Heloysa Ribeiro FSM – Medicina – 2020 Pediatria – Prof:Almir

Anemias

 Pode ser: esteja em uso de formula infantil cujo volume de

• Hiperproliferativa: MO normal e  dos ingestão diário seja > a 500 mL/dia com aditivos de ferro,
reticulócitos (hemácias jovens). Causas – não se inicia o ferro no terceiro mês de vida, só a partir
hemólise e sangramento agudo do 6º mês de vida
• Hipoproliferativa: MO doente ou ausência
dos “combustíveis” necessários, e  dos
reticulócitos. Causas – anemia carenciais
(como, ferro, ácido fólico), ou de doença
crônica ou aplásica.

Obs: deve-se ter cuidado com o uso abusivo de dipirona,

pois pode gerar anemia aplásica. – No mínimo de 4/4, e
é o peso/2 – 1 gota por kg de peso é está ofertando
uma superdose

Obs: criança que nasce com boa vitalidade, se tardia o

clampea tardiamente o cordão umbilical (1-2 minutos),
pois evita-se que a criança contraia anemia durante o 4º
e 6º mês de vida. A complicação é que ela desenvolva
icterícia neonatal em torno do 7º dia de vida.

Obs: a talassemia faz diagnóstico diferencial com a anemia  Ferro da dieta

ferropriva. Paciente que tem uma anemia microcítica • heme – encontrado nas vísceras e carnes
hipocrômica e faz uso de ferro de 3-6 meses e não vermelhas
melhora, suspeita-se de talassemia • não - heme – de origem vegetal
 Influência na absorção
Anemia Ferropriva • Dieta
• Hormônia hepcidina – inibe a absorção de
 É o estado insuficiente de ferro para manter as ferro, fabricado no fígado
funções fisiológicas normais dos tecidos. • Saturação de transferrina – porcentagem
 Nem toda anemia é por deficiência de ferro de ferro ligado à transferrina
(pode ter por ácido fólico, vitamina B12) e pode- • Presença de fatores dietéticos estimuladores
se estar deficiente em ferro sem apresentar ou inibidores de sua absorção
anemia
O que estimula a absorção do ferro? São os ácidos, por
Obs: antigamente se prescrevia o ferro, a partir do 6 isso que a prescrição do ferro é 1 a 3 tomadas ao dia, 60
mês de vida quando se iniciava a dieta complementar, no a 30 min antes da dieta. E recomenda a ingestão de um
entanto, este conceito mudou. Hoje, inicia o ferro a partir copo de suco de fruta cítrica após a dieta para melhorar
do 3º mês de vida, o ferro profilático, 1 mg/Kg, mantem a absorção do ferro
essa dose até os 2 anos – mesmo em AME, caso ela
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O que impede a absorção do ferro? Não é aconselhado desempenho escolar e distúrbios de
ingerir banana durante as principais refeições do dia (café aprendizagem
da manhã, almoço e jantar), leite (o cálcio atua como  Fases da Deficiência de Ferro
fator inibitório do ferro), chás, (a banana e os chás tem • Depleção dos estoques corporais – redução
uma substância tamino que age com o ferro, cujo dos depósitos (ferritina), sem alterações
precipitado não é absorvido), clara de ovo funcionais
(principalmente crianças e portadoras de anemia • Eritropoiese ineficaz – diminuição do ferro
ferropriva) e o fitato (caldo do feijão é rico em fitato, não sérico e saturação da transferrina (enzima
se recomenda uma dieta com feijão e caldo) responsável pelo transporte do ferro)
• Anemia Ferropriva – hemoglobina abaixo
 Metabolismo do ferro
dos padrões de normalidade para idade e
• Raramente é encontrado na forma livre sexo
• Ferritina: transportador intracelular e o mais  Marcadores laboratoriais (OMS)
importante estoque (reservatório: musculo
• Hemoglobina (Hb) – está 
cardíaco, fígado e musculo esquelético)
• Ferritina – está  (nos processos
• Propriedades do ferro (oxirredução) –
infecciosos agudo está alta)
transporte sanguíneo e respiratório de O2 e
• Receptor solúvel de transferrina (sTfR)
CO2, cofator das enzimas que são
• Marcadores de infecções agudas e crônicas,
responsáveis pela formação de ATP,
como a proteína C reativa e alfa-1-
funcionamento do sistema imunológico,
glicoproteína ácida
desenvolvimento do SNC (mielinização)
 Perda do ferro Ferritina sérica – é o indicador mais precoce da
• Fezes, transpiração, esfoliação de células do deficiência de ferro, refletindo as reservas corporais, seu
