Dra.

Nykole Araujo
PRONTUARIO ODONTOLOGICO
NOME: __________________________________________________ IDADE: _____ GÊNERO: ______
ENDEREÇO: _____________________________________________________ CEP: ________________
BAIRRO: _____________________ CIDADE: __________________ RG/CPF: ____________________
TELEFONE: ______________ TIPO SANGUINEO: _____ DATA DE NASCIMENTO: ___/___/____

ANAMNESE

Doenças infectocontagiosas ( ) sim ( ) não

Cardiopatia ( ) sim ( ) não
qual?
qual?
Dependência química ( ) sim ( ) não
Diabete ( ) sim ( ) não
qual tipo?
qual tipo?
Esta ou esteve sob cuidados médicos
Anemia ( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não qual?
ha quanto tempo?
Faz uso de medicamento ( ) sim ( ) não
Hipertensão ( ) sim ( ) não
quais?
Desmaios e convulsões ( ) sim ( ) não
Costuma ter sensação de boca seca
quando? porque?
( ) sim ( ) não
Alergia ( ) sim ( ) não
Já fez algum tratamento para câncer?
a que?
( ) sim ( ) não qual?
Hemorragia ( ) sim ( ) não
Já fez alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não
quando?
porque?
Teve problema com anestésico ( ) sim ( ) não
Teve alguma complicação? ( ) sim ( ) não
como?
qual?
Asma ou problema respiratório ( ) sim ( ) não
perda de peso sem causa aparente
Gastrite ou úlcera gástrica ( ) sim ( ) não
ultimamente? ( ) sim ( ) não
Reumatismo infeccioso ( ) sim ( ) não
esta gravida? ( ) sim ( ) não
Problema sanguíneos ( ) sim ( ) não
Queixa principal:
Problemas renais ( ) sim ( ) não
_____________________________________________
Distúrbio endócrinos ( ) sim ( ) não
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HÁBITOS DO PACIENTE

Já recebeu instruções de higiene? ( ) sim ( ) não onde? ________________________

Qual a ultima consulta ao dentista? _____________
Quantas vezes ao dia escova os dentes? ___________
Quantas vezes usa o fio dental? __________________
Qual frequência com que troca de escova dental? ___________
Necessita de ajuda de alguém para realizar a higienização? __________
Caso utilize alguma prótese; recebeu instruções e realiza a higienização? ________
Hábitos funcionais ( morder lábio, objetos, dormir de um lado só) se sim, quais ?
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 EXAME INTRA ORAL

PRESENÇA DE PROTESE:
Prótese parcial removível superior inferior
Prótese total superior inferior
Prótese fixa superior inferior
Aspecto da mucosa sob a prótese: ____________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que a ficha de anamnese foi por mim preenchida, apresentando informações que
correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que que diz respeito às minhas condições
da saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido qualquer informação que sejam de
mau conhecimento, ciente de que a omissão de dados podem ocasionar danos irreversíveis a
minha saúde bucal e geral, inclusive quando do uso de substancia medicamentosas utilizadas
durante o procedimento odontológico ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem
dar causa á problemas cardíacos, alergias e ate a morte. Estou ciente ainda de estar sendo
atendido em uma clinica odontológica de ensino. Abaixo manifesto que permito a utilização do
meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade acadêmica, permitindo a
exibição de imagens e exames com finalidade didático- acadêmicas, conforme previsto no
código de ética odontológica.

__________________, ________ de ________________________ de ____________

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Assinatura paciente / responsável
 PLANO DE TRATAMENTO

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ALUNO: ____________________________________________________ DATA ______/_______/_______

 EVOLUÇÃO DE TRATAMENTO

DATA PROCEDOMENTO REALIZADO PROFESSOR ALUNO

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