ALANA ZANELLA – ATM 23/2
OTALGIA
É a “dor de ouvido”;
Pode ser primária ou secundária:
Primária: descreve dor no ouvido resultante de condições
patológicas do ouvido (orelha externa, média e interna);
Secundária: é a dor referida ao ouvido em locais não otológicos
distantes ou adjacentes;
o 50% ou mais de toda dor no ouvido é decorrente de fonte
não-otológica;
A otalgia pode não ser proporcional à gravidade da doença que a causa,
ou a otalgia pode significar doenças graves, como câncer de ouvido;
OTALGIA PRIMÁRIA
A orelha interna não tem inervação dolorosa significativa;
Aparato auditivo periférico:
Orelha externa: pavilhão e conduto auditivo;
Orelha média: membrana timpânica, fenda auditiva (middle ear cleft), cadeia ossicular;
Orelha interna: labirinto (coclear e vestibular);
Orelha Externa:
A otite externa é uma afecção inflamatória e/ou infecciosa do meato acústico externo que pode
acometer o tímpano, a orelha externa e a região periauricular;
Pode ser classificada em: difusa aguda bacteriana, localizada aguda (foliculite ou furúnculo), crônica
associada a doenças dermatológicas, alérgica, otomicose e necrosante maligna;
Etiologias:
o Pavilhão auricular (auricula, pinna):
Arcabouço cartilaginoso;
Exposição solar prolongada;
Traumatismos;
o Pericondrite:
Inflamação do pericôndrio;
Pode resultar em deformidades permanentes na orelha;
Na presença de um foco de flutuação, indicando abscesso subpericondral, há
necessidade de drenagem e antibiótico endovenoso;
“Porta de entrada”:
Trauma;
Piercing: mais comum;
Pós-cirúrgico;
Pseudomonas aeruginosa;
Staphylococcus sp.
o Conduto auditivo externo:
25 mm de comprimento;
1/3 lateral cartilaginoso:
Glândulas ceruminosas;
Folículos pilosos;
2/3 mediais ósseos;
o Corpos estranhos “animados”, “larvas”, “inaminados”:
Em adultos, mais comum é pela presença de algodão;
Pode haver, na presença de corpos estranhos inanimados, otorreia ou perda auditiva;
O corpo estranho deve ser removido, em consultório ou sob anestesia;
Óleo mineral, lidocaína 2% ou EMLA;
o Otite externa difusa:
Orelha de nadador;
Retenção de umidade no conduto auditivo;
Alteração de pH local (de ácido para alcalino);
Fisiopatologia a otite externa:
A otite externa difusa aguda bacteriana é, das otites externas, a com
maior prevalência:
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1. Remoção da proteção hidrofóbica de cerúmen do MAE por água ou
trauma;
2. Exposição direta e prolongada do epitélio do MAE à água e
contaminantes;
3. Enfraquecimento da barreira física (alcalinização do MAE) e imunológica
local (proliferação bacteriana e/ou fúngica, inflamação da pele);
4. Escoriação epitelial e inoculação de microrganismos (bactéria e/ou fungo);
5. Infecção: edema, hiperemia, descamação epitelial, secreção e dor;
Sintomas: dor (espontânea ou à manipulação), otorreia e perda auditiva;
Formas de apresentação da otite externa difusa aguda bacteriana:
Leve:
Dor leve a moderada;
Prurido, hiperemia e edema leve, com visualização adequada da
membrana timpânica;
Moderada:
Dor moderada ou intensa;
Obstrução parcial do MAE, dificultando a visualização completa da
membrana timpânica;
Plenitude auricular;
Hiperemia do tragus e da concha;
Descamação epitelial;
Otorreia em pequena quantidade;
Grave:
Dor intensa;
Obstrução completa do MAE;
Plenitude auricular;
Hiperemia e edema do pavilhão auricular, que pode estender-se para
a mastoide e para a pele da face;
Adenopatia local;
Febre e comprometimento do estado geral;
Otorreia purulenta ou não em pequena quantidade;
