESSUS- RECUPERAÇÃO
PRECOCE
(192/193) PRECOCE DE VIDA CITAÇÃO

m
Figura 1. Corrente de sobrevivência.

co
O primeiro elo é composto pela capacitação de socorristas de PCR em ritmos chocáveis. Nos Estados Unidos, apenas 12%
leigos que poderão identificar e prontamente atender pacientes dos pacientes em PCR fora do ambiente hospitalar recebem
em possível PCR e, dessa forma, acionar imediatamente os serviços desfibrilação antes da chegada da equipe de emergência.
médicos de emergência, que, no Brasil, são representados pelo O quarto elo inicia-se com a chegada do suporte avançado
s.
Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ou pelo corpo de vida, que disponibilizará acesso venoso, administração de
de bombeiros, pelos telefones 192 e 193, respectivamente. medicações e manejo de vias aéreas. Fora do ambiente hospitalar,
Já o segundo elo, é composto pela realização de uma é representado pela chegada da ambulância e, dentro do hospital,
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) precoce no local em que pela chegada do time de resposta rápida.
♥
eo

a vítima foi encontrada em PCR. Para isso, deve-se investir no Após a recuperação da circulação espontânea (RCE), ocorre
o
ub

treinamento do público leigo. Infelizmente, dados americanos um natural alívio na equipe de saúde, porém não devemos esquecer
ro

mostram que apenas 40% desses pacientes recebem RCP antes da do quinto elo, composto pelos cuidados pós-ressuscitação, que
chegada de um profissional treinado. têm como objetivo conferir ao paciente um melhor prognóstico
id
é

Após iniciada a RCP, deve-se reforçar o terceiro elo, que é neurológico e evitar novos episódios de PCR. Esses cuidados serão
o

composto pela disponibilização de desfibriladores automáticos

nã

mais bem detalhados à frente neste capítulo.

para que haja um incremento na sobrevida de pacientes vítimas
a
dv
pi
Có

Quando o quadro já estiver estabilizado, inicia-se, então, o sexto elo, que consiste em medidas que recuperem
o paciente de possíveis danos decorrentes da PCR. Essas ações podem ser de curto, médio ou longo prazo e têm a
me

intenção de reduzir sequelas ou prevenir novos eventos em pacientes portadores de condições predisponentes à parada
cardiorrespiratória.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 8

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MED

Será que toda PCR deve ser abordada? A resposta é não! Há um grupo de pacientes que apresenta uma queda gradual, progressiva
e irreversível das funções orgânicas, que, quando evoluem para PCR, não devem ser reanimados, uma vez que não há expectativa
de benefício. É importante que você entenda, no entanto, que a decisão por não reanimar um paciente deve ser baseada em um
conjunto de elementos, coletados por meio da história clínica, da opinião médica, da opinião dos familiares e, eventualmente, do
próprio paciente.

CAPÍTULO

4.0 SUPORTE BÁSICO DE VIDA

m
O suporte básico de vida (SBV) corresponde a uma sequência primária de ações que visam fornecer ao paciente chances de retorno à
circulação espontânea antes da chegada do suporte avançado de vida (SAV). É importante que você tenha em mente, que, por mais efetivo

co
que seja o SAV, se não tiver sido realizado um bom SBV, a expectativa de retorno à circulação espontânea de pacientes vítimas de PCR é
praticamente nula.
s.
4. 1 . SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO NO SBV

Quando o suporte básico de vida for realizado por um profissional de saúde, após verificado que há uma possível vítima de PCR, deve-
♥
eo

se guardar a sequência abaixo. Atenção! Essa sequência despenca em provas de Residência!

o
ub
ro

1. Verifique a segurança do local! Veja se há condições

id
é

de realizar o atendimento.
o
nã

2. Verifique se o paciente responde: pergunte

"você está bem?" e observe se o tórax está
movimentando-se (5 a 10 segundos).
a
dv
pi
Có

3. Acione o serviço médico de emergência ou, se possível,

peça que alguém o faça (ligue 192 e 193!) e busque ou
peça a alguém para buscar o DEA, se disponível.
me

4. Circulação: verifique o pulso carotídeo de 5 a 10 segundos,

se não sentir o pulso, inicie a sequência de RCP por 2 minutos,
com compressões torácicas intercaladas e com ventilações;
após 2 minutos, cheque o pulso e alterne a pessoa
que comprime o tórax.

5. Desfibrilação: assim que o DEA chegar, cheque

se o ritmo é chocável, administre choques conforme
indicado e inicie a RCP após cada choque.

Figura 2. Fluxograma de atendimento do suporte básico de vida.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 9

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MED

O primeiro passo diante de uma possível parada cardiorrespiratória é avaliar a segurança do local. Veja, ao atender o paciente, se você
não vai colocar sua própria vida em risco. Alguns autores de provas de Residência negligenciam esse passo e costumam apresentar o passo
seguinte como sendo o primeiro. Seja esperto! Se, dentre as alternativas, não houver essa opção ou se o autor já deixar claro no enunciado
que se trata de um local seguro, selecione o passo seguinte como uma opção a ser marcada. Geralmente, quando querem chamar atenção
para isso, as provas apresentam informações que irão permitir identificar que o local não é seguro, por exemplo, PCR em locais com rede
elétrica rompida, vias automobilísticas de alto fluxo, situações de deslizamento etc.
Depois disso, faça uma breve análise se o paciente está respondendo. Pergunte “você está bem?”, toque em seus ombros e cheque se,
em 10 segundos, você observa movimentos respiratórios. Caso o paciente esteja irresponsivo, certamente você precisará de ajuda. Então, o
próximo passo é acionar o serviço de emergência pelos telefones 192/193. Se ninguém puder ajudar, você mesmo fará isso, e, caso haja mais
pessoas, delegue essa função. Uma opção viável para os dias atuais, quando estiver sozinho, é deixar o telefone no viva-voz e chamar ajuda,
enquanto prossegue com o atendimento.

m
As compressões torácicas só serão interrompidas antes do

co
término de dois minutos se o paciente apresentar movimentos
Não se deve checar o pulso antes de
espontâneos durante as manobras.
chamar ajuda!
Como podemos observar, a sequência de atendimento, que
antes de 2010 era A (airway – vias aéreas), B (breath – ventilações)
s.
e C (compressões cardíacas), atualmente, é melhor representada
pelo C-C-C-C-C-A-B-D, que em muitas provas aparece simplificada
Juntamente com o acionamento dos serviços de emergência,
como C-A-B ou C-A-B-D.
solicite que tragam o DEA (desfibrilador externo automático),
• Checar segurança
♥
eo

se houver um disponível. Só depois de todos esses passos é

• Checar responsividade
o
ub

que você checará o pulso e, caso este esteja ausente, iniciará as • Chamar ajuda
compressões torácicas primeiro, intercaladas com as ventilações • Checar pulso
ro

(30 compressões para 2 ventilações). Se o DEA chegar, pare as • Compressões torácicas

id
é

compressões brevemente, instale as pás do aparelho e siga as • Abrir vias aéreas

o

instruções. Se houver indicação de choque, faça isso e reinicie as • Boas ventilações

nã

• Desfibrilação precoce
compressões em sequência por mais 2 minutos até que o ritmo e a
a

presença de pulso sejam checados novamente.

dv
pi
Có

Você sabia que existe uma situação em que devemos iniciar um ciclo de 2 minutos de RCP antes de chamar
ajuda? É uma situação de exceção! Na PCR secundária à asfixia (obstruções de vias aéreas e afogamento, por
me

exemplo), realizar um ciclo imediato de RCP antes de chamar ajuda pode aumentar as chances de retorno à
circulação espontânea.

Quando o atendimento for realizado por um socorrista leigo, alguns detalhes merecem destaque por serem diferentes do atendimento
por um profissional de saúde.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 10

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O processo de checagem de pulso é tecnicamente difícil até mesmo para pessoas treinadas, e o início de manobras de
RCP em pacientes com pulso não desencadeia complicações graves. Sendo assim, é recomendado que os socorristas leigos não
percam tempo checando o pulso, podendo iniciar as compressões torácicas imediatamente, após acionamento dos serviços
de emergência.
Além disso, para leigos não treinados, o atendimento pode ser realizado apenas com compressões torácicas contínuas,
sem a necessidade de intercalar com ventilações.

1. O principal ritmo de PCR fora do ambiente hospitalar é a fibrilação ventricular (FV);

2. Dentro dos hospitais, a maioria das PCRs ocorrem em assistolia ou AESP e tem pior prognóstico;
3. O principal fator de bom prognóstico em uma PCR é a desfibrilação precoce em ritmos chocáveis;
4. Elos da corrente de sobrevivência: acesso rápido (192/193), RCP precoce, desfibrilação precoce, suporte avançado de vida,

m
cuidados pós-PCR e recuperação;
5. Suporte básico de vida: C-C-C-C-C-A-B-D (5CABD):

co
• Checar segurança
• Checar responsividade
• Chamar ajuda
s.
• Checar pulso
• Compressões torácicas
• Abrir vias aéreas
• Boas ventilações
♥
eo

• Desfibrilação precoce
o
ub

6. Não checar o pulso sem antes chamar ajuda.

7. Quando o desfibrilador/DEA estiver disponível, a prioridade passa a ser desfibrilação precoce, se houver indicação.
ro

8. Socorristas leigos não devem perder tempo tentando checar o pulso. Se o paciente estiver irresponsivo e sem ventilações
id
é

efetivas, devem-se iniciar as compressões torácicas.

o
nã
a
dv
pi

Socorristas leigos não necessitam checar o pulso para iniciar as compressões torácicas
Có

Após revisar os principais conceitos do SBV no quadro abaixo, vamos resolver algumas questões para vermos como esse assunto é
me

cobrado em provas:

CAI NA PROVA
(UNICESUMAR-PR – 2019) Um homem de aproximadamente 50 anos apresenta um colapso em via pública. Após verificar sua responsividade,
qual é a próxima ação recomendada para profissionais de saúde?
A) Checar o pulso carotídeo.
B) Chamar ajuda.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 11

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C) Iniciar compressões torácicas.

D) Abrir a via aérea e aplicar duas ventilações de resgate.

COMENTÁRIO:

Amigo Estrategista, estamos diante de uma questão clássica sobre o suporte básico de vida! O ponto mais cobrado nesse cenário é
justamente a sequência de atendimentos que devemos tomar.
Ao observar uma vítima desacordada, em uma potencial parada cardiorrespiratória, deve-se seguir o “C-A-B-D”. Observe-o novamente
aqui, para que você tenha mais uma chance de memorizá-lo.
Lembre-se que o C é dividido em 5 condutas:
• Checar segurança

m
• Checar responsividade
• Chamar ajuda

co
• Checar pulso
• Compressões torácicas
• Abrir vias aéreas
• Boas ventilações
s.
• Desfibrilação precoce
Perceba que, na questão, o autor partiu da etapa em que já havia sido constatado que o paciente estava irresponsivo, ou seja, quando já
estaria indo para o terceiro C.
Incorreta a alternativa A: pois devemos checar o pulso carotídeo e a respiração simultaneamente por 5 a 10 segundos, mas somente após
♥
eo

ter chamado ajuda.

o
ub

Correta a alternativa B: pois, como vimos na explicação anterior, após checar a responsividade, o próximo passo deve ser
ro

chamar ajuda.
Incorreta a alternativa C: pois as compressões torácicas devem ser iniciadas após verificar a ausência de pulso central e de respiração.
id
é

Deve-se lembrar de fazer compressões efetivas, em uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto, com profundidade de 5 a 6 cm,
o

permitindo o retorno total do tórax.

nã

Incorreta a alternativa D: pois a abertura da via aérea e a aplicação de duas ventilações de resgate deve ser feita após 30 compressões.
a
dv
pi
Có

(AMRIGS-RS 2018) Você foi fazer a matrícula da residência, mas chega antes e vai na cafeteira. Enquanto fazia seu pedido o atendente se
queixou de dor precordial e caiu desacordado na sua frente. O que você deve fazer na sequência?
me

A) Verificar se a vítima está inconsciente, verificar ausência de pulso e ventilação, iniciar compressões torácicas - ventilação na frequência
30 compressões para 2 ventilações (30:2).
B) Iniciar compressões torácicas - ventilação 30:2 - e solicitar ajuda e um Desfibrilador Externo Automático (DEA).
C) Solicitar para que alguém chame ajuda, questionar se há um DEA e verificar se o local é seguro para o socorrista, verificar se a vítima
responde, verificar ausência de respiração ou gasping, ausência de pulso, iniciar compressões torácicas - ventilação 30:2.
D) Chamar ajuda, verificar se o local é seguro para o socorrista, verificar se a vítima responde, verificar pulso, iniciar compressões - ventilação
30:2.
E) Chamar ajuda, verificar se o local é seguro para o socorrista, verificar se a vítima responde, verificar ausência de respiração e pulso, iniciar
massagem torácica na frequência 100-120 compressões por minuto e ventilação 10 por minuto.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 12

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MED

COMENTÁRIO:

Novamente, você pode exercitar seu conhecimento sobre a sequência de atendimento no suporte básico de vida. Sendo assim, que tal
recordar? Lembre-se que o C é dividido em 5 condutas:
• Checar segurança
• Checar responsividade
• Chamar ajuda
• Checar pulso
• Compressões torácicas
• Abrir vias aéreas
• Boas ventilações
• Desfibrilação precoce

m
Observe que a maneira como a questão foi escrita poderia confundir alguns alunos. Analise as alternativas comigo:
Incorreta a alternativa A: pois dentre os primeiros passos no atendimento você deve checar a segurança do local e chamar ajuda. Ninguém

co
consegue conduzir uma PCR sozinho, sendo assim, é necessário chamar ajuda!
Incorreta a alternativa B: pois novamente faltaram os passos iniciais do atendimento.

