Normalmente, esse espaço está preenchido por uma fina camada de líquido que permite a
facilitação dos movimentos dos pulmões. O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se
derrame pleural. O derrame pleural resulta de um desequilíbrio entre a produção
e a reabsorção do líquido pleural. 20ml.
Normalmente, o aumento da pressão hidrostática faz com que o líquido saia de dentro
do vaso para o espaço pleural.
A produção excessiva de líquido pode ser proveniente dos espaços intersticiais do
pulmão, da pleura parietal ou da cavidade peritoneal.
Quatro mecanismos são capazes de aumentar o fluxo de líquido ao espaço pleural(1,2,3): a)
aumento da pressão hidrostática, na microcirculação sistêmica; b) diminuição da pressão
oncótica, plasmática; c) aumento da permeabilidade capilar, pleural; d) diminuição da pressão
no espaço pleural
As principais causas de derrame pleural são:
insuficiência cardíaca;
pneumonia;
neoplasias (principalmente em idosos);
tuberculose (geralmente é unilateral e em indivíduo jovem).
Quadro clínico de derrame pleural
O quadro clínico do paciente geralmente consiste em dor pleurítica, dispneia e tosse.
A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios,
como nas pneumonias e na tuberculose pleural; é caracteristicamente do tipo ventilatório
dependente. A dispnéia está presente sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos
movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área
pulmonar. A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca; geralmente está
relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento
mecânico das mesmas.
Exame físico
Ao exame fïsico, geralmente aparecem: redução ou abolição do frêmito toracovocal e do
murmúrio vesicular e macicez à percussão. Podem estar presentes também: assimetria do
tórax; redução da expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais
expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de
Signorelli); sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz
“caprina”, percebida no limite superior do derrame
A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-se pela presença de um velamento
homogêneo, com densidade de partes moles, localizado, inferiormente, no hemitórax
(opacidade do hemitórax acometido), obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando
uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco.
A curva estará tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrame. Pode ser evidenciado um
desvio do mediastino (ou a sua ausência) para o lado oposto, que também é proporcional ao
volume do derrame.
Na busca da causa do derrame(5,6,7): 1) fazer punção do espaço pleural (toracocentese),
retirar uma amostra do líquido e nele dosar as proteínas e a desidrogenase lática, o que
permite classificar os derrames em duas grandes categorias: os exsudatos e os transudatos; 2)
uma vez feito o diagnóstico de exsudato, outros exames laboratoriais, (bioquímicos, citológicos
e bacteriológicos) devem ser conduzidos no líquido. Quando o estudo de três amostras
sucessivas de exsudato (colhidas em diferentes ocasiões) revela-se persistentemente não
diagnóstico, então se torna necessária uma punção biópsia da pleura. Essa punção biópsia
pode ser conduzida já de início, se houver forte suspeita de tratar-se de tuberculose da pleura.
Toracocentese: Procedimento: com o paciente na posição sentada, procura-se, no tórax, o
ponto de intersecção da linha axilar posterior, com uma linha que circunde o hemitórax, na
altura do apêndice xifóide. O ponto deve estar sobre um espaço intercostal (geralmente o
sexto espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a 8 ml de xilocaína 0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7,
em seringa de dez (10) mililitros. punção próximo à borda superior da costela inferior. Depois, o
espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se necessário, em seringa maior (20 ou
50 ml) e colhidos 50 ml de líquido para exames.
Pode-se utilizar também ultrassom (point-of-care) na avaliação de suspeita de derrame pleural e
como guia da toracocentese.
Interpretação dos resultados
os exsudatos caracterizam-se pela ocorrência de mais 2,5 g/dl de proteínas e/ou desidrogenase
lática maior que 200UI.
e/ou desidrogenase lática maior que 200UI. (enzima intracelular responsável pela respiração
anaeróbica- aumenta em caso de lesão celular).
o exsudato são fluidos que surgem e se evidenciam em locais inflamados ou infectados, na
maioria das vezes relacionados a uma lesão. Ao contrário do transudato que possui baixíssimo
teor de proteína e baixa celularidade, o exsudato está relacionado ao processo inflamatório e é
um líquido composto de células e proteínas. Transudato é toda a produção de líquido ou fluido
gerado pelo corpo que tem como característica principal o baixo teor de proteína e origem não
inflamatória, como, por exemplo, a ascite.
Glicose: é uma medida informativa(9), quando os valores estão abaixo de 50 mg/dl, o que pode
ocorrer na presença de empiema pleural, de artrite reumatóide, na tuberculose pleural e nos
derrames neoplásicos. No empiema e na artrite reumatóide, os valores podem estar tão baixos
quanto 0-10 mg/dl.
Triglicerídeos: é solicitado quando o líquido pleural é turvo, espesso e esbranquiçado, com
aspecto semelhante a leite condensado, visualizado por ocasião da punção. Valores acima de
110 mg/dl caracterizam o diagnóstico de quilotórax(10,11). Derrame pleural quiloso costuma
ser encontrado, principalmente, nas roturas traumáticas do ducto torácico.
Amilase: solicita-se amilase no líquido pleural, sempre que houver a suspeita clínica de
derrame causado por pancreatite
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CITOLOGIA
Neutrófilos: um aumento predominante de neutrófilos, no líquido pleural, costuma ocorrer,
quando a etiologia é infecciosa ou inflamatória, como nos derrames parapneumônicos, nos
empiemas pleurais, nas primeiras duas semanas de evolução da tuberculose pleural e numa
fase inicial do derrame por artrite reumatóide.
Linfocitose de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose pleural, nos linfomas e,
ocasionalmente, nas neoplasias brônquicas.