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Diagnóstico diferencial: carcinoma;
o Otite externa circunscrita (foliculite):
o Tampão de Cerume:
Manutenção do pH ácido (4,5);
É uma causa comum de desconforto, sensação de plenitude ou prejuízo da audição,
embora dor intensa seja incomum;
A remoção do cerume promove alívio terapêutico ao paciente;
O que não fazer: retirar com cotonete e com parafina chinesa;
O que fazer:
Curetagem;
Aspiração;
Lavagem;
Sempre por profissional capacitado;
Uso tópico:
Trietanolamina (Cerumin®);
Usado como emoliente apenas;
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o Otite externa maligna (necrosante):
Osteomielite do osso temporal e da base lateral do crânio;
Complicação de otite externa;
Indivíduos imunocomprometidos (Diabetes);
Tecido de granulação no CAE;
Déficit de pares cranianos (mais frequente: facial);
Complicações intracranianas;
o Contusões:
O paciente irá relatar trauma na orelha externa;
No exame físico, há edema, equimoses, lacerações e aumento da sensibilidade no
local;
O hematoma auricular tipicamente ocorre após um trauma brusco ou pelo atrito;
O manejo é feito apenas com medidas de suporte, como aplicação de gelo no local e
AINEs;
Quando houver hematoma flutuante deve-se inicisar, drenar a secreção e fazer um
curativo compressivo para evitar recorrência;
Diagnóstico diferencial entre otite externa e otite média aguda:
OTITE EXTERNA DIFUSA AGUDA OTITE MÉDIA AGUDA
História de natação frequente nos últimos Institucionalização precoce: berçário,
dias creche ou escolinha
VERÃO INVERNO
Pré-escolar; Recém-nascido;
Escolar; Lactente;
Adolescente; Pré-escolar;
Adulto;
Idoso;
Paciente geralmente com Quadro de resfriado precedendo
alterações restritas a região o episódio doloroso;
temporal Obstrução nasal, coriza;
Hiperemia das mucosas;
Tosse;
Sem febre na maioria dos casos Febre;
e na ausência de complicações;
Febre nos quadros graves ou
complicados;
Geralmente unilateral Unilateral ou bilateral;
Orelha média:
Membrana timpânica;
“Fenda auditiva” – porção ventilada da orelha média;
Cadeia ossicular e seus 2 pequenos músculos:
o Tensor do tímpano;
o Estapédio;
Barotrauma da orelha média:
o Fisiologicamente, há contração e expansão dos gases da orelha média em resposta a variação
de pressão atmosférica – é compensada pela abertura da tuba auditiva pelo bocejo e
deglutição, equilibrando a pressão;
o A pressão ideal de ar na orelha média é a pressão atmosférica;
o Barotrauma costuma causar abafamento, mas se a diferença de pressão foi muito grande,
pode gerar dor e, em casos graves, rompimento da membrana timpânica – dor aguda e intensa
com eleve sangramento. Mais comuns no mergulho, pois as diferenças de pressão são muito
intensas;
Otite média com efusão:
o Presença de líquido na orelha média sem sinais ou sintomas de inflamação aguda ou sinais
de inflamação a otoscopia;
o Há redução da mobilidade timpânica e da condução sonora;
o Achados clínicos que apontam para a presença de efusão na orelha média:
Membrana timpânica opaca ou com diminuição da transparência;
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Redução significativa da mobilidade à otoscopia pneumática;
o Associada com o mau funcionamento da tuba auditiva em crianças jovens e após quadros
de otite média aguda ou IVAS;
o Muitas vezes, a criança não percebe a efusão – atentar-se para falta de atenção,
dificuldade em acompanhar conversações, mudanças de comportamento, atraso no
desenvolvimento da fala;