Correta a alternativa C: pois deve-se verificar a segurança do local, chamar ajuda e verificar se há um DEA
s.
no local. Em sequência, verifica-se se o paciente está sem pulso e inicia-se a RCP na frequência de 30 compressões
para 2 ventilações até a chegada do DEA. O único ponto de questionamento dessa alternativa é que o autor não
deixa claro a sequência. Ele dá a entender que antes de verificar a segurança do local você deve chamar ajuda. Essa
informação é falsa! Mas, dentre as possíveis, é a mais correta. No entanto, caberia aqui um recurso.
♥
eo

Incorreta a alternativa D: pois não devemos nos esquecer de verificar se há DEA no local. As PCRs em ritmos chocáveis tem seu prognóstico
o

modificado quando a desfibrilação é precoce.

ub

Incorreta a alternativa E: pois, novamente, não devemos nos esquecer de verificar se há DEA no local. Além disso, quando não há via aérea
ro

avançada, a frequência da RCP é 30 compressões para 2 ventilações.

id
é
o
nã

4. 2 . C: COMPRESSÕES TORÁCICAS
a
dv

Nos últimos anos, os algoritmos de atendimento do ACLS frisaram alguns pontos como sendo mais importantes, já que determinam um
pi

melhor prognóstico neurológico para os pacientes vítimas de PCR. Dentre esses pontos, um dos mais eficazes é a realização de ressuscitação
Có

cardiopulmonar com massagem cardíaca de alta qualidade. Para que o procedimento produza os efeitos desejados, é importante que você
guarde alguns aspectos da técnica. Atenção! Os detalhes do quadro a seguir despencam nas provas!
me

RCP de alta qualidade

Colocar a região tenar e hipotenar de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno da vítima, mais precisamente, 2
cm acima do apêndice xifoide e colocar a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os dedos.

Estender os braços e manter a cerca de 90º acima da vítima.

Realizar compressões torácicas com força (≥ 5 cm de profundidade, sem ultrapassar 6 cm), rápidas (100 a 120/min) e
aguardar o retorno total do tórax.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 13

 CARDIOLOGIA Parada Cardiorrespiratória (PCR) Estratégia
MED

Minimizar interrupções nas compressões torácicas (10 segundos ou menos).

Alternar a pessoa que comprime o tórax a cada 2 minutos.

Em pacientes sem via aérea avançada, manter relação compressão-ventilação de 30:2.

Se houver via aérea avançada, realizar 1 ventilação a cada 6 segundos e manter compressões ininterruptas.

Não hiperventilar.

Como dito anteriormente, as compressões torácicas

estão entre as medidas mais eficazes para conduzir o paciente

m
ao retorno da circulação espontânea. Por isso, como forma de

co
valorizar esse procedimento, foi criada uma medida capaz de
relatar a proporção de tempo em que as compressões devem ser
realizadas, considerando toda a abordagem da PCR. Essa medida é
a Fração das Compressões Torácicas (FCT) e deve ser, no mínimo,
s.
superior a 60% e, idealmente, superior a 80%. Isso quer dizer
que, de todo o tempo de atendimento à PCR, incluindo checagem
de pulso, intubação, desfibrilação etc., as compressões torácicas
devem ocupar, idealmente, 80% do tempo.
♥

Figura 3. Massagem cardíaca. Observe que o socorrista assume um ângulo de

eo

90º em relação ao paciente. Fonte: Shutterstock

o
ub
ro

Algumas provas de Residência costumam cobrar quais as consequências de uma técnica de massagem mal aplicada. Observe o quadro
a seguir:
id
é
o
nã

Erro na técnica Consequência do erro

Causa perda de efetividade da massagem e aumento da chance de lesões não fatais,

a

Posicionamento das mãos em

dv
pi

local inapropriado. como fraturas de arcos costais.

Có

Compressões torácicas < 5 cm

Causa perda de efetividade da manobra
de profundidade.
me

Aumenta a chance de lesões não fatais, como lesões miocárdicas e fraturas de arcos
Compressões torácicas > 6 cm.
costais.

Frequência de compressões < Reduz possibilidade de retorno à circulação espontânea e aumenta danos em órgãos
100/min. e tecidos por hipoperfusão.

Frequência de compressões > Diminui o retorno venoso por não permitir o relaxamento ventricular e torna as
120/min. compressões mais superficiais.

Não permitir o retorno total do Diminui efetividade da massagem cardíaca por aumentar a pressão intratorácica e,
tórax (apoiar-se sobre o tórax). assim, diminui o retorno venoso e o enchimento ventricular.

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MED

Interromper as compressões Diminui as chances de retorno à circulação espontânea, já que as compressões

por mais de 10 segundos. torácicas, juntamente com a desfibrilação precoce, é uma das medidas mais eficazes.

Não alternar a pessoa que

comprime o tórax a cada 2 Causa fadiga dos socorristas com consequente perda de efetividade da massagem.
minutos.

Diminui a efetividade da massagem cardíaca por aumentar a pressão intratorácica

e, assim, diminui o retorno venoso e o enchimento ventricular. Além disso, pode
Hiperventilação
provocar hiperóxia, que é lesiva aos órgãos e tecidos, e hipocapnia, que causa
vasoconstrição cerebral.

m
Existe uma maneira de avaliar a efetividade da técnica de massagem cardíaca por meio de dispositivos com recurso audiovisual de

co
feedback. Embora os estudos não tenham demonstrado benefício inequívoco desse recurso, as diretrizes desse tema recomendam seu uso,
quando possível.

Você já ouviu falar da massagem cardíaca interna? Esse procedimento pode ser realizado quando o paciente evolui
s.
para PCR durante uma cirurgia torácica ou abdominal em que haja um acesso direto ao coração. A massagem é
realizada com a mão do socorrista comprimindo diretamente o coração. Há evidências de ter resultados superiores à
massagem cardíaca externa, porém, obviamente, não é indicada de maneira rotineira.
♥
eo
o
ub
ro

As únicas medidas comprovadamente eficazes em reduzir a mortalidade na PCR e, portanto, prioritárias são:
id
é

compressões torácicas de alta qualidade e desfibrilação precoce em ritmos chocáveis.

o
nã
a
dv
pi
Có

Agora que revisamos os pontos principais das compressões torácicas de alta qualidade, vamos responder a algumas questões para
aplicarmos todo o conhecimento adquirido.
me

CAI NA PROVA

(UFGD -MS -2020) Um senhor de 54 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS), para acompanhar sua esposa à consulta
de rotina. Durante a espera, ele sofre um colapso, cai da cadeira e, sem apresentar movimentos respiratórios, deixa de responder. Nesse
momento, a recepcionista aciona o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), enquanto o médico e a enfermeira da UBS iniciam
as manobras de primeiros socorros realizando compressões torácicas. Na situação descrita, a profundidade e a frequência das compressões
torácicas realizadas pelos socorristas deverá ser de:
A) profundidade de 2,0 cm e frequência de 30 a 60 compressões por minuto.
B) profundidade de 3,0 cm e frequência de 60 a 80 compressões por minuto.
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C) profundidade de 4,0 cm e frequência de 60 a 80 compressões por minuto.

D) profundidade de 5,0 cm e frequência de 80 a 90 compressões por minuto.
E) profundidade de 5,0 cm e frequência de 100 a 120 compressões por minuto.

COMENTÁRIO:

Estrategista, existem muitas questões semelhantes a essa, que cobram diretamente os parâmetros objetivos de uma massagem cardíaca
de alta qualidade.
Sendo assim, vamos novamente relembrá-los, dado a sua importância em provas:

m
RCP de alta qualidade

Colocar a região tenar e hipotenar de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno da vítima, mais precisamente, 2

co
cm acima do apêndice xifoide e colocar a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os dedos.

Estender os braços e manter a cerca de 90º acima da vítima.

s.
Realizar compressões torácicas com força (≥ 5 cm de profundidade, sem ultrapassar 6 cm), rápidas (100 a 120/min) e
aguardar o retorno total do tórax.

Minimizar interrupções nas compressões torácicas (10 segundos ou menos).

♥
eo

Alternar a pessoa que comprime o tórax a cada 2 minutos.

o
ub

Em pacientes sem via aérea avançada, manter relação compressão-ventilação de 30:2.

ro

Se houver via aérea avançada, realizar 1 ventilação a cada 6 segundos e manter compressões ininterruptas.
id
é

Não hiperventilar.
o
nã

Correta a alternativa E: pois as compressões devem ser entre 100 a 120 por minuto com uma profundidade entre 5 a 6 cm.
a

Todas as demais alternativas demonstram compressões lentas ou superficiais.

dv
pi
Có

(FHEMIG - 2018) Sobre a técnica de reanimação, em um paciente de 68 anos em parada cardiorrespiratória, assinale a alternativa CORRETA.
me

A) As compressões torácicas devem ter profundidade inferior a 5 cm para não causar fraturas de costelas.
B) A fração de compressão torácica deve ser de 40 a 60%.
C) As compressões torácicas não devem ser interrompidas durante a ventilação com dispositivo bolsa-valva-máscara no paciente não
intubado.
D) As compressões torácicas devem ser executadas em uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto.

COMENTÁRIO:

Novamente, pode-se observar uma questão que cobra os parâmetros objetivos de uma RCP de alta qualidade, que foram revisados na
questão anterior. Observe cada uma das alternativas:
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Incorreta a alternativa A: pois as compressões devem ter profundidade de, no mínimo, 5 cm. Após a compressão, deve-se permitir o
retorno completo do tórax, evitando apoiar-se no paciente. As fraturas de costela podem ocorrer devido a erros no posicionamento das
mãos ou por compressões superiores a 6 cm.
Incorreta a alternativa B: pois a fração de compressão torácica (proporção de tempo em que as compressões são realizadas durante uma
PCR) deve ser de, pelo menos, 60% e, idealmente, 80%.
Incorreta a alternativa C: pois a compressão torácica deve ser interrompida durante a ventilação com dispositivo bolsa-valva-máscara em
paciente não intubado. Serão feitas 2 ventilações de 1 segundo a cada 30 compressões. No paciente com via aérea avançada, não se deve
pausar as compressões torácicas. A ventilação deve ser realizada a cada 6 segundos – 10 ventilações por minuto.

Correta a alternativa D: pois a frequência das compressões torácicas é de 100 a 120 por minuto.

m
4. 3 . VENTILAÇÕES

co
Durante a abordagem de uma PCR, as ventilações devem ser realizadas aos pares após 30 compressões. No entanto, caso o socorrista
não se sinta seguro para realizar a ventilação, pode manter as compressões de maneira ininterrupta. É importante que você entenda que o
tempo para realizar as 2 ventilações não deve exceder 10 segundos, já que a prioridade são as compressões torácicas.
s.
4.3.1 A: ABRIR VIAS AÉREAS

Para que as ventilações sejam efetivas, é necessário que as vias aéreas estejam pérvias. Para isso, você deve
♥
eo

realizar, preferencialmente, a manobra de inclinação da cabeça com elevação do mento e, em casos de suspeita de
o

trauma cervical, a manobra de anteriorização da mandíbula. O objetivo dessas manobras é abrir as vias aéreas que
ub
ro

costumam estar obstruídas pela queda da língua.

id
é

Agora, atente-se para o seguinte caso hipotético: você encontra um paciente com suspeita de trauma cervical e, no momento de abrir
o

as vias aéreas, não consegue fazer a anteriorização do ângulo da mandíbula. O que fazer? Nesse tipo de situação, se não houver lesões na
nã

cabeça, você deve fazer a inclinação da cabeça e a elevação do mento, pois as chances de piorar o trauma cervical são muito pequenas.
a

E o que devem fazer os socorristas leigos? Caso sintam-se confiantes para fazer as ventilações, em pacientes sem suspeita de lesão
dv
pi

cervical, devem fazer a inclinação da cabeça e a elevação do mento, já que é uma manobra mais facilmente executável. No entanto, se o leigo
Có

não estiver confiante para esse procedimento, pode conduzir a PCR apenas com compressões torácicas, sem interrupções para ventilações.
me

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Figura 4. Manobras de abertura de vias aéreas.

m
co
4.3.2 B: BOAS VENTILAÇÕES

Devem ser realizadas 2 ventilações após 30 compressões forma, torna a massagem cardíaca menos eficaz. Além disso, pode
com duração de aproximadamente 1 segundo cada. O volume de promover hiperóxia, que é lesiva aos tecidos; e hipocapnia, que
s.
ar aplicado deve ser o suficiente para gerar uma elevação do tórax. causa vasoconstrição cerebral. Outro evento adverso possível da
Portanto, quando realizar a ventilação boca a boca, o socorrista hiperinsuflação é a distensão gástrica, que tem como consequência
não deve fazer uma inspiração profunda antes de ventilar, basta a regurgitação alimentar, vômitos e broncoaspiração.
♥
eo

apenas ventilar com o volume de ar que está naturalmente em A exceção à frequência de 30:2 ocorre nas crianças. Nessa
o

nossos pulmões. A hiperinsuflação deve ser contraindicada, já que situação, deve-se seguir a orientação da tabela abaixo:
ub

aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso e, dessa

ro
id
é

Se 1 socorrista: 30 compressões para 2 ventilações

Crianças (até a puberdade)
o

Se 2 socorristas: 15 compressões para 2 ventilações

nã

30 compressões para 2 ventilações independentemente do número de

Adultos (acima da puberdade)
a
dv
pi

socorristas.
Có

A ventilação pode ser feita por respiração boca a boca, entre a RCP com compressões e ventilações e a RCP apenas com
porém, caso o socorrista não se sinta seguro para realizar esse compressões. Acima desse tempo de PCR, parece haver um ligeiro
me

procedimento, deve realizar as compressões de maneira contínua. benefício para os pacientes que são ventilados.
Em PCRs de até 15 minutos, não há registro de superioridade

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Um temor comum entre socorristas é a possibilidade de

contaminação ao fazer a ventilação boca a boca. Apesar de não
haver evidências de que esse risco seja, de fato, significativo, é
recomendável, quando possível, utilizar dispositivos de barreira,
que podem auxiliar a manobra de ventilação, como as máscaras
de bolso (servem como uma interface entre a boca do socorrista e
a boca do paciente) e o dispositivo bolsa-valva-máscara (AMBU),
que pode ser utilizado em PCR com 2 socorristas em que um deles
ficará responsável somente pela ventilação. Quando ligada a uma
fonte de oxigênio, a bolsa-valva-máscara pode fornecer até 100%

m
de concentração desse gás, que é a concentração recomendada,
sempre que possível, na PCR.

co
Figura 5. Dispositivo bolsa-valva-máscara.