Células neoplásicas: o líquido pleural torna-se um sítio de células malignas, quando existe
neoplasia pleural primária ou metastática .
BACTEREMIA
1. EXSUDATOS - Neoplasia primária ou metastática - Tuberculose pleural - Pneumonias
bacterianas - Embolia pulmonar - Pancreatite - Pleurite urêmica - Síndrome de Meigs -
Colagenoses (artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico)
2. TRANSUDATOS - Insuficiência cardíaca congestiva - Embolia pulmonar - Síndrome nefrótica -
Cirrose hepática - Desnutrição - Enteropatia perdedora de proteínas
3. QUILOTÓRAX - Rotura traumática do ducto torácico - Obstrução ao retorno venoso central
(trombose de grandes vasos) - Obstrução do ducto torácico (linfomas, aneurisma de aorta,
tuberculose, filariose, fibrose mediastinal) - Doenças do sistema vascular linfático (linfomas,
linfangiomatose, linfangioleiomiomatose)
4. DERRAME PLEURAL HEMORRÁGICO - Traumatismo torácico - Neoplasias - Embolia pulmonar
com ou sem infarto pulmonar - Pancreatite - Insuficiência cardíaca - Síndrome de Dressler
(pericardite pós iam)
TRATAMENTO
A resolução desse tipo de derrame consiste em drenagem do líquido, seguida de pleurodese
química(17). A drenagem é feita até obter-se esvaziamento da cavidade pleural, o que quase
sempre exige a colocação de dreno torácico fluindo por vários dias. A pleurodese química
consiste em promover aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) pós irritação,
provocada por injeção de um agente químico(18), como a doxiclina, minociclina ou a
bleomicina, ou de talco(19), dentro da cavidade pleural.
pleurodese é a técnica mais freqüentemente utilizada, podendo ser induzida tanto
através da inserção de cateteres pleurais, como por procedimentos cirúrgicos amplos
(toracotomia). São vários os agentes esclerosantes indicados, incluindo o talco, que é o
mais utilizado, o nitrato de prata e recentemente as citocinas proliferativas.
colabamento dos folhetos pleurais (visceral e parietal) produzindo a sínfise do espaço
pleural, que impossibilita o acúmulo de líquido. Este procedimento tem sido a opção
mais utilizada quando há expansão pulmonar completa e o paciente se apresenta em
bom estado geral.
[Link]
indicacoes
SILVA, G. A. Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico. Medicina, Ribeirão Preto, 1998.
RADIOGRAFIA
NOTA-SE OPACIDADE, IMAGEM DE CONDENSAÇÃO DIFUSA COM FORMAÇÃO DE
BRONCOGRAMA AÉREO (QUANDO TEMOS BRÔNQUIOS OU BRONQUIOLOS PÉRVEOS/AERADOS
NO MEIO DE UMA LESÃO PULMONAR); APAGAMENTO DO SEIO COSTOFRÊNICO NO
HEMITÓRAX ESQUERDO. Raio-x antes dele ser internado no salgado filho, dia 09.
O Segundo raio x é dele após toracocentese de alívio e colocação de dreno com selo d’água
com 200ml de sf0.9%. Nota-se que ainda há uma opacidade no hemitórax acometido.
EVOLUÇÃO
ALCALOSE RESPIRATÓRIA: A HIPOVENTILAÇÃO LEVA A NIVEIS MAIS BAIXOS DE PACO2 E
HCO3-. PH MAIOR QUE 7.45 INDICANDO ALCALOSE. NÃO É METABÓLICA PORQUE
BICARBONATO ESTÁ BAIXO. A PACO2 ESTÁ DENTRO DO NORMAL, MAS PODE ESTAR
DIMINUINDO. A RESPOSTA RENAL SERÁ A REDUÇÃO DO BICARBONATO PARA COMPENSAR.
RELAÇÃO P/F DE 300: déficit de oxigenação, mas ainda não em níveis
convencionalmente estabelecidos de insuficiência respiratória;.
AS CREPITAÇÕES INDICAM A PRESENÇA DE FLUIDOS NAS VIAS AÉREAS.
PACIENTE SECRETIVO.
MURMURIOS DIMINUIDOS DEVIDO DERRAME PLEURAL.
VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA PERCEBIDA PELO AUMENTO DO TEMPO DE
ENCHIMENTO CAPILAR E BAIXA SATURAÇÃO PERIFÉRICA, POSSIVELMENTE
PELA RESTRIÇÃO DA OFERTA DE O2 DEVIDO À LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO
DERRAME.
A PAO2 ESTÁ NORMAL DEMONSTRANDO QUE O CORPO APESAR DO DEFICIT
DE OXIGENAÇÃO, COMPROMETEU UM POUCO A PERIFERIA PARA PRESERVAR
A PERFUSÃO CENTRAL.
O eritrograma demonstra: níveis diminuídos discretos de hemácias, hemoglobina e
hematócrito. O nível diminuído principalmente da hemoglobina influencia na
oxigenação e saturação periférica.
O leucograma demonstra discreta leucocitose e linfopenia, indicando infecção.
E a pcr aumentada indica um processo inflamatório em curso.
FARMACOTERAPIA
Levotiroxina: fornece hormônio tireoidiano.
Ácido valpróico e risperidona: anti-convulsivantes devido epilepsia;
zolpidem: não benzodiazepínico indutor de sono;
Clonazepam: benzodiazepínico utilizado como antiepilético.
Lamotrigina: antiepilético que estabiliza as membranas neuronais, diminuindo a
incidência de convulsões. A lamotrigina interage com o acido valproico, diminuindo sua
ação e sofrendo grande aumento, como os dois estão aprazados de 8/8 estavam
sendo feito juntos (14/22/06).
Acetilcisteina: mucolítico devido ao acúmulo de secreções.