o O tratamento é expectante com observação do paciente – a maioria dos casos têm
resolução espontânea em alguns meses;
o No entanto, se persistir, recidivar ou a perda auditiva for muito severa na avaliação
audiométrica, cirurgia pode ser recomendada;
Síndrome de Ramsay Hunt: vesiculações herpéticas ([Link]) + paralisia facial por acometer o nervo
facial;
Otite média aguda:
o Streptococcus pneumoniae (pneumococo);
o Haemophilus influenza;
o Moraxella catarrhalis;
o Inflamação do mucoperiósteo da orelha média de etiologia viral ou bacteriana;
o É uma das patologias infecciosas mais prevalente na prática pediátrica;
o Efusão;
o Sinais e sintomas inflamatórios agudos;
o Resolução completa;
o 66% dos casos são coinfecções virais e bacterianas, 27% são bacterianos e 4% são virais;
o Otite média aguda recorrente:
3 episódios ou em mais 6 meses;
4 episódios ou mais em 12 meses;
o “Otitis-prone”: 6 episódios ou mais no primeiro ano de vida;
o Epidemiologia:
A doença apresenta dois picos de incidência: entre 6 e 36 meses de idade e entre
4 e 7 anos (início da vida escolar);
Maior prevalência nos dois primeiros anos de vida;
3-7 anos – continua incidente, mas em menor proporção;
Há uma relação muito clara entre a otite e infecções de via aérea superior, sendo mais
frequentes no inverno;
Cerca de 90% das crianças terão um episódio de otite média antes dos 5 anos de vida;
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Pico de maior incidência entre 7 e 12 meses;
Aos 5 anos, apenas 10% nunca teve 1 episódio de otite média aguda;
Primeiro episódio mais precoce: maior chance de otite média aguda recorrente;
IDADE (MESES) PELO MENOS 1 3 OU MAIS EPISÓDIOS
EPISÓDIO
0-12 63% 17%
0-36 83% 46%
o Fisiopatologia:
Processo infeccioso associado com disfunção imunológica (redução do IgG materno
e início do desenvolvimento de imunoglobulinas do bebê) e da tuba auditiva (mais
curta e horizontalizada) em crianças, facilitando a coinfecção por vírus e IVAS com
bactérias (como pneumococo, Haemophilus e Moraxella);
o Fatores de risco:
Não-modificáveis:
Idade;
Etnia caucasiana;
Prematuridade;
Imunodeficiência;
Anomalias craniofaciais;
Sazonalidade;
Modificáveis:
Bico e mamadeiras;
Posição supina;
Ausência de aleitamento;
Creche ou pré-escola;
Tabagismo passivo;
Exposição a poluentes;
Obesidade;
o Recomendações para proteção:
Aleitamento materno exclusivo por 6 meses;
Evitar tabagismo passivo;
Restringir creches ou berçários;
Limitar uso de chupetas após 6 meses;
Higiene nasal (IVAS);
Limitar exposição a poluentes;
Monitorar IMC;
o Sinais de inflamação da orelha média:
Membrana timpânica opaca;
Abaulamento da membrana timpânica;
Diminuição de definição do cabo do martelo;
Bolha: miringite bolhosa (muito dolorosa);
Pulsação timpânica: observação difícil, uma vez que as crianças não ficam muito
quietas durante o exame. Indica infecção grave;
Otorreia purulenta;
o Sintomas:
Otalgia, mas sua ausência não exclui o diagnóstico;
Febre;
Choro ou irritabilidade;
Alteração do estado geral;
Diarreia;
Fadiga;
IVAS com secreção ou congestão nasal;
A história clínica isolada, principalmente em crianças, é um mau fator preditivo para
diagnosticar otite média aguda – por exemplo, o próprio choro pode causar
abaulamento da membrana;
o Diagnóstico:
É feito através da otoscopia:
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Mudanças na translucidez, forma, cor e vascularização;
A membrana timpânica costuma estar íntegra, abaulada (produção de gases