É possível também realizar a ventilação por dispositivos de via interrompidas para a checagem de pulso.
s.
aérea avançada, como o tubo orotraqueal, o tubo esofagotraqueal A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico, de fácil
(combitube) e a máscara laríngea. Quando esses dispositivos inserção, cujo tamanho é escolhido de acordo com o peso do
estiverem instalados, devem-se realizar compressões torácicas paciente. Após a insuflação do cuff, deve ser feita a checagem da
contínuas e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações por posição pela ausculta pulmonar.
♥
eo

minuto). A cada dois minutos, as massagens são brevemente

o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

Figura 6. Máscara laríngea.

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O combitube, assim como a máscara laríngea, é um dispositivo supraglótico, que pode ser inserido sem visualização direta. É composto
por dois tubos e dois cuffs. Quando ocorrer intubação esofágica (90% dos casos), deve-se ventilar pelo tubo 1, que ejeta o ar por fenestrações
direcionadas à glote. Já quando a intubação for traqueal, basta ventilar pelo tubo número 2. Para entender melhor, observe o desenho abaixo:

m
co
Figura 7. Combitube. Observe, na segunda imagem, que houve intubação esofágica. Sendo assim, ao ventilarmos pelo tubo 1, injeta-se ar pelas fenestrações
s.
direcionadas à glote. Na terceira imagem, a intubação foi traqueal, dessa forma, basta ventilar pelo tubo 2.

Outro dispositivo que pode auxiliar a ventilação, por evitar

a queda da língua, com consequente obstrução de vias aéreas, é a
♥
eo

cânula orofaríngea. O uso desse dispositivo é restrito a pacientes

o

irresponsivos ou sem reflexo de tosse.

ub
ro
id

Você sabia que existem pacientes que apresentam apenas

é

parada respiratória? Se isso ocorrer, será verificado que o

o
nã

paciente não respira ou que apresenta respiração ineficaz

a

(gasping), porém apresenta pulso palpável. Nesse caso,

dv
pi

a conduta deve ser ventilar o paciente 1 vez a cada 5 a 6

Có

segundos (10 a 12 ventilações por minuto) e checar o pulso

a cada 2 minutos para verificar se a parada respiratória não
me

evoluiu para uma parada cardiorrespiratória.

Figura 8. Cânula orofaríngea.

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4. 4 . D: DESFIBRILAÇÃO

A desfibrilação consiste em uma descarga elétrica aplicada sobre o tórax a fim de reverter uma arritmia reentrante, ou seja, uma arritmia
que se autoperpetua. Quando realizada de maneira precoce, em ritmos chocáveis, é uma das poucas medidas capaz de aumentar sobrevida
e alta hospitalar no cenário de abordagem de uma PCR. Esse procedimento difere-se da cardioversão sincronizada por ser assincrônico, ou
seja, o choque não “escolhe” a fase do ciclo cardíaco em que irá atuar. A tabela abaixo ilustra as situações em que a cardioversão sincronizada
e a desfibrilação (cardioversão não sincronizada) são indicadas, com as respectivas cargas recomendadas.

Tipo de arritmia Tipo de choque

QRS estreito e regular Cardioversão elétrica sincronizada 50 a 100 J

m
Cardioversão elétrica sincronizada 120 a 200 J bifásico ou 200 J
QRS estreito e irregular

co
monofásico

Cardioversão elétrica sincronizada 100 J bifásico ou 100 a 200 J

QRS largo regular
monofásico
s.
Cardioversão elétrica não sincronizada com carga máxima – 200 J
QRS largo irregular
bifásico ou 360 J monofásico

Cardioversão elétrica não sincronizada com carga máxima – 200 J

TV ou FV sem pulso
bifásico ou 360 J monofásico
♥
eo
o
ub

Todos esses exemplos de arritmias serão abordados com mais detalhes no livro de taquiarritmias.
ro

O tempo ideal entre o colapso e a desfibrilação, para que o resultado seja mais eficaz, é de 3 a 5 minutos. Sendo assim, quando o
id
é

desfibrilador ou o DEA estiver disponível, deve ser imediatamente instalado no paciente para que faça a leitura do ritmo.
o
nã
a

Quando o desfibrilador/DEA chega, a prioridade

dv
pi

passa a ser a desfibrilação precoce, caso seja indicada.

Có
me

Esse procedimento pode ser realizado por um equipamento

manual, operado pelo médico ou por um desfibrilador externo
automático (DEA), que pode ser usado por qualquer pessoa
minimamente treinada. Figura 9. Desfibrilador externo manual (Fonte: Shutterstock).

Para utilizar um desfibrilador manual, é necessário que o profissional de saúde seja capaz de identificar o ritmo como sendo chocável
e, só após o comando, aplicará o choque. A desfibrilação poderá ser realizada por meio de pás manuais, e, nesse caso, deve-se aplicar gel
entre o metal da pá e o paciente e imprimir uma pressão sobre o tórax do paciente de aproximadamente 13 kg. Quando se utiliza eletrodos
adesivos, não é necessário utilizar gel nem fazer pressão sobre o tórax.

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O DEA é um dispositivo portátil que, após instalado com

suas pás de eletrodo, faz a leitura do ritmo cardíaco do paciente e
por si só já seleciona a carga, caso o choque seja indicado, cabendo
apenas ao socorrista apertar o botão da desfibrilação.

Para acionar o DEA, basta ligar o botão on/off e colar as

pás de eletrodos no local indicado. Quando o aparelho disser
“analisando o ritmo”, pare as compressões torácicas. Caso o choque
seja indicado, afaste-se do paciente, oriente as pessoas a fazerem o
mesmo e, então, aperte o botão indicado para o choque.
Outra possibilidade de desfibrilação acontece nos pacientes
portadores de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI), que

m
são dispositivos implantados pelo sistema venoso, normalmente

co
acoplados por meio de eletrodos inseridos no ventrículo direito e
que são capazes de identificar e realizar a desfibrilação de um ritmo
chocável.
s.
Figura 10. Observe esse DEA. O botão verde serve para ligar o aparelho e o
vermelho para acionar o choque. (Fonte: Shutterstock).
♥
eo

Após o choque ser instituído em um paciente em PCR, deve-se retomar as compressões torácicas e as ventilações por mais dois
o
ub

minutos, quando, novamente, o pulso e o ritmo serão checados.

ro
id
é

Esterno-apical Anteroposterior
Esterno
o
nã
a

Ápice
dv
pi
Có
me

Figura 11. Posições clássicas para desfibrilação (Fonte: Shutterstock).

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Existem basicamente duas posições possíveis para a colocação das pás de

eletrodos: a posição ântero-lateral ou a esterno-apical (uma pá na região infraclavicular
direita e outra lateral ao mamilo esquerdo) e a posição ântero-posterior (uma pá do lado
esquerdo do esterno e outra do lado esquerdo nas costas).
Em pacientes portadores de marca-passo e/ou cardiodesfibrilador implantável
(CDI), deve-se utilizar a posição ântero-posterior ou colocar a pá pelo menos 8 cm a
distância do gerador desses aparelhos.
Quando há excesso de pelos, é necessário usar uma lâmina que acompanha o DEA
para limpar a região de aplicação das pás ou então um esparadrapo para depilar o local.
Se o paciente apresentar-se molhado, deve-se secar o tórax e, se estiver sobre
uma poça de água, não há problema, a menos que a poça esteja em contato com o

m
socorrista, nesse caso, deve-se remover o paciente rapidamente, para que o socorrista
não seja envolvido na corrente de desfibrilação.
Os desfibriladores manuais têm, basicamente, duas apresentações de formato de

co
onda: os monofásicos e os bifásicos. Os primeiros emitem a onda em apenas um sentido
vetorial, ou seja, a onda sai de uma pá e vai para a outra. Já os bifásicos emitem a corrente
de onda nos dois sentidos e, dessa forma, requerem uma menor energia aplicada para Figura 12. Essa deformidade na região infraclavicular
representa a presença de um gerador de marca-passo
s.
o mesmo efeito. Não há, no entanto, estudos que comprovem um benefício claro de um ou CDI (Fonte: Shutterstock).
em detrimento do outro.

Na PCR, devemos sempre empregar a maior carga disponível. Em aparelhos bifásicos, a carga máxima costuma ser entre 120 a 200 J, a
♥
eo

depender do fabricante. Já os aparelhos monofásicos têm carga máxima de 360 J.

o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

Figura 13. Diferença do choque na desfibrilação monofásica e bifásica.

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Você já ouviu falar do soco precordial? Acredita-se que um soco no precórdio poderia transferir uma carga
de energia capaz de reverter PCRs em taquicardia ventricular (TV). No entanto, esse procedimento é muito
controverso e não deve ser realizado em paradas cardiorrespiratórias não presenciadas ou fora do ambiente
hospitalar. As diretrizes atuais permitem o uso dessa manobra apenas para pacientes monitorizados, com PCR
em ritmos chocáveis, em situações em que o desfibrilador ainda não esteja disponível. Ainda assim, é uma
recomendação fraca.

1. Realize compressões torácicas com força (≥ 5 cm de profundidade, sem ultrapassar 6 cm), rápidas (100 a 120/min) e aguarde o

m
retorno total do tórax;
2. Evite interromper as compressões torácicas por mais de 10 segundos;

co
3. Em pacientes sem via aérea avançada, faça 30 compressões para 2 ventilações;
4. Em pacientes com via aérea avançada, faça 1 ventilação a cada 6 segundos e mantenha compressões contínuas;
5. Antes de ventilar, abra a via aérea, preferencialmente, com a manobra de inclinação da cabeça e a elevação do mento;
6. A desfibrilação é assincrônica e será feita em carga máxima (360 J monofásico/120 a 200 J bifásico);
s.
7. As únicas medidas comprovadamente eficazes em reduzir a mortalidade na PCR e portanto prioritárias são: compressões
torácicas de alta qualidade e desfibrilação precoce em ritmos chocáveis.
♥
eo

Bora treinar? Vamos responder a uma questão que envolve o assunto que acabamos de estudar:
o
ub
ro

CAI NA PROVA
id
é
o
nã

(UNESP – 2020) Homem de 66 anos, em internação hospitalar por celulite de perna esquerda, encontrado irresponsivo no leito. Convocado
Time de Resposta Rápida, que diagnosticou parada cardiorrespiratória e iniciou manobras de RCP. O próximo passo a ser realizado é:
a
dv
pi

A) garantir a via aérea avançada.

Có

B) avaliar se há ritmo com indicação de desfibrilação.

C) iniciar epinefrina 1mg IV em bolus.
D) avaliar a última gasometria arterial para determinar a causa da parada cardiorrespiratória.
me

COMENTÁRIO:

A questão apresenta um paciente que se encontra internado por quadro de celulite e evolui com irresponsividade e ausência de pulso
central, sendo realizado diagnóstico de parada cardiorrespiratória (PCR) pelo time de resposta rápida. São iniciadas as manobras de
reanimação cardiopulmonar (RCP) e pergunta-se qual o próximo passo a ser realizado.
Sabemos que as duas medidas que estão associadas a uma redução de mortalidade e a uma melhor evolução na PCR são a reanimação
cardiopulmonar (RCP) efetiva e a desfibrilação precoce.
A desfibrilação precoce com carga máxima deve ser realizada nos casos de PCR em ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia
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ventricular (TV) sem pulso, sendo a medida mais importante e com a maior taxa de sucesso na recuperação da circulação espontânea
nesse ritmo de PCR. Os estudos estimam que cada atraso de 1 minuto na realização da desfibrilação está associado a uma diminuição da
taxa de sobrevida de cerca de 10%.
Agora, analise as alternativas em busca da conduta correta no caso apresentado.
Incorreta a alternativa A: pois a instalação de via área avançada não costuma ser uma medida prioritária na maioria dos casos de PCR,
devendo ser considerada ao longo da RCP, principalmente, nos casos em que a hipóxia é um mecanismo provável de causa de PCR.

Correta a alternativa B: pois uma vez feito o diagnóstico de PCR e iniciadas as manobras de reanimação cardiopulmonar, o
próximo passo é realizar a monitorização do paciente em busca de avaliar o ritmo de PCR e definir a indicação de desfibrilação imediata
com carga máxima (120 a 200 J nos desfibriladores bifásicos – depende do fabricante), caso o ritmo encontrado seja de FV/TV sem pulso.
Essa é a medida que mais aumenta a chance de sobrevivência na PCR, estando associada a um aumento na taxa de sucesso do retorno à
circulação espontânea.

m
Incorreta a alternativa C: pois a administração de epinefrina na dose de 1 mg IV em bolus como medida inicial está indicada caso o ritmo
de PCR encontrado seja de assistolia ou de atividade elétrica sem pulso. Antes disso, porém, deve-se realizar a monitorização do paciente

co
para identificar o ritmo de PCR. Nos casos de PCR em FV/TV, a medida inicial é a desfibrilação seguida pela RCP, devendo a epinefrina ser
administrada apenas após o 2ª choque.
Incorreta a alternativa D: pois a determinação da causa da PCR por meio dos diagnósticos diferenciais (5Hs e 5Ts) não é prioridade em
relação às demais medidas como a reanimação cardiopulmonar, a desfibrilação e a administração de drogas, devendo ser realizada em
s.
paralelo a essas medidas, sem provocar atraso na realização delas. Dessa forma, a análise da gasometria arterial visando buscar uma causa
reversível de PCR deve ser feita durante a RCP, sem, no entanto, provocar atraso na realização desta.