trato gastrointestinal e pele decréscimo, marca o início do processo de ferropenia.
• Sangramento oculto ou evidente Os valore de referencia variam de acordo com a faixa
• Condições normais – 1mg/dia etária, sendo maiores nos primeiros 5 meses de vida; E
 Consequências da deficiência de ferro encontra-se elevada em processo infecciosos e não
• Comprometimento do sistema imune apresenta variação diurna, em geral níveis < 10 mg/L
• Aumento da mortalidade materna e infantil estão associadas a depleção graves dos estoques de
• Redução da função cognitiva, do ferro;
crescimento e DNPM Ferro sérico - sua dosagem é relativa, uma vez que as
• Diminuição da capacidade de aprendizagem alterações só são detectadas nos estados mais
em crianças escolares e menor avançados da anemia ferropriva (ou seja, depois que os
produtividade em adultos depósitos de ferro terem sido consumidos), além disso
 Quadro Clínico os níveis de ferro sofrem alteração circadiana (pela
• Palidez, apatia, adinamia, dispneia, dificuldade manhã são 30% mais elevados que a tarde). Dosagem
para realizar atividade física de ferro sérico < que 30 microgramas/L indicam
• Dificuldade na termorregulação, fadiga carência de ferro no organismo
crônica, inapetência
• Maior susceptibilidade de infecções,  Capacidade de ligação do ferro – CLF
perversão do apetite e geofagia • encontra-se aumentada em sua deficiência,
• Sopro cardíaco e esplenomegalia mesmo antes de se esgotarem as reservas
• Lactente: comprometimento do de ferro, e diminuídas nos processos
desenvolvimento cognitivo, do padrão de inflamatórios. Os valores de referência
sono, da memória e do comportamento, oscilam entre 250 a 400 ug/DL
repercutindo a longo prazo com menor
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 Saturação da transferrina Depleção do ferro sem anemia – eritropoiese ferro
• que sofre decréscimo conforme o dependente. A concentração de hemoglobina ainda não
organismo vai sendo espoliado em ferro está reduzida
• É um índice sensível para avaliação de
Anemia ferropriva – diminuição dos níveis de
estados ferropênicos sendo significativos
hemoglobina com prejuízos funcionais proporcionais a
para essa condição valores < 16%, ocorre
intensidade do quadro (de acordo com a faixa etária, e
diminuição da ST em processos
sexo)
inflamatórios agudos
 Protoporfirina eritrocitária livre – PEL  Diagnóstico diferencial:
• Na ferropenia há quantidades insuficientes • Síndromes talassemicas: pct apresenta uma
de ferro para combinar-se a PEL e formar microcitose resistente ao tto com ferro.
o grupo heme da hemoglobina RDW normal
• Ocorre acúmulo de PEL nas células • Intoxicação por chumbo: Pct apresenta,
vermelhas anemia microcítica e hipocrômica, RDW
• Valores > 70 ug/DI são considerados normal, pontilhado basofilico grosseiros,
indicativos de carência de ferro eritrócitos, com elevação dos níveis
 Receptores da transferrina sanguíneos de chumbo
• Dosagem de RT correlaciona-se com a sua • Infecções/inflamações crônicas:
concentração nas membranas celulares normalmente levam a anemia normocítica e
• Os níveis de RT aumentam normocronica (a anemia ferropriva é uma
progressivamente, quando maior a anemia microcítica e hipocrômica), porém
deficiência de ferro podem apresentar-se com microcitose;
• Não são afetados por processos infecciosos, níveis de ferritina podem estar aumentados
não variam de acordo com a idade, o sexo ou normais (diferente da anemia ferropriva
e a gravidez. Valores de referência ainda não que a ferritina está sem baixo)
estabelecidos – não é tão importante para  Exames suficientes (SBP)
anemia • Hemoglobina/Hematócrito
• Índices hematimétricos (VCM. HCM, CHCM
Obs: o que é importante? Ferritina (está baixo), ferro
e RDW)
sérico (está baixo), transferrina (está baixa) e capacidade
de ligação do ferro (está alta) VCM (volume corpuscular médio) – mede tamanho das
hémacias: /microcíticas
Obs: em estágios avançados, solicita-se a mielograma –
punção de medula óssea (não se pede para diagnóstico, HCM (hemoglobina corpuscular média) - colocração –
pede-se quando suspeita de leucemia) /hipocromicas