e acúmulo de secreção), hiperemia de mucosas, hipervascularização;
Presença de otorreia indica drenagem espontânea – fissura pelo aumento da
pressão, o que, paradoxalmente, melhora o estado geral, a dor e febre
(processo contido no tímpano funciona como um abscesso);
A Academia Americana de Pediatria relaciona alguns elementos necessários para o
diagnóstico de certeza da otite média aguda:
Início agudo (menos de 48 horas) com dor de ouvido (manipulando muito a
orelha ou coçando a mesma, em crianças que ainda não adquiriram a fala);
Abaulamento moderado da membrana timpânica;
Eritema intenso da membrana timpânica;
o Tratamento:
Antimicrobiano é parte essencial do tratamento;
80% cura espontaneamente – sintomas leves;
Antimicrobianos:
Toda criança menor ou igual a 6 meses;
Criança > 6 meses com sintomas importantes;
Criança entre 6 e 23 meses sem sintomas importantes, mas com OMA
bilateral;
Criança > 6 meses com doença unilateral ou > 24 meses sem sintomas
importantes: oferecer follow up;
Reavaliação em 48 horas;
Primeira linha: Amoxacilina (45-50 mg/kg/dia ou 90 mg/kg/dia);
48-72 horas: Clavulanato ou Cefalosporina 2ª ou 3ª geração (Axetil-
Cefuroxima);
Alergia: Axetil-Cefuroxima, Ceftriaxona (IM), macrolídeo;
Timpanocentese:
Doença persistente severa;
Complicação;
Neonatos;
Imunocomprometidos;
o Diagnóstico diferencial de otite média aguda e otite média com efusão:
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EFUSÃO NA SINAIS DE
ORELHA MÉDIA INFLAMAÇÃO NA
ORELHA MÉDIA
OTITE MÉDIA COM SIM NÃO
EFUSÃO
OTITE MÉDIA SIM SIM
AGUDA
OTALGIA SECUNDÁRIA
Afecção extra-auricular (otoscopia normal);
A inervação da orelha é rica, mas não é própria – pode haver dor referida;
Inervação sensorial orelhas externa e média:
Nervo Trigêmeo (CN V): ramos auriculotemporal da porção mandibular (V3);
Nervo Facial (CN VII):
o Mucosa 2/3 anteriores da língua;
o Mucosa jugal;
o Mucoperiósteo dos dentes mandibulares;
o Pele da região temporal;
o Tragus, porção anterior do CAE;
o Quadrantes anteriores da membrana timpânica;
Nervo Glossofaríngeo (CN IX): nervo de Jacobson – mais acometido devido a sua distribuição:
o Faringe;
o Tonsilas;
o CAE e membrana timpânica;
o Mucosa da orelha média + células da orelha média;
Nervo Vago (CN X): nervo de Arnold;
Plexo cervical:
o Músculos do pescoço + coluna cervical;
DESORDENS NA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR: uma das causas mais
comuns de otite secundária.
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Pode significar presença de tumor da via aéro-digestiva;
Faringoamigdalite;
Sinusite: principalmente infecção de seio maxilar, devido a via sensorial do nervo trigêmeo;
QUESTÃO
1. A OTITE EXTERNA DIFUSA AGUDA é uma situação incidente nos meses de verão e de controle
geralmente fácil.
Indivíduos diabéticos, entretanto, podem fazer quadros severos e complicados de otite externa.
Como se chama esta situação e como se apresenta?
Cite 1 conduta a ser tomada durante o atendimento inicial.
Essa situação se chama Otite Externa Necrosante Maligna. O quadro clínico caracteriza-se
por otalgia lancinante, pulsátil, fronto-têmporo-parietal e noturna, associada à otorreia purulenta e
fétida, podendo evoluir para paralisia facial periférica.
Uma conduta durante o atendimento inicial é realizar uma tomografia computadorizada de
ossos temporais e se resultado confirmar otite externa necrosante maligna, utilizar antimicrobianos
como quinolonas (Ciprofloxacino) e associação com penicilina, a fim de promover uma atividade
sinérgica;