Agora que já vimos as medidas tomadas no suporte básico de vida, vamos estudar a etapa seguinte: o suporte avançado de vida!
♥
eo
o
ub

CAPÍTULO
ro

5.0 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

id
é
o

O suporte avançado de vida é marcado pela assistência que deve ser prestada ao paciente em PCR dentro do ambiente hospitalar ou
nã

quando uma ambulância com equipe especializada chega no local da parada.

a

Essa fase da reanimação difere do suporte básico por ser possível implantar dispositivos de via aérea avançada, acessos venosos com
dv
pi

infusão de medicações, parâmetros de monitorização e investigação de diagnósticos diferenciais causadores da PCR.

Có

5. 1 . MANEJO DE VIAS AÉREAS

me

As ventilações nessa fase de abordagem da

PCR visam manter uma melhor oxigenação de órgãos
e tecidos. Sendo assim, caso o dispositivo bolsa-valva-
máscara seja efetivo nessa tarefa, não é estritamente
necessário instalar um tubo orotraqueal. Há,
inclusive, uma recomendação atual que, se não houver um médico
experiente no procedimento de intubação, deve-se ventilar com
dispositivo não invasivo para que não haja prejuízo das compressões
Figura 14. A intubação orotraqueal não é absolutamente necessária no
torácicas. atendimento à PCR. Fonte: shutterstock
Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 25
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Quando houver a opção de realizar a intubação orotraqueal (IOT), as massagens cardíacas passam a ser contínuas, o que torna esse
método de ventilação interessante. Além disso, uma vantagem da IOT é a possibilidade de monitorizar o paciente com um capnógrafo em
forma de onda.
Apesar dessas vantagens, intubar um paciente na situação
de PCR é sempre um desafio. Esse procedimento é extremamente
difícil, por isso, o profissional mais experiente deve realizá-lo.
Durante a laringoscopia, não se deve interromper as compressões
torácicas. A interrupção só pode ser feita para, de fato, inserir o
tubo orotraqueal e para a checagem da posição. Ainda assim, não
deve demorar mais que 10 segundos.
A checagem do tubo pode ser feita de duas formas:

m
checagem clínica e checagem por dispositivos secundários. A
primeira pode ser feita com a ausculta de 5 pontos: epigástrio, base

co
esquerda, base direita e os 2 ápices. Já a checagem secundária é
feita, principalmente, com a capnografia em forma de onda. Esse
dispositivo faz uma medição gráfica dos níveis de CO² nas vias
aéreas e pode ser utilizada na PCR por vários motivos. É obtida
s.
por meio de um aparelho que se conecta ao tubo orotraqueal e
detecta os níveis de CO² expirados (ETCO²) mediante ondas de
infravermelho. Pode ser considerada em dispositivos supraglóticos
♥

como a máscara laríngea e o tubo esofagotraqueal, porém ainda

eo

sem muita evidência de benefício.

o
ub

Figura 15. Laringoscopia. Durante a PCR não se deve interromper as compressões

torácicas para esse procedimento.
ro
id

Além da checagem da posição do tubo, a capnografia em forma de onda é útil nas seguintes situações na abordagem da PCR:
é
o
nã

Indicações de capnografia em forma de onda

a
dv
pi

1. Checar a colocação do tubo orotraqueal.

Có

2. Monitorizar a qualidade das compressões:

- A ETCO² deve ser mantida acima de 10 mmHg durante as compressões, caso contrário, deve-se corrigir a técnica de
massagem.
me

3. Avaliar o retorno à circulação espontânea:

- Ocorre um aumento abrupto da ETCO², geralmente para níveis superiores a 30 mmHg quando o paciente retorna à
circulação espontânea.

4. Momento de interromper a ressuscitação cardiopulmonar:

- Se a ETCO² permanecer abaixo de 10 mmHg durante 20 minutos de RCP, o prognóstico é restrito, devendo-se considerar
interrupção dos esforços.

5. Após retorno à circulação, pode-se usar a ETCO², tendo como meta valores entre 35 a 40 mmHg.

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MED

Figura 16. Ondas da capnografia esperadas durante uma intubação traqueal e uma intubação esofágica, respectivamente.

m
co
s.
Figura 17. Observe que a ETCO² estava mantendo-se em níveis baixos e, subitamente, passa a apresentar-se acima de 30 mmHg, indicando retorno à circulação espontânea.
♥
eo
o

Agora, vamos responder a algumas questões sobre o que acabamos de estudar!

ub
ro

CAI NA PROVA
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é
o

(HMMG-SP 2020) Não se interrompe a RCP para a laringoscopia, sendo adequado que:
nã

A) Podendo-se interrompê-la, por menos de 50 segundos, para IOT e checagem do posicionamento do dispositivo.
a
dv

B) Podendo-se interrompê-la, por menos de 10 segundos, para IOT e não na checagem do posicionamento do dispositivo.
pi

C) Podendo-se interrompê-la, por menos de 30 segundos, para IOT e checagem do posicionamento do dispositivo.
Có

D) Podendo-se interrompê-la, por menos de 10 segundos, para IOT e checagem do posicionamento do dispositivo.
me

COMENTÁRIO:

Estrategista, como foi dito anteriormente, a intubação orotraqueal (IOT), de uma forma geral, não é um procedimento obrigatório no
atendimento à PCR, porém, quando feito, permite uma melhor oxigenação, além de reduzir as interrupções das compressões durante a
ressuscitação cardiopulmonar (RCP), visto que, a partir do momento em que se obtém esse tipo de via aérea, as manobras passam a ser
contínuas. Além dessas vantagens, permite a instalação de um capnógrafo em forma de onda, que auxilia o atendimento.
O momento mais adequado para a IOT ainda não foi devidamente estabelecido, entretanto, sabe-se que deve ser realizado pelo profissional
mais experiente, com o intuito de minimizar as interrupções na massagem.
Como as compressões são mais benéficas que a própria intubação, só podem ser interrompidas por, no máximo, 10 segundos para realizar
a IOT e a checagem do posicionamento do tubo. Durante a laringoscopia, não devemos interromper as massagens.
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Correta a alternativa D: pois podemos interromper as compressões por no máximo 10 segundos para fazer a IOT e checar o posi-
cionamento do tubo.

(ALBERT EINSTEIN-SP 2019) Durante o 3º ciclo de reanimação cardiopulmonar (6 minutos), em PCR presenciada em AESP, um paciente foi
submetido à intubação orotraqueal com capnografia. Considerando a monitorização mostrada na figura acima, as compressões:
A) Devem ser melhoradas e recomenda-se aumentar a frequência das ventilações.

m
co
B) Devem ser melhoradas e recomenda-se reduzir a frequência das ventilações.
C) Não foram efetivas e recomenda-se suspender os esforços de reanimação.
D) Estão sendo efetivas e recomenda-se aumentar a frequência das ventilações.
s.
E) Estão sendo efetivas e provavelmente houve retorno a circulação espontânea.

COMENTÁRIO:
♥
eo
o

Observe essa questão muito interessante sobre capnografia! O autor apresenta um paciente em PCR, já com via aérea avançada (já que
ub

está com capnografia).

ro

Como visto, a capnografia é um dispositivo que registra a pressão parcial de CO² exalado (ETCO²) durante um ciclo respiratório.
id

Esse dispositivo pode ser utilizado para avaliar a qualidade das compressões torácicas. Uma massagem efetiva deve ser capaz de manter a
é

ETCO² acima de 10 mmHg. Observe que, na questão, a ETCO² está abaixo desse valor. Sendo assim, as massagens estão inefetivas.
o
nã

Além disso, pode-se perceber que foram contados 10 segundos no gráfico e, nesse período, foram realizadas 6 ventilações, ou seja, acima
do recomendado, que é 1 ventilação a cada 6 segundos para pacientes com via aérea avançada.
a
dv

Incorreta a alternativa A: pois não está recomendado o aumento da frequência das ventilações. Em pacientes com via aérea avançada,
pi

recomenda-se 1 ventilação a cada 6 segundos (cerca de 10 ventilações por minuto). Na leitura do capnógrafo, observe que temos 6
Có

ventilações em 10 segundos.

Correta a alternativa B: pois a curva do capnógrafo mostra ETCO² < 10 mmHg, indicando que as compressões devem ser mel-
me

horadas. Além disso, a frequência de ventilações deve ser reduzida.

Incorreta a alternativa C: pois a suspensão dos esforços deve ser considerada caso a ETCO² permaneça abaixo de 10 mmHg, mesmo com
compressões efetivas, após 20 minutos de manobras de reanimação cardiopulmonar.
Incorreta a alternativa D: pois as compressões não estão sendo efetivas, visto que a ETCO² encontra-se abaixo de 10 mmHg.
Incorreta a alternativa E: pois as compressões não estão sendo efetivas, visto que a ETCO² encontra-se abaixo de 10 mmHg. Além disso,
no retorno à circulação espontânea, a capnografia revela um aumento da ETCO² para níveis superiores a 30 mmHg.

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5. 2 . MONITORIZAÇÃO DURANTE A PCR

Além da capnografia em forma de onda, já citada no item fase de diástole, sendo assim, em pacientes com pressão arterial
anterior, existem outros parâmetros de monitorização que são invasiva, é possível guiar a qualidade da massagem pelo valor de
úteis durante a RCP. pressão arterial diastólica. O recomendável é que esses valores
Uma das preocupações nesse cenário é manter uma estejam acima de 20 mmHg. Além disso, esses dispositivos intra-
adequada perfusão das artérias coronárias, para que haja menos arteriais diminuem o tempo de checagem de pulso, já que refletem
lesão cardíaca e, portanto, maior chance de retorno à circulação em tempo real a atividade arterial.
espontânea. Sabemos que essas artérias são perfundidas na

m
co
s.
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ub
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id
é

Figura 18. Curva de pressão arterial invasiva. Observe que a pressão diastólica encontra-se acima de 20 mmHg. Sendo assim, em pacientes em PCR, considera-se
o

que a massagem está adequada para manter perfusão coronariana.

nã
a

Outro parâmetro útil é a saturação de oxigênio obtida de um sem um benefício claro comprovado. Assim como a ultrassonografia
dv
pi

acesso venoso central. Recomenda-se que se mantenha acima de à beira leito, que também carece de evidências que indiquem seu
Có

30% para que as manobras sejam consideradas efetivas. O racional uso rotineiro, porém, para um diagnóstico diferencial de algumas
por trás dessa informação é que, se as manobras estiverem sendo doenças causadoras de PCR, pode ser útil, como na dissecção de
me

efetivas, a concentração de oxigênio que retorna para o átrio direito aorta, no tamponamento cardíaco, na embolia pulmonar etc.
após perfundir os órgãos e os tecidos deve ser acima desse valor. Parte fundamental do atendimento à PCR é a monitorização
Caso contrário, significa que o sangue está ficando muito tempo cardíaca, que pode revelar 4 tipos de ritmos, que subdividiremos em
“represado” nos órgãos e nos tecidos, o que denotaria baixa 2 grupos: os ritmos chocáveis (taquicardia ventricular e fibrilação
circulação de sangue. ventricular) e os não chocáveis (assistolia e atividade elétrica sem
Já a gasometria arterial de rotina, nessa situação, permanece pulso).

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5. 3 . TRATAMENTO DA TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO E DA FIBRILAÇÃO

VENTRICULAR

A taquicardia ventricular sem pulso e a fibrilação ventricular ventilações por mais 2 minutos. Somente após esses 2 minutos é que
são ritmos chocáveis de PCR. Portanto, ao serem detectados, a o ritmo e o pulso devem ser checados. Como dito anteriormente, o
desfibrilação passa a ser prioridade e deve ser realizada o mais choque na PCR é assincrônico (desfibrilação) e com carga máxima
rápido possível. Geralmente, enquanto um socorrista prepara (120 a 200 J bifásico ou 360 J monofásico). No momento de realizar
o desfibrilador, o outro realiza compressões cardíacas. Quando o choque, deve-se desligar as fontes de oxigênio para não haver
o desfibrilador fica apto para uso, devem-se interromper as risco de combustão.
compressões, dar o choque e retomar as compressões torácicas e

m
Taquicardia ventricular: taquicardia regular, QRS alargado e com frequência muito elevada.

co
s.
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ub

Fibrilação ventricular: ondulações muito rápidas e desorganizadas.

