TERMO DE RESCISÃO DE CONTRATO DE TRABALHO

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR
01 CNPJ/CEI 02 Razão Social/Nome

03 Endereço (logradouro, nº, andar, apartamento) 04 Bairro

05 Município 06 UF 07 CEP 08 CNAE 09 CNPJ/CEI Tomadora/Obra

IDENTIFICAÇÃO
10 PIS/PASEP 11 Nome

12 Endereço (Logradouro, nº, andar, apartamento) 13 Bairro

VAL PARAISO
14 Município 15 UF 16 CEP 17 Carteira de Trabalho (nº, série, UF)

18 CPF 19 Data de nascimento 20 Nome da mãe

DADOS DO CONTRATO
21 Tipo de Contrato 22 Causa do afastamento

23 Remuneração Mês 24 Data de admissão 25 Data do aviso prévio 26 Data de Afastamento

Anterior Afast.

27 Cód. Afastamento 28 Pensão Alimentícia (%)(TRCT) 29 Pensão alimentícia (%) (Saque FGTS) 30 Categoria do Trabalhador
0.00 0.00 01
31 Código Sindical 32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral

DISCRIMINAÇÃO DAS VERBAS RESCISÓRIAS

VERBAS RESCISÓRIAS
Rubricas Valor Rubricas Valor Rubricas Valor
50 Saldo de xx/dias Salário (líquido de 51 Terço Constitucional de 52 Gratificações
XXX/faltas acrescidas do DSR) Férias Indenizadas

53 Adicional de Insalubridade 54 Adicional de 55 Adicional Noturno

Periculosidade AA horas XXX %
56 Horas Extras AA horas XXX %

57 Gorjetas 58 Descanso (DSR) Semanal 59 Reflexo do “DSR”

Remunerado sobre o Salário
Variável
60 Multa Art. 477, §8º/CLT 61 Multa Art. 479/CLT 62 Salário-Família

63 13º Salário Indenizado 04/12avos 64 13º Salário Exercício

2012 - 02 /12 avos
65 Férias Proporcionais 05/12 avos 66 Férias Vencidas Per.
Aquisitivo 01/11/2010 a
31/10/2011 12 /12avos
68 Terço Constitucional de Férias 69 Aviso-Prévio Indenizado 70 13º Salário (Aviso-
Prévio Indenizado)
71 Férias (Aviso-Prévio Indenizado) 72 73 FGTM

TOTAL RESCISÓRIO
BRUTO

DEDUÇÕES
Desconto Valor Desconto Valor Desconto Valor
100 Pensão Alimentícia 101 Adiantamento Salarial 102 Adiantamento

103 Aviso-Prévio Indenizado 104 Multa Art. 480/CLT 105 Empréstimo em

Consignação
112.1 Previdência Social 112.2 Previdência Social – 114.1 IRRF
13º Salário
114.2 IRRF sobre 13º Salário

TOTAL DAS
DEDUÇÕES
VALOR RESCISÓRIO
LÍQUIDO
FORMALIZAÇÃO DA RESCISÃO
150 Local e data do recebimento 151 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto

152 Assinatura do trabalhador 153 Assinatura do responsável legal do trabalhador

154 HOMOLOGAÇÃO 155 Digital do Trabalhador 156 Digital do responsável legal

Foi prestada, gratuitamente, assistência ao trabalhador, nos termos do art.
477, § 1º, da Consolidação das Leis do Trabalho–CLT, sendo comprovado,
neste ato, o efetivo pagamento das verbas rescisórias acima especificadas.

Local e data

Carimbo e assinatura do assistente 158 Recepção pelo Banco (data e carimbo)

157 Identificação do órgão homologador

A ASSISTÊNCIA NO ATO DA RESCISÃO CONTRATUAL É GRATUITA.

Pode o trabalhador iniciar ação judicial quanto aos créditos resultantes das relações de trabalho até o limite de dois anos após a extinção do contrato de trabalho (Inc.
XXIX, Art, 7º da Constituição Federal/1988).