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Folha para Audiometria

O documento apresenta os resultados de uma avaliação audiológica de um paciente, incluindo dados pessoais, resultados de audiometria tonal das orelhas direita e esquerda, e o parecer do especialista.

Enviado por

juliane zweibrucker
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Avaliação Audiológica

Nome: _____________________________________________________________________ Data do Exame:_____________


Idade: ____________________________ Sexo ( ) M ( ) F Tipo de consulta: _______________________________________
Audiômetro: _____________Encaminhamento: _______________________________________________________________

AUDIOMETRIA TONAL

ORELHA DIREITA ORELHA ESQUERDA

LRF: dB LRF: dB
LDV: dB LDV: dB

PARECER AUDIOLÓGICO
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

_________________________ ________________________
Estagiário responsável Supervisor responsável

Av. Farroupilha, 8001 - Bairro São José - C. Postal 124 - CEP 92.425-900 - Canoas - RS - Brasil - Tel.: (51) 3477.4000 - Fax: (51) 3477.1313 - Site: www.ulbra.br –
E-mail: [email protected]

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