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Questionário de Saúde e Bem-Estar

Este documento é um questionário de anamnese para avaliar a saúde de um paciente. Ele contém perguntas sobre hábitos de vida, sintomas físicos e mentais, uso de medicamentos, histórico médico e condições ambientais. O questionário é respondido pelo paciente para fornecer informações sobre sua saúde e bem-estar geral.

Enviado por

Julio Oliveira
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
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Questionário de Saúde e Bem-Estar

Este documento é um questionário de anamnese para avaliar a saúde de um paciente. Ele contém perguntas sobre hábitos de vida, sintomas físicos e mentais, uso de medicamentos, histórico médico e condições ambientais. O questionário é respondido pelo paciente para fornecer informações sobre sua saúde e bem-estar geral.

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Anamnese (DLO)

Nome ______________________________Data Nasc:____/______/_____


Tipo Sanguíneo: ___________ Peso: ______ Altura: _______
E-mail: ______________________ Tel. ( ) _______- ________

Perguntas Sim Não


1. Você experimenta níveis de energia ou fadiga, estados de baixo
rendimento?

2. Você experimenta confusão mental, falta de concentração e / ou


falta de memória?

3. Você come fast food, alimentos gordurosos, alimentos pré-


preparados ou fritos? Qual a frequência _______ X por semana

4. Você bebe café e refrigerantes durante o dia? Qual a frequência


________X por semana

5. Você fuma cigarros? Quantos por dia ? ________

6. Você implora ou come guloseimas, doces ou sobremesas? Com


qual a frequência _____________

7. Você tem menos de 1 evacuação por dia?

8. Você se sente sonolento após as refeições, inchado e / ou


gasoso?

9. Você costuma ter indigestão, refluxo depois de comer?


Reconhece algum alimento que causa esse desconforto
__________________________________
10. Você percebeu um ganho de peso anormal nos últimos 6
meses?
11. Você tem tido infecções, irritações fúngicas e/ou alergias de
pele?

12. Tem problemas respiratórios? Se sim, relate qual


______________________________________________________
13. Você tem alergias alimentares?
Perguntas Sim Não

14. Tem problemas relacionados ao sono ? Se sim, relate sobre


_________________________________________________________
_________________________________________________________
15. Você tem dores nas articulações, outras dores ou rigidez muscular?

16. Você toma qualquer medicação, sedativos ou estimulantes? Se


sim,qual?__________________________________________________
_________________________________________________________
16. Você sentir dores de cabeça frequentes? Se sim, com que
frequência? ____________________________

17. Você vive ou trabalha perto de ar poluído, água e / ou poluição


ambiental?

18. Você tem mal hálito ou odor corporal excessivo?

19. Você experimenta depressão ou mudanças de humor? (altos e/ou


baixos estados mentais) Se sim, relate um pouco sobre isso:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________

20. Tem ou teve alguma doença a ser relatada? Como diabetes, infarto,
câncer ... ou histórico familiar?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Declaro que para os devidos fins as respostas informadas por mim são
verdadeiras e estou ciente do procedimento a ser realizado.

Assinatura: _____________________________________

São Paulo, _________de ______2023.

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