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nã
a
dv
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Có

Figura 19. Ritmos chocáveis na PCR (Fonte: Shutterstock).

me

Além da desfibrilação precoce e da RCP de alta qualidade ritmos chocáveis. Esse antiarrítmico deverá ser usado apenas após
em ciclos de 2 minutos, recomenda-se que, nesse tipo de PCR, seja o terceiro choque, na dose de 300 mg, e pode ter uma dose de
empregado o uso de epinefrina 1 mg após o segundo choque, repique de 150 mg em 3 a 5 minutos, se o paciente persistir em PCR.
podendo ser repetida a cada 3 a 5 minutos. A epinefrina poderá A amiodarona poderá ser substituída pela lidocaína 1 a 1,5 mg/kg,
ser substituída por vasopressina 40 UI. Essa droga foi retirada dos com uma dose de repique de 0,5 a 0,75 mg/kg em 3 a 5 minutos.
últimos protocolos apenas para simplificar o raciocínio, porém não Quanto a outras informações sobre antiarrítmicos, incluindo sua
há evidências de ser inferior à epinefrina. Sendo assim, quando classificação, você pode consultar no livro sobre fibrilação atrial e
houver apenas vasopressina disponível, é possível usá-la. flutter atrial.
Também é recomendável que se use amiodarona na PCR em

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A exceção ao uso da amiodarona nos pacientes

Medicações na PCR em ritmos chocáveis: com PCR refratária ocorre nos cenários em que haja

• Adrenalina só é dada após o segundo choque. uma taquicardia ventricular polimórfica do tipo
Torsades des Pointes. Devido à associação com o
• Amiodarona será dada após o terceiro choque.
prolongamento do intervalo QT, a droga de escolha
• Adrenalina pode ser substituída por vasopressina.
nesse caso é o sulfato de magnésio. A amiodarona
• Amiodarona pode ser substituída por lidocaína.
prolonga ainda mais o intervalo QT. Você verá mais
detalhes mais à frente neste livro.

m
Em pacientes com retorno de ritmos chocáveis, quando for usado amiodarona no atendimento à PCR, é de praxe deixar uma dose de
manutenção da droga. Apesar de carecer de estudos concisos que comprovem o benefício, acredita-se que essa medida seja capaz de evitar

co
o retorno das arritmias que causam a PCR. A dose de manutenção é: 1 mg/min nas primeiras 6 horas, seguido por 0,5 mg/min nas próximas
18 horas, totalizando 900 mg/dia. A dose máxima diária é de 2,2 g.
A sequência de atendimento da PCR em ritmos chocáveis é ilustrada abaixo:
s.
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Figura 20. Algoritmo de abordagem da PCR em ritmos chocáveis. Imagem adaptada da Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Arq. Bras. Cardiol. 2019; 113(3):449-663.

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O sulfato de magnésio não deve ser usado de maneira 5H e 5T, que será apresentado no próximo tópico. Cabe aqui
rotineira na PCR em ritmos chocáveis, apenas em FV ou ressaltar, no entanto, que, nos ritmos chocáveis, a principal causa
TV polimórfica do tipo Torsades des Pointes secundárias ao de PCR é a síndrome coronariana aguda.
prolongamento do intervalo QT. Agora, com os pensamentos já renovados, vamos responder
Em todos os tipos de PCR, é necessário que se considerem a algumas questões. É importante lembrarmos que as questões
causas reversíveis. Essas causas serão investigadas pelo mnemônico abaixo são as mais comuns em provas sobre PCR.

m
co
s.
Figura 21. Imagem ilustrando que após o choque não se deve checar o pulso. Fonte: shutterstock.
♥
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CAI NA PROVA
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(IAMSPE-SP 2019) Paciente de 55 anos é encontrado inconsciente. Ele não respira e não tem pulso. Prontamente iniciadas manobras de
id
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ressuscitação cardiopulmonar, e, ao monitorizar o paciente, encontra-se uma fibrilação ventricular. A prioridade, nesse instante, deve ser de:
o

A) submeter o paciente à intubação orotraqueal.

nã

B) cardioverter o paciente com 200 J.

a

C) providenciar um acesso venoso e prescrever amiodarona 300 mg.

dv
pi

D) desfibrilar o paciente com 200 J.

Có

E) providenciar um acesso venoso e prescrever adrenalina 1 mg, após bolus de 10 mL de soro fisiológioco e elevar o braço do paciente.
me

COMENTÁRIO:

Querido Estrategista, observe que está diante de uma questão que ilustra uma PCR em ritmo chocável (fibrilação ventricular). A sequência
de atendimento nesse tipo de situação é frequentemente abordada nas provas. Por isso, observe, novamente, o algoritmo simplificado
de atendimento ilustrado abaixo:

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SIM

- RCP 2 Minutos
Os choques serão CHOQUE! Ritmo SIM CHOQUE! - RCP 2 Minutos Ritmo SIM CHOQUE! Ritmo
RCP - Amiodarona 300mg
aplicados: chocável? - Epinefrina a chocável? chocável?
2 minutos - Repetir 150mg em
- Em modo assincrônico FV/TV cada 3-5 min FV/TV FV/TV
3-5 min
(desfibrilação)
NÃO NÃO NÃO
- Com carga máxima:
200 j (bifásico),
360 j (monofásico)

SIM - Se em ainda em PCR,

ir para o protocolo de PCR
PCR Ritmo em assistolia e AESP
Chame ajuda chocável? - Se retorno {a circulação, ir
e inicie a RCP FV/TV
para cuidados pós-PCR
NÃO

Ir para o protocolo de
PCR em assistolia e AESP

m
Incorreta a alternativa A: pois a intubação orotraqueal poderá ser uma das etapas da RCP, caso a ventilação com o dispositivo bolsa-valva-
máscara não esteja promovendo a expansão do tórax adequadamente (ventilações ineficazes), entretanto, essa medida não é a conduta

co
prioritária nesse momento.
Incorreta a alternativa B: pois durante a PCR (parada cardiorrespiratória) em fibrilação ventricular temos que proceder a desfibrilação e
não a cardioversão. Na cardioversão, acionamos o modo de sincronização, em que o monitor/desfibrilador tentará reconhecer a onda R
para acionar a descarga elétrica. Na FV, o ritmo é totalmente desorganizado, inexistindo onda R. Portanto, lembre-se, na PCR por ritmo
s.
chocável (FV e TVSP), devemos desfibrilar o paciente e não cardiovertê-lo.
Incorreta a alternativa C: pois o uso de antiarrítmico (amiodarona) será uma etapa do processo da reanimação cardiopulmonar, caso o
paciente mantenha-se em PCR por FV, mas essa etapa deverá ser feita mais adiante, sendo que sua indicação formal ocorre nos casos de
PCR por ritmo chocável (FV ou TVSP) que foram refratárias à desfibrilação e à epinefrina, ou seja, apenas após o terceiro choque.
♥
eo

Correta a alternativa D: pois a conduta imediata frente a uma parada cardiorrespiratória por ritmo chocável (fibrilação ventric-
o
ub

ular ou taquicardia ventricular sem pulso) é, imediatamente, após a análise do ritmo cardíaco, promover a desfibrilação (carga máxima,
ro

que, em geral, é de 200 J em desfibriladores bifásicos e de 360 J nos desfibriladores monofásicos). Na sequência, deve-se retomar a RCP
a partir das compressões torácicas de alta qualidade. Lembre-se: sempre que for desfibrilar, coloque gel nas pás e certifique-se de que
id
é

todos estejam afastados do paciente.

o

Incorreta a alternativa E: pois o uso de vasoconstritor (epinefrina) fará parte do processo da reanimação cardiopulmonar, mas essa etapa
nã

deverá ser feita mais adiante, nos ritmos chocáveis, após a segunda desfibrilação.
a
dv
pi
Có

(UEVA -GO 2018) Você atende um paciente que está irresponsivo e sem pulsos. Uma vez iniciadas as manobras de ressuscitação cardiopulmonar
(RCP), ao chegar o monitor-desfibrilador bifásico, você identifica o ritmo a seguir. A próxima conduta deve ser:
me

A) desfibrilação a 200 Joules, reiniciar a RCP imediatamente.

B) RCP por 2 minutos e, então, desfibrilação a 200 Joules.

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C) desfibrilação a 200 Joules, e reavaliar o ritmo em seguida.

D) manter a RCP e infundir adrenalina 1mg IV.

COMENTÁRIO:

Novamente, uma questão que descreve um paciente em PCR que, após a chegada do desfibrilador, foi constatado um ritmo com ondulações
muito rápidas, irregulares e descoordenadas, compatíveis com uma fibrilação ventricular, que é um ritmo exclusivo da parada cardíaca!
Para fixar a sequência de atendimento, observe o fluxograma abaixo:

m
SIM

- RCP 2 Minutos
Os choques serão CHOQUE! Ritmo SIM CHOQUE! - RCP 2 Minutos Ritmo SIM CHOQUE! Ritmo
RCP - Amiodarona 300mg

co
aplicados: chocável? - Epinefrina a chocável? chocável?
2 minutos - Repetir 150mg em
- Em modo assincrônico FV/TV cada 3-5 min FV/TV FV/TV
3-5 min
(desfibrilação)
NÃO NÃO NÃO
- Com carga máxima:
200 j (bifásico),
360 j (monofásico)

SIM - Se em ainda em PCR,

ir para o protocolo de PCR
s.
PCR Ritmo em assistolia e AESP
Chame ajuda chocável? - Se retorno {a circulação, ir
e inicie a RCP FV/TV
para cuidados pós-PCR
NÃO

Ir para o protocolo de
♥

PCR em assistolia e AESP

eo
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ro

Correta a alternativa A: pois diante de um ritmo chocável, deve-se realizar a desfibrilação com carga máxima imediatamente
id
é

(200J em aparelhos bifásico) e retomar a RCP por mais dois minutos sem checar o ritmo ou o pulso.
o

Incorreta a alternativa B: pois quando o desfibrilador estiver pronto, a prioridade passa a ser seu uso. Sendo assim, não se deve postergar
nã

o choque fazendo RCP.

a

Incorreta a alternativa C: pois não se deve checar o pulso após o choque. Atenção! Esse ponto é repetitivo em provas de Residência.
dv
pi

Incorreta a alternativa D: pois deve-se desfibrilar logo e a adrenalina só será feita se a PCR for refratária ao choque.
Có

5. 4 . TRATAMENTO DA ASSISTOLIA E DA ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO

me

A PCR em ritmos não chocáveis pode ocorrer diante de uma atividade elétrica sem pulso (AESP), que é um ritmo organizado ou
semiorganizado eletricamente, mas incapaz de gerar pulso, ou de uma assistolia, que é marcada por uma inatividade elétrica, ou seja, uma
linha reta na monitorização.

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Figura 22. AESP pode ser qualquer ritmo organizado ou semiorganizado que não produza pulso palpável (Fonte: Shutterstock).

Mas atenção! Quando se deparar com uma linha reta no monitor, pode ser apenas uma falha na monitorização,

m
sendo assim, você deve fazer o “protocolo da linha reta”, mais conhecido como protocolo da CAGADA! Você precisa
checar CAbo, GAnho e Derivações antes de prosseguir com a conduta.

co
CAbo: os cabos ou os eletrodos da derivação podem estar soltos.

GAnho: o ganho representa o tamanho dos complexos

elétricos no monitor. Em geral, verificamos o ganho pela tecla N,
CA Checar cabos
s.
sendo que N representa 10 mm, 2N 20 mm e assim por diante,
como se fosse um zoom no eletrocardiograma. Procure colocar o
maior ganho disponível para pacientes com linha reta. Um traçado
de fibrilação ventricular fina, com um ganho reduzido no aparelho,
♥
eo

pode ser facilmente confundido com assistolia. GA Checar ganho

o

Derivação: cheque se os eletrodos estão colocados nos locais

ub

indicados e mude a derivação selecionada. Alguns pacientes podem

ro

apresentar baixa amplitude elétrica em uma derivação (fazendo

id
é

parecer uma linha reta), que, quando modificada, permite que a

DA Checar derivação
o

atividade elétrica apareça.

nã
a

Diante de uma linha reta, a primeira Figura 23. Protocolo da "linha reta" ou protocolo da CAGADA.
dv
pi

medida é fazer o protocolo da CAGADA.

Có
me

Figura 24. Linha reta na monitorização (Fonte: Shutterstock).

Após fazer essa checagem, inicia-se o algoritmo de tratamento da PCR em ritmos não chocáveis, como apresentado abaixo:

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Figura 25. Algoritmo de abordagem da PCR em ritmos não chocáveis. Imagem adaptada da Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados
Có

Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Arq. Bras. Cardiol. 2019; 113(3):449-663.

Como você pode observar, a primeira medida na PCR entre a pressão na aorta e a pressão no átrio direito.
me

em ritmos não chocáveis é realizar uma RCP de alta qualidade. A PCR em assistolia ou AESP tem um prognóstico muito ruim
Assim que possível, deve-se infundir 1 mg de adrenalina, que será e, portanto, é necessário que você sempre tente investigar causas
repetida a cada 3 a 5 minutos. O ritmo é checado a cada ciclo de reversíveis para o evento. Sendo assim, didaticamente, as causas
2 minutos. O raciocínio para a utilização dessa droga é aumentar são divididas em 5Hs e 5Ts, como a tabela abaixo ilustra:
a pressão de perfusão coronariana, que é definida pela diferença

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5Hs 5Ts

Hipovolemia Tamponamento cardíaco

m
Hipóxia Tensão no tórax (pneumotórax)
Hiper/Hipocalemia Tromboembolismo pulmonar

co
Hipotermia Tóxicos
Hidrogênio (Acidose) - H+ Trombo na coronária (infarto)
s.
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ub
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Figura 26: imagem ilustrando o “5H5T”. Hipovolemia: rosto desidratado, garrafa de água vazia e sonda vesical de demora vazia; Hipóxia: dedos das mãos cianóticos; Hipo/
Hipercalemia: banana no chão em forma de “K”; Hipotermia: nevasca; H+(acidose): limão no chão e sonda vesical de demora vazia simbolizando a acidose metabólica
da insuficiência renal; Tamponamento cardíaco: turgência jugular; Tensão no tórax (pneumotórax): acesso venoso em subclávia - uma das causas de pneumotórax) e
turgência jugular; Tromboembolismo pulmonar (TEP): membro inferior esquerdo imobilizado - uma das causas de TEP e turgência jugular; Tóxicos: saquinho de cocaína
e cartela de medicamentos no chão; Trombose de coronária (IAM): mão espalmada no precórdio.

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Estrategista, é muito comum que os autores de provas de Residência incluam, em questões sobre os 5Hs e 5Ts,
alguns problemas que não causam PCR, mas que podem confundi-lo. Não caia na pegadinha! Os mais frequentes
são: hipoglicemia, hiperglicemia, hipotireoidismo, hipertireoidismo etc.