 Punção da medula óssea CHCM (concentração de Hb corpuscular média) - 

• Encontra-se hipercelular, com hiperplasia
eritróide RDW – diferença no tamanho das hemácias - 
• A ausência de ferro é definitiva para o anisocitose (RDW > 14 indica anemia ferropriva). A
diagnóstico. Leucócitos estão normais poiquilocitose é uma variação na forma da hemácia
• Exame solicitado apenas quando há grandes • Ferritina: VR > 15 mcg/L; infecção > 30 mcg/L.
dificuldade do diagnostico Diminuição: hipotireoidismo e deficiência de
Depleção dos estoques de ferro – diminuição das escorbuto
reservas de ferro, sem alterações funcionais A anemia ferropriva é uma anemia microcítica
hipocromica e com anisocitose
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Obs: a principio se diagnostica a anemia pelo hemograma Ex: criança 6 Kg. Dose: 5 mg/Kg/dia --- 6x5 = 30 mg/dia.
e quadro clínico da criança, não há necessidade de pedir Se uma gota está para 1,25 mg, 30 mg terá 24 gotas/dia,
uma ferritina e ferro sérico. No entanto, quando há um fracionada 2-3x/dia
caso complexo ou com má resposta ao tto, pede-se:
Obs: a criança pode apresentar mudança na coloração
contagem de reticulócito, capacidade de ligação do ferro,
das fezes e mudança na coloração da arcada dentaria –
protorfirina eritrocitária livre, receptores de transferrina e
não é indicativo de troca de medicamento
mielograma.
▪ Outros sais de ferro: 250 mg/ml (50 mg
ferro/ml). Ex: hidróxido, gluconato, fumarato,
citrato. 1 gota na maioria contém 2,5mg

Cada 1 ml contém 20 gotas – 50 mg ---- 1 ml (20 gotas).

Ex: Peso 6 kg. Dose: 5mg/Kg/dia – 6x5 = 30 mg/kg/dia.
Se 1 gota contém 2,5 mg, então 30 mg terá 12 gotas/dia

Ferros que se prescreve: neutrofer, folifer, entre outros

 Prevenção
▪ Crianças que nascem a termo, inicia o ferro
 Tratamento
a partir do 3º mês de vida se não estiver
▪ Objetivo – normalizar Hb e outros
ingerindo volume > 500ml de leite artificial.
indicadores hematimétricos e repor
Mantém essa dosagem até 2 anos
estoques dos tecidos
▪ A partir do 7º dia de vida, mesmo em áreas
▪ Orientação nutricional adequada – orientar
ensolaradas, uso da vitamina D, 400 UI ao dia
para ingerir legumes e leguminosas, carne
até o 1º de vida e de 1 a 2 anos de vida, 600
de origem animal, copo de suco de larinja ou
UI/dia. Geralmente 1 gota contém 200 UI.
de fruta cítrica após a refeição e evitar o
▪ Prematuros, de acordo com o peso de
uso de chás, refrigerantes, leite, clara de ovo,
nascimento - extremo baixo peso (< 1 kg),
banana, orégano e caldo de feijão durantes
muito baixo peso (1 kg – 1,499kg), baixo peso
a dieta
(1,5 kg e 2,5Kg). Recomenda-se o uso do
▪ Sais de ferro – 4 a 6 mg/Kg/dia de ferro,
ferro profilático a partir do 28º dia de vida.
máx 200 mg., por 3 a 4 meses ou até
EBP – 4 mg/kg/dia, MBP – 3 mg/kg/dia. BP
normalizar os níveis teciduais
– 2 mg/kg/dia. Mantém para todos até 1 ano
▪ Primeiro mês: normalização da Hb
de vida., posterior, todos a partir de 1 ano, 1
Obs: geralmente se inicia com 5 mg/Kg/dia, fracionada mg/Kg/dia e mantém até 2 anos de idade
de 1 a 3 vezes ao dia, antes das refeições, por 1 mês.
Depois solicita um hemograma, se a Hb normalizou reduz
a dose, 4 mg/Kg/dia, por 1 mês, posteriormente 3
mg/Kg/dia por mais 1 mês

▪ Sulfato ferroso gotas (sus): 1 gota contém 1,25

mg de ferro elementar. 1 ml em gotas (20 gotas)
contém 25 mg de ferro elementar.

