GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 50104451138
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
360449
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
15/02/2024 18040224 15/04/2024 50104451138
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
0063.0020.067800.84-0 01/09/2026 ANA MARIA C S PIMENTEL N
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
300921 VISAO LITORAL LTDA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
JANE REINERT CARRAMILLO 06 9655 SC 225265
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
1 09/02/2024 Sra Ana Maria necessita realizar LASIK em ambos os olhos.
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - [Link]. 28 - [Link].
ou Item Assistencial
1- 22 30304105 DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL - LASIK 2 2
2- 98 50049500 PACOTE CIRURGIA REFRATIVA MIOPIA/ASTIGMATISMO - LASIK 1 1
3-
4-
5-
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
02 2
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
1-
2-
3-
4-
5-
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável
1- 3- 5- 7- 9-
2- 4- 6- 8- 10
58 - Observação / Justificativa
Paciente irá realizar cirurgia na Ophthalmolaser em Florianópolis. - Data de nasc.: 28/05/1976 (47 anos)
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado
Usuário do Intercâmbio Eletrônico