Tente observar, na questão, dados da história do paciente que permitam identificar qual a causa por trás da PCR. Observe a tabela
abaixo, que traz essas relações.

5H e 5T

Hemorragia, sepse, uso excessivo de diuréticos.

m
Hipovolemia

Hipóxia Asma, DPOC, asfixia, afogamento, insuficiência cardíaca descompensada.

co
Insuficiência renal, uso de IECA/BRA/espironolactona, lise tumoral, hemólise, infusão iatrogênica
Hipercalemia
de K+.

Diarreia (abaixo do piloro), acidose tubular renal do tipo I e II, insulinoterapia, aminoglicosídeos,
s.
Hipocalemia
polimixina B, anfoterricina B, furosemida e leptospirose

Hipotermia Trabalhadores de câmaras frias, moradores de rua.

Acidose Insuficiência renal, cetoacidose diabética, sepse, diarreia.

♥
eo
o

Tamponamento
ub

Traumatismo torácico, pericardite aguda, procedimentos cirúrgicos no tórax, dissecção de aorta.

cardíaco
ro

Pneumotórax Trauma torácico, punção de acesso venoso central.

id
é

TEP Imobilização recente, fratura de ossos longos, neoplasia.

o
nã

Tóxicos Uso de betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos, cocaína.

a
dv
pi

Infarto agudo do
Precordialgia de forte intensidade previamente à PCR, supra no ECG anterior à PCR ou na AESP.
Có

miocárdio

Após identificada a provável causa da PCR, deve-se propor o tratamento para conferir maior probabilidade de retorno à circulação
me

espontânea. Sendo assim, a tabela abaixo faz um resumo simplificado de como tratar a maioria das causas reversíveis de PCR.

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PRINCIPAIS CAUSAS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (5H E 5T)

Causas Tratamento

Hipovolemia Reposição volêmica com cristaloides

Hipóxia Ventilação com via aérea definitiva com O2 a 100%

Hidrogênio(acidose) Bic Na a 8,4% 1 ml/kg

Hipo ou hipercalemia Corrigir o distúrbio eletrolítico

Hipotermia Aquecimento

Trombose coronária (SCA)

m
Trombólise, reposição volêmica

TEP Trombólise se infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra de ST prévio à PCR

co
Tensão no tórax por pneumotórax Descompressão por punção

Tóxicos Reposição volêmica e antídotos

s.
Tamponamento cardíaco Pericardiocentese (punção de Marfan)
Tabela 7. Causas reversíveis de PCR e seus respectivos tratamentos.

Uma das causas reversíveis de PCR que tem aparecido hipoglicemia etc. A forma primária é mais comum em países não
♥
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frequentemente em provas de Residência e merece alguns tropicais, porém, no Brasil, pode estar associada a trabalhos em
o

comentários adicionais é a hipotermia. Essa situação é definida câmaras frias, como em frigoríficos, e a moradores de rua nos
ub

como uma temperatura corporal que atinge valores abaixo de 35º meses de inverno, principalmente quando há chuva associada.
ro

C e, assim, pode levar a múltiplas disfunções orgânicas, incluindo Um achado eletrocardiográfico frequente em provas de
id
é

PCR e óbito. Residência associado à hipotermia é a presença das ondas J de

Osborn, que pode ser acompanhado de bradicardia.
o

A hipotermia pode ser primária (exposição prolongada

nã

ao frio) ou secundária, como na anorexia nervosa, transecção

medular, AVC, uso de toxinas, cetoacidose diabética, acidose lática,
a
dv
pi
Có

O tratamento e o quadro clínico irão variar conforme o grau da hipotermia:

me

Figura 27. Onda J de Osborn: achado frequente da hipotermia.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 40

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Grau de Hipotermia Manifestações clínicas Tratamento

Hipotermia grau I (32 Consciência preservada e Aquecer o ambiente, usar roupas e cobertas, oferecer a ingestão
a 35º C) - LEVE tremor de bebidas quentes e estimular a movimentação.

Rebaixamento do nível de
Hipotermia grau Restringir movimentos para evitar arritmias e realizar o
consciência e ausência de
II (28 a 32º C) - aquecimento com técnicas minimamente invasivas (fluido
tremor. Onda J de Osborn
MODERADA aquecido intravenoso, cobertor ou manta térmica)
e bradicardia.

Empregar as medidas acima, além de garantir as vias aéreas, de

Hipotermia grau III preferência com gases aquecidos. ECMO deve ser considerada
Ausência de consciência.
(24 a 28º C) - GRAVE

m
nos casos refratários. A ECMO é um aparelho que exerce funções
de troca gasosa e perfusão.

co
Caso o paciente encontre-se em PCR, devem-se instituir
todas as medidas acima e RCP convencional. Caso a ECMO
Hipotermia grau IV PCR ou sinais vitais não esteja disponível, pode-se realizar lavagem torácica (taxa
(< 24º C) mínimos de reaquecimento de 3º C/hora) ou diálise peritoneal (taxa
s.
de reaquecimento 1 a 3º C/hora) ou hemodiálise (taxa de
reaquecimento 2 a 4º C/hora).

Hipotermia grau IV
Óbito. Incompatível com a vida.
♥
eo

(< 13,7 º C)
o
ub
ro

Outro ponto muito cobrado em provas e que

merece sua atenção é o que diz respeito ao polêmico
id
é

uso do bicarbonato de sódio na PCR. Essa aplicação

o

não deve ser rotineira, só poderá ser considerada para

nã

uso quando houver suspeita de que a PCR ocorreu

a

por hipercalemia, intoxicação por antidepressivos

dv
pi

tricíclicos, acidose metabólica e, com evidência

Có

inferior, intoxicação por cocaína.

O bicarbonato de sódio (NaHCO³), por tornar
me

o meio básico, desvia a curva de dissociação da

hemoglobina para a esquerda e, dessa forma, aumenta
a afinidade da hemoglobina com o oxigênio, dificultando
a liberação desse gás para os tecidos.

Figura 28. Curva de dissociação da hemoglobina.

Além disso, o bicarbonato aumenta os níveis de CO². Em situações normais, esse aumento seria facilmente eliminado pelos pulmões,
porém, na PCR, essa eliminação é lenta e pode haver uma acidose hipercárbica que reduz a contratilidade cardíaca.

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Bicarbonato de sódio: NaHC03

NaHCO3 + H+ = Na+ + H2O + CO2
Acidose hipercárbica Efeito inotrópico negavo

Outra medicação que frequentemente é abordada nas provas de Residência é a atropina. Essa droga age antagonizando os efeitos
da acetilcolina e, dessa forma, aumenta a atividade no nó sinoatrial e a condutividade do nó atrioventricular. Atualmente, é indicada para
bradicardias sintomáticas, mas não deve ser usada em pacientes em parada cardiorrespiratória.
A administração de cálcio também foi testada no cenário de PCR, já que esse íon tem papel importante na contratilidade miocárdica.

m
A despeito disso, o uso dessa substância só deve ser realizado em
situações de suspeita de hipercalemia, hipocalcemia e intoxicação

co
por bloqueadores de canais de cálcio. Medicações usadas por via endotraqueal
Um ponto importante a observar, quanto à abordagem
medicamentosa da PCR, refere-se à via de administração de Vasopressina
medicações. A via preferencial é o acesso venoso periférico, já
s.
que é mais facilmente obtido, tem baixas taxas de complicações Epinefrina
e é efetivo. Apesar disso, também é possível puncionar acessos
centrais, principalmente no sítio femoral.
Naloxone
♥
eo

Nos pacientes em que o acesso venoso não for possível,

o

pode-se obter um acesso intraósseo. Esse acesso, apesar de ser de

ub

Atropina
fácil execução, demanda um kit específico, com agulha de punção
ro

de medula óssea, para ser puncionado. Por ele, pode injetar

id

Lidocaína
é

medicações, hemoderivados e cristaloides, assim como no acesso

o

venoso.
nã

Caso as opções anteriores não sejam possíveis, uma via interessante e que permite ampliar o atendimento é a via endotraqueal. No
a
dv
pi

entanto, não são todas as medicações que podem ser infundidas pelo tubo orotraqueal. A tabela ao lado mostra as drogas usadas por essa
Có

via. Esse tema já foi objeto de questões em provas. Vamos guardar pelo mnemônico VENAL:
Hora de praticar! Agora responda algumas questões sobre esses assuntos:
me

CAI NA PROVA
(UNIFESP -2020) Homem, 63 anos de idade, internado, foi encontrado inconsciente. Após verificação de pulso central, foi observado no
monitor cardíaco o ritmo abaixo. Além de chamar por ajuda e solicitar desfibrilador imediatamente, você deve:

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A) Iniciar compressões torácicas, com desfibrilação o mais precoce possível para retorno a circulação espontânea
B) Iniciar compressões torácicas, realizar epinefrina na dose de 1 mg IV em bolus e identificar as causas da parada cardiorrespiratória
C) Aplicar desfibrilação na carga máxima do aparelho e providenciar marca-passo transcutâneo
D) Instalar marca-passo transcutâneo e providenciar marca-passo transvenoso, caso não haja retorno do ritmo
E) Aplicar desfibrilação na carga máxima do aparelho e iniciar compressões torácicas após o choque

COMENTÁRIO:

m
co
A questão apresenta um paciente que se encontra internado em ambiente hospitalar e evolui com perda da consciência associada à
ausência de pulso central, configurando um quadro de parada cardiorrespiratória (PCR). A monitorização cardíaca revela uma linha reta,
que corresponde à presença de assistolia, caso seja confirmado, após a checagem de cabos, ganho e derivações, ou seja, após fazer o
protocolo da CAGADA.
s.
Abaixo, apresento o fluxograma simplificado de atendimento da PCR em ritmos não chocáveis (assistolia/AESP).
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

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Vamos agora analisar as alternativas em busca da conduta correta a ser adotada:

Incorreta a alternativa A: pois não há indicação para desfibrilação na PCR em assistolia, já que esse é um ritmo não chocável.
Correta a alternativa B: pois uma vez detectada a PCR em assistolia, deve-se iniciar, imediatamente, a reanimação cardiopulmo-
nar pela a realização de compressões torácicas de alta qualidade, alternadas com ventilações. Em paralelo a isso, deve-se providenciar
acesso venoso periférico e administrar epinefrina na dose de 1 mg IV em bolus, seguido por flush de 20 ml de solução salina. Nos casos
de PCR em assistolia e atividade elétrica sem pulso, deve-se pensar, ainda, na possibilidade da presença de causas reversíveis de parada,
que correspondem aos 5Hs e 5Ts. Observe que, na PCR em ritmos não chocáveis, a adrenalina é administrada o mais precocemente
possível!
Incorreta a alternativa C: pois, conforme já comentamos, não há indicação para desfibrilação nos casos de PCR em assistolia. Além disso,
também não há indicação para colocação de marca-passo transcutâneo durante a PCR, então, seu uso deve ser reservado para os pacientes
que apresentam bradiarritmias graves sintomáticas, com sinais de instabilidade, que não respondem à administração de atropina. Ou seja,

m
marca-passo é só para quem tem pulso!
Incorreta a alternativa D: pois já comentamos que não há indicação de instalação de marca-passo em pacientes sem pulso.

co
Incorreta a alternativa E: pois não há indicação para desfibrilação na PCR em assistolia, já que esse é um ritmo não chocável.

(HCPA 2021) Assinale a assertiva correta sobre o atendimento de pacientes em parada cardiorrespiratória (PCR).
s.
A) Intubação orotraqueal é preferível a uso de dispositivos supraglóticos no atendimento de pacientes em PCR intra-hospitalar.
B) Vasopressina pode ser utilizada em substituição a adrenalina.
C) Adrenalina deve ser administrada assim que possível, independentemente do ritmo da PCR.
D) Atropina está indicada nos ritmos não chocáveis da PCR.
♥
eo
o
ub

COMENTÁRIO:
ro
id

Essa questão é bem interessante, pois aborda vários pontos do atendimento das vítimas de PCR. Observe abaixo, como deve ser a sequência
é
o

de abordagem diante desse cenário:

nã

O fluxograma a seguir ilustra, de maneira simplificada, como deve ser o atendimento após a constatação de que o paciente está, de fato,
em PCR:
a
dv
pi
Có
me

Paciente Chamar ajuda

Checar a Checar o pulso
em possível e solicitar o
responsividade e iniciar a RCP
PCR desfibrilador

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Os choques serão
aplicados:
- Em modo assincrônico
(desfibrilação)
- Com carga máxima:
200 j (bifásico), Considerar VA avançada
360 j (monofásico)
SIM

- RCP 2 Minutos
CHOQUE! Ritmo SIM CHOQUE! - RCP 2 Minutos Ritmo SIM CHOQUE! Ritmo
RCP - Amiodarona 300mg
chocável? - Epinefrina a chocável? chocável?
2 minutos - Repetir 150mg em
FV/TV cada 3-5 min FV/TV FV/TV
3-5 min
NÃO NÃO NÃO

SIM

- RCP 2 minutos
PCR Ritmo
- Epinefrina 1mg a cada 3-5 min
Chame ajuda chocável?

m
FV/TV NÃO - Verificar causas reversíveis 5h 5t 5Hs 5Ts
e inicie a RCP

Hipovolemia Tamponamento cardíaco

Hipóxia Tensão no tórax (pneumotórax)

co
Hipo ou hipercalemia Tromboembolismo pulmonar
Hipotermia Tóxicos
Hidrogênio (Acidose) -H+ Trombo na coronária (Infarto)
s.
A epinefrina, que é usada tanto em ritmos chocáveis quanto não chocáveis, pode ser substituída, sem prejuízo nos resultados, pela
vasopressina. Já a amiodarona, reservada apenas para ritmos chocáveis refratários, pode ser substituída pela lidocaína.
Incorreta a alternativa A: pois não é obrigatório manter via aérea avançada. Atualmente, inclusive, é recomendado que, se não houver
médico experiente em intubação, aborde-se a PCR apenas com um dispositivo bolsa-valva-máscara, com o intuito de não atrasar as
♥
eo

compressões. Portanto, não há preferência por manter via aérea avançada. Muitos alunos erraram a questão nesse ponto.
o
ub

Correta a alternativa B: pois, nas últimas diretrizes da AHA, a vasopressina não aparece como opção à adrenalina, apenas para
ro

simplificar o raciocínio, mas não há evidências de diferentes desfechos com o uso de uma em detrimento da outra, portanto a vasopres-
id

sina pode ser usada em substituição à epinefrina.