Cada 1 ml tem 20 gotas – 25 mg ---- 1 ml (20 gotas)

 Educação nutricional – fatores que influenciam a
biodisponibilidade – concentração, fatores
dietéticos, forma química, interação com outros
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nutrientes e características do indivíduo: 3. Produção intermediária inflamatória – como
processos infecciosos, inflamação, deficiência de citocinas e alterações no metabolismo do óxido
vitaminas e principalmente o estado corporal de nítrico
Ferro  Hb modificada (falcizada)
▪ Oclusão da microcirculação: isquemia, infarto
Anemia Falciforme tecidual → lesão orgânica crônica, crises
 Anemia hemolítica crônica, hereditária, dolorosas agudas
autossômica e recessiva, cuja hemácia assume a ▪ Hemólise precoce (sistema monofagocitário)
forma de foice → anemia hemolítica crônica e crises
 Sua causa: substituição de timina por adenina dolorosas agudas
(GTG → GAG), levando a formação da valina ao Dor leve – dipirona ou paracetamol; dor moderada –
invés do ácido glutâmico, na posição 6 tramadol e codeína; grave – morfina
(cromossomo 11) na cadeia beta da Hb -> HbS.
Ocorre mudanças da forma normal da hemácia  Diagnóstico
para a forma de foice (falcização) ▪ Triagem neonatal (teste do pezinho)
 Fisiopatologia – as manifestações clínicas estão
relacionadas à anormalidade moléculas
representada pela Hs S. Esta hemoglobina em
elevada concentração quando desoxigenada e
na presença de retardo na circulação, se
organiza em polímeros de filamentos,
determinando uma forma alongada da hemácia,
em foice ou falcizada; essa formação de
polímeros de HS S das hemácias, conduz a Obs: paciente gestante que apresenta 1 filho com DF, a
múltiplas alterações celulares probabilidade é que os demais, tenham – encaminhada
para o aconselhamento genético (não é obrigatório)
Efluxo de K do meio intra para o extracelular, aumento
de cálcio intracelular e da membrana e a formação de Obs: O RN geralmente não apresenta sinais da doença:
polímeros, da Hb com proteínas da membrana celular devido ao aumento de hemoglobina fetal – proteção até
Essas mudanças celulares provocam o aumento da os 6 meses; após os 6 meses confirmar diagnóstico de
adesão das hemácias ao endotélio, desencadeando anemia falciforme com a eletroforese de hemoglobina
fenômenos inflamatórios que influenciam os granulócitos (padrão-outro), pode-se pedir também hemograma
e plaquetas, enrijecimento da membrana e de toda completo e reticulócitos
hemácia. Causa o encurtamento da sobrevida das
 Tratamento
hemácias na circulação, lesões microvasculares, depleção
▪ Boa nutrição, profilaxia, diagnóstico e
do óxido nítrico, que contribui para vasoconstricção e
terapêutica precoce de infecções
inflamação, além de conduzir a ativação da coagulação.
manutenção de boa hidratação e
 A DF caracteriza-se, portanto, por acompanhamento ambulatorial especializado
manifestações clínicas a 3 mecanismos inter-
Obs:: o pct deve fazer uso das vacinas que não estão
relacionados:
incluídas no calendário vacinal como a meningite ACWY
1. Adesão de eritrócitos – granulócitos, plaquetas
e pneumo 23V. E o pct deve fazer uso da benzetacil a
ou endotélio vascular
cada 21 dias até completar 5 anos de idade – evita
2. Fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados
infecções contra organismo invasores, como penumo,
por episódios agudos
meningo.
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▪ Procurar tto médico (internamento): febre > 1. Crises vaso-oclusivas são as mais frequentes, sua
38,8º, dor torácica e dispneia, dor abdominal, primeira manifestação: obstrução vascular
náuseas e vômitos repetitivos, cefaleia (formação de trombo) com > do fluxo
persistente, letargia ou alteração do sanguíneo - hipóxia - isquemia; duram em torno
comportamento e aumento súbito do de 4 a 6 dias; Extremidades frias, costas e
tamanho do baço; abdome frio e dactilite. (inflamação nos dedos) A
▪ Exames de rotina: Anualmente (repetir conduta é exame físico para afastar
quando necessário) - sumario de urina e complicações, em caso de dor abdominal aguda
protoparasitológico, Rx de tórax, ECG, se realizar internamento e avaliar cirúrgica. A escala
possível ECO, ureia, creatinina e clearance, de dor, varia de acordo com a expressão fácil
eletrólitos e proteinúria, USG de abdome, do pct:
provas de função hepática, oftalmologista.
Duas vezes ao ano (a cada 6 meses) –
hemograma
▪ Profilaxia contra infecções: processos vaso-
oclusivos – asplenia funcional – dificuldade
opsonização – infecção por gemes
2. Febre: principal causa de óbitos. Pode ser
encapsulados: H. influenzae tipo b e o
indicativo de pneumonias, osteomielite e
pneumococo. Tranfusões repetidas –
infecções renais; Idade menor que 3 anos +
hepatite B.
febre = internamento; os principais agentes são
1. Imunização: calendário básico de vacinação;
pneumococo, salmonella, [Link], [Link]; Medicar
anti-pneumocócica 23 (>2 anos) e a anti Hib
com antimicrobiano, o mais indicado é o
para evitar a esplenectomia ou asplenia
ceftriaxone., 50-100mg/kg/dia, 12/12h, 7-10 dias
funcional (>1 ano)
(melhora do quadro, mudança para o VO, após
2. Penicilina – penicilina benzatina a partir do 3º
3 dias de hospitalização, contiar afebril por 72h,
mês de vida até 5 anos de idade. 3m-2a:
pode receber alta com tto em domicilio e
300.000 UI a cada 21 dias e de 2a – 5a:
revisão do pct com 48h) Monitorar com
600.000UI a cada 21 dias OU uma dose
oxigênio.
profilática de amoxicilina, VO, diária, dose
3. Crise aplásica: menos frequente, pode ser
única. Pct alérgicos, faz dose única de
definida por uma queda de ±3g/dL nos níveis
eritromicina ao dia. Ou uso de penicilina oral.
basais de hemoglobina e reticulocitopenia
Outro tratamento é hidroxiureia (aumenta
importante, geralmente o agente é o parvovírus
síntese de Hb F, causa hidratação
19, ele possui um tropismo pelo eritroblasto,
eritrocitária, redução da expressão de
causando hipoplasia eritroide com diminuição do
moléculas de adesão ao eritrócito e redução
hematócrito e dos reticulócitos. É autolimitado, se
dos neutrófilos)
resolve em torno de 7-10dias. Realizar suporte
hemodinâmico, com transfusão de hemácias e
tratar sintomas associados
4. Crise de sequestro esplênico: o baço começa a
sequestrar hemácias, piorando a palidez, ocorre
hidroxiureia o aumento abrupto do baço acompanhado de
sinais de choque hipovolêmico; é a 2ª causa de
 Emergências na anemia falciforme morte; na internação, no hemograma ocorre
queda da hemoglobina e das plaquetas, pode ter
Pct pode ter a síndrome torácica agua, AVE, dor aguda
aumento dos reticulócitos. A conduta é realizar
e anemia hemolítica e sequestro esplênico
transfusão de cristaloides para corrigir a volemia
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até CHM disponível e transfusão imediata de Obs: devido ao acumulo das hemácias falciformes nos
CHM (10mL/kg em infusão lenta por um período corpos cavernosos do pênis, sua obstrução causa ereção
de 2 a 3 horas, pode ser repetido de acordo e dor, geralmente acomete crianças > 10 anos. O tto é
com o hemograma); analgesia, hidratação oral, banhos quentes, exercício
5. Síndrome torácica aguda: quadro grave, pct físico. Se os sintomas persistirem pode ser necessário
apresenta comprometimento pul,omar, uma cirurgia para esvaziar os corpos cavernosos +
desencadeado por bactérias. injeção local de fenilefrina

 Transfusão sanguínea – geralmente se faz 10

ml/Kg/dose
▪ Indicação:

6. Acidente vascular encefálico: convulsões, déficit

neurológico focal e alterações de consciência. O
tto é hospitalar com concentrado de hemácia e
avalição neurológica (TC de crânio sem
contraste e para diagnostico, e RNM se
disponível, caso dê normal mas com redução da
Hb S < 30% repetir em 2-4 dias e se vier
normal novamente requisitar uma arteriografia;
caso dê AVCi reduzir Hb S para 30% e se der
AVCh avaliar e tratar a causa. É fundamental
eliminar outras causas como meningites,
intoxicação e abscesso cerebral
7. Priapismo