é

Incorreta a alternativa C: pois apenas em ritmos não chocáveis a adrenalina deve ser feita assim que possível. Em ritmos chocáveis, a
o
nã

adrenalina deve ser dada apenas após o segundo choque.

Incorreta alternativa D: pois a atropina não deve ser usada na PCR. É uma droga útil em bradiarritmias instáveis.
a
dv
pi
Có

5. 5 . RCP NA GESTAÇÃO

A PCR durante a gestação é um cenário dramático e que ventilações, desfibrilação e cuidados pós-PCR é a mesma das não
me

apresenta algumas particularidades. Dentre as causas mais gestantes. A diferença consiste em deslocar o útero 15º para a
comuns, temos as complicações da hipertensão (eclâmpsia e AVE esquerda para a descompressão aortocaval quando ele for palpável
hemorrágico), hemorragias e sepse. acima da linha umbilical e, assim, facilitar o retorno venoso e a
A abordagem dessas pacientes com massagens cardíacas, perfusão tecidual.

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m
Figura 29. Manobra de descompressão aortocaval.

co
Uma causa comum de PCR em gestantes é a hipóxia, por isso, 40% das PCRs são por causas reversíveis. Sendo assim, é mandatório
é fundamental ventilar com oxigênio em 100%. Uma recomendação buscar descobrir e tratar a causa da PCR.
recente da AHA sugere que nessas pacientes seja mais forte a Mas e os batimentos fetais? Vale a pena tentar detectá-los?
s.
indicação de estabelecer uma via aérea avançada. A resposta é não! Esse procedimento pode ser demorado, sendo
As drogas devem ser usadas, nesse cenário, da mesma forma assim, é recomendável iniciar a RCP sem se preocupar com os
que em não gestantes, exceto pela vasopressina, que deve ser batimentos fetais. Após o retorno à circulação espontânea, o feto
♥
eo

evitada por ter efeitos deletérios no útero. deve ter, então, os batimentos acompanhados.
o

Outro ponto de extremo interesse nessa população é que

ub
ro
id

Um ponto que chama muito a atenção nesse cenário é a cesárea perimortem, que deve ser realizada no mesmo
é

local de atendimento da PCR. A decisão não pode levar mais do que 4 minutos, dado que o feto deve ser retirado
o
nã

em até 5 minutos. A retirada do feto melhora a hemodinâmica cardíaca materna e confere maiores chances
a

de retorno à circulação espontânea. No entanto, em gestantes com até 24 semanas, esse procedimento não é
dv
pi

consensual.
Có

Logo abaixo, vamos responder a uma questão sobre esse tema!

me

CAI NA PROVA
(UFMA – 2018) A parada cardiorrespiratória (PCR) pode ocorrer em qualquer momento da gestação e até o 42º dia de pós-parto. Tem elevado
grau de morbimortalidade materno-fetal. Sobre a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) na gestação, assinale a alternativa CORRETA:
A) Não usar medicamentos vasopressores na ressuscitação materna devido aos efeitos deletérios no feto.
B) A dose dos fármacos utilizados bem como a voltagem do desfibrilador (seja ele monofásico ou bifásico) podem ser mantidas dentro dos
valores utilizados para não gestantes.
C) A avaliação fetal é de suma importância no atendimento à gestante em parada cardiorrespiratória.

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D) Manobra de deslocamento manual uterino a partir da 20ª semana de gestação não tem se mostrado eficaz.
E) Cesárea perimortem deve ser realizada após o quinto minuto de RCP sem sucesso nos casos de gravidez com mais de 20 semanas.

COMENTÁRIO:
A abordagem da PCR em gestantes tem diversos detalhes que foram abordados anteriormente e que merecem ser lembrados nesta
questão. Observe cada uma das alternativas:
Incorreta a alternativa A: pois o uso de medicamentos e a carga de desfibrilação são os mesmos preconizados para mulheres não grávidas,
a exceção consiste no uso de vasopressina, que é prudente ser evitada, devido a seus efeitos no tônus uterino.

Correta a alternativa B: pois, quanto aos parâmetros abordados, não há diferença entre gestantes e não gestantes.
Incorreta a alternativa C: pois a avaliação fetal só ocorre após o retorno da circulação espontânea, para não haver atraso na reanimação

m
cardiopulmonar. Após 4 minutos sem retorno, devemos considerar cesárea de urgência.
Incorreta a alternativa D: pois o deslocamento uterino para esquerda está indicado, visando reduzir a compressão aortocaval.

co
Incorreta a alternativa E: pois a cesárea está indicada após o 4° minuto.
s.
1. A intubação orotraqueal não é fundamental no atendimento à PCR. Se não houver um profissional seguro para realizá-la sem
interromper as compressões, é possível conduzir toda a abordagem com dispositivo bolsa-valva-máscara.
2. A capnografia em forma de onda pode ser usada quando houver via aérea avançada e é útil para avaliar a posição do tubo,
a qualidade das compressões, o retorno à circulação espontânea e pode ser um fator a ser considerado sobre o momento de
♥
eo

interromper as manobras.
o

3. Na PCR em ritmos chocáveis, a prioridade é a desfibrilação precoce. Após toda desfibrilação, deve-se retomar a RCP por dois
ub

minutos! Atenção! Não é para checar ritmo ou pulso após a desfibrilação. A primeira adrenalina será dada apenas após o segundo
ro

choque e a primeira dose de amiodarona, após o terceiro choque.

id
é

4. Na PCR em ritmos não chocáveis, a adrenalina será administrada o mais brevemente possível.
o

5. Quando o monitor apresentar uma linha reta, deve-se fazer o protocolo da CAGADA: checar cabos, ganho e derivação.
nã

6. O bicarbonato de sódio não deve ser usado de forma rotineira na PCR, apenas quando a causa suspeita for hipercalemia,
a

intoxicação por antidepressivos tricíclicos, acidose metabólica e, com evidência inferior, intoxicação por cocaína.
dv
pi

7. A atropina não é indicada na PCR.

Có
me

CAPÍTULO

6.0 CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO

Estrategista, um erro comum no atendimento à parada cardiorrespiratória é negligenciar o período imediatamente após o retorno à
circulação espontânea. O manejo correto do paciente pode propiciar menores danos neurológicos e evitar novos episódios de PCR.
Existe uma síndrome descrita nos pacientes que retornam da PCR chamada de síndrome pós-parada, que envolve lesão cerebral,
disfunção miocárdica e isquemia sistêmica provocadas pelo evento. A gravidade dessa síndrome depende da causa da PCR, do local em que
ocorreu, do tempo de parada, das condições pregressas do paciente e dos cuidados pós-PCR.

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 47

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MED

Sendo assim, a American Heart Association fornece orientações claras sobre essa abordagem:

Cuidados pós-PCR

Deve-se resfriar pacientes que se apresentem comatosos (sem resposta significativa a comandos
Modulação verbais), visando temperaturas centrais entre 32 a 36º C por 12 a 24 horas. Para alcançar essa
terapêutica de meta, devem-se usar mantas térmicas, pacotes de gelo e infusão de solução salina a 4º C.
temperatura A monitorização de temperatura deve ser central, ou seja, por meio de termômetros no esôfago,
bexiga ou em cateteres de artéria pulmonar.

Quadros de hipotensão no pós-PCR devem ser tratados com ressuscitação volêmica e, quando
necessário, noradrenalina ou outras drogas vasoativas a depender do caso clínico específico. O
Otimização

m
Objetivo é manter a PAS ≥ 90 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg.
hemodinâmica e da
A ventilação deve objetivar saturação de O² ≥ 94%, sem, no entanto, haver hiperóxia.
ventilação

co
A PCO² deve ser mantida entre 40 a 45 mmHg (valor normal-alto), já que a hipocapnia pode
causar vasoconstrição cerebral.

Reperfusão Reservada para os pacientes que apresentem evidências de que a causa da PCR foi um IAM com
coronária imediata supra de ST, por exemplo, quando há supra de ST no ECG após o retorno da PCR.
s.
Considerar estratégias visando um controle glicêmico moderado (144 a 180 mg/dL).
Controle glicêmico
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, atenção especial às alterações de potássio para evitar
e metabólico
recidiva de arritmias.
♥
eo
o
ub

Concentre-se em alguns pontos destas recomendações que podem ser objeto de confusão no momento da prova:
ro
id

Em primeiro lugar, o termo hipotermia terapêutica não é mais utilizado, já que o recomendado é manter a temperatura
é

entre 32 a 36º C, ou seja, não necessariamente em hipotermia (T < 35º C).

o
nã

O segundo ponto quanto a isso é que a modulação terapêutica de temperatura (MTT) deve ser feita apenas em pacientes
que não respondem os comandos verbais no período pós-PCR.
a
dv
pi
Có

Outra consideração importante quanto a isso e até mais dermatológicos como queimaduras por gelo e lesões cutâneas
relevante que a MTT, é evitar hipertermia nas 72 horas que por pressão, leucopenia, coagulopatias, pneumonia, sepse,
me

sucedem a PCR. A hipertermia aumenta a liberação de fatores pró- hiperglicemia, hipomagnesemia, bradicardias e hipertermia de
inflamatórios e aumenta o gasto metabólico cerebral, propiciando, rebote.
assim, o surgimento de maiores sequelas neurológicas. Hora de resolvermos uma questão sobre os cuidados pós-
Quando for submeter um paciente à MTT, é importante PCR.
ficar atento às complicações desse procedimento, que são: efeitos

Prof. Juan Demolinari | Curso Extensivo | 2023 48

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CAI NA PROVA
(HR-MS 2017) Sobre o controle direcionado de temperatura em pacientes após PCR, podemos dizer que:
A) Temperatura alvo entre 32° - 33° e mantida no máximo por 12 horas.
B) Temperatura alvo entre 33° - 35° e mantida no máximo por 24 horas.
C) Temperatura alvo entre 32° - 36° e mantida no máximo por 12 horas.
D) Temperatura alvo entre 31° - 33° e mantida por pelo menos 12 horas.
E) Temperatura alvo entre 32° - 36° e mantida por pelo menos 24 horas.

COMENTÁRIO:

m
Imagine um paciente que, após a reanimação cardiopulmonar com sucesso, não despertou. Por que ele não despertou? O fluxo cerebral

co
não foi restabelecido? O que podemos fazer para melhorar? Alguns estudiosos resolveram testar a hipotermia terapêutica, com o objetivo
de reduzir o metabolismo cerebral e poupar o máximo de tecido neuronal danificado durante a PCR. O primeiro grande estudo a conseguir
resultados positivos foi publicado em 2010 e foi testado em pacientes com eventos extra-hospitalares. Os pacientes eram resfriados
de 32°C a 34°C e apresentaram melhor prognóstico neurológico. Em outro estudo, foi criado o conceito de modulação terapêutica da
s.
temperatura, em que pacientes que evoluíram comatosos após retorno de circulação espontânea extra-hospitalar foram resfriados de
33°C a 36°C. Dessa forma, surgiu a recomendação de manter a faixa de 32°C a 36°C por 12 a 24 horas em pacientes adultos sobreviventes
de PCR extra-hospitalar e que permanecem em coma após o RCE.
Correta a alternativa E: pois a temperatura alvo está entre 32° e 36° e deve ser mantida por até 24 horas.
♥
eo

Todas as demais alternativas têm temperaturas ou duração abaixo disso.

o
ub

Enfim, termina o estudo sobre a abordagem da PCR. Porém, decidi acrescentar, neste livro, um tema que frequentemente aparece
ro

ligado ao assunto nas provas, a taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes (TdP), que pode ser um ritmo de parada
id
é

cardiorrespiratória. É impossível falar de TdP sem comentarmos sobre a síndrome do QT longo. Por isso, vamos estudar esses dois temas
o

agora! Ambos são muito quentes para as provas atuais pois ficaram em evidência na pandemia de COVID-19.
nã
a
dv
pi

CAPÍTULO
Có

7.0 SÍNDROME DO QT LONGO E TORSADES DES

POINTES
me

A síndrome do QT longo é uma anormalidade cardíaca cobrado em provas, apesar de já ter aparecido uma vez em uma
marcada pelo prolongamento do intervalo QT (medido do início prova discursiva.
do QRS ao final da onda T). O valor normal do intervalo QT corrigido (QTc) encontra
É importante ressaltar que esse valor deve ser corrigido variações na literatura, como referência, pode-se adotar duração
pela frequência cardíaca, sendo a fórmula de Bazett a mais máxima de 450 ms para homens e 470 ms para mulheres. Que tal
classicamente usada com esse propósito (QTc = QT medido/√RR, aplicar essa fórmula no exemplo abaixo?
com os valores em segundos). Não é muito comum esse cálculo ser

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Figura 30. Intervalo QT e intervalo RR (Fonte: Shutterstock).

m
Cada quadrado pequeno do ECG tem a duração de 0,04 segundos. Como pode observar, o intervalo QT medido
tem 9 quadradinhos, ou seja, 0,36 segundos. Já o intervalo RR tem, aproximadamente, 19 quadradinhos, ou seja, 0,76

co
segundos. Sendo assim, aplicando a fórmula de Bazzet, teremos QTc = 0,36/√0,76, ou seja, 0,36/0,87, sendo assim, o QT
corrigido é de 0,41 segundos ou 410 ms.

Podemos dividir a síndrome do QT longo em dois grupos: dessa síndrome de acordo com os fatores desencadeantes dessas
s.
a forma adquirida da síndrome do QT longo, quando secundária arritmias que podem ser: esforço físico (especialmente natação),
ao uso de medicações ou distúrbios hidroeletrolíticos, e a forma estresse, barulhos elevados e até mesmo o sono. Alguns estudos
congênita. demonstram que pacientes com QT longo no ECG têm até três vezes
A síndrome do QT longo congênito é uma complexa mais chance de desenvolverem um acidente vascular encefálico
♥
eo

canalopatia, com mais de 13 subtipos descritos na literatura, (AVE).

o
ub

com alterações em genes responsáveis pela formação dos canais Já a forma adquirida dessa síndrome pode estar relacionada
a distúrbios eletrolíticos, lembre dos 3 HIPOS (hipocalemia,
ro

iônicos do miocárdio, sobretudo aqueles ligados ao transporte de

potássio, magnésio e cálcio. Diversos achados foram associados hipocalcemia e hipomagnesemia) e ao uso de medicações.
id
é

ao QT longo congênito, como surdez, sindactilia e alterações Infelizmente, existem mais de cem drogas que têm esse efeito
o

musculoesqueléticas. É comum que nessa síndrome seja possível adverso, sendo assim, existe uma regra mnemônica para você
nã

verificar o surgimento de taquicardias ventriculares que podem, recordar das principais. Quando uma questão assim cair em prova,
a

pense: A CASA CAIU!

dv

inclusive, causar mortes súbitas. Você pode aventar a hipótese

pi
Có

Antiarrítmicos (amiodarona, procainamida e quinidina)

Cloroquina (e hidroxicloroquina)
Anti-histamínicos (loratadina, hidroxizine)
me

Sotalol
Antidepressivos (tricíclicos, venlafaxina e citalopram)
Cognitivos (donepezila, haloperidol, risperidona)
Antirretrovirais (ritonavir, saquinavir, efavirenz)
Itraconazol (e fluconazol, voriconazol)
Usados em infecções (macrolídeos - azitromicina,
eritromicina, claritromicina -; quinolonas - ciprofloxacino,
(Fonte: Shutterstock).
levofloxacino)

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Essas drogas que prolongam o intervalo QT são um tema quente para as provas atuais, pois na pandemia de
COVID-19 foi muito falado sobre esse efeito adverso gerado pela cloroquina e pela azitromicina.
A síndrome do QT longo pode se manifestar clinicamente como síncopes, taquicardia ventricular polimórfica do
tipo Torsades des Pointes e morte súbita. A estrutura cardíaca pode ser absolutamente normal, uma vez que a alteração
que predispõe à morte súbita é vista apenas no eletrocardiograma. Sendo assim, é a principal causa de morte súbita
cardíaca com necropsia normal.

A associação da síndrome do QT longo com Torsades des Pointes é frequente em provas de Residência!

m
co
O tratamento inicial da forma congênita será feito à base medicações que causaram o prolongamento do intervalo QT
de betabloqueadores (principalmente nadolol e propranolol) e suspensas.
evitando-se o uso de medicações que prolonguem o intervalo QT. A associação mais cobrada em provas de Residência com a
s.
Se o paciente tornar-se refratário ao uso dos betabloqueadores, síndrome do QT longo é com a taquicardia ventricular polimórfica
deverá receber um cardiodesfibrilador implantável (CDI). do tipo Torsades des Pointes, inclusive, alguns autores defendem
Já os pacientes que apresentam a forma adquirida da que essa arritmia só existe em pacientes com QT longo, ou seja, é
síndrome, devem ter os distúrbios eletrolíticos corrigidos e as uma condição inquestionável.
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eo
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ub

O ECG da Torsades des Pointes (TdP) é caracterizado por uma sequência de complexos QRS de pequena amplitude intercalados com
ro

complexos QRS de grande amplitude, como se o eixo elétrico cardíaco estivesse torcendo-se, daí o nome “torção das pontas”.
id
é
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a
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Có

Figura 31. Taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes (TdP). (fonte: Shutterstock).

A maioria dos episódios dessa arritmia é autolimitada ritmos chocáveis, caso não haja pulso palpável no paciente.
me

e recorrente. Nos pacientes que evoluem com instabilidade Já nos pacientes estáveis, devemos identificar os fatores
hemodinâmica, o tratamento será desfibrilação. Atenção a este predisponentes e tentar o tratamento farmacológico. O tratamento
ponto: essa arritmia é tão rápida e irregular que o aparelho não de primeira linha é a administração de sulfato de magnésio
consegue sincronizar, sendo assim, o choque é assincrônico, ou seja, (mesmo com nível sérico normal). A dose recomendada é 1 a 2 g de
é uma desfibrilação. A carga aplicada será a máxima, geralmente sulfato de magnésio 50%. A infusão deve durar de 5 a 20 minutos.
200 J em aparelhos bifásicos ou 360 J em monofásicos. A dose pode ser repetida mais uma vez (nesse caso, 2 g de sulfato
Além da instabilidade hemodinâmica, a Torsades des Pointes de magnésio 50%) ou pode-se optar por infusão contínua (3 a 20
pode ser um ritmo de parada cardiorrespiratória. Por ser um tipo mg/minuto).
de taquicardia ventricular, deve ser abordada como as PCRs em Por fim, devemos corrigir todas as situações predisponentes,

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tentando manter o nível sérico dos eletrólitos no limite superior da normalidade e, em casos refratários, pode ser necessário o implante de
um marca-passo transvenoso para inibir o surgimento da arritmia.

TV polimórfica (FC>200bpm)
Mudança cíclica do QRS

Tratamento:
Autolimitada e Desfibrilação 200J
Instável hemodinamicamente
recorrente

TORSADES
DE POINTES

Associada à

m
QT Longo
Tratamento: Correção dos fatores
Estável hemodinamicamente predisponentes

co
Fatores
predisponentes Sulfato de Magnésio 50%
1-2g em 5-20min
s.
Distúrbios Drogas que MP transvenoso
eletrolíticos prolongam o QT Em caso de bradicardia

Figura 32. Mapa mental de Torsades des Pointes.

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1. A síndrome do QT longo pode ser congênita ou adquirida.

2. É associada com o uso de diversas medicações. Atenção com cloroquina, azitromicina e amiodarona.
id
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3. Também há associação com distúrbios eletrolíticos, lembre-se dos 3Hs:

o
nã

• Hipocalemia
• Hipomagnesemia
a
dv

• Hipocalcemia
pi

4. A arritmia ventricular associada à síndrome do QT longo é a taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes
Có

(TdP).
5. Pacientes instáveis com TdP devem ser submetidos à desfibrilação.
me

6. Pacientes estáveis com TdP devem receber correção de distúrbios eletrolíticos, suspensão de drogas que prolongam o intervalo
QT e infusão de sulfato de magnésio. Casos refratários podem receber marca-passo.

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CAI NA PROVA
(PSU-MG 2016 (modificado) ) As seguintes afirmativas se aplicam ao traçado eletrocardiográfico abaixo reproduzido, EXCETO:

m
A) No tratamento dessa arritmia, está contraindicada a administração intravenosa do sulfato de magnésio, que deve ser reservada para o

co
tratamento de algumas arritmias supraventriculares.
B) O traçado eletrocardiográfico basal dos pacientes acometidos por essa arritmia costuma exibir prolongamento, congênito ou adquirido,
do intervalo QT.
C) Paradoxalmente, essa arritmia pode ser desencadeada por drogas antiarrítmicas como amiodarona e procainamida.
s.
D) Trata-se de uma modalidade de taquicardia ventricular polimórfica conhecida como torsades des pointes.

COMENTÁRIO:
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o

Para responder a essa questão, é preciso reconhecer o diagnóstico eletrocardiográfico. Trata-se de uma taquicardia ventricular polimórfica
ub

do tipo Torsade des Pointes (TdP), que é altamente relacionada à síndrome do QT longo.
ro

Essa arritmia é caracterizada eletrocardiograficamente por uma TV, ou seja, um ritmo com complexos QRS alargados (> 120 ms) e com
id
é

morfologias variáveis. A torção das pontas é caracterizada por uma impressão de que o eixo cardíaco está torcendo-se.
o

Incorreta a alternativa A: pois o sulfato de magnésio 1 a 2 g é a conduta preconizada nos casos de TV polimórfica do tipo Torsades
nã

des Pointes em pacientes estáveis. Se o paciente estivesse instável, seria indicada desfibrilação, uma vez que não é possível cardioverter
a

de forma sincrônica pela irregularidade da arritmia.

dv
pi

Correta a alternativa B: pois como já citado na introdução da resposta, a TdP está intimamente associada com a síndrome do QT longo,
Có

em que há prolongamento do intervalo QT, que pode ser congênito ou adquirido.

Correta a alternativa C: pois vários medicamentos são conhecidos por causar prolongamento do intervalo QT e, dessa forma, propiciam
o surgimento da TdP. relembre o mnemônico apresentado acima: A CASA CAIU. O primeiro “A” corresponde aos antiarrítmicos que
me

prolongam o intervalo QT, dentre eles: amiodarona, procainamida e quinidina.

Correta a alternativa D: pois como foi visto na introdução dessa resposta, essa alteração corresponde a uma TV polimórfica com Torsades
des Pointes, cuja expressão eletrocardiográfica é de complexo QRS alargado (> 120 ms) e com morfologias variáveis, associado a uma
impressão de rotação em torno da linha de base (torção das pontas).

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(SGCH-MG 2018) A Síndrome do QT longo congênito é considerada a mais antiga das canalopatias estudadas, fazendo com que a relação
entre biologia molecular e genética seja compreendida em termos de manifestações clínicas, estratificação de risco e tratamento. Representa
a principal causa de autópsia negativa em casos de morte súbita em jovens. Sobre isso, assinale a alternativa inadequada:
A) Sua principal característica é o prolongamento do intervalo QT corrigido ao ECG, com valores acima de 460 ms.
B) Clinicamente, a presença de síncope ou parada cardiorrespiratória desencadeada por estresse emocional e físico deve aventar a hipótese
da síndrome do QT longo.
C) A arritmia responsável pelos eventos é o TdP, a qual é altamente específica e geralmente autolimitada, podendo levar à síncope transitória.
D) Não pode degenerar para Fibrilação Ventricular.

COMENTÁRIO:

m
Estrategista, estamos diante de uma questão bem conceitual sobre a síndrome do QT longo. Vamos relembrar alguns conceitos?
Essa síndrome é uma anormalidade cardíaca marcada pelo prolongamento do intervalo QT (medido do início do QRS ao final da onda T).

co
O valor normal do intervalo QT corrigido encontra variações na literatura. Como referência, podemos adotar valores máximos de 450 ms
para homens e 470 ms para mulheres. É importante ressaltar que esse valor deve ser corrigido pela frequência cardíaca, e a fórmula de
Bazett é usada com esse propósito (QTc = QT medido / √RR).
Como visto, existe a forma adquirida da síndrome do QT longo, quando secundária ao uso de medicações ou distúrbios hidroeletrolíticos,
s.
e a forma congênita.
A síndrome do QT longo congênito, que é a abordada na questão, é uma complexa canalopatia, com mais de 13 tipos descritos na
literatura, com alterações em genes responsáveis pela formação dos canais iônicos do miocárdio, sobretudo aqueles ligados ao transporte
de potássio, magnésio e cálcio.
♥
eo

Correta a alternativa A: pois os valores do intervalo QT podem variar na literatura, sobretudo quanto ao sexo dos pacientes, mas o valor
o

de 460 ms é razoável para suspeitar-se dessa síndrome, principalmente em pacientes com história de síncope. Não perca tempo discutindo
ub

pormenores com a banca!

ro

Correta a alternativa B: pois o estresse emocional e físico (em especial, a natação) são fatores desencadeantes de taquicardias ventriculares
id
é

na síndrome do QT longo congênito.

o

Correta a alternativa C: pois o Torsades des Pointes é altamente associado ao QT longo no ECG de base. Existem, inclusive, sugestões de
nã

que, se o ECG de base não evidencia um QT longo, provavelmente a arritmia constatada não é Torsades des Pointes.
a

Incorreta a alternativa D: pois o Torsades des Pointes pode persistir, causar instabilidade hemodinâmica, parada cardiorrespi-
dv
pi

ratória e, caso não seja tratado imediatamente, degenerar para fibrilação ventricular e óbito.
Có
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CAPÍTULO

9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BERNOCHE, Claudia. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. São Paulo, 2019, vol. 113, n. 3, p. 449-663, 10 out. 2019.
2. 2020 AMERICAN Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. AHA Journals. vol.
142, n. 16_suppl_2, p. S337-S357, 20 out. 2020.
3. 2015 AMERICAN Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. AHA
Journals. 2015, vol. 132, n. 18_suppl_2, p. S313–S314. 3 nov. 2015.
4. COBB, Benjamin. LIPMAN, Steven. Cardiac Arrest: Obstetric CPR/ACLS. PubMed. vol. 60, n. 2, p. 425-430, jun. 2017.

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CAPÍTULO

10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro Residente,

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Esse tema é importantíssimo, tanto na prática médica quanto nas provas de Residência. Tente resolver um expressivo número de
s.
questões relacionadas a ele. Você perceberá que, na maioria das vezes, é exigido apenas o conhecimento das sequências de atendimento.

Em caso de dúvida, conte comigo! Utilize o fórum de dúvidas ou entre em contato pelo meu Instagram (@drjuandemolinari), terei o
maior prazer em respondê-lo!
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Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!

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Juan Demolinari Ferreira.